Аутоантитела, специфические для эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, опсонизируют эти клетки и способствуют их фагоцитозу и лизису. Отсутствуют данные о том, что ANA, участвующие в образовании иммунных комплексов, способны проникать в интактные клетки. Однако если ядра клеток повреждены, то ANA могут с ними связываться. В тканях ядра поврежденных клеток реагируют с ANA, утрачивают структуру хроматина и становятся гомогенными, образуя так называемые КВ-тельца (LE-тельца «Lupus Erithematosus»), или гематоксилиновые тельца. С этим феноменом связано появление KB-клеток, которые легко обнаружить, встряхивая кровь in vitro. KB-клетка представляет собой любой фагоцитирующий лейкоцит (нейтрофил или макрофаг), поглотивший денатурированное ядро поврежденной клетки. В прошлом обнаружение КВ-клеток in vitro служило диагностическим тестом СКВ.

KB-клетки обнаруживают у пациентов в перикардиальном или плевральном выпоте. Таким образом, СКВ представляет собой комплексное расстройство многофакторной природы, возникаю-

Антитела к комплексу фосфолипид-р2-гликопротеин также связываются с кардиолипиновым антигеном, используемым в серологической диагностике сифилиса, вследствие этого пациенты с СКВ могут иметь положительный результат анализов на сифилис.

щее в результате взаимодействия генетических, иммунологических факторов и факторов внешней среды, что активирует хелперные Т-клетки и В-клетки и приводит к образованию патогенных аутоантител различных типов.

Морфология

СКВ свойственны четыре основных вида гистологических изменений:

-фибриноидное, присущее дезорганизации соединительной ткани;

-склероз, особенно характерно формирование фиброзных тканей вокруг селезеночной артерии («феномен луковой шелухи»);

-гемотоксилиновые тельца — очаги внеклеточно расположенного базофильного вещества, являющегося продуктом деградации ядер;

-сосудистые изменения — в интиме развиваются фибриноидные изменения, утолщение эндотелиальной выстилки.

Для диагностики СКВ необходимо учитывать всю совокупность клинических, серологических и морфологических критериев. Наиболее характерные повреждения возникают в результате отложения иммунных комплексов в кровеносных сосудах, почках, соединительной ткани и коже. Острый некротизирующий васкулит, вовлекающий капилляры, небольшие артерии и артериолы, может присутствовать в любой ткани. Артериит характеризуется фибриноидными отложениями в сосудистой стенке. На хронических стадиях стенки сосудов утолщаются и окклюзируются, их просвет сужается.

Почки. Волчаночный гломерулонефрит (люпус-нефрит) поражает до 50% больных СКВ. Основной механизм поражения — это отложение иммунных комплексов в клубочках, базальной мембране тубулярных либо перитубулярных капилляров или более крупных кровеносных сосудов. Другой

208

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

механизм поражения — тромбоз капилляров клубочков, артериол или артерий, часто в ассоциации с антифосфолипидными антителами. Все из описанных далее поражений клубочков являются результатом отложения иммунных комплексов, регулярно присутствующих в мезангии или вдоль всей базальной мембраны, а иногда во всем клубочке. Иммунные комплексы состоят из ДНК и антител к ДНК, но в их формировании могут участвовать и другие антигены, в частности гистоны. Поражение вызывают как преформированные иммунные комплексы, так и формирующиеся in situ, однако причина широкого спектра гистопатологических изменений (и клинических проявлений) при волчаночном гломерулонефрите остается невыясненной. Различают пять форм люпус-нефрита по морфологической классификафии:

-минимальную мезангиальную (класс I);

-мезангиальную пролиферативную (класс II);

-локальную пролиферативную (класс III);

-диффузную пролиферативную (класс IV);

-мембранозную (класс V).

Ни одна из этих форм не является специфической для волчанки. Мезангиальный волчаночный гломерулонефрит развивается у 10-25% пациентов и характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток и отложением иммунных комплексов без вовлечения гломерулярных капилляров. Увеличение мезангиального матрикса или числа мезангиальных клеток либо отсутствует (класс I), либо выражено слабо или умеренно (класс II). Всегда присутствуют гранулярные мезангиальные отложения lg и компонентов системы комплемента. Волчаночный нефрит классов III—V обычно развивается уже на фоне определенных мезангиальных изменений. Локальный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит (класс III) диагностируют у 20-35% пациентов, и его отличительный признак — поражение менее 50% всех клубочков.

Повреждения могут быть сегментарными (когда поражена лишь часть клубочка) или тотальными (в процесс вовлечен весь клубочек). В поврежденных клубочках обнаруживаются серповидные образования, фибриноидный некроз, пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, инфильтрирующие лейкоциты и эозинофильные отложения или внутрикапиллярные тромбы. Эти

209

изменения часто коррелируют с гематурией и протеинурией. У некоторых пациентов процесс может перейти в диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит. Активные (или пролиферативные) воспалительные поражения могут либо быть полностью излечимы, либо Диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит (класс IV). Это наиболее тяжелая форма волчаночного гломерулонефрита, возникающая у 35 - 60% пациентов. Патологические изменения клубочков могут быть идентичными тем, которые наблюдаются при локальном пролиферативном волчаночном гломерулонефрите (класс III), включая пролиферацию эндотелиальных, мезангиальных и иногда эпителиальных клеток, с образующимися позднее клеточными полулуниями, заполняющими капсулу Боумена. Часто поражен весь клубочек, однако возможны и сегментарные повреждения. Острые поражения или хронические рубцовые изменения клубочков при локальном или диффузном волчаночном гломерулонефрите часто неотличимы друг от друга; единственное различие состоит в объеме вовлечения клубочков (< 50% для класса III и >50% для класса IV). У пациентов с диффузным пролиферативным волчаночным гломерулонефритом обычно появляются симптомы заболевания, обнаруживаются гематурия и протеинурия. Нередко возникают также гипертензия и почечная недостаточность — от умеренной до тяжело- й. Мембранозный волчаночный гломерулонефрит (класс V) характеризуется диффузным утолщением стенки капилляров, подобно идиопатическому мембранозному волчаночному гломерулонефриту. Это поражение возникает у 10-15% пациентов с волчаночным гломерулонефритом и обычно сопровождается тяжелой протеинурией или нефротическим синдромом; оно может встречаться одновременно с локальным или диффузным пролиферативным волчаночным гломерулонефритом. С помощью иммунофлуоресцентного метода определяются гранулярные отложения иммунных комплексов. Электронная микроскопия показывает присутствие электронноплотных отложений, которые представляют собой иммунные комплексы мезангиальной, внутримембранной, субэпителиальной или субэндотелиальной локализации. Количество мезангиальных отложений варьирует во всех классах. При мембранозном волчаночном гломерулонефрите отложения преимущественно субэпителиальные (между базальной мембраной и висцеральными эпителиальными клетками). Субэндотелиальные отложения (между эндотелием и базальной мембраной) обнаруживаются в случае пролиферативных типов (классы III и IV), однако в редких случаях могут присутствовать при волчаночном гломерулонефрите классов I, II и V. При выраженном процессе субэндотелиальные отложения обусловливают гомогенное утолщение капиллярной стенки, которое при световой микроскопии дает картину «проволочной петли». Этот феномен об наруживается как при локальном, так и при диффузном пролиферативном волчаночном гломерулонефрите и указывает на активное заболевание. У пациентов с волчаночным гломерулонефритом часто наблюдаются изменения интерстиция и канальцев. В редких случаях тубулоинтерстициальные поражения могут быть доминирующим признаком. У многих пациентов с волчаночным гломерулонефритом в базальной мембране тубулярных и перитубулярных капилляров присутствуют дискретные иммунные комплексы, подобные таковым в клубочках.

Клиника

Диагностические критерии системной красной волчанки (1997)

210

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Кожа. У = 50% пациентов наблюдаются характерные эритематозные высыпания на лице в виде бабочки в области скуловых дуг, спинки носа и щек. Подобная сыпь также может появиться на конечностях и туловище. Встречаются уртикарная сыпь, буллы, макулопапулезные поражения и изъязвления. Солнечный свет инициирует или ускоряет развитие эритемы. При гистологическом исследовании в области поражений обнаруживается сосудистая дегенерация базального слоя эпидермиса. В дерме наблюдаются отек различной степени и периваскулярное воспаление, возможен выраженный васкулит с фибриноидным некрозом. При иммунофлуоресцентной микроскопии видны отложения Ig и компонентов системы комплемента вдоль дермально-эпидер- мального соединения, которые могут быть и в неповрежденной коже. Эти находки не являются диагностически значимыми для СКВ, поскольку иногда встречаются при системном склерозе и дерматомиозите.

Суставы. Поражение суставов обычно ограничивается неэрозивным синовитом с небольшими деформациями в отличие от ревматоидного артрита.

Центральная нервная система. Патологи-

ческая основа симптомов со стороны ЦНС не выяснена окончательно, но определенную роль играют антитела к белкам синаптической мембраны. Нервно-психические симп-

211

томы СКВ часто приписывают острому васкулиту, однако при гистологическом исследовании выраженный васкулит обнаруживают редко. Вместо этого иногда наблюдается невоспалительная окклюзия мелких сосудов вследствие пролиферации интимы, что может быть связано с повреждением эндотелия антифосфолипидными антителами.

Перикардит и поражение других серозных оболочек. Воспаление серозных оболочек может быть острым, подострым и хроническим. Во время острой фазы мезотелиальные поверхности иногда покрываются фибринозным экссудатом. Позднее они утолщаются, мутнеют и покрываются грубой фиброзной тканью, которая может вызвать частичную или полную облитерацию серозной полости.

Сердечно-сосудистая система. Вовлечение сердечно сосудистой системы при СКВ может проявляться поражениями любого слоя сердца. Симптоматическое или бессимптомное поражение перикарда наблюдается у - 50% пациентов. Реже встречаются миокардит или инфильтрация мононуклеарными клетками; при этом развивается тахикардия в состоянии покоя и наблюдаются изменения на электрокардиограмме. Поражения клапанов, в первую очередь митрального и аортального, проявляются диффузным утолщением створок, которое может быть ассоциировано с нарушением функции, например стенозом и/или регургитацией. Поражение эндокарда клапанов (так называемый эндокардит Либмана-Сакса) раньше, до широкого применения стероидов, наблюдалось часто. Этот небактериальный эндокардит проявляется формированием одиночных или множественных вегетаций (бородавчатых депозитов) на любом клапане сердца, на той или другой его стороне отдельно. При инфекционном эндокардите вегетации значительно крупнее, а при ревматическом заболевании сердца - мельче, а по локализации ограничены линией смыкания створок клапанов. Все больше пациентов имеют клинические признаки заболевания коронарных сосудов (стенокардии, инфаркта миокарда) вследствие коронарного атеросклероза. Это осложнение чаще наблюдают у молодых пациентов с длительным заболеванием, особенно после терапии кортикостероидами. Патогенез ускоренного коронарного атеросклероза неясен, вероятно, заболевание относится к многофакторным. Традиционные факторы риска, включая гипертензию, ожирение и гиперлипидемию, чаще встречаются у пациентов с СКВ по сравнению с контрольной популяцией. Кроме того, повредить эндотелий и ускорить развитие

Другие органы и ткани. Присутствие KB-клеток, или гематоксилиновых телец, в костном мозге или других органах весьма показательно для СКВ. Лимфатические узлы могут быть увеличены, их

фолликулы гиперплазированы, и возможен даже некротизирующий лимфаденит.

СКВ представляет собой мультисистемное заболевание, чрезвычайно вариабельное по клиническим проявлениям. Обычно пациентом является молодая женщина с некоторыми (не обязательно всеми) из следующих признаков: высыпание в виде бабочки на лице; лихорадка; боли в одном или нескольких периферических суставах (но не деформации) - поражаются суставы ступни, лодыжки, колена, бедра, пальцев рук и ног, запястья, локтя и плеча; плевритические

212

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

боли в груди; фоточувствительность. Однако у многих пациентов эти признаки слабые и нечеткие, приобретающие форму фебрильного заболевания неизвестного происхождения или болезни суставов, имитируя ревматоидный артрит или ревматическую лихорадку. ANA обнаруживают практически у 100% пациентов, но следует учесть, что они неспецифичны. Различные клинические признаки могут указывать на повреждение почек, включая наличие эритроцитарных цилиндров, гематурии,

протеинурии, а в некоторых случаях — классического нефротического синдрома. Лабораторные данные, указывающие на гематологические расстройства, присутствуют почти в каждом наблюдении, однако у некоторых пациентов анемия или тромбоцитопения могут быть доминирующим проявлением и представлять главную клиническую проблему. В других случаях доминирующим проявлением могут быть расстройства ЦНС, включая психозы или судороги, или болезнь коронарных артерий. Пациенты с СКВ склонны к

инфекциям, вероятно вследствие существующих иммунных дисфункций и лечения иммуносупрессивными препаратами. Течение заболевания вариабельно и непредсказуемо. Изредка острые случаи завершаются летальным исходом через несколько недель или месяцев. Чаще всего при соответствующем лечении течение заболевания характеризуется обострениями и ремиссиями на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. Во время острых приступов повышенное образование иммунных комплексов, сопровождающееся активацией системы комплемента, часто приводит к гипокомплементемии. При обострениях болезни для лечения обычно назначают кортикостероиды и иммуносупрессивные препараты. У некоторых пациентов даже в отсутствие лечения заболевание может быть в течение нескольких лет доброкачественным с кожными проявлениями и слабой гематурией. Пациенты, которым назначают стероиды и иммуносупрессивные препараты, подвержены риску, свойственному такого рода терапии. Как указано ранее, поражение кожи и патология внутренних органов - обычные явления при СКВ. Далее описаны два синдрома, при которых поражение кожи — единственный или наиболее выраженный признак.

Хроническая дискоидная красная волчанка. При этом заболевание поражение кожи может имитировать СКВ, но системные проявления наблюдаются редко. Характерные признаки заболевания — кожные бляшки с различной степенью отека, эритема, шелушение, фолликулярные пробки и атрофия колеи, окруженные приподнятой эритематозной границей. Обычно поражаются лицо и волосистая часть головы, диссеминированные повреждения возникают лишь в единичных случаях. Как правило, заболевание ограничено кожным покровом, но у 5-10% пациентов с дискоидной красной волчанкой через много лет возможны мультисистемные проявления. С другой стороны, у некоторых больных СКВ на

коже могут быть выраженные дискоидные поражения. Около 35% пациентов имеют положи-

213