зывает приступы боли, которые повторяются через 10–15 мин. При странгуляции боль выраженная, постоянная, с периодическим усилением до непереносимой («илеусный крик»). Прогрессирование ишемических изменений в стенке кишки приводит к затуханию перистальтики, боль уменьшается и начинает носить постоянный характер, вместе с тем нарастают явления интоксикации. При некрозе ущемленной кишки боли могут практически исчезнуть (мнимое благополучие). Паралитическая кишечная непроходимость характеризуется постоянными неинтенсивными, нелокализованными, распирающего характера болями в животе. Спастическая динамическая непроходимость может сопровождаться приступообразными, но неинтенсивными болями в животе, общее состояние пациента при этом страдает мало.

Диспепсический синдром. Задержка стула и газов — патогномоничный признак кишечной непроходимости. Однако при высоком уровне нарушения пассажа, в начальной стадии заболевания, а также в результате лечебных манипуляций может произойти рефлекторное опорожнение дистальных отделов кишечника, что создает ложное представление об эффективности консервативного лечения (лечебно-диагностического приема). При инвагинации из заднего прохода может выделяться слизь, окрашенная кровью («малиновое желе»). Рвота развивается в 50–60 % случаев непроходимости, обычно сопровождается тошнотой. Рвота вначале носит рефлекторный характер (съеденной пищей, желчью), развивается на высоте болей. По мере нарастания проксимальной транслокации и интоксикации рвота становится более обильной и приобретает застойный характер — рвота кишечным содержимым. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем более выражена рвота и тем раньше она возникает. Потеря со рвотой значительного количества жидкости и ионов быстро приводит к выраженным водно-электролитным изменениям в организме. Вздутие живота может быть равномерным и симметричным (при паралитической или низкой обтурационной непроходимости) или асимметричным (обычно при странгуляции, особенно при завороте сигмовидной кишки — симптом Байера). При высоких формах кишечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать. На ранних стадиях может отмечаться бурная перистальтика, иногда видимая на глаз (симптом Шланге). На поздних стадиях перистальтика полностью затухает (симптом «гробовой тишины»).

Жажда, сухость во рту появляются и нарастают по мере прогрессирования секвестрации жидкости.

Воспалительный и перитонеальный синдромы. При кишечной непроходимости данные син-

дромы в целом не имеют существенных особенностей. Однако необходимо указать, что при появлении симптомов раздражения брюшины при кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.

Симптомы кишечной непроходимости. При физикальном обследовании пациента с кишечной непроходимостью можно выявить целый ряд симптомов.

Симптом Валя — неперемещающееся, асимметричное, относительно устойчивое вздутие живота, определяемое на ощупь, заметное на глаз.

Синдром Валя дополняется другими проявлениями и включает:

−заметную на глаз перистальтику;

−асимметрию живота;

−пальпируемое опухолевидное образование;

−тимпанит над этим образованием.

Симптом Матье–Склярова — при толчкообразном надавливании на брюшную стенку невооруженным ухом или при инструментальной аускультации живота выявляется «шум плеска» (за счет формирования особой акустической среды — уровня жидкости и большого количества газа). Следует отметить, что хоть в норме в кишечнике и присутствует жидкое содержимое и газ, однако «шум плеска» при этом не вызывается, так как газ распределен в жидком содержимом небольшими пузырьками, и пропульсивные перистальтические волны не позволяют сформировать

296

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

большое скопление газа; в дистальных отделах толстой кишки газ может скапливаться, но содержимое кишки уже достаточно плотное.

Симптом Кивуля — при одновременной перкуссии над растянутыми петлями кишечника и аускультации появляется «металлический звук» (высокий тимпанит).

Симптом Цеге-Мантейфеля — в прямую кишку невозможно ввести более 500 мл жидкости (обычно выявляется при низко расположенных опухолях).

Симптом Бейля (Лотейссена) — сердечные тоны и дыхательные шумы выслушиваются над брюшной стенкой при полном отсутствии перистальтики.

Симптом Спасокукоцкого — шум «падающей капли». С. И. Спасокукоцкий предположил, что звук «падающей капли» при отсутствии других шумов, которые в норме должны возникать во время работы кишечника, указывает на непроходимость кишечника. Однако предположить скопление жидкости в каплю на сводчатой смачиваемой слизистой оболочке стенки кишки не представляется возможным. Скорее всего, речь шла об акустическом феномене, возникающем при переходе газа из одной петли кишки в другую. Похожий звук получается, если опустить под воду пустую кружку дном кверху, а потом быстро ее перевернуть дном книзу.

Симптом Вильса — шум «лопнувшего пузыря», аускультативно похож на Спасокукоцкого. Симптом Гольда — при исследовании per rectum определяются раздутые петли кишечника или инвагинат.

Симптом Мондора — пальпаторно определяемая ригидность брюшной стенки.

Симптом «Обуховской больницы» — И. И. Греков при исследовании per rectum выявлял балонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом определяется при завороте сигмовидной кишки, низких опухолях толстой кишки).

Симптом Шимана–Данса — западение правой подвздошной области при завороте или инвагинации слепой кишки.

Симптом Руша — усиление боли в животе при пальпации инвагината.

Симптом Бабука — после пальпации живота и повторной сифонной клизмы вода имеет цвет «мясных помоев».

«Стоп-симптом» — при изучении пассажа бария снимки мало отличаются друг от друга, расположение чаш в целом не меняется, появляются новые.

Воспалительные заболевания кишечника

В группу хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) входят: язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК), микроскопический колит (коллагенозный и лимфоцитарный). Язвенный колит — хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности артритов. Отдаленный прогноз характеризуется повышенным риском развития рака толстой кишки, по сравнению с неподверженными данному заболеванию лицами.

Болезнь Крона — гранулематозное воспаление кишки, характеризующееся развитием ее стеноза, образованием свищей и внекишечными проявлениями. Регионарные поражения могут возникать в любых отделах ЖКТ.

Термин «недифференцированный колит» следует использовать в клинической практике в тех случаях, когда, несмотря на проведенный анализ анамнеза, результатов эндоскопического исследования, гистопатологического исследования множественных биопсий слизистой оболочки и адекватного радиологического исследования, невозможно однозначно различить ЯК, БК или другие варианты колита.

Термин «неопределенный колит» применяется при описании патологами материала, полученного при колэктомии и имеющего перекрещивающиеся черты как ЯК, так и БК.

297

Коллагенозный и лимфоцитарный колиты представляют собой заболевания, при которых поражается мембрана слизистой оболочки кишечника. Эти две нозологические формы объединены в одну группу под общим названием «микроскопический колит».

Этиология и патогенез

Генетические факторы

Выявлены гены и их мутации, ассоциированные с ВЗК. Уже известно девять генетических локусов, среди которых наиболее полно изучены гены NOD2/CARD15 на хромосоме 16 и OCTN на хромосоме 5 и их мутации, ассоциированные с БК. Однако связь с этими мутациями имеется не во всех этнических группах. В разных регионах мира различные гены могут быть ответственны за ВЗК. В России наблюдается связь БК с мутациями R702W, G908R, ins3020C в гене NOD2/ CARD15, но не обнаружено связи с мутацией p268s. Мутации генов влияют и на фенотипы ВЗК. Так, мутации в NOD2/CARD15 ассоциируются с БК тонкой кишки у детей и ранними стриктурами. Аллели HLA (human leucocyte antigen) встречаются преимущественно при толстокишечной локализации, а гаплотип IBD5 — при перианальном поражении. Внекишечные осложнения связаны с аллелями HLA в области хромосомы 6.

Иммунологическая концепция патогенеза

Согласно иммунологической концепции, патогенетический каскад воспаления начинается с внедрения в кишечник антигена пищевого, бактериального или вирусного происхождения Кишечная иммунная система реагирует на антигенную агрессию активацией посредников воспаления - цитокинов. В результате в тканях кишки увеличивается количество медиаторов воспаления. Некоторые из этих вторичных факторов воспаления вызывают деструкцию слизистой оболочки кишечника, другие оказывают противовоспалительное действие. Таким образом, повреждение тканей и репаративные процессы рассматриваются как следствие сложного баланса растворимых биохимических медиаторов, высвобождаемых активированными энтероцитами, мезенхимными и циркулирующими эффекторными клетками. Медиаторами воспаления являются цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, посредники окислительных процессов и факторы роста. Все они имеют значение в регуляции активности воспаления в кишечнике. Цитокины - белки, выделяемые активированными иммунными клетками, которые влияют на активность, дифференциацию или пролиферацию других клеток. Интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ИЛ-2 — ключевые иммунорегуляторные цитокины, которые усиливают воспалительный ответ, активируя каскад иммунных клеток. ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10 приводят в движение преимущественно гуморально-опо- средованный ответ гиперчувствительности через стимуляцию иммуноглобулинов IgG, IgA, IgE и активацию эозинофилов. У больных ВЗК первичной является стимуляция IgG-продуцирующих иммунных клеток. В отличие от IgA-антител, продукция которых не превышает нормы, IgG-анти- тела запускают вторичные факторы воспаления, ответственные за деструкцию кишечной стенки.

298

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Кишечные эпителиальные клетки находятся в динамическом равновесии с примыкающими иммунными и мезенхимными клетками. Цитокины являются важными медиаторами в этих реакциях. Цитокины и факторы роста, секретируемые иммуноцитами в воспаленном кишечнике, могут серьезно влиять на активное состояние мезенхимных клеток, расширяя воспалительный ответ и, вероятно, содействуя фиброзу — одному из важных осложнений БК. Кишечное воспаление сопровождается характерным системным ответом, который опосредуется цитокинами, происходящими из кишечного локуса или циркулирующих активированных иммуноцитов. Системные реакции на ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) включают лихорадку, анорексию, нормохромную анемию, тромбоцитоз, индукцию острой фазы печеночного ответа, стимуляцию гипоталамо-гипофизарно-адрена- ловой оси. Стимуляция ИЛ-1 кортикотропин-вы- свобождающего гормона вызывает не только

секрецию кортизола, но и изменения кишечной двигательной активности. Цитокины оказывают влияние на клеточный состав крови. Так, ФНО-β подавляет пролиферацию лимфоцитов и макрофагов, ИЛ-4 угнетает пролиферацию лимфоцитов и образование лимфокинов. Большинство цитокинов, продуцируемых активированными макрофагами (ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8), обнаруживают

втканях в повышенном количестве при БК и ЯК. Тканевые концентрации этих противовоспалительных цитокинов значительно возрастают при активном воспалении и почти не определяются

вфазу ремиссии. Однако их уровень при клинически неактивной БК может быть и повышенным, что свидетельствует о наличии субклинических форм активности воспалительного процесса. Таким образом, в патогенезе ВЗК значительная роль отводится нарушению баланса между про-

и противовоспалительными цитокинами. Нарушение иммунных реакций служит причиной избыточной активации воспалительных цитокинов.

При язвенном колите воспаление начинается с нетипичного ответа Тh2-клеток. Для него характерно преобладание атипичных NK-клеток, продуцирующих ИЛ-13. Он повреждает поверхностный эпителий, нарушает плотные межклеточные контакты, усиливает апоптоз эпителия и скорость его обновления. Этими событиями и объясняется поверхностный характер воспаления при ЯК. При болезни Крона воспаление инициируют Тh1-клетки. Они продуцируют ИЛ-12, ин- терферон-γ (ИФН-γ) и ФНО-α. Каскад иммунных реакций запускает остеопонин, который продуцируют дендритные клетки. При БК также повышается экспрессия ядерного фактора каппа В (NF-kB), c-Rel, переработка р105 и расщепление IkB-α иммунопротеосомами. В результате развивается характерное для БК трансмуральное гранулематозное воспаление. В хронизации заболевания имеет значение трансформирующий фактор роста β (ТФР-β), вырабатываемый эпителиальными клетками и фибробластами. Его экспрессия подавляет функцию иммунных клеток. Супрессия осуществляется через активацию факторов транскрипции Smad 2, Smad 3 и Smad 4, которые регулируют активность генов-мишеней в ядрах клеток. В результате количество активированных Т-клеток в здоровой кишке снижается, что поддерживает иммунный гомеостаз. При блокаде активности ТФР-β наблюдается повышение синтеза ИФН-γ.

Получены новые данные о роли бактерий в патогенезе ВЗК. Как известно, передача информации об особенностях структуры микроорганизмов происходит по врожденным иммунным путям, участвующим в развитии воспаления. К ним относятся Toll-рецепторы распознавания и транс-

299