2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfCD22+. Однако иногда опухолевые клетки теряют один или несколько этих маркеров. Могут выявляться поверхностные и/или цитоплазматические иммуноглобулины (чаще IgM). При анапластиче-ском варианте опухолевые клетки экспрессируют антиген CD30. При других вариантах CD30+ клетки редки. Опухолевые клетки могут происходить из клеток реактивных центров фолликулов - CD10+, BCLl6+, MUM1или иметь генотип активированных клеток - CD10-, BCL6-, MUM1+.
Среди крупноклеточных В-клеточных лим-фом выделяют медиастинальную (тимическую) В-клеточную крупноклеточную лимфому. Эта опухоль чаще развивается у женщин в возрасте 30-50 лет. Пролиферация опухолевых клеток иногда сочетается с выраженным фиброзом. Клетки полиморфны, могут быть крупных или средних размеров, содержат обильную цитоплазму. Встречается примесь малых лимфоцитов, эози-нофилов, гистиоцитов, что придает сходство с лимфомой Ходжкина. Для этого варианта также характерно наличие клеток CD20+, CD79a+. Возможно присутствие клеток CD30+, но экспрессия бывает слабой или носит фокальный характер. Эти клетки LCA+, характерна экспрессия CD23. Частой цитогенетической находкой при диффузной крупноклеточной В- клеточной лим-фоме является транслокация t(14;18)(q32;q21), что сочетается с диффузнофокальной экспрессией онкогена bcl-2. Другим цитогенетическим маркером при этом варианте лимфомы является t(3;14) (q274q32), и такая цитогенетическая аномалия ассоциируется с гиперэкспрессией онкогена bcl-6. Транслокация t(8;14)(q24;q23), ассоциированная с гиперэкспрессией онкогена c-myc, может в ряде случаев отмечаться при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме, но более характерна для лимфомы Беркитта.
Лимфома Беркитта (9687/3) - крайне агрессивная опухоль, с частыми экстранодальными поражениями. Опухолевые клетки относительно мономорфны, имеют средние или небольшие размеры, округлые ядра, содержащие 2-5 базофиль-ных ядрышка, базофильную вакуолизированную цитоплазму. В большом количестве видны фигуры митоза. Среди лимфоидных клеток рассеяны многочисленные макрофаги с обломками ядер в цитоплазме, что создает картину
«звездного неба». Эпидемиологически выделяют эндемическую форму, спорадическую и ассоциированную с иммунодефицитом. Опухолевые клетки имеют
фенотип CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+,
CD10+, часто CD21+. Отмечается крайне высокая пролиферативная активность - Ki67+ клетки составляют практически 100%. Опухолевые клетки экспрессируют поверхностные иммуноглобулины, чаще IgM. Для лимфомы Беркитта характерна транслокация t(8;14)(q24;q32). Транслокация сопровождается активацией гена c-myc. До 95% клеток эпидемичной лимфомы Беркитта и 20% неэпидемичной инфицированы вирусом Эпштейна-Барр.
Среди редких форм В-клеточных лимфом выделяют также внутрисосудистую лимфому, первичную лимфому серозных полостей, а также лимфоматоидный гранулематоз.
Т-клеточные лимфомы являются более редкими вариантами заболевания, однако в последние годы имеется отчетливая тенденция к их росту. Т-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов описаны ранее.
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз является агрессивным вариантом заболевания, характеризуется пролиферацией мелких и средних размеров пролимфоцитов с овальным или неправильной формы ядром. В части случаев выявляются цереброформные ядра.
Заболевание протекает с поражением костного мозга, периферической крови, лимфатических узлов, селезенки, печени, кожи. Средний возраст пациентов 30 лет, наблюдают гепатоспленомегалию, генерализованную лимфаденопатию. В 20% случаев
отмечается поражение кожи. В лимфатических узлах опухолевая инфильтрация выявляется в паракортикальных отделах. Отмечается также пролиферация посткапиллярных венул, стенки которых инфильтрированы лимфоидными клетками. В костном мозге обнаруживают очаговую, очагово-интерстициальную или диффузную инфильтрацию на фоне ретикулинового фиброза. В коже инфильтрацию лимфоидными клетками обнаруживают в дерме, нередко в окружности придатков кожи. Фенотип опухолевых клеток CD2+, CD3+, CD7+, TdT-, CD1a-. В 60% случаев опухолевые клетки содержат маркеры CD4+, CD8-, в 25% случаев имеется коэкспрессия CD4 и CD8, в 15% - CD4-, CD8+.
Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (9831/3). Заболевание встречается в 2-3% лейкозов из мелких лимфоидных клеток. В процесс вовлекаются периферическая кровь, костный мозг, печень, селезенка. Поражение лимфатических узлов отмечается крайне редко. Заболевание протекает с анемией, нейтропенией.
Часто - бактериальные инфекции, ревматоидный артрит. Лимфоидные клетки имеют средние и крупные размеры, содержат ядра округлой или угловатой формы, окруженные обильной цитоплазмой, содержащей несколько крупных азуро-фильных гранул. Выделяют 2 иммунофенотипи-ческих варианта: Т-клеточный и NK-клеточный. При первом варианте опухолевые клетки имеют фенотип CD2+, CD3+ (мембранное окрашивание), СD8+, CD4-, CD16+/-, CD57-, CD56-/+ (рис. 8.21, см. цв. вклейку).
В редких случаях отмечают экспрессию CD4+ или коэкспрессию CD4 и CD8. При NKклеточном варианте фенотип CD3+ (цито-плазматическое окрашивание), CD2+, CD16+,
TIA1+.
Агрессивный NK-клеточный лейкоз характеризуется пролиферацией NK-клеток, чаще встречается в молодом возрасте у мужчин. Опухолевые элементы обнаруживают в периферической крови, костном мозге, печени, селезенке, могут вовлекаться и другие органы. При морфологическом исследовании выявляется очаговая или диффузная инфильтрация мономорфного вида клетками с округлым или угловатым ядром, с грубым хроматином и небольшим ядрышком. Часто выявляют очаги некроза. Иммунофенотип опухолевых клеток CD2+, CD3+ (цитоплазматическое окрашивание), CD56+, CD57-, Granzyme B1+, TIA-1+, Perforin+. В этой группе заболеваний выделяют экстранодальную Т-/NK-клеточную лимфому назального типа, для которой характерно поражение носоглотки, но также и других органов - кожи, костного мозга, лимфатических узлов. Для этого варианта характерно наличие клеток CD11b+, CD16+, CD57-.
Т-клеточная лимфома типа энтеропа-тии (9717/3) поражает преимущественно тонкую кишку, часто ассоциируется с целиакией. Опухоль растет в виде узла. Слизистая оболочка изъязвлена. При гистологическом исследовании видна инфильтрация лимфоидными клетками среднего и крупного размера с округлым или неправильной формы ядром, четким ядрышком и обильной светлой цитоплазмой. Встречаются многоядерные клетки. Опухолевые клетки инфильтрируют эпителий крипт. Иногда - примесь гистиоцитов, эозинофильных гранулоци-тов. Опухолевые клетки имеют фенотип CD3+,
CD5-, CD7-, CD8-/+, CD4-, CD103+. Могут
выявляться клетки CD30+.
Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
(9716/3) - экстранодальная опухоль с поражением селезенки, печени, костного мозга. Заболевают, как правило, мужчины молодого возраста. При морфологическом исследовании лимфоидные элементы выявляют в расширенных синусоидных капиллярах печени и селезенки.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Опухолевые клетки имеют средние размеры, ядра неправильной формы, грубый хроматин и плохо различимое ядрышко; фенотип СD3+, CD56+/-, CD4-, CD8-, CD5-. Выявляют цитотоксический белок TIA1.
Т-клеточная панникулитоподобная подкожной жировой клетчатки лимфома (9708/3) -
редкое заболевание, с одинаковой частотой встречается у женщин и мужчин. Характеризуется образованием опухолевых узлов в подкожной жировой клетчатке. Опухолевые клетки могут быть как мелких, так и крупных размеров. Последние имеют гиперх-ромные ядра. Часто видны очаги некроза, выражен кариорексис лимфоидных клеток. Опухоль инфильтрирует стенки сосудов. Могут выявляться гистиоциты, в том числе фагоцитирующие жировые частицы, особенно по периферии очагов некроза, нередко выражен эритрофагоцитоз. Фенотип клеток опухоли CD2+, CD3+, CD5+, CD7+, CD45RO+, CD8+, часто экспрессия цито-токсических гранул TIA1, перфорина, гранзима В. Может иметь место экспрессия CD56.
Грибовидный микоз (09700/3) - наиболее часто встречаемая форма Т-клеточной лимфомы
споражением кожи. Среди больных преобладают мужчины пожилого возраста. Поражение лимфатических узлов, вовлечение печени, селезенки, легких происходит на поздних этапах заболевания, при диссеми-нации опухоли. Вовлечение костного мозга отмечается крайне редко. Характерен эпидермотропный рост опухолевых клеток, когда они инфильтрируют эпидермис. На ранних этапах заболевания отмечается наличие лихеноидного инфильтрата с проникновением лимфоидных клеток в базальный слой эпидермиса. На следующей, бляшковидной стадии видна более выраженная инфильтрация лимфоид-ными клетками, с формированием микроабсцессов Потрие. Опухолевые клетки имеют небольшие и средние размеры, мозговидные ядра. Встречаются клетки крупных размеров, как правило, выявляется примесь малых лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофильных гранулоцитов, клеток Лангерганса, интердигитальных клеток. Опухолевая стадия грибовидного микоза характеризуется массивной инфильтрацией всех слоев кожи с распространением на подкожную жировую клетчатку. Выражен полиморфизм опухолевых клеток, могут выявляться крупные клетки
сдольчатыми ядрами и ободком базофиль-ной цитоплазмы. В лимфатических узлах на ранних стадиях заболевания наблюдают картину дермато-патической лимфаденопатии с расширением пара-кортикальной зоны за счет пролиферации гистиоцитов и интердигитальных клеток. При этом могут выявляться только единичные цереброформные клетки. По мере прогрессии заболевания рисунок строения лимфатического узла стирается вследствие пролиферации цереброформных форм опухолевых элементов. При грибовидном микозе опухолевые
клетки имеют фенотип CD2+, CD3+, CD4+, CD7-,
CD8-, CD5+/-. Встречается аберрантный фенотип с потерей некоторых антигенов. Выявляются крупные CD30+ клетки. В редких случаях опухолевые клетки могут иметь фенотип CD4-, CD8+.
Cиндром Сезари (9701/3) является генерализованной формой Т-клеточной лимфомы с поражением кожи, лимфатических узлов и наличием опухолевых лимфоидных клеток с цереброформными ядрами в периферической крови. Опухолевые клетки при синдроме Сезари, в отличие от грибовидного микоза, могут быть CD7+. Часто встречается аберрантный фенотип.
Анапластическая крупноклеточная лимфома (9714/3 - ALK+ и 9702/3 ALK-) - Т-
клеточная опухоль из крупных клеток с обильной цитоплазмой и плеоморфным подковообразным или многолопастным ядром, содержащим крупные ядрышки (рис. 8.22, см. цв. вклейку).
Иногда выявляют клетки типа РидШтернберга. Опухолевые элементы содержат маркер CD30+ и в большинстве случаев экспрессиру-ют белок цитотоксических гранул
- granzyme B, perforin, TIA-1. Обычно обнаруживают положительную реакцию на химерный белок ALK, который является высокоспецифичным для анапласти-ческой крупноклеточной лимфомы и появляется в результате транслокации t(2;5)(p23;q35). Однако случаи без экспрессии ALK также включены в эту группу. Опухоль составляет 3% всех неходж-кинских лимфом взрослых и 10-30% детских. ALK-позитивные случаи более часты в первые три декады жизни. Среди больных преобладают мужчины. ALKнегативные наблюдения в классификации 2008 г. выделены как самостоятельная нозологическая форма с худшим прогнозом по сравнению с ALK+, чаще встречаются в пожилом возрасте. В патологический процесс вовлекаются лимфатичесие узлы, реже, чем при ALK-, наблюдают экстранодальные поражения, включая кости и костный мозг. Гистологически выделяют несколько вариантов заболевания. Обычный вариант характеризуется преимущественно пролиферацией плеоморфных, крупных клеток. Изредка может отмечаться эритрофагоцитоз. При втором, лимфогистиоцитарном варианте, имеется большая примесь гистиоцитов, которые могут маскировать крупные опухолевые клетки. Последние нередко лежат вокруг сосудов. При этом типе также могут выявлять эритрофагоциты. Третий тип, мелкоклеточный, представлен клетками мелких и средних размеров с ядрами неправильной формы. Крупные опухолевые клетки также присутствуют и чаще имеют периваскулярный характер роста. Описывают и другие гистологические типы, в том числе перстневидноклеточный вариант.
Для крупноклеточной анапластической Т-клеточной лимфомы обязательна экспрессия
опухолевыми клетками CD30+. Часто опухолевые клетки ALK+. Они могут иметь один или несколько маркеров Т-клеток, таких как CD2, CD3, CD7, CD45RO. Однако возможна утеря нескольких и даже всех маркеров Т-клеток. В таких случаях диагностируется «нулевой» фенотип. Опухолевые клетки, как правило, CD4+ и CD8-, нередко эпителиальный мембранный антиген (EMA+). В большинстве случаев опухолевые клетки экс-прессируют granzyme B, perforin, TIA-1. В отличие от лимфомы Ходжкина, опухолевые клетки сlusterin+.
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
(9705/3). Этот вариант заболевания чаще отмечают у людей среднего и пожилого возраста. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Обычно выявляется при генерализации процесса с выраженной лимфаденопатией, гепатоспленоме-галией и кожными поражениями. Костный мозг также вовлекается в процесс. При гистологическом исследовании имеет место частичное сохранение рисунка строения лимфатического узла. В паракор-тикальной зоне отмечают пролиферацию лимфоид-ных клеток небольших и средних размеров, которые имеют светлую или пустую цитоплазму. Атипия лим-фоидных клеток выражена незначительно. Как правило, выражена примесь гистиоцитов, эозинофиль-ных сегментоядерных гранулоцитов, плазматических клеток, пролиферация фолликулярных ДК, встречаются клетки типа клеток Рид-Штернберга, иммуно-бласты. Выражена пролиферация посткапиллярных венул, которые формируют сеть. Иммунофенотип опухолевых клеток характеризуется наличием маркеров Т-клеток. Лимфоидные клетки CD4+, частью экспрессируют CD10. Плазматические клетки поликлональные. Выявляется густая сеть фолликулярных
ДК CD21+, CD23+.
Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточ-ненная (9702/3) наиболее часто встречающийся вариант периферических Т-клеточных лимфом. Встречается во взрослой возрастной группе с одинаковой частотой у мужчин и женщин. У больных чаще отмечается поражение лимфатических узлов, однако возможна генерализация процесса с вовлечением костного мозга, печени, селезенки, экстранодаль-ных тканей, включая кожу. В периферической крови выявляют опухолевые клетки. Гистологически выявляют пролиферацию Т-лимфоидных клеток среднего и крупного размера с плеоморфными
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
ядрами с грубым дисперсным хроматином или пузырьковидными, содержащими четкое ядрышко. Видны многочисленные фигуры митоза. Встречаются светлые клетки, напоминающие клетки Штернберга-Рид. Характерна сеть посткапиллярных венул. Выделяют несколько гистологических типов поражения лимфатического узла с частичным или полным стиранием рисунка его строения. Иммунофенотипически опухолевые клетки имеют пан-Т-клеточные маркеры, однако может встречаться аберрантный фенотип. В большинстве случаев клетки
CD4+, CD8-, иногда СD56+.
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - злокачественное новообразование лимфоидной ткани, для которого характерно наличие диагностических гигантских одно- и многоядерных клеток Штернберга-Рид (рис. 8.23, см. цв. вклейку). Заболевание составляет около 30% всех злокачественных лимфом. Характерно наличие двух возрастных пиков: детский и молодой возраст и старшая возрастная группа. Показано моно-клональное В-клеточное происхождение клеток Штернберга-Рид (КШР) и их аналогов. В соответствие с классификацией ВОЗ выделяют несколько гистологических вариантов заболевания.
Нодулярный тип лимфоидного преобладания характеризуется нодулярной или нодулярно- диф-фузной полиморфной пролиферацией с наличием очень крупных опухолевых клеток
сядром типа «попкорна». Это лимфогистиоцитарный вариант КШР с наличием светлого многодольчатого ядра, содержащего ядрышки разных размеров, часто располагающиеся у ядерной мембраны. Ядро окружено светлой зоной цитоплазмы, именно эти клетки и определяют диагноз. Типичные КШР могут отсутствовать или быть только единичными. Опухолевые клетки располагаются на фоне многочисленных мелких лимфоидных клеток
сочень небольшой примесью гистиоцитов, плазматических клеток. Примесь нейтрофильных и эозинофильных сегмен-тоядерных лейкоцитов минимальная. Очагово могут сохраняться остатки лимфоидных фолликулов. Опухолевые клетки экспрессируют В-клеточный маркер СD20, CD79a, LCA, нередко EMA. В отличие от классических КШР, они не экспрессируют CD15 и CD30. Часто отмечается экспрессия Oct-2. Малые лимфоциты в основном имеют В-клеточное происхождение.
Классическая лимфома Ходжкина - монокло-нальная лимфоидная опухоль, сформированная многоядерными КШР и одноядерными клетками Ходжкина, которые располагаются на фоне полиморфного инфильтрата. Классический вариант составляют следующие типы лимфомы Ходжкина: нодулярный склероз, смешанно-клеточный тип, лим-фоидное истощение и классическая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов. Нодулярный склероз (болеют преимущественно женщины молодого возраста) характеризуется наличием фиброзных разрастаний, которые ограничивают клеточные очаги (рис. 8.24, см. цв. вклейку).
Однако в ряде случаев фиброз может быть выражен минимально. При этом типе опухолевые клетки имеют преимущественно вид лакунарных клеток. Они могут быть диффузно рассеяны в небольшом количестве (1-й подтип), а могут лежать большими пластами и быть резко анаплазированными - 2-й,
или синцитиальный подтип нодулярного склероза. Обычно видны и типичные диагностические КШР. Клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками, нейтро-фильными и эозинофильными сегментоядерными гранулоцитами. Смешанно-клеточный тип - ткань лимфатического узла полностью или частично замещена разрастаниями опухолевой ткани, составленной из КШР, клеток Ходжкина, малых лимфоцитов с примесью гистиоцитов, плазматических клеток, нейтрофильных и эозинофильных сегментоядер-ных гранулоцитов. Могут выявляться эпителиоид-ноклеточные гранулемы или рассеянные эпителио-идные гистиоциты.
Обнаруживают зоны фиброза и некроза, в том числе и по типу эозинофильных или нейтрофильных микроабсцессов.
Тип лимфоидного истощения делится на два подтипа. При диффузном фиброзе ткань лимфатического узла замещена разрастаниями фиброзной ткани, между волокон которой видны уродливые КШР, их число может быть минимальным. В очень небольшом количестве присутствуют лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки. При ретикулярноклеточном подтипе лимфоидно-го истощения ткань узла замещена разрастаниями КШР, среди которых очень много уродливых. Часто видны поля некроза.
Классическая лимфома Ходжкина (9651/3) с большим количеством лимфоцитов - редкий тип лимфогранулематоза (рис. 8.25, см. цв. вклейку). При этом типе возможен очаговый, диффузный или интрафолликулярный характер поражения. Опухолевые клетки могут быть представлены КШР, клетками Ходжкина, клетками типа «попкорна», расположенными среди малых лимфоцитов. Примесь других клеток минимальная. Иногда видны сохраненные фолликулы с редуцированными реактивными центрами.
Для классического варианта характерна экспрессия и CD30 и СВ15 в клетках Штерберга.
В части случаев диагностические клетки CD20+, часто Vimentin+, Fascin+. Все диагностические клетки LCA-. Лимфоидные клетки, которые формируют неопухолевый фон, имеют маркеры Т-клеток - CD3, CD43.
Современная диагностика злокачественных лимфом предполагает обязательное использование иммуноморфологических и молекулярно-генетических методов исследования, что позволяет значительно повысить процент правильно установленных диагнозов и способствует выбору адекватных методов лечения.
Лимфоме Ходжкина и другим лимфомам присуща опухолевая прогрессия, темпы и динамика которой отличаются в зависимости от варианта первичной опухоли. При этом диагноз должен учитывать как трансформированную, так и первичную структуру.
НЕОПУХОЛЕВАЯ ПАТОЛОГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Неопухолевая патология лимфатических узлов представлена реактивными гиперплазиями, воспалительными процессами (собственно лимфадениты вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные и др.) и комбинированными изменениями.
При реактивных гиперплазиях изменения могут быть преимущественно в фолликулярных структурах, синусах, диффузного или смешанного характера как клеточных, так и структурных признаков.
Фолликулярная гиперплазия проявляется наличием множественных неравномерно увеличенных, нечетко очерченных лимфоидных фолликулов с расширенными зародышевыми центрами и периферической щелью из зрелых лимфоцитов. В центрах фолликулов нередко встречаются митозы, макрофаги и митотические тельца. Иммуногистохимически обнаруживают поликло-нальную пролиферацию и негативную реакцию с bcl-2 в центральной зоне фолликулов.
Cинусные изменения отличаются подчеркнутым рисунком синусов, гиперплазией гистиоцитов, пролиферацией плазматических клеток и поликлоновой экспрессией поверхностных иммуноглобулинов лимфоидных клеток.
Диффузный характер реактивных изменений лимфатического узла проявляется нарушением архитектоники узла, пятнистым характером участков пролиферации иммунобластов, плазматических клеток, макрофагов, поликлоновым характером пролиферирующих клеток.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
При смешанном варианте выявляется нарушение рисунка строения узла, комбинированные изменения лимфоидных фолликулов и синусов, смешанно-клеточная пролиферация с обилием плазматических клеток и макрофагов, характер пролиферации поликлоновый.
К особым вариантам реактивных лимфаденопа-тий относят так называемые атипические лимфа-денопатии (часто локальные), болезнь Кастлемана, болезнь Розаи-Дорфмана (СГМЛ), саркоидоз, лекарственную дерматопатическую васкулярную лимаденопатию, болезнь Кимуры, лимфаденит Кикуши-Фужимото и ряд других.
Литература
1.Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е. Морфологическая диагностика лимфом. - СПб.: Коста,
2006.
2.Опухоли лимфатической системы. Атлас / под ред. А.И. Воробьева и А.М. Кременецкой. - М.: Ньюдиа-
мед, 2007.
3.Pathologic basis ofdesease 7'th ed. Robbins and Cotran. - Elsevier Saunders, 2005.
4.Neoplastic hemopathology ed. D.M. Knowles. - 2nd ed. - Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.
5.WHO Classification of Tumors of Haematopoetic and Lymphoid Tissues. - 4th ed. - Lion, 2008.
Глава 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
В.С. Пауков, Л.В. Кактурский, С.В. Пирожков, А.С. Гаврит
Группу заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) составляют такие распространенные болезни, как атеросклероз, гипертоническая болезнь (ГБ), ишемические болезни сердца (ИБС), кардиомиопатии (КМП), ревматические болезни, воспалительные заболевания сердца и его пороки, а также врожденные и приобретенные заболевания сосудов. Большинство из них сопровождается или осложняется теми или иными нарушениями функции сердца, усугубляющими морфологические изменения и способствующими декомпенсации сердца. Атеросклероз, гипертоническая болезнь и ишемические болезни сердца вошли в группу основных заболеваний человечества с начала XX в., так как характеризуются наибольшей заболеваемостью и смертностью. И.В. Давыдовский называл эти болезни «болезнями цивилизации», считая, что они отражают неспособность человека адаптироваться к быстро прогрессирующей урбанизации и связанным с нею изменениям образа жизни, с постоянными стрессовыми влияниями, нарушениями экологических параметров жизни и другими особенностями так называемого «цивилизованного общества».
В этиологии, пато- и морфогенезе атеросклероза и гипертонической болезни много общего. Вместе с тем ИБС, которая в настоящее время рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, по существу, является кардиальной формой атеросклероза и ГБ. Однако, несмотря на то что это разные болезни, для них характерно ате-росклеротическое поражение крупных и средних артерий. Атеросклероз сосудов развивается и при ряде других заболеваний, особенно эндокринных и вирусных. Все это указывает на то, что развитие атеросклероза сосудов является стереотипным закономерным ответом организма на изменения различных видов обмена веществ, трансформирующихся в нарушения преимущественно жирового и белкового обмена в сочетании с повреждением интимы артерий. Причины этих нарушений могут быть различными.
нарушения функции сердца АРИТМИИ
Аритмия - изменение частоты и регулярности сердечного ритма, выходящие за пределы физиологической нормы. Понятие «регулярность»
включает нарушение временных соотношений между отдельными потенциалами действия (ПД) или между волнами внутри одного ПД. Аритмии классифицируют с учетом нарушений базисных свойств миокарда.
•Аритмии, связанные с нарушением инициации волны возбуждения.
•Аритмии, связанные с нарушением проведения импульса.
•Аритмии, связанные с сочетанным нарушением инициации и проведения импульса возбуждения.
Аритмии, связанные с нарушением инициации волны возбуждения, обусловлены:
-нарушениями автоматизма;
-триггерной (пусковой) активностью. Нарушения автоматизма могут быть связаны:
-с изменением активности нормального водителя ритма (СА-узла);
-с аномальным автоматизмом. Изменения активности СА-узла проявляются:
-синусовой тахикардией;
-синусовой брадикардией;
-синусовой аритмией.
Синусовая тахикардия: ускорение синусового ритма до 100 имп./мин и более.
Причины: лихорадка; гипертиреоидизм; снижение системного артериального давления; гипоксе-мия; застойная сердечная недостаточность; состояние тревоги.
Патогенез: повышение симпатических влияний через β-адренорецепторы или снижение парасимпатических влияний через мускариновые рецепторы вызывает увеличение
скорости спонтанной диастолической деполяризации за счет активации входящего тока
Na+ (If).
Синусовая брадикардия: замедление синусового ритма до уровня менее 60 имп./мин.
Причины: гипотермия; гипотиреоидизм; значительная гипоксия; гиперкапния; тяжелая печеночная недостаточность; раздражение ядер блуждающего нерва при увеличении внутричерепного давления, энцефалите, опухоли мозга, мозговых кровоизлияниях, некоторых инфекциях (брюшной тиф, бруцеллез); непосредственное ингибирующее действие на СА-узел фармакологических средств (опиаты, дигиталис, хинидин) или метаболитов (непрямой билирубин, желчные кислоты).
Патогенез: повышение парасимпатических или снижение симпатических влияний на клетки СА-узла, приводящее к снижению скорости спонтанной диастолической деполяризации за счет увеличения выходящего тока К+ (Ik) или активации Na+/-K+-насоса.
Синусовая брадикардия - одно из характерных проявлений синдрома слабости синусового узла, наряду с остановкой СА-узла, синоатриальной блокадой, дисфункцией АВ-узла и пароксизмаль-ной наджелудочковой тахиаритмией. Причинами этого синдрома являются ИБС, ревматические пороки сердца, артериальная гипертензия; иногда он возникает без явных признаков органического поражения миокарда.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
При остановке СА-узла создаются условия для гетеротопных аритмий, которые инициируются эктопическим источником ритма, расположенным в центрах автоматизма II (атриовентрикулярный узел) или III (пучок Гиса и волокна Пуркинье) порядка.
Синусовая аритмия характеризуется неравномерными интервалами между отдельными циклами сокращений сердца. На ЭКГ колебания интервалов R-R превышают 0,15 с. Синусовая аритмия может быть физиологической, например дыхательная аритмия: увеличение ЧСС при вдохе и уменьшение при выдохе. Встречается в период выздоровления при различных инфекциях, у молодых людей с нейроциркуляторной дистонией.
Патогенез синусовой аритмии обусловлен колебаниями тонуса блуждающего нерва.
Аномальный автоматизм - вид аритмии, связанный с генерацией эктопического ритма в клетках, которые в норме не обладают свойствами автоматизма, например кардиомиоциты предсердий и желудочков. Аномальный автоматизм появляется при частичной деполяризации клеток рабочего миокарда в пределах от -70 до -30 мВ за счет активации входящих токов Na+ и/или Ca2+ и инактивации выходящего тока К+.
Другой вариант аномального автоматизма - генерация ускоренного ритма клетками, способными к автоматизму. Например, субэндокардиаль-ные волокна Пуркинье при снижении потенциала покоя с 90 до 60 мВ становятся источником желудочковой тахикардии при инфаркте миокарда.
Характерное отличие нормального от аномального автоматизма: после кратковременного периода более частой стимуляции нормальный автоматизм подавляется, а аномальный - стимулируется. Аномальный автоматизм определяет «ускоренные» вентрикулярные и атриовентрикулярные ритмы, очаговые предсердные тахикардии.
Триггерная активность - нарушение образования импульса, не связанное с автоматическими, т.е. самогенерирующими механизмами. Источник триггерной активности - предшествующий ПД.
Триггерная активность обусловлена постдеполяризацией, т.е. деполяризацией, возникшей до завершения предшествующего ПД и непосредственно с ним связанной. В этом смысле она и является триггерной, т.е. «запускаемой» (от англ. trigger - спусковой крючок).
Триггерный импульс инициируется, если в результате постдеполяризации мембранный потенциал достигает порогового уровня.
Триггерная активность может возникать во время реполяризации (фаза 2 и 3 ПД) или в конце ПД (фаза 4). Различают два типа триггерной активности: раннюю и позднюю постдеполяризацию.
Ранняя постдеполяризация характерна для волокон Пуркинье; является результатом действия деполяризующего фактора в фазе 2 или 3 ПД, т.е. в период реполяризации. Если постдеполяризация достигает значительной степени, то снижение мембранного потенциала инициирует повышение общего входящего тока и до завершения предыдущего ПД возникает новый. Ранней постдеполяризации способствует урежение основного ритма или частоты искусственной стимуляции.
Причины: гипоксия, гиперкапния, гиперкате-холаминемия, перерастяжение волокон миокарда, блокада выходящего тока К+ с помощью фармакологических средств (хинидин, соталол).
Механизм: в фазе плато и в начале фазы 3 ПД, когда большинство каналов для
Na+ инактиви-рованы, ранняя постдеполяризация обусловлена усилением входящего тока Са2+ через L-каналы; при более высоком уровне мембранного потенциала (поздняя фаза 3 ПД) возможна реактивация быстрых тетродотоксин-чувствительных каналов для Na+.
Имеет значение замедление выходящего тока К+ (Ik), проявляется одиночными экстрасистолами или серией экстрасистол, аритмией типа torsades de pointes (пируэт). Поздняя постдеполяризация обусловлена колебаниями мембранного потенциала после завершения реполяризации. Ускорение ритма сердца способствует увеличению амплитуды подпороговых осцилляций мембранного потенциала и достижению порогового потенциала.
Причины: интоксикация препаратами дигиталиса, действие катехоламинов и другие условия, приводящие к накоплению Са2+ в цитоплазме и саркоплазматическом ретикулуме клеток проводящей системы миокарда.
Механизм: поздняя постдеполяризация вызывается случайным входящим током (в основном Na+), обусловленным предшествующим постдеполяризации ПД. Случайный входящий ток связан с вторичным повышением концентрации Са2+ в миоплазме после завершения реполяризации. Предполагают, что Са2+, освобождаемый из саркоплазматического ретикулума после реполяриза-ции, открывает каналы для катионов в сарколемме.
Согласно альтернативной гипотезе, Са2+ активирует механизм электрогенного обмена Са2+ на внеклеточный Na+, что и порождает случайный входящий ток. Проявляется медленными предсердными и узловыми тахикардиями, непароксизмальными тахикардиями АВ-соединения.
Аритмии, связанные с нарушением проведения импульса, подразделяются на три группы:
1)блокады проведения импульса, вызывающие появление «выскальзывающих» ритмов;
2)аритмии, характеризующиеся однонаправленной блокадой проведения и повторным входом волны возбуждения (реэнтри-аритмии, от англ. reentry);
3)ускорение проведения импульса. Блокадой проведения импульсов с появлением
выскальзывающих ритмов называют замедление или полное прекращение проведения импульса возбуждения по какому-либо отделу проводящей системы сердца. Неполная блокада - это замедление или периодический блок проведения отдельных импульсов в нижележащие отделы; полная блокада - отсутствие проведения волны возбуждения.
Причины: увеличение парасимпатических влияний на СА- и АВ-узлы, повреждение миокарда вследствие коронарной недостаточности, метаболических нарушений, воспалительного процесса; передозировка сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, хинидина, верапамила.
По локализации выделяют следующие виды блокад.
Блокада синоатриального (СА) узла - нарушение проведения импульса возбуждения от СА-узла к предсердиям. ЭКГ-признаки: периодическое выпадение сердечных циклов.
Внутрипредсердная блокада - нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий. ЭКГ-признаки: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с, его расщепление.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада.
Проксимальная - на уровне предсердий, АВ-узла, основного ствола пучка Гиса; дистальная - на уровне ветвей пучка Гиса.
I степень АВ-блокады - замедление предсер-дно-желудочковой проводимости. ЭКГпризнаки: удлинение интервала P-Q(R) более 0,2 с. При проксимальной АВ-блокаде комплекс QRS не изменен; при дистальной - имеется деформация QRS.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/