2 курс / Гистология / Патологоанатомический_анализ_причин_материнских_смертей_Милованов
.pdfокончательное решение о наличии ятрогенной патологии как первоначальной причины МС определяется на клинико-анатомической конференции. В тех случаях, когда патологоанатом не согласен с решением конференции, он должен записать свое особое мнение.
В конце раздела "Акушерские причины" приведены также кардиомиопатия в послеродовом периоде, гепаторенальный синдром и послеродовой тиреоидит, которые не встретились в нашем материале. Завершает его рубрика "Акушерская смерть при неуточненной причине" (О95). Она используется, если на аутопсии причина гибели женщины не определена, а микроскопическое исследование органов по какой-то объективной причине оказалось невозможным, например вследствие выраженного аутолиза внутренних органов.
6. БОЛЕЗНИ МАТЕРИ, ОСЛОЖНЕННЫЕ БЕРЕМЕННОСТЬЮ, РОДАМИ И ПОСЛЕРОДОВЫМ ПЕРИОДОМ
Внутри 15-го класса МКБ-10 имеется завершающий раздел, который включает многочисленные экстрагенитальные заболевания, отвечающие второй части определения "материнская смерть" (см. 1.1). Они охватывают все многообразие соматической патологии, которая отягощается физиологическим воздействием беременности. Экстрагенитальные причины МС составляют несколько объединенных рубрик с общими кодами. Рубрики О98—О99 используются для обозначения конкретных нозологических форм, но регистрируются только под общими кодами из 15-го класса МКБ-10.
По данным А. Л. Гридчика (2001), в Московской области в 1971 — 1987 гг. экстрагенитальные заболевания составляли 18,0% всех причин МС, в то время как в 1993—1999 гг. они составляли уже 24,4% в качестве основного диагноза и в 8,4% МС конкурировали или сочетались с кровотечениями, гестозами и сепсисом. В структуре экстрагенитальных заболеваний на первое место вышли заболевания сердечно-сосудистой системы (36,4%), на второе — мочевыделительной системы (13,7%), на третье — патология легких (9,9%).
Поскольку патологическая анатомия экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин существенно не отличается от таковой в других когортах взрослого населения, то ограничимся лишь перечнем наиболее часто встречающихся нозологических форм, но в той последовательности, которая соответствует МКБ-10.
Инфекционные и паразитарные заболевания (О98), в частности гепатиты А, В, С и Е с печеночной комой, нередко бывают причинами МС.
Другие болезни матери (О99), осложняющие беременность, отягощенные беременностью или являющиеся главной причиной гибели женщины.
Анемии (О99.0) встречаются у 15—30% беременных женщин. Как правило, это железодефицитные (гипохромные) анемии. Они не бывают основной причиной
МС, но могут фигурировать как фоновое заболевание, утяжеляя кровопотерю при кровотечениях.
Болезни крови и кроветворных органов (О99.1), в частности лейкозы, лимфогранулематоз, болезнь Верльгофа, болезнь Вил-лебранда, а также врожденные иммунодефициты, регистрируются в качестве причин МС, что, вероятно, объясняется значительной гестационной нагрузкой на органы кроветворения.
Болезни эндокринной системы (О99.2), кроме представленных выше сахарного диабета и послеродового тиреоидита, включают болезнь Аддисона (хроническая недостаточность надпочечников), а также обширную патологию щитовидной железы.
Болезни системы кровообращения (О99.4), кроме существовавшей ранее гипертензии, включают приобретенные ревматические пороки сердца, митральный стеноз, аортальный стеноз, врожденные пороки сердца, искусственный водитель ритма.
Болезни органов дыхания (О99.5) — в качестве причины МС могут быть бронхиальная астма (астмоидный статус) и острая пневмония, особенно у женщин, страдающих алкоголизмом и наркоманиями, а также смертельные формы туберкулеза.
Болезни органов пищеварения (О99.6), в частности аппендицит с перитонитом, острая кишечная непроходимость, могут фигурировать в патолого- анатомическом диагнозе МС.
Другие уточненные болезни (О99.8) включают новообразования, болезни мочеполовой и костно-мышечной систем, а также врожденные аномалии. Таким образом, наряду с акушерскими причинами МС регламентирована и разнообразная экстрагенитальная патология матери. Она обозначена в обобщенных рубриках в рамках 15-го класса МКБ-10 и поэтому фиксируется в национальных статистиках, входя в ПМС. В настоящее время отмечается
неуклонный рост экстрагенитальных заболеваний в качестве причин гибели беременных женщин. Патологоанатом должен правильно их кодировать, чтобы
экстрагенитальные заболевания вошли в общий ПМС города, региона и в целом по России.
7. ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ
Кроме объективизации и правильного учета МС, важной задачей
патологоанатома является контроль качества диагностики и лечения умерших женщин с помощью сопоставления заключительного клинического и патолого- анатомического диагнозов (О. В. Зайратьянц и соавт., 2001). После завершения всего комплекса исследований аутопсийного материала (включая бактериологическое, вирусологическое, биохимическое и др.) патологоанатом устанавливает окончательный диагноз с обоснованием основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний. Все без исключения случаи МС подлежат обсуждению на клинико-экспертных комиссиях различного уровня (в том числе на комиссии по родовспоможению) и клинико-анатомической
конференции с обязательным назначением независимых экспертов (оппонентов). Если данные аутопсии и микроскопии органов не позволяют патологоанатому до или во время обсуждения на клинико-экспертной комиссии определить первоначальную причину смерти, то он направляет необходимые материалы (подробную выписку из истории родов, протокол аутопсии с эпикризом, гистологические препараты и парафиновые блоки) для дополнительной независимой экспертизы в головное учреждение — НИИ морфологии человека РАМН. Экспертиза осуществляется на хозрасчетных условиях. Уточненное заключение выносится на обсуждение клинико- экспертной комиссии и клинико-анатомической конференции.
Кроме того, патологоанатом может поставить перед оппонентами конкретные
вопросы по тактике ведения беременной и оказания медицинской помощи на всех этапах лечения. Так, например, для подтверждения диагноза воздушной эмболии или эмболии околоплодными водами важно знать, существовали ли
патофизиологические предпосылки или условия для возникновения эмболии в конкретной клинической ситуации. При расхождении заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов патологоанатом
представляет на клинико-экспертную комиссию обоснованные категорию и причины их расхождения. Понятия "совпадение" и "расхождение" диагнозов применяется только при сопоставлении основного заболевания, поэтому так
важна рубрикация заключительного клинического диагноза на основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.
Расхождением диагнозов считается несовпадение основного заболевания (любой из нозологических единиц, входящих в комбинированное основное заболевание) по нозологии, этиологии или локализации патологического процесса. Для оценки расхождения диагнозов используют три категории и выявляют их причины (одну из объективных или субъективных). 1-я категория расхождения — в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно и диагностическая ошибка (нередко допущенная ранее в другом лечебно-профилактическом учреждении) не повлияла на исход родов в этом лечебном учреждении. Причины этой категории расхождения всегда объективны и включают:
—краткость пребывания женщины в стационаре (решается в зависимости от конкретного заболевания); для острых ситуаций, требующих экстренной, интенсивной терапии, в том числе ургентной хирургии (кесарево сечение, гистерэктомия), этот срок индивидуален (минуты, часы). Для большинства заболеваний, в том числе и акушерских, нормативный срок диагностики составляет 3 сут;
—трудность диагностики основного заболевания (использованы все имеющиеся в лечебно-профилактическом учреждении диагностические методы, но атипичность, стертость клиники, редкость данной патологии и другие причины не позволили установить правильный диагноз);
—тяжесть состояния женщины (обследование пациентки было невозможно в полном объеме из-за риска ухудшения состояния).
2-я категория расхождения — установление правильного диагноза в данном лечебном учреждении было возможно, однако диагностическая ошибка не
повлияла на летальный исход. Причины расхождения диагнозов по 2-й категории могут быть объективными (см. выше) или субъективными (см. ниже). Важно подчеркнуть, что нерубрифицированный заключительный клинический диагноз должен расцениваться как расхождение диагнозов по 2-й категории. Субъективные причины расхождения диагнозов:
—недостаточное обследование;
—недоучет или переоценка анамнеза;
—недоучет или переоценка клинических данных;
—недоучет или переоценка дополнительных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, УЗИ и др.);
—недоучет или переоценка заключения консультанта;
—неверная формулировка заключительного клинического диагноза.
3-я категория расхождения — установление правильного основного диагноза в
данном лечебном учреждении было возможно и допущенная диагностическая ошибка повлекла за собой неправильную врачебную тактику (недостаточное либо несвоевременное терапевтическое или хирургическое лечение), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Итогом разбора МС на клинико-экспертной комиссии или клинико-
анатомической конференции является коллегиальное заключение об окончательном диагнозе, категории и причинах расхождения диагнозов (если таковое имеется). Заключение конференции фиксируется в протоколе аутопсии. Если формулировка патолого-анатомического диагноза была изменена, то патологоанатом должен срочно внести его в протокол вскрытия и в новое, повторное свидетельство о смерти матери с пометкой "взамен предварительного", которое пересылается органам ЗАГС или медицинской статистики для изменения причины смерти женщины.
8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Прошло 14 лет с тех пор, как в бывшем СССР (1989) стали определять ПМС по правилам ВОЗ. Ранее он рассчитывался со срока беременности 28 нед на 10 000 родов, поэтому примерно 45—50% МС, в частности от осложнений медицинских и криминальных абортов, не учитывались в официальной статистике. Анализ ПМС по международным правилам показал, что по уровню МС Россия занимает промежуточное место между про-мышленно развитыми и развивающимися странами, отставая в 4 раза от Швеции, Канады, Норвегии и в 2 раза от Японии, Германии, Англии и США.
Для реального снижения уровня МС в России нужны совместные усилия всех заинтересованных сторон (акушеров-гинекологов, анестезиологов- реаниматологов, организаторов здравоохранения) при условии общего
улучшения экономической ситуации и дальнейшего развития отечественной медицины. Свой посильный вклад в решение данной проблемы должна внести и патолого-анатомическая служба, поскольку на нее сейчас возложены важные функции нозологического анализа МС в соответствии с требованиями МКБ-10. Высококвалифицированная патолого-анатомическая диагностика первоначальных причин МС возможна при соблюдении трех условий.
Во-первых, патологоанатом, специально занимающийся анализом МС, должен быть ориентирован в смежных разделах акушерства, представлять рациональную тактику при различных клинических ситуациях, уметь учитывать объем кровопотери и трансфузионной терапии, оценивать наркозные карты, чтобы на одном профессиональном языке обсуждать спорные вопросы с клиницистами.
Во-вторых, для патологоанатома необходимо знание гестационной перестройки основных органов и систем женщины, поскольку многие
патологические реакции являются прямым продолжением так называемой нормы беременности.
В-третьих, патологоанатом должен использовать системный подход,
привлекая к данным аутопсии и микроскопии органов умершей женщины дополнительную информацию в рамках всей репродуктивной системы мать— плацентарное ложе матки—плацента—плод.
Мы надеемся, что настоящее приложение для враче и-патологоанатомов
позволит им лучше ориентироваться в трудном разделе патологической анатомии — акушерской патологии.
9. ПРИЛОЖЕНИЕ
Пример 1 Основное заболевание (Осн): эклампсия, судорожная форма в начальном
периоде родов при беременности 39 нед.
Операция 1 — лапаротомия, кесарево сечение (дата).
Осложнения (Осл): отек головного мозга, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром с преимущественным поражением матки, легких и почек. Маточное кровотечение (кровопотеря 500 мл).
Операция 2 — экстирпация матки (дата).
Патология плода: синдром задержки внутриутробного развития плода, масса
2540 г.
Реанимация: ИВЛ после второй операции в течение 2 дней, гемотрансфузии, непрямой массаж сердца, смерть (дата).
Сопутствующие заболевания (Соп): анемия беременных I степени. Послеродовой период — 3 дня.
Пример 2 Осн: разрыв правой маточной трубы вследствие эктопической беременности 6
нед — инвазия цитотрофобласта с аррозией крупной артерии, якорные ворсины, части эмбриона и плодных оболочек в правой маточной трубе. Операция — лапаротомия, резекция правой маточной трубы (дата).
Осл: геморрагический шок. Внутрибрюшное кровоизлияние (кровопотеря 1800 мл), шоковые почки, респираторный дистресс-синдром. ДВС-синдром — продолжающееся кровотечение из операционной раны, свежие фибриновые тромбы в мелких сосудах легких, печени, головного мозга, селезенки. Острое общее малокровие.
Инфузионная терапия: интра- и послеоперационное переливание 750 мл желатиноля и полиглюкина.
Свидетельство о смерти
1: