2 курс / Гистология / Патологоанатомический_анализ_причин_материнских_смертей_Милованов

терминальный, этап — это острый ДВС-синдром с остановкой кровотока в микрососудах обмена, сладж-реакцией и секвестрацией крови (потоков плазмы и форменных элементов). Мозг и миокард вовлекаются в последнюю очередь, в то время как печень, почки и гипофиз — значительно раньше. Патологическая

анатомия геморрагического шока представлена при изложении акушерских кровотечений.

3.2. ДВС-синдром.

Около 50% острых форм ДВС-синдрома приходится на акушерскую патологию, так как именно в этих ситуациях происходят массивный выброс в кровоток тканевых, тромбопластических субстанций и распространенное поражение эндотелия (отслойка плаценты, длительно сохраняющийся мертвый плод, септический аборт, токсины и т. д.). Трудности морфологической

диагностики этого состояния обусловлены стадийностью гемореологических нарушений (Д. Д. Зербино и Л. Л. Лукасевич, 1989).

1-я стадия — гемокоагуляция и внутрисосудистая агрегация клеток крови: фибриновые тромбы в венулах, артериолах или глобулярные, сетчатые тромбы, когда на поверхности сладжиро-ванных эритроцитов видны мелкие тельца и гранулы гемосиде-рина. По мере гемолиза эритроцитов из телец или гранул образуется сеточка внутри просвета капилляра. Сетчатые тромбы характерны для акушерских ситуаций, возникающих на фоне гиперкоагуляции крови у беременных женщин (см. 2.3). Длительность 1-й стадии ДВС-синдрома бывает различной — от нескольких часов (при массивном поступлении тромбопластических субстанций) до нескольких дней.

2-я стадия — это коагулопатия потребления, т. е. гиперкоагуляция, переходящая в гипокоагуляцию. Возникают выраженная кровоточивость, кожные геморрагии и кровотечение из родовых путей и операционных ран. Длительность 2-й стадии от нескольких часов до нескольких суток.

3-я стадия — активизация фибринолиза, путем лизиса тромбов восстанавливается проходимость микроциркуляторного русла, но

одновременно фибринолиз приобретает генерализованный характер и кровоточивость возрастает. Доминирует органная недостаточность.

Среди органов при ДВС-синдроме наиболее часто поражаются матка, легкие, почки, печень и аденогипофиз. Матка — основной орган-мишень, поскольку после родов она представляет собой открытую раневую поверхность; в результате возникает метроррагия, т. е. кровотечение в полость матки (гематометра). При развернутой 2-й стадии ДВС-синдрома стенка матки, окружающие связки и клетчатка заполнены тромбами (матка Кувелера). Легкие столь же часто подвергаются внутрисосудистой коагуляции; обычно выявляются фибриновые микротромбы, обтурирующие капиллярную сеть альвеол либо свободно лежащие в мелких артериях и венах легких. Вместе с

тем при позднем вскрытии или удлинении периода жизни за счет интенсивной терапии выявляются только единичные микротромбы. В почках преобладают дистрофические изменения эпителия извитых канальцев. Окклюзия капилляров

клубочков микрогромбами носит очаговый характер либо развивается сладжирование эритроитов в расширенных капиллярных петлях.

3.3. Инфекционно-токсический шок.

Инфекционно-токсический шок в акушерстве - это прежде всего тяжелое осложнение криминального аборта или послеродового сепсиса. Мы согласны с мнением В.Н. Серова и др. (1997) о том, что данный термин более адекватно отражает эти акушерские ситуации, поскольку первая его часть подразумевает не только грамотрицательные бактерии, но и вирусы, грибы и другие инфекционные агенты, а вторая часть акцентирует внимание на токсемии (эндо- и экзогенной, метаболической и тд). Другие же обозначения такие как септический шок, грамотрицательная септицемия или бактериально - токсический шок имеют более узкий смысл.

По современным представлениям, сам возбудитель или даже микст-инфекция не имеют решающего значения, тем более в условиях массивной антибиотикотерапии. Главную запускающую роль играют эндо - или экзотоксины. Эндотоксин представляет собой липополисахариды из внешней

оболочки грамотрицательных микроорганизмов. Молекула эндотоксина состоит из фиксирующего липида А, скомбинированного из длинных цепей и связанного со стержневой цепью сахара. Агрессивные свойства эндотоксина

обусловлены главным образом липидом А и опосредуются с помощью каскада цитокинов, в частности фактора некроза опухоли (ТNFα), высвобождаемого в огромном количестве системой моноцит/макрофаг в ответ на появление в крови женщины липида А. Несмотря на кратковременность всплеска концентрации фактора некроза опухоли (5- 8 часов), он запускает другие важные медиаторы инфекционно-токсического шока –это оксид азота (NO), различные эйкосаноиды, в том числе простагландины, лейкотриены, интерлейкины 1, 2, 6, 8 и другие цитокины.

Вирулентность других возбудителей, например, энтеротоксической кишечной палочки зависит от экспрессии ими адгерентных протеинов, а грамоположительных стрептококков – определяется фибриллами, покрывающими их поверхность. Примером экзотоксина является α- токсин, вырабатываемый грамположительной анаэробной палочкой Clost. Perfringens. Он способен разрушать мембраны эритроцитов, лейкоцитов и эндотелиальных клеток, приводя к массивным повреждениям тканей.

Главным объектом цитокинового выброса становится миокард левого желудочка вследствие прямого повреждающего действия токсинов и цитокинов на миокардиоциты. В результате возникает катастрофическое уменьшение фракции изгнания левого желудочка и как следствие – прогрессирует гиповолемия, которая в комплексе с эндотоксинемией приводит к ишемии внутренних органов. В первую очередь возникает некроз поджелудочной железы, респираторный дистресс - синдром взрослых, нефросклероз и поражение ретикуло- эндотелиальной системы печени.

3.4. Сердечный, легочный и мозговой типы терминального состояния.

При анализе причин МС существенное значение имеет определение на аутопсии конкретного типа терминального состояния: сердечного, легочного и мозгового (И. В. Тимофеев, 1999). Эти типы важны для дифференциальной

диагностики акушерской и экстрагенитальной патологии, которая может завершиться по левожелудочковому типу недостаточности (массивные кровопотери), или по правожелудочковому типу (эмболия околоплодными водами, ТЭЛА), или по легочному типу (синдром Мендельсона), или по мозговому типу (смерть от эклампсии). Кроме того, выделение

вышеперечисленных типов терминального состояния целесообразно для оценки адекватности или неадекватности лекарственной или аппаратной реанимации.

Левожелудочковый тип характеризуется преимущественным поражением миокарда левого желудочка и гемодинамическими нарушениями большого круга кровообращения. В миокарде это резкий интерстициальный отек,

контрактурные изменения или фрагментация кардиомиоцитов вплоть до глыбчатого их распада. При ШИК-реакции выявляются характерные очаги

исчезновения гликогена в цитоплазме кардиомиоцитов как проявление острой гипоксии сердца. В легких макро- и микроскопически преобладают явления отека интерстиция, висцеральной плевры на фоне полнокровия венозного русла. В случаях острой и массивной кровопотери (более 2000 мл) легкие, напротив, суховаты, микроскопически преобладают компенсаторная очаговая эмфизема, а также "пятна Минакова" — кровоизлияния под эпикард левого желудочка малокровного сердца. Как свидетельство невосполненной кровопотери выявляются лейкостазы в капиллярном русле печени, легких, миокарда, головного мозга и почек; это связано с краевым стоянием лейкоцитов при постепенной редукции кровотока в капиллярах.

Правожелудочковый тип отличается от предыдущего преимущественным поражением миокарда правого желудочка и малого крута кровообращения. На вскрытии правый отдел сердца, включая устья полых вен, перерастянут, содержит темно-красную жидкую кровь, либо красные сгустки. Иногда удается отметить утолщение стенки правого желудочка (более 0,3 см).

Микроскопически преобладает выраженный интерстициальный отек миокарда правого желудочка с разобщением пучков кардиомиоцитов. По органам доминирует картина венозного застоя и ДВС-синдрома с микротромбами

различных типов (см. 3.2), в то время как система микроциркуляции в органах затронута в меньшей степени. В печени отмечается резкое полнокровие центральных вен. В легких нет каких-либо отличительных признаков, если они не поражены первоначально (эмболии, кровоизлияния и т. д.).

Легочный тип терминального состояния характерен для острой дыхательной недостаточности, обычно с присоединением гипер-тензии в малом круге кровообращения. Клинически это цианоз верхней половины туловища, а макроскопически — отсутствие спадания легких после вскрытия плевральных полостей. Правый отдел сердца обычно переполнен сгустками крови.

Гистологически в легких преобладает картина резко выраженного альвеолярного отека за счет заполнения их жидкостью, богатой белком. Нередко можно наблюдать начальные проявления гиалиновых мембран, даже в отсутствие ИВЛ. В сердце — однотипная картина умеренного отека, полнокровия левого и правого желудочков. Мозговой тип встречается при коматозных состояниях, когда на вскрытии выявляются резкий отек и ишемические повреждения ткани мозга.

3.5. Критика понятия "синдром полиорганной недостаточности".

В последнее десятилетие в акушерской практике появилось новое понятие — "синдром полиорганной недостаточности", которым обозначают конечную стадию течения гестозов, массивных кровотечений, геморрагического шока, сепсиса (В. Н. Серов и соавт., 1997), когда на базе системного поражения микроциркуляции в процесс вовлекаются легкие, почки, печень, т. е. все паренхиматозные органы. Поначалу рациональная идея подчеркнуть

межорганный или межсистемный характер поражения организма женщины постепенно трансформировалась среди акушеров в удобное понятие полиорганной недостаточности, которым так легко можно объяснить безуспешность выбранной тактики лечения роженицы или родильницы.

При анализе заключительных клинических диагнозов умерших женщин выявлено, что синдром полиорганной недостаточности нередко занимает место смертельного осложнения основного заболевания (см. 1.2). Фактически же

распространенное поражение или срыв системы микроциркуляции есть механизм танатогенеза (умирания) и поэтому не соответствует данной рубрике заключительного диагноза.

Наш опыт патолого-анатомического анализа причин МС свидетельствует о том, что даже после длительной, интенсивной терапии и реанимации у женщины удается установить основной орган-мишень, в котором возникла первоначальная причина МС и который, как правило, манифестирует по клиническим признакам в дальнейшем течении болезни. Так, даже при длительном течении преэклампсии основным органом-мишенью остаются

почки с последующей анурией и финальным синдромом полиорганной недостаточности. Другой пример — это так называемая шоковая матка (В. Н. Серов и соавт., 1997) при послеродовом гипотоническом кровотечении. Авторы

справедливо подчеркивают наличие при этом состоянии общих механизмов патогенеза, таких, как кризис микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей матки, но даже объективная констатация этих фактов приводит к неверному, на наш взгляд, суждению, что "шоковая матка" — это одно из типичных проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Учитывая временной фактор и наибольший объем поражения матки, в конкретной ситуации именно ее следует считать основным органом-мишенью. Другими словами, стремление акушера от органа-мишни сразу перейти к

финальной стадии заболевания уводит его от первоначальной причины гибели женщины — послеродового атонического кровотечения, а при клинико- анатомическом обсуждении затушевывает основной вопрос — об оптимальном времени оперативного удаления необратимо пораженной матки.

Таким образом, не отрицая в целом полезности понятия синдрома полиорганной недостаточности как одного из механизмов танатогенеза, мы видим опасность неоправданного его использования, поскольку оно затрудняет выявление первоначальной причины гибели женщины. Более правильной представляется тактика быстрого выявления основного органа-мишени, т. е.

приближения к расшифровке первоначальной причины или основного заболевания (см. 1.2).

4. АЛГОРИТМЫ АУТОПСИИ УМЕРШИХ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ И ИЗУЧЕНИЯ МАТКИ

4.1. Организационные аспекты.

В соответствии с п. 3 раздела И Положения о порядке проведения патолого- анатомических вскрытий Приказа Минздрава РФ от 29 апреля 1994 г. № 82 все погибшие в стационарах беременные женщины, роженицы и родильницы подлежат обязательному патолого-анатомическому вскрытию.

Каждый случай отказа от патолого-анатомического вскрытия при МС подлежит обсуждению в вышестоящей инстанции (см. Методические указания № 2001/193. Минздрав РФ. — М., 2001).

После искусственного криминального или неуточненного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, или при неустановленной личности умершей беременной женщины, последняя подлежит судебно-медицинскому исследованию. Микроскопическое изучение органов для установления диагноза осуществляется высококвалифицированным патологоанатомом. Все

вышеуказанные случаи смерти от непосредственных или косвенных акушерских причин учитываются как МС. В противоположность этому случаи смерти беременных женщин, рожениц и родильниц от насильственных причин не включаются в ПМС.

Вскрытия в случаях МС относятся к наиболее сложным в прозекторской практике. Они должны проводиться только высококвалифицированным специалистом на базе централизованных патолого-анатомических отделений (бюро), специализированных патолого-анатомических центров по исследованию акушерской патологии. В том случае, когда невозможно быстро транспортировать тело умершей в региональный центр, вскрытие по полной

схеме и взятие кусочков органов осуществляет патологоанатом местного лечебно-профилактического учреждения или судебно-медицинский эксперт. Но микроскопическое исследование органов и тканей, составление окончательного патолого-анатомического диагноза контролирует выделенный для этого

специалист из регионального центра. В некоторых регионах используется рациональная практика выезда главного патологоанатома и акушера-

гинеколога в районную больницу для проведения и обсуждения результатов аутопсии умершей беременной женщины, роженицы или родильницы, взятия материала органов и предварительного разбора МС.

4.2. Особенности аутопсии.

Вскрытию предшествует детальный анализ патологоанатомом клинических данных, наркозной карты, описания операций. При аутопсии должны присутствовать акушеры-гинекологи, а также иные специалисты (анестезиологи-реаниматологи и др.), принимавшие участие в наблюдении и лечении умершей на всех этапах.

Вскрытие проводится в максимально ранние сроки после смерти (до 48 ч), так

как в дальнейшем происходят аутолитические процессы и становятся невозможными бактериологические и другие исследования. Патолого-

анатомическое вскрытие должно строго соответствовать нормативным документам Минздрава РФ, в частности быть максимально полным, с обязателным взвешиванием органов (только линейные размеры органов неинформативны). Крайне важно подробное описание кожных покровов, мест венопункций, выхода дренажей, операционных ран, швов и рубцов, а также наружных половых органов. При вскрытии плевральных полостей, особенно на стороне катетеризации подключичной вены, обязательно проводятся воздушные пробы и пробы на воздушную эмболию сердца. Помимо измерения толщины стенок правого и левого желудочков, желательно также провести раздельное взвешивание отделов сердца. Внимательно осматриваются гортань, надгортанник, трахея и пищевод, особенно при указании на трудности интубации. Регистрируются все мелкие надрывы и царапины, а также инородные массы при регургитации. Тщательно исследуется легочная артерия для обнаружения тромбов и тромбоэмболов и связи их с интимой сосудов. Столь же подробно изучаются венозная система легких и другие вены, включая вены нижних конечностей и малого таза, на предмет возможных источников

тромбоэмболов. При подозрении на все виды сепсиса, бактериально- токсический шок, ВИЧ-инфицирование следует методически правильно

осуществить забор крови из полостей сердца и кусочков внутренних органов для бактериологического или вирусологического анализа.

В связи с частыми дефектами инфузионной терапии патологоанатом должен точно измерить объемы жидкостей, особенно крови, во всех полостях тела. Если вскрытие осуществлено в пределах суток, то желателен биохимический анализ крови, выпотных жидкостей и мочи. Особое значение приобретают

осмотр органов малого таза и их топографические взаимоотношения с беременной маткой или с ее культей (полнота гемостаза, варикоз, спайки, гнойные затеки и т. д.). Детали изучения матки представлены ниже. Следует также тщательно осмотреть мочевой пузырь, измерить количество мочи в нем, исследовать мочеточники для исключения травматических и иных дефектов.

Дополнительные детали аутопсии приведены при изложении отдельных нозологических форм МС.

Важным этапом аутопсии является взятие кусочков для гистологического исследования. Их количество определяется врачом, проводящим аутопсию, в связи с предполагаемым диагнозом. Так, если заподозрена эмболия околоплодными водами или тромбоэмболия легочной артерии, следует взять не менее 8—10 кусочков из разных участков легких, а также кусочки для приготовления замороженных срезов с последующей их окраской на жир. При подозрении на сепсис больше кусочков вырезается из матки, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Во всех случаях подробно исследуются эндокринная система — аденогипофиз, щитовидная железа, надпочечники, тимус, а также другие органы-мишени — почки, печень и головной мозг. При вырезке сердца обязательно маркируются кусочки, взятые из стенок правого и левого желудочков. Кроме окраски гематоксилином и эозином, необходимы дополнительные методы, особенно для диагностики эмболии околоплодными водами: несколько кусочков из легких окрашиваются реактивом Шиффа или толуидиновым синим.