2 курс / Гистология / Патологоанатомический_анализ_причин_материнских_смертей_Милованов

Парафиновые гистологические срезы после их окрашивания следует заливать бальзамом и закрывать покровными стеклами. Не допускается использование некачественного полистирола и аналогичных веществ, так как их быстрая

кристаллизация исключает возможность последующей экспертной оценки микропрепаратов. В связи с тем что случаи МС часто являются предметом разбирательства в органах прокуратуры и судебно-следственных органов, гистологические препараты и парафиновые блоки должны храниться не менее 3 календарных лет после окончания года, когда была произведена аутопсия.

4.3. Макро- и микроскопическое изучение матки

Поскольку матка — это ключевой орган для верификации причины МС, то

следует подробно остановиться на особенностях ее изучения в операционном материале (после гистерэктомии) и во время аутопсии. Удаленную матку, трубы и яичники желательно исследовать свежими, без фиксации формалином,

которая делает матку более жесткой и меняет прижизненную окраску эндометрия. Прежде всего описываются операционный разрез, полнота гемостаза, сохранность стенок. Далее следует продолжить операционный разрез и обнажить всю поверхность эндометрия. Патологоанатом обязан найти плацентарную площадку (ложе) матки. Это легко сделать на свежем макропрепарате. Обычно в области дна, на задней или одной из боковых поверхностей матки выявляется кратерообразное углубление, покрытое темно- красными сгустками крови. При атипичной локализации плацентарное ложе

определяется в нижних сегментах матки с частичным или полным перекрытием внутреннего зева. В фиксированной формалином матке найти плацентарное ложе труднее из-за общего сероватого фона эндометрия. Поэтому в направлении на гистологическое исследование (форма № 014/у) удаленной матки должна быть указана локализация прикрепления плаценты.

Макроскопически (лучше с помощью лупы) оценивается поверхность плацентарного ложа: есть сгустки крови или их нет, имеются ли фрагменты плацентарной ткани. Из плацентарного ложа вырезаются две параллельные полоски шириной и глубиной по 0,5 см, проходящие через центр ложа и

захватывающие часть окружающего эндометрия; затем эти полоски разрезаются на отдельные фрагменты и обязательно маркируются для того,

чтобы при микроскопии можно было различать центральные и периферические участки плацентарного ложа. В дальнейшем, после проводки материала, эти кусочки выкладываются на блоки так, чтобы в микропрепаратах оказалась зона перехода базального эндометрия в миометрий.

Только при такой строгой ориентации и маркировки микропрепаратов возможна полноценная диагностика степени гестационной перестройки эндометриальных и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий

— самого раннего и надежного морфологического маркера нефропатии, преэклампсии и эклампсии.

В целом из плацентарного ложа матки вырезается 10—15 кусочков; срезы лучше окрашивать гематоксилином и эозином (общий обзор), азокармином по Маллори (замещение стенки артерий фибриноидом), комбинированным способом по Ван-Гизону и фукселином (сохранность эластомышечных элементов). Это позволяет более четко определить объем фибриноидного замещения эластомышечных компонентов в стенках маточно-плацентарных артерий, а также в достаточной площади ложа диагностировать или отвергать приращение ворсин плаценты как причину послеродового кровотечения. Отдельные фрагменты матки, оставшиеся после вырезки кусочков, желательно

зафиксировать в формалине и сохранить до гистологической верификации плацентарного ложа (при неудаче можно ими воспользоваться). Маточные трубы и яичники обследуются и вырезаются в обычном порядке. В

яичниках макроскопически важно определить наличие кист и желтого тела беременности (его размеры), чтобы прицельно взять кусочки из зоны перехода желтого тела в ткань яичника.

Таким образом, плацентарное ложе матки является важным объектом по своей морфологической информативности. Из этого следует обязательное условие для анализа МС. Если матка удалена и исследована гистологически в

другом медицинском учреждении, то патологоанатом или судебно-

медицинский эксперт, вскрывающий тело умершей, должен внести эту информацию в микроскопическое описание органов, а лучше всего — затребовать микропрепараты удаленной матки, пересмотреть их и обязательно учесть при составлении окончательного патологоанатомического диагноза.

5. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКИХ СМЕРТЕЙ

В этом разделе представлены нозологические формы акушерских причин МС в том порядке и в тех формулировках, как они приведены в МКБ-10. Приводятся также коды наиболее частых нозологических форм и их патолого- анатомических диагнозов с врачебными заключениями о смерти (см. приложение).

5.1. Беременность с абортивным исходом.

Здесь фигурирует патология беременности от момента оплодотворения до 28 нед. По данным за 1997 г., подобные МС составили 41,2% от общего числа МС в России. До 1989 г. в СССР данная когорта умерших беременных женщин не учитывалась в официальной статистике МС. 5.1.1. Эктопическая беременность с разрывом маточной трубы (шифр О00.1). Эктопическая беременность с разрывом маточной трубы встречается намного чаще, чем другие редкие внематочные локализации, такие, как брюшинная, яичниковая, шеечная, в роге матки, интралигаментная. Каждый год в России проводится 45— 47 тыс. экстренных операций по поводу внематочной беременности, причем послеоперационная летальность остается на высоком уровне: в 1995 г. — 56, в 1997 г. — 52 и в 1999 г. — 50 женщин, или 8,5% всех случаев МС. Стабильным фактом остается позднее поступление женщин в стационар (25—26% женщин доставлены позже 24 ч).

Патолого-анатомическая диагностика прогрессирующей трубной беременности

основывается на обнаружении веретенообразного утолщения оперативно удаленной трубы с разрывом ее стенки, наличия в просвете эмбриона и кровоизлияний по месту прикрепления плаценты. Различают два основных анатомических варианта:

А. Аррозия инвазирующим цитотрофобластом артериального сосуда в адвентиции трубы с первичным ее разрывом и быстрым, массивным внутрибрюшным кровотечением. Обычно микроскопически выявляется

сквозная инвазия цитотрофобласта резко истонченной мышечной оболочки трубы. В этих случаях эмбрион, плацента и оболочки оказываются сохранными (пример 2).

Б. Преобладающий гемосальпингс, когда полость трубы целиком заполнена гематомой с вторичным разрывом стенки, при частичном или полном лизисе фрагментов эмбриона и оболочек. Как правило, якорные ворсины и неглубокая инвазия цитотрофобласта сохраняются.

Труднее диагностировать полный трубный аборт эмбриона в брюшную полость: в этих случаях бластоциста имплантируется в истмическом отделе трубы. По мере роста эмбриона окружающий его хориальный мешок отслаивается и изгоняется в брюшную полость. Излившаяся кровь стекает в прямокишечно-маточное пространство, где формируется гематома. Для

подтверждения частичного или полного трубного аборта следует более тщательно изучить удаленный сегмент трубы (не менее 8—10 уровней) с целью обнаружения ворсин и имплантационной площадки. Кроме того, рекомендуется

собрать в отдельную салфетку сгустки крови и все включения из брюшной полости во время операции или аутопсии для гистологического исследования.

На аутопсии выявляется картина типичного геморрагического шока вследствие массивной кровопотери: 1) тотальная бледность кожных покровов; 2) жидкое

состояние крови в полостях сердца и крупных сосудов при резко выраженном малокровии внутренних органов; 3) проявления ДВС-синдрома. Микроскопия органов соответствует этим изменениям: чаще всего отмечаются секвестрация крови или микротромбы в сосудах микроциркуляции, а также гипоксические повреждения клеток и тканей. При исключении патологии труб на аутопсии следует искать апоплексию яичника, яичниковую или более редкую локализацию эктопической беременности.

По суммированной экспертной оценке Минздрава РФ наиболее весомыми факторами риска МС от внематочной беременности являются:

—несвоевременная или недостаточная диагностика;

—поздняя госпитализация, обусловившая массивную крово-потерю;

поступление женщин в непрофильные стационары; дефекты ведения беременных женщин.

5.1.2. Смерть после прерывания беременности до 28 недель.

Несмотря на постепенное снижение общего количества абортов в России (1995

г. — 2575 тыс., 1997 г. - 2321 тыс., 1999 г. — 2060 тыс.) и возрастание среди них доли мини-абортов, за последние 5 лет в 1,5 раза увеличилось число абортов по социальным показаниям, которые наносят значительный вред репродуктивному здоровью. Другой тревожный факт — рост количества криминальных и неуточненных абортов. В 1995 г. криминальные аборты составили 3,90% от всех абортов, в 1999 г. — 4,43%, а среди подростков 15—19 лет — соответственно 4,68 и 4,95%. Как закономерное следствие этого регистрируется высокий уровень МС после абортов: 1995 г. — 246 женщин

(31,1% от всех МС), 1997 г. - 205 (29,7%) женщин, 1999 г. - 179 (30,5%)

женщин. По данным за 1997 г. среди 205 женщин, умерших после абортов, выявлено следующее соотношение причин прерывания беременности: 23,4% (48) составили женщины, погибшие после прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны матери и плода, 6,8% (14) — по социальным показаниям, 4% (8,2) — после артифициальных абортов, 11,2% (23) — после самопроизвольного аборта, 33,7% (69) — после криминальных вмешательств, 21,5% (44) — после неуточненных абортов.

В МКБ-10 среди абортов для учета заболеваемости фигурируют следующие виды: 1) самопроизвольный аборт или выкидыш (ООЗ); 2) медицинский аборт, т. е. легальное прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям (О04); 3) другие уточненные виды аборта, включая криминальные (О05); 4) аборт неуточненный, без дополнительных указаний (О06).

Для определения причины МС требуется их дополнительная верификация на неполный аборт (с задержкой в матке продуктов зачатия) и полный либо неуточненный аборт. В отношении медицинского аборта как причины МС введены определения "неудачная попытка аборта" и "неудачный медицинский

аборт" с перечнем тяжелых осложнений, таких, как инфекции половых путей, сильные кровотечения, эмболии и т. д.

Криминальный, неполный, аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов (О05.0), составляет существенную часть среди причин МС. Как правило, женщины с помощью резинового баллона со стеклянным наконечником через шеечный канал вводят в матку различные жидкости (сода с мылом, стиральные порошки, растворы с антибиотиками и т. д.) обычно при больших сроках беременности (3 мес и более). Спустя 1—2 сут рождается мацерированный плод при усиливающемся маточном кровотечении. Состояние женщины быстро ухудшается, температура тела повышается до 39—40°С, и женщина поступает в стационар в тяжелейшем септическом состоянии. При

срочном выскабливании из матки удаляются остатки некротизированных оболочек, плаценты, иногда фрагменты плода. В дальнейшем у женщины доминирует клиническая картина прогрессирующего инфекционно- токсического шока.

Патолого-анатомические изменения складываются из травматических и химических повреждений шейки и эндометрия матки, в частности некроза оставшихся тканей плаценты и оболочек. В маточно-плацентарной области артерии и вены закрыты асептическими фибриновыми тромбами, но если женщина умирает на 3—5-е сутки после криминального аборта, то в строме базального эндометрия фиксируется воспалительная реакция. При

бактериологическом исследовании материала из постабортной матки выявляются разнообразные сочетания микроорганизмов.

По мнению Н. К. Пермякова (1959, 1979), возникающая после внебольничных абортов патолого-анатомическая картина не соответствует типичной септицемии, поскольку в крови из полости сердца обычно не выявляется микробной флоры. К тому же на вскрытии находят жидкое состояние крови в крупных сосудах, неравномерное полнокровие внутренних органов и их

дистрофические изменения при отсутствии гиперплазии селезенки и лимфатических узлов. Характерны двусторонняя апоплексия коры

надпочечников, нередко в сочетании с некрозом коркового слоя обеих почек и некрозом железистой доли гипофиза, т. е. морфологические признаки острой надпочечниковой недостаточности.

В целом на первый план выступает мощный выброс токсинов и цитокинов из органа-мишени (матка). Вместе с тем у части женщин с ослабленным иммунитетом, наркоманок и страдающих алкоголизмом, встречаются более

типичные формы септицемии с высевом из крови золотистого стафилококка и стрептококка, устойчивых к антибиотикам (пример 3), а также классические септикопиемии и подострые формы полипозно-язвенного эндокардита трехстворчатого клапана.

Неудачные медицинские аборты (О07) составляют существенную часть причин МС после прерывания беременности до 28 нед. Среди них наиболее часто регистрируются легальные аборты, осложнившиеся длительным или

чрезмерным кровотечением вследствие неполного выскабливания и задержки части плацентарной ткани, которая оказывает значительное местное ан- тикоагулирующее действие в маточно-плацентарной области (пример 4).

Встречаются также изолированные перфорации стенки матки либо в сочетании с повреждением тазовых органов.

Особую группу представляют собой осложнения поздних медицинских абортов путем внутриматочного введения гипертонического раствора (хлорида натрия): в тех случаях, когда в полость матки попадает избыточное его количество (более 300 мл) или нормальный объем раствора оказывается в межворсинчатом пространстве плаценты, а оттуда попадает в кровоток матери, сразу возникает гипернатриемия с развитием гиперосмолярной комы. В нашем консультативном материале наблюдался подобный случай МС, когда женщина погибла в конце введения хлорида натрия. На вскрытии были обнаружены

умеренный отек внутренних органов и другие признаки внеклеточной гипергидрации. Смерть наступила в результате непосредственного действия гипернатриемии на сердечную мышцу. Характерно, что в матке обнаружены

признаки острого химического повреждения эндометрия и выраженного некроза эпителия ворсин плаценты.

Другим опасным осложнением позднего медицинского аборта является неоправданно длительное пребывание мацерирован-ного плода в полости матки (более 2 сут), если по каким-то причинам не проводится необходимой стимуляции родовой деятельности или она оказывается неэффективной. В этих случаях развивается острейший ДВС-синдром в результате мощного выброса тромбопластических субстанций в кровоток матери.

Следовательно, для полного учета абортов и их осложнений в МКБ-10 введено существенное исключение: в качестве первоначальной причины смерти определяется внешнее воздействие — вид искусственного прерывания беременности. В то же время традиционные нозологические формы (эмболии, септицемии и т. д.) фигурируют как осложнения основного "заболевания", т. е. медицинского или криминального аборта. Патология анестезии при медицинских абортах рассматривается в разделе 5.5.

Таким образом, своеобразной платой за рекордные цифры медицинских абортов в России (примерно 2,0 млн в год) становятся 170—200 случаев МС в год, в том числе 70—80 смертей после криминальных абортов. Что заставляет российских женщин при абсолютной доступности мини-абортов и медицинских абортов прибегать к криминальным, внебольничным вмешательствам? Поскольку среди них преобладают жительницы сельских районов, скорее всего это объясняется недостатком медицинской культуры и боязнью огласки, т. е. утечки этой информации из медицинских учреждений.

5.2. Так называемые гестозы.

Сборные понятия "гестозы" или "ОПГ-гестозы" трактуются отечественными акушерами как отдельная нозологическая форма, соответствующая в целом термину "нефропатия". В англоязычной литературе близкие по клинике водянка, нефропатия и преэклампсия объединяются под общим термином "преэклампсия", которая наряду с эклампсией составляет потенциально смертельную форму ОПГ-гестозов. Данный раздел 15-го класса МКБ-10

представлен детализированными формами гестозов по преобладанию какого- либо из перечисленных выше симптомов. К сожалению, можно лишь догадываться, какие из этих разновидностей гестозов могут быть первоначальной причиной МС.

Вместе с тем несомненным достижением МКБ-10 стало выделение существовавшей ранее гипертензии, осложнявшей беременность, роды и послеродовой период: во-первых, она разграничена с гипертензионным компонентом гестозов, что должно способствовать их дифференциальной диагностике; во-вторых, предсуществовавшая гипертензия включена отдельным шифром в 15-й класс и соответственно выведена из других экстрагени-тальных сердечно-сосудистых заболеваний (см. раздел 6).

В соответствии с общими принципами МКБ-10 предлагается в данной группе заболеваний для заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов использовать только три нозологические формы: 1) существовавшая ранее гипертензия; 2) преэклампсия (нефропатия) средней и выраженной тяжести; 3) эклампсия.

5.2.1. Существовавшая ранее гипертензия (010).

Существовавшая ранее гипертензия представлена, если пользоваться отечественными терминами, гипертонической болезнью — кардиоваскулярной формой (010.1), почечной формой (О10.2) или сочетанной формой (О10.3). По разным источникам, частота артериальной гипертензии составляет от 20 до 35% среди гипертензионных состояний во время беременности. Возрастная структура четко "привязана" к репродуктивному возрасту: до 19 лет она выявлена у 14,8% беременных, от 20 до 25 лет — у 30,7%, от 26 до 30 лет — у 25,7%, старше 31 года — у 28,8% (Н. В. Протопопова, 1999). Важным клиническим фактом является то, что артериальная гипертензия в 69,2%

случаев оставалась ранее незамеченной и впервые выявлялась при обращении в женскую консультацию по поводу беременности. Вместе с тем она неблагоприятно влияла на течение беременности. У 13,6% женщин была отмечена угроза ее прерывания, у 65,1% развивалась хроническая плацентарная