2 курс / Гистология / Патологоанатомический_анализ_причин_материнских_смертей_Милованов

А.П. Милованов

Патолого-анатомический анализ причин материнских смертей

Москва — 2003

Милованов А.П. Патолого-анатомический анализ причин материнских смертей. - М.: Медицина, 2003. - 76 с.

Милованов Андрей Петрович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, руководитель отдела патологической анатомии (дир. — доктор медицинских наук, профессор Л.В. Кактурский) НИИ морфологии человека РАМН, консультант Московского городского центра патолого-анатомических исследований.

Рецензент: Калитеевский Павел Федорович, докотор медицинских наук, профессор.

ВВЕДЕНИЕ

Значительное количество материнских смертей (МС) — актуальнейшая проблема современного здравоохранения во многих странах. По данным 1-го Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (Марокко, 1997), из 600 тыс. ежегодно погибающих женщин от акушерских кровотечений умирает 130 тыс., сепсиса — 130 тыс., эклампсии — 110 тыс., последствий абортов — 80 тыс., разрывов матки, эмболии околоплодными водами — 80 тыс.

иот экстрагенитальных заболеваний -- 80 тыс. Для объективного и сопоставимого учета количеств, МС важно иметь единую интерпретацию их

первоначальных причин в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

Анализ причин гибели беременных женщин самый трудный раздел работы врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, поскольку каждый такой случай имеет особое социальное и юридическое значение и, как правило, является финалом многих оперативных вмешательств, массивного лекарственного и трансфузиопного лечения, длительной реанимации. Имеются

иорганизационные несогласованности разобщение работы патологоанатома, проводящего вскрытие умершей женщины, и патологоанатома, который изучает ампутированную матку, послед или погибший плод, новорожденного. Эти сложности усугубляются тем, что до настоящего времени в системе

повышения квалификации патологоанатомов отсутствовал специальный цикл усовершенствования, посвященный углубленному изучению акушерских и жстрагенитальных причин МС.

Патоморфология органов умерших матерей представлена в редких статьях (Н.Ф. Каньшина, Т.Ф. Симонова, 1989; О.А.Леденева, 1986; Г.П.

Титова, Н.И. Тихомирова, 1995) и монографиях (H.L. Sheehan, J. B. Lunch, 1973;

Н.К. Пермяков, 1979; Д.Д. Зербино, Л. Л. Лукасевич, 1989; И.В. Тимофеев, 1999).

Обобщив опыт изучения более 100 аутопсий беременных женщин в Москве и регионах России, мы предложили новый, системный подход в

определении причин МС, осуществляя его в рамках всей репродуктивной системы мать—плацентарное ложе матки—плацента—плод (А. II. Милованов и соавт., 1999). Такое объединение необходимо потому, что морфологические

изменения плацентарного ложа матки и последа являются наиболее информативными. Они полнее и ярче отражают первоначальную причину МС, чем данные последующей, как правило, отсроченной аутопсии, поскольку

смерть женщины наступает чаще всего спустя несколько дней или даже педель после родов, интенсивной терапии и реанимации.

Одной из главных задач патолого-анатомической службы России является обеспечение достоверности данных о причинах смерти населения, в том числе и МС, что всецело зависит от единых правил формулировки патолого-анатомического диагноза, заполнения медицинского свидетельства о смерти и последующего кодирования основного заболевания. Столь же важной представляется и заключительная задача, стоящая перед патологоанатомом, — сопоставление заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов МС, а также определение категорий и причин их расхождения, т. е. контроль качества диагностики и лечения умерших женщин.

Цель данного приложения заключается в том, чтобы:

1)охарактеризовать проблему МС в целом по России и в отдельных ее регионах;

2)понять исходные механизмы акушерских и экстрагенитальных осложнений, берущих, как правило, начало в геста-ционной перестройке систем и органов женщины;

3)обосновать практическую необходимость комплексного анализа системы мать—маточно-плацентарная область-плацента—плод;

4)представить морфологические критерии диагностики первоначальных причин МС и оформления их в соответствии с МКБ-10;

5)напомнить требования к оценке расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов.

В приложении широко используются нормативные материалы и статистические

показатели материнской смертности, представленные Минздравом РФ (1997, 1998, 2000), в том числе и разработанные нами Методические указания № 2001/193 "Принципы построения заключительного клинического и патолого- анатомического диагнозов при материнской смерти" (М., 2001).

1. ТРЕБОВАНИЯ МКБ-10 ПО АНАЛИЗУ ПРИЧИН МАТЕРИНСКИХ СМЕРТЕЙ

1.1.Дефиниции. Материнская смертность в России

ВМКБ-10 среди акушерских заболеваний (класс 15) представлены нозологические формы, соответствующие следующим дефинициям:

МС определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Случаи МС подразделяются на две группы.

Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

С целью учета МС применяются различные показатели. В приказе Минздрава

СССР от 24 октября 1989 г. № 584 "О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ" подчеркнуто, что показатель материнской смертности (ПМС) рассчитывается путем деления числа умерших беременных женщин, рожениц и родильниц в данном городе или в административном регионе за 1 год на число живорожденных за это же время и умножения на 100 000.

Как и раньше в СССР, в РФ сохраняется очень высокий ПМС. Так, этот показатель в 1986 г. составил 47,7, в 1987 г. — 46,3, в 1988 г. - 43,0, в 1993 г. -

63,9, в 1994 г. - 63,3 и в 1995 г. — 58,7, что намного выше, чем среднеевропейский ПМС (примерно 36). В Норвегии и Швейцарии он составляет 6, в Финляндии — 11, во Франции — 15, в США — 24—26. При более благополучной ситуации с материнской смертностью в центрально- черноземных областях, где ПМС равен 30—45, в большинстве регионов России он превышает 60, а в 15 областях оказывается выше 80 (Калмыкия, Тына, Хакасия, Якутия, Приморский и Хабаровский края и т. д.).

ВМоскве ПМС был равен: в 1993 г. 65,7, к 1994 г. — 69,3 и в 1995 г. — 60,7,

или 30—35 женщин в год. В последую щие годы ПМС в Москве сохраняется на таком же уровне. По данным Минздрава РФ (2000 г.), общий ПМС в России в

1997 г. составил 54,8, в 1998 г. — 49,9 и в 1999 г. — 48,3, в абсолютных цифрах

— это 690, 640 и 587 женщин соответственно.

При незначительных ежегодных колебаниях среди нозологических причин МС в России на первое место выходят акушерские кровотечения (24—25%), на второе — так называемые гес-тозы (20—25%), на третье — экстрагенитальные заболевания (16—18%), на четвертое — септические осложнения (14—15%), на пятое — анестезиологические осложнения (7,5—8%), на шестое — эмболия околоплодными водами и воздушная эмболия (6—7%), на седьмое — тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА (4—5%), на восьмое — разрывы матки (3,6—4%), на девятое — прочие акушерские осложнения.

Вкачестве причины МС могут быть только нозологические формы или осложнения, которые отвечают вышеприведенным определениям и перечислены в 15-м классе "Беременность, роды и послеродовой период (ООО—О99)", кроме нескольких исключений:

— болезнь, вызванная ВИЧ;

— травмы, отравления и другие последствия внешних причин;

— акушерский столбняк;

— послеродовой некроз гипофиза;

— послеродовая остеомаляция.

15-й класс — это специфически сгруппированный перечень нозологических форм, имеющих приоритет перед классами, построенными по органному принципу. Он содержит 8 блоков, которые включают не только вероятные причины МС, но и несмертельные акушерские болезни, поводы медицинской помощи, что в определенной степени затрудняет выбор шифра. Для облегчения

шифрования МС ее основные коды приведены в тексте при характеристике нозологических форм либо в приложении.

1.2. Единые рубрики заключительного клинического и патолого- анатомического диагнозов. Заполнение медицинского свидетельства о смерти. В МКБ-10 основным статистическим критерием введено понятие «первоначальная причина смерти», которая определена как болезнь, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. Важно подчеркнуть, что заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются по единым правилам, в ясных определениях, соответствующих МКБ-10, и в обязательном порядке записываются по следующим рубрикам: основное заболевание (первоначальная причина смерти), осложнение (-ия) основного заболевания, сопутствующие заболевания, фоновые заболевания.

Основное заболевание — это болезнь (нозологическая форма в редакции МКБ-10), характеризующая первоначальную причину смерти. В акушерстве она определяется как болезнь или ятро-генная причина, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти беременной, роженицы или родильницы. В структуре заключительного клинического диагноза понятие "основное заболевание" определяет, насколько верно или

неправильно врач акушер обозначил главное звено в этой цепи патологических процессов или его клиническое мышление и использованный арсенал лечебных мер были направлены на серьезные, но второстепенные осложнения.

У некоторых женщин с неблагоприятным анамнезом и длительным течением нескольких заболеваний трудно определить единственную первоначальную причину смерти, поэтому акушеры и патологоанатомы фиксируют в этой

рубрике две или даже несколько нозологических форм. Нередко подобный

поликаузальный подход является результатом неглубокого анализа клинических или морфологических проявлений и танатогенеза. Однако в

отдельных случаях и рубрике основного заболевания допускается указывать две нозологические формы, которые составляют так называемое комбинированное основное заболевание. Оно представлено конкурирующими заболеваниями (две нозологические формы совпали по времени у одной больной и каждая могла привести к летальному исходу), сочетанными заболеваниями (две нозологические формы совпали по времени у одной больной, каждая из них в отдельности не вызвала бы летального исхода, но в комбинации, развиваясь одновременно и отягощая друг друга, они привели к легальному исходу), основным и фоновым заболеваниями (фоновое заболевание — это нозологическая форма, которая патогенетически не связана с основным заболеванием, но способствовала возникновению, отягощала течение основного заболевания, следствием чего явился летальный исход).

Типичными ошибками акушеров при установлении основной причины смерти беременной женщины, роженицы или родильницы являются:

1.Заключительный клинический диагноз представлен хронологическим перечнем клинических состояний, оперативных вмешательств и осложнений, т.е. без необходимой его рубрикации. Такой диагноз расценивается как неверно оформленный, поскольку он непригоден для сопоставления с патолого-анато- мическим диагнозом.

2.В рубрике основного заболевания приводятся не нозологические формы (по МКБ-10), а осложнения, в том числе несмертельные осложнения беременности, такие, как состояние физиологической незрелости, раннее излитие околоплодных вод, первичная слабость или дискоординация родовой деятельности и т. д. Происходит подмена основного заболевания фоновым или сопутствующим.

3.В качестве основною заболевания, например, записано: "Беременность 4-я.

3334 нсд. Длительно протекающая водянка беременных на фоне ожирения.

Эклампсия". В данном случае следует оставить только эклампсию, поскольку эклампсия — более тяжелое, потенциально смертельное заболевание — поглощает несмертельную форму водянки беременных.

4. Основное заболевание обозначается обобщающим понятием, таким, как ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия), т. е. без уточнения тех конкретных нозологических форм, которые приведены в МКБ-10. Обобщающие формулировки не могут фигурировать в любой рубрике диагноза.

Фоновое заболевание – это заболевание (нозологическая единица), которое патогенетически связано с основным, явилось одной из причин его развития и далее отягощало его течение.

Осложнения основного заболевания — это синдромы,

симптомокомплексы и патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с первоначальной причиной смерти. Среди них вначале нужно обозначить смертельное, осложнение (непосредственная причина смерти). В этой рубрике нельзя указывать механизмы танатогенеза (интоксикация, сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность и т. д.). Иными словами, перечень осложнений не должен быть хронологическим или случайным. Изложенная акушером-гинекологом последовательность

осложнений основного заболевания с выделением на первом месте важнейшего из них должна отражать примененную тактику лечения.

Сопутствующие заболевания — это одна или несколько нозологических форм, которые не связаны непосредственно с основным заболеванием и не играли решающей роли в наступлении смерти.

Кроме перечисленных рубрик, в заключительном клиническом диагнозе при акушерской патологии необходимы и подрубрики, такие как оперативные вмешательства, осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патология плода и последа, а также указание о продолжительности послеродового (после аборта, внематочной беременности) периода. Так, после

основного заболевания отдельной строкой указываются вид и дата оперативного вмешательства, если операция была направлена на его