2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfязв. Их размеры вначале небольшие, но множественные язвы имеют тенденцию к слиянию. В дне язвы располагается некротический детрит, пропитанный фибрином и покрытый слизью. В подслизистом слое выражена нейтрофильная, иногда эозинофильная инфильтрация. Для стероидных язв характерны слабо выраженная воспалительная реакция вокруг язвы и интенсивное склерозирование.
Осложнением острых язв бывает аррозия сосуда и желудочно-кишечное кровотечение. Стероидные язвы иногда осложняются перфорацией стенки органа. Исходом неосложненных вторичных острых язв обычно бывает реституция тканей ЖКТ.
Гнилостное (ихорозное) воспаление развивается преимущественно при попадании гнилостной микрофлоры в очаг гнойного воспаления с выраженным некрозом тканей. Обычно оно возникает у ослабленных больных с обширными, длительно не заживающими ранами или хроническими абсцессами. При этом гнойный экссудат приобретает особо неприятный запах гниения. В морфологической картине превалирует прогрессирующий некроз тканей, причем без склонности к отграничению. Некротизированные ткани превращаются в зловонную массу, что сопровождается нарастающей интоксикацией, от которой больные обычно и умирают.
Геморрагическое воспаление является не самостоятельной формой, а вариантом серозного, фибринозного или гнойного воспаления и характеризуется особо высокой проницаемостью сосудов микроциркуляции, диапедезом эритроцитов и их примесью к уже имеющемуся экссудату (сероз-но-геморрагическое, гнойно-геморрагическое воспаление). При распаде эритроцитов и соответствующих превращений Hb экссудат может приобрести черный цвет. Обычно геморрагическое воспаление развивается при очень высокой интоксикации, сопровождающейся резким повышением сосудистой проницаемости, а также характерно для многих видов вирусной инфекции. Оно типично для чумы, сибирской язвы, натуральной оспы, геморрагических лихорадок, а также для тяжелых форм гриппа. Вместе с тем при гнойном воспалении возможны аррозия кровеносного сосуда и кровотечение, но это не означает, что воспаление становится геморрагическим. В этом случае речь идет об осложнении гнойного воспаления. При геморрагическом воспалении обычно ухудшается течение болезни, исход которой зависит от ее этиологии.
Катаральное воспаление, как и геморрагическое, не является самостоятельной формой воспаления. Оно развивается на слизистых оболочках и характеризуется примесью слизи к любому экссудату. Причиной катарального воспаления могут быть различные инфекции, продукты
нарушенного обмена, аллергические раздражители, термические и химические факторы. Например, при аллергических ринитах слизь примешивается к серозному экссудату. Нередко наблюдается гнойный катар слизистой оболочки трахеи и бронхов и т.п. Острое катаральное воспаление продолжается 2-3 нед и обычно проходит бесследно. В исходе хронического катарального воспаления могут развиваться атрофические или гипертрофические изменения слизистой оболочки. Значение катарального воспаления для организма определяется его локализацией и характером течения.
Исходом острого экссудативного воспаления наиболее часто является полное выздоровление, а в области бывшего воспалительного процесса восстанавливается исходная ткань (реституция). Значительно реже после экссудативного воспаления развивается рубцовая ткань. Вместе с тем и экссуда-тивное воспаление может приобретать хроническое течение, что является неблагоприятным исходом
Продуктивное воспаление
Продуктивное воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеточных элементов над альтерацией и экссудацией. При этом, по-видимому, имеется особая реактивность организма, а кроме того, сам этиологический фактор обусловливает преобладание пролиферативной клеточной реакции, что особенно характерно для вирусов и риккетсий. Продуктивное воспаление может быть острым, но чаще протекает как хроническое, что обычно связано и с персистенцией этиологического фактора, и с включением в процесс иммунопатологических реакций. Различают три основные формы продуктивного воспаления: гранулематозное, интерстициальное диффузное и воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел. Упоминающиеся иногда в учебниках воспалительные гиперпластические (гиперрегенераторные) разрастания по существу не являются воспалением, а представляют собой гиперрегенераторную реакцию эпителия на хроническое экс-судативное (катаральное или гнойное) воспаление.
Гранулематозное воспаление как самостоятельная форма воспалительной реакции имеет значение в основном при хроническом течении процесса. Однако гранулематозное воспаление может протекать и остро, что происходит, как правило, при острых инфекционных заболеваниях - сыпном тифе, брюшном тифе, бешенстве, эпидемическом энцефалите, остром переднем полиомиелите и некоторых других.
В основе гранулем, возникающих в нервной ткани, лежат некрозы групп нейронов или ган-глиозных клеток, а также мелкоочаговые некрозы серого или белого вещества головного или спин-
ного мозга, окруженные глиальными элементами с функциями фагоцитов. Патогенетической основой некрозов чаще всего являются воспалительные поражения сосудов микроциркуляции инфекционными агентами или их токсинами, что сопровождается развитием гипоксии периваскулярной ткани. Клетки глии после резорбции некротизиро-ванной ткани участвуют и в образовании глиаль-ных рубцов в центральной нервной системе.
При выздоровлении острые гранулемы исчезают бесследно, как при брюшном тифе, либо после них остаются глиальные рубцы, как при нейро-инфекциях, и в таком случае исход заболевания зависит от локализации и объема этих рубцовых образований.
Интерстициальное диффузное, или межуточное, воспаление вызывают различные инфекционные агенты, или оно развивается как реакция организма на выраженные токсические воздействия либо микробную интоксикацию. Такое воспаление может возникать во всех паренхиматозных органах и локализуется в их строме, где происходит накопление воспалительных и иммунокомпетент-ных клеток. Особенностями этого воспаления в острой фазе являются значительное количество мононуклеаров (моноцитов) в инфильтрате, а также дистрофические и некробиотические изменения паренхиматозных элементов органа. Наиболее яркая картина интерстициального продуктивного воспаления наблюдается при острой и хронической интерстициальной пневмонии, интерстициальном (межуточном) миокардите, интерстициальном гепатите и интерстициальном нефрите.
Интерстициальный, или межуточный, миокардит чаще возникает под влиянием инфекционного или токсического воздействия. При этом выделяют преимущественно экссудативные и продуктивные формы интерстициальных миокардитов. При продуктивном миокардите в строме миокарда появляется лимфогистиоцитарный и моноцитар-ный инфильтрат, а в миофибриллах развиваются дистрофические изменения. К таким межуточным миокардитам, в частности, относится миокардит Абрамова-Фидлера, имеющий аллергическую природу (рис. 4.7, см. цв. вклейку). Острый межуточный миокардит обычно не оставляет следов после выздоровления больного, в то время как хронический интерстициальный миокардит ведет к развитию склероза стромы миокарда, что сопровождается соответствующей клиникой.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Интерстициальный нефрит часто возникает при нарушении оттока мочи из почечной лоханки и развитии пиелонефрита, а также при длительном приеме препаратов фенацетинового ряда. Однако лишь при хроническом его течении развиваются фиброз и лимфоидная инфильтрация межуточной ткани.
Интерстициальный гепатит характеризуется появлением в портальных трактах мононуклеар-ного инфильтрата, иногда с небольшим количеством полиморфноядерных лейкоцитов, что всегда сочетается с дистрофией ее паренхимы. Острый межуточный гепатит различной этиологии может трансформироваться в хронический гепатит, что сопровождается мононуклеарной инфильтрацией и склерозом портальных трактов.
Этиологическим фактором интерстициальных пневмоний являются вирусы, риккетсии и мико-плазмы. В остром периоде заболевания наблюдаются отек интерстициальной ткани и инфильтрация ее клетками гематогенного происхождения. Продуктивным компонентом воспаления являются поврежденные пневмоциты типа II, альвеолярные макрофаги, септальные клетки, эндотелио-циты. Хроническая интерстициальная пневмония (фиброзирующий альвеолит) не всегда имеет отчетливую этиологию, но в ряде случаев может быть вызвана токсичными веществами или ЛС. При этом в ответ на повреждение клеточных и внеклеточных структур межальвеолярных септ возникают пролиферация эндотелиоцитов и пневмоцитов типа II, инфильтрация интерстиция гематогенными воспалительными и иммунокомпетентными клетками, там же накапливаются фибробласты, и в итоге развивается септоальвеолярный склероз.
Воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел характеризуется продуктивной реакцией, направленной на отграничение раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой, так как они не могут быть фагоцитированы и элиминированы. Поэтому вокруг таких инородных тел (осколок снаряда и т.п.) возникает грануляционная ткань и инфильтрат из фибробластов, макрофагов и гигантских клеток инородных тел. Некоторые инородные тела (например, остатки шовного материала после операции) могут быть ликвидированы в динамике продуктивного воспаления с помощью макрофагов и гигантских клеток. Процесс заканчивается образованием рубца. Инфильтрат вокруг животных паразитов, помимо пролиферации перечисленных клеток, обычно содержит эозинофиль-ные гранулоциты. Погибшие животные паразиты (трихинеллы, цистицерки эхинококка) нередко петрифицируются (рис. 4.8, см. цв. вклейку).
Исходом острого продуктивного воспаления чаще является образование рубцовой ткани в области бывшего воспалительного процесса. Кроме того, оно нередко приобретает хроническое течение.
ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Хроническое воспаление - патологический процесс, характеризующийся персистенцией патологического фактора и развитием в связи с этим
иммунологической недостаточности, что обусловливает своеобразие морфологических изменений тканей в области воспаления, течение процесса по принципу порочного круга, затруднение репарации и восстановления гомеостаза. По существу, хроническое воспаление является проявлением дефекта в системе защиты и приспособления организма к меняющимся условиям существования, когда в силу различных причин патогенный раздражитель не подвергается уничтожению.
Причин хронического воспаления может быть несколько. Однако основной причиной является персистенция повреждающего фактора, которая может быть связана как с особенностями этого фактора, так и с недостаточностью механизмов воспалительной реакции самого организма. Так, патогенный фактор может иметь высокую иммуногенность, повышенную стойкость против гидролаз лейкоцитов и макрофагов, завершению
воспаления препятствует также большой объем раздражителя (например, эхинококк). Дефекты в защите самого организма могут быть обусловлены различной врожденной патологией лейкоцитов, в первую очередь, нейтрофильных, нарушением образования мононуклеарных фагоцитов, ингибированием хемотаксиса, нарушением иннервации тканей в области воспаления, аутоиммунизацией этих тканей, генетическим повышением чувствительности к действию патогенного фактора. В результате этих и целого ряда других причин, обусловливающих персистенцию раздражителя, моделируются пато-и морфогенез хронического воспаления, затруднены репарация тканей в воспаленной области и восстановление гомеостаза. Именно поэтому хроническое воспаление в подавляющем большинстве случаев теряет приспособительное значение.
В ряде работ была показана тесная связь воспаления и иммунокомпетентной системы. Поэтому естественно, что иммунные механизмы должны играть ключевую роль и в патогенезе хронического воспаления, которое несет в себе как специфические признаки, обусловленные этиологическим фактором, так и общие, стереотипные закономерности патологического процесса, не зависящие от причины воспаления. Общим морфогенетическим признаком хронического воспаления является нарушение циклического течения процесса в виде постоянного наслаивания стадий альтерации и экссудации на стадию пролиферации. Это ведет к перманентным рецидивам воспаления и невозможности репарации, в чем ведущую роль играют иммунные реакции организма. Следует подчеркнуть, что в длительно текущий воспалительный процесс включаются все системы организма, о чем можно судить по изменениям крови и показателям иммунитета. Так, у больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, например, хроническими ранами, как правило, развива-
ется лимфоцитопения, снижается уровень общей популяции Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов и Т-супрессоров, а также нарушается их соотношение, что в совокупности указывает на развитие вторичного иммунного дефицита и является достоверным прогностическим показателем неблагоприятного течения заболевания. Повышается также уровень антителообразования, особенно IgA и IgG. У большинства больных отчетливо увеличивается уровень в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что объясняется не только их повышенным образованием, но и нарушением механизмов элиминации этих комплексов. Одновременно снижается способность нейтрофилов к хемотаксису, что связано, в частности, с накоплением в крови ингибиторов этого процесса в виде продуктов распада клеток, микробов, токсинов, иммунных комплексов, особенно при обострении воспаления.
В хроническом воспалении можно выделить несколько стереотипных и характерных особенностей, обусловленных этиологией процесса, своеобразием структуры и функции органа, реактивностью организма и другими факторами. Однако основное значение, очевидно, имеет именно пер-систенция раздражителя, постоянно стимулирующая иммунную систему. Такая постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток, а также интоксикация, обусловленная персисти-рующим раздражителем, микроорганизмами и непрекращающимся некротизированием тканей в очаге воспаления не только повышает функциональную нагрузку на иммунную систему, но и повреждает ее. Не исключено, что в этих условиях сама грануляционная ткань может приобретать аутоантигенные свойства и становиться дополнительным постоянным стимулом гиперфункции иммунной системы, длительное напряжение которой через какое-то время приводит к срыву ее функций. На определенном этапе болезни появляется комплекс иммунопатологических и имму-номорфологических изменений, отражающих выраженную дисфункцию иммунокомпетентной системы, постепенно нарастающий иммунный дефицит, и этот комплекс уже сам обусловливает хронизацию процесса, становясь важным звеном патогенеза хронического воспаления. Вместе с тем падение бактерицидной и фагоцитарной функции лейкоцитов, наряду с угнетением их хемотаксиса, приводит к нарушению фагоцитоза, что способствует персистенции
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
инфекции. Возникает порочный круг. И коль скоро сохраняются причины и условия течения хронического воспаления, то не может быть и полноценной репарации очага воспаления и восстановления гомеостаза.
Особенности хронического воспаления наиболее ярко проявляются в своеобразии образования и созревания грануляционной ткани. Для
нее характерны постоянно возникающие очаговые некрозы, преимущественно лимфоплазмоцитар-ный инфильтрат со сниженным количеством ПЯЛ, макрофагов и относительно небольшим количеством активных фибробластов. В стенках сосудов грануляционной ткани развиваются продуктивные васкулиты, в более крупных сосудах нарастает пролиферация эндотелия, вплоть до облитерации их просветов (рис. 4.9, см. цв. вклейку).
При обострении заболевания васкулиты принимают гнойный характер (рис. 4.10, см. цв. вклейку). В них нарастает деструкция эндотелия и снижается пиноцитоз, нередко при этом развивается фибриноидный некроз стенок сосудов. Количество капилляров обычно уменьшается, и все это способствует прогрессированию гипоксии и нарушению метаболизма грануляционной ткани. При этом отмечают соответствие выраженности плазмолим-фоцитарной инфильтрации грануляционной ткани распространенности васкулитов и повышению уровня ЦИК. В стенках сосудов и в периваскуляр-ной соединительной ткани фиксируются ЦИК, комплемент, IgG и IgA (рис. 4.11, см. цв. вклейку).
В этих условиях повреждаются эндотелиоциты, которые являются секреторными клетками, имеющими существенное значение в межклеточных взаимоотношениях. Они продуцируют ряд медиаторов иммунитета, в том числе ИЛ-1, усиливающий пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена. Поэтому повреждение эндотелия сосудов грануляционной ткани способствует нарушению ее созревания и межклеточной регуляции. В течение длительного времени грануляционная ткань остается на стадии рыхлой соединительной ткани, в ней преобладает нестойкий коллаген типа III, меньше коллагена типов I и V и практически нет коллагена типа IV, необходимого для построения базальной мембраны эпителия. Вместе с тем при уменьшении в очаге воспаления коллагена типа I затрудняется эпителизация гранулирующей раны, а сами эпителиальные клетки, образующиеся в очаге хронического воспаления, характеризуются незрелостью. Иногда могут образовываться антитела к собственному коллагену, особенно типа III. Все эти изменения усугубляются гипоксией, нарастающей по мере редукции патологически измененных сосудов.
Регенераторные процессы в очаге хронического воспаления обычно извращены и недостаточны. В условиях уменьшения напряжения кислорода в ткани также нарушаются функции фибробластов, в том числе синтез ими коллагена и эластина, в связи с чем нарушается образование эластических волокон, играющих большую роль в репарации. В созревающей грануляционной ткани эластических волокон мало, а сами они дефектны, образуют бесформенные скопления, что также не позволяет им выполнять свои функции (рис. 4.12, см. цв. вклейку).
В очагах хронического воспаления нередко обнаруживают микроорганизмы, но при этом часто уменьшается количество ПЯЛ и снижается их бактерицидная активность.
Клинические и морфологические проявления хронического воспаления разнообразны, однако особенности его патогенеза и морфогенеза позволяют сформулировать некоторые общие условия и положения.
•Персистенция повреждающего фактора.
•Иммунологическая недостаточность и развитие вторичного иммунодефицита:
а) нарушения гуморального иммунитета:
-изменения концентрации IgА, IgG, IgM в крови и повышение их уровня в тканях,
-повышение концентрации ЦИК в крови и тканях,
б) нарушения клеточного иммунитета: - лимфоцитопения,
-снижение общей популяции Т-лимфоцитов, - снижение уровня Т-хелперов и Т-супрес- соров,
-изменение соотношения Т-хелперов/ Т-су-прессоров,
-снижение хемотаксической активности лейкоцитов.
•Нарушение регенерации в очаге хронического воспаления.
•Течение процесса по принципу замкнутого круга.
•Затруднение восстановления гомеостаза.
Учитывая указанные особенности хронического воспаления, лечение таких больных должно быть направлено не только на борьбу с инфекцией и на уничтожение персистирующего повреждающего фактора, но и на ликвидацию иммунодефицита и дисфункции всей иммунной системы.
Виды хронического воспаления
•Хроническое экссудативное воспаление: остеомиелит; хронические абсцессы; хронический гнойный сальпингит и др.
•Хронические раны и язвы: трофические язвы, пролежни; воспаление при язвенной болезни, неспецифическом язвенном колите.
•Хроническое продуктивное воспаление:
-диффузное - хронический гепатит, идиопа-тический фиброзирующий альвеолит;
-гранулематозное - иммунные гранулемы (туберкулез, сифилис, лепра и т.п.);
-неиммунные гранулемы (вокруг пылей и т.п.);
-воспалительные гиперпластические (гиперрегенераторные) разрастания; - воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел. Морфология хронического экссудативного воспаления характеризуется умеренным количеством экссудата, чаще гнойного, нередко гнойно-фибри-
нозного, преимущественно с лимфоплазмоци-тарной инфильтрацией воспаленных тканей, но в инфильтрате имеются также нейтрофильные лейкоциты, а по периферии зоны воспаления располагаются моноциты, макрофаги и фибробласты. Вокруг хронического абсцесса, очага остеомиелита формируется соединительнотканная капсула. При хроническом гнойном сальпингите полость маточной трубы заполнена гноем, стенка ее скле-розирована, инфильтрирована лейкоцитами. Такой процесс может быть причиной развития пельвеопе-ритонита или абсцессов яичника и тканей малого таза. В хроническом абсцессе, при остеомиелите нередко образуются свищи, соединяющие очаг воспаления с какой-либо полостью или открывающиеся наружу. Через них гнойный экссудат покидает зону воспаления. После заживления такого воспаления образуется рубец. В патогенезе трофических язв, развивающихся обычно на нижних конечностях, ведущую роль играет хроническое и прогрессирующее нарушение кровообращения в связи со склерозом сосудов микроциркуляции при сахарном диабете, нарушением трофики тканей при декомпенсированном варикозном расширении вен, а также иногда при атеросклерозе. Нарушению кровообращения сопутствуют нарушения лимфообращения и развитие
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
лимфостаза, что наряду с гипоксией стимулирует фибробласты. При пролежнях ведущее значение приобретают расстройства нервной трофики и вторичное нарушение кровоснабжения тканей. Трофические язвы и пролежни характеризуются развитием не созревающей грануляционной ткани. Описанные выше глубокие общие и местные биохимические и иммунологические изменения относятся также к патогенезу и морфогенезу трофических язв и пролежней и объясняют низкую эффективность трансплантации кожи при этой патологии.
Морфология и патогенез хронической язвенной болезни, а также НЯК описаны в главе 12. Следует лишь подчеркнуть, что общие и местные факторы, поддерживающие хроническое воспаление в желудке и кишечнике, особенно наличие в инфильтрате вокруг язвенных дефектов макрофагов, моноцитов и лимфоцитов, обеспечивают постоянную стимуляцию фибробластов и выраженное развитие склеротических изменений в области воспаления, в том числе и склероз артерий со стенозированием их просвета. Это приводит к прогрессирующему ухудшению кровоснабжения региона воспаления и нарастанию гипоксии, которая в свою очередь нарушает течение воспаления, прежде всего препятствует развитию его продуктивной фазы и является стимулом для фибробластов. Все это способствует выраженному склерозированию стенки желудка и приводит к стенозированию просвета двенадцатиперстной кишки.
Примером хронического продуктивного диффузного воспаления могут быть различные варианты хронического гепатита и интерстициальной пневмонии, причем часто их причиной являются вирусы, вызывающие в начале заболевания серозное воспаление, но затем преобладает продуктивный компонент воспалительного процесса. Эти болезни описаны в соответствующих разделах учебника. Следует лишь подчеркнуть, что их пато- и морфогенез развивается по принципу порочного круга, характеризуется прогрессированием продуктивных воспалительных реакций и заканчивается циррозом печени и септо-альвеолярным склерозом легочной ткани.
ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Гранулематозное воспаление характеризуется образованием гранулем (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток. Хроническое грану-лематозное воспаление развивается в тех случаях, когда в силу каких-либо причин из организма не могут быть удалены повреждающие факторы. Это же характеризует и нестерильный иммунитет, который сохраняется только до тех пор, пока в организме имеется определенный возбудитель. Все гранулемы формируются по единому гистогенети-ческому плану. Основной структурной единицей любой гранулемы является макрофаг.
Морфогенез гранулем включает 4 стадии:
•накопление в очаге повреждения моноцитар-ных фагоцитов;
•созревание моноцитов в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы;
•трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы;
•слияние эпителиоидных клеток и образование гигантских клеток типа ПироговаЛангханса либо слияние макрофагов и образование гигантских клеток типа инородных тел с образованием гигантоклеточной гранулемы.
Таким образом, при гранулематозном воспалении могут возникать 3 вида гранулем: макро-фагальная (фагоцитома или простая гранулема), эпителиоидноклеточная и гигантоклеточная.
Различают гранулемы с низким уровнем метаболизма, возникающие при воздействии относительно инертных веществ, типа инородных тел, и образующие в основном гигантоклеточ-ные гранулемы, и с высоким уровнем метаболизма, возникающие в результате токсического, обычно микробного, воздействия и характеризующиеся образованием эпителиоидноклеточных гранулем.
Этиология гранулематозного воспаления разнообразна и не всегда известна, поэтому по этиологии гранулемы делят на 2 группы.
•Гранулемы с установленной этиологией: инфекционные (при туберкулезе, сифилисе, лепре, ревматизме, склероме и др.); неинфекционные.
•Гранулемы с неустановленной этиологией (при саркоидозе, болезни Крона и т.п.).
Для развития гранулемы необходимо два условия: наличие веществ, способных стимулировать систему мононуклеарных фагоцитов, и устойчивость раздражителя к фагоцитозу. Такой раздражитель становится мощным антигенным стимулятором для иммунной системы, в первую очередь для активации макрофагов. Выявленный антигенный раздражитель представляется макрофагом лимфоциту Т-хелперу (CD4+) с последующей выработкой комплекса цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, γ-ИФН), стимулирующих трансформацию моноцитов и макрофагов в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса. По мере трансформации макрофагов в эпители-оидные клетки снижается их секреторная активность, но сохраняются выработка и секреция ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, что стимулирует появление в очаге воспаления новых моноцитов и макрофагов.. Продукты секреции активированных лимфоцитов и макрофагов стимулируют синтетическую активность фибробластов, что способствует отграничению очага воспаления и его склерозированию.
В случае включения механизмов клеточно-опос-редованного иммунитета, прежде всего ГЗТ, говорят об иммунной гранулеме, имеющей обычно морфологию эпителиоидноклеточной с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. Характерным для такой гранулемы является незавершенный фагоцитоз (эндоцитобиоз). К неиммунным гранулемам относят большинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел, в том числе вокруг частиц органической пыли. В этих случаях фагоцитоз чаще носит завершенный характер и хроническое воспаление представлено фагоцитомой, реже гигантокле-точной гранулемой из клеток инородных тел.
Гранулемы делят также на специфические, отражающие особенности заболевания (туберкулез, сифилис, лепра, склерома) и неспецифические, не имеющие характерных этиологических признаков и встречающиеся как при инфекционных заболеваниях (эхинококкоз, альвеолококкоз, бруцеллез и т.п.), так и при попадании в организм инородных тел.
Наибольшее эпидемиологическое и диагностическое значение имеют специфические иммунные гранулемы. Их функция заключается в фиксации возбудителей в одном месте для предотвращения их распространения по организму и, возможно, в поддержании стимуляции иммунной системы. В патогенезе и морфогенезе этих гранулем особую роль играют эпителиоидные клетки, образование которых имеет, очевидно, приспособительное значение. Заболевания, характеризующиеся
образованием эпителиоидноклеточных гранулем, обладают нестерильным иммунитетом, т.е. возникший иммунитет сохраняется до тех пор, пока в организме персистирует возбудитель. Эту перси-стенцию и позволяет осуществить эпителиоидная клетка. Макрофаг трансформируется в нее после того, как благодаря завершенному фагоцитозу становится известной антигенная структура возбудителя, и уже завязались иммунные реакции. После этого нужна клетка, сохраняющая способность к фагоцитозу, но
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
неспособная завершить этот фагоцитоз, в результате чего живые возбудители постоянно стимулируют иммунную систему, и тем самым поддерживается нестерильный иммунитет. Поэтому в эпителиоидной клетке мало лизосом, ее бактерицидная активность снижена, но она сохраняет способность стимулировать иммунную систему, синтезируя ИЛ-1, фактор роста фибробластов (ФРФ) и трансформирующий фактор роста (ТФР).
Полагают, что эпителиоидные клетки могут трансформироваться в гигантские клетки путем деления ядер при сохранении цитоплазмы либо слияния цитоплазмы нескольких эпителиоидных клеток в одну гигантскую, содержащую множество ядер. Гигантские клетки отличаются друг от друга количеством и расположением ядер: в гигантских клетках Пирогова-Лангханса до 20 ядер, расположенных по периферии клетки в виде подковы, а в гигантских клетках инородных тел до80 ядер, беспорядочно расположенных в центре клетки. Оба типа гигантских клеток имеют незначительное количество или полное отсутствие лизосом, поэтому либо они обладают избирательным фагоцитозом и эндоцитоби-озом, либо их функции не связаны с фагоцитозом. Этот вопрос пока еще не ясен. Клеточный состав в специфических гранулемах стереотипен, однако соотношение клеток и их расположение в гранулеме несут признаки специфичности.
Туберкулезная гранулема имеет характерное строение. В ее центре зона казеозного некроза, окруженного эпителиоидными клетками, расположенными в виде частокола, поэтому такая гранулема получила название эпителиоидноклеточной. За эпителиоидными клетками расположен вал из сенсибилизированных Т-лимфоцитов и небольшого количества макрофагов. Между эпителиоидными и лимфоидными клетками имеются 1-3 гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Ограничивают гранулему фибробласты, располагающиеся за валом лимфоцитов (рис. 4.13, см. цв. вклейку). При окраске по Цилю-Нильсену в эпителиоидных и гигантских клетках часто выявляют фагоцитированные мико-бактерии, а при импрегнации солями серебра в гранулеме видна тонкая сеть аргирофильных волокон. Сосудов в туберкулезной гранулеме нет, поэтому в ней практически не встречаются лейкоциты и нет гноя. Лишь в наружных зонах бугорка определяются мелкие сосуды и иногда встречаются ПЯЛ.
При благоприятном течении заболевания гранулемы подвергаются фиброзу и петрификации, однако и в петрификатах сохраняются микобактерии, что обеспечивает нестерильный иммунитет.
Сифилитическая гранулема (гумма) характеризует третичный период сифилиса. Она содержит зону коагуляционного некроза, которому гидролазы нейтрофильных лейкоцитов придают клейкие свойства. Зону некроза окружают лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, нейтрофиль-ные лейкоциты и фибробласты, а также единичные эпителиоидные клетки и гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса. Вокруг гранулемы интенсивно развивается соединительная ткань, образуя капсулу, вблизи которой в воспалительном инфильтрате много мелких сосудов с явлениями продуктивного эндоваскулита. Это объясняется тем, что инкубация бледных спирохет происходит в сосудах и микробному воздействию подвергается, прежде всего, их интима. Вокруг гуммы диффузный инфильтрат из лимфоцитов, фибробла-стов и лейкоцитов (рис. 4.14, см. цв. вклейку).
Помимо гумм для третичного сифилиса характерно развитие гуммозной инфильтрации, наиболее часто в восходящей части и в дуге аорты, в основном в средней оболочке сосуда. В ней много мелких сосудов и капилляров, включая vasa vasorum, с явлениями васкулита. Состав инфильтрата тот же, что и при гумме, однако вокруг инфильтрата не образуется ограничивающая его капсула. Развивается сифилитический мезаортит (рис. 4.15, см. цв. вклейку). Некроз в стенке аорты сопровождается разрушением эластических мембран и разрастанием грануляционной ткани, которая, созревая, превращается в грубую соединительную ткань. В результате возникает неравномерное склерозирование стенки
аорты, ее интима становится неровной, морщинистой и бугристой, в связи с чем такой внешний вид интимы аорты получил название «шагреневая кожа».
Осложнением сифилитического мезаорти-та является образование аневризмы восходящей части и дуги аорты, разрыв которой приводит больных к внезапной смерти. Значение гуммы в большой степени определяется ее локализацией - в головном или спинном мозге, в печени и т.д.
Исходом гуммы при соответствующем лечении может быть ее заживление с образованием грубых рубцов звездчатой формы. Гуммозные деструктивные поражения ротоносоглотки в исходе приводят к нарушениям речи, глотания, дыхания, деформируют лицо, разрушая нос и твердое небо. При этом исчезает иммунитет, что создает возможность повторного заражения сифилисом.
Лепрозная гранулема (лепрома) имеет тот же клеточный состав инфильтрата, что и другие специфические гранулемы - макрофаги, эпи-
телиоидные клетки, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты. Макрофаги образуют гигантские клетки, которые содержат микобакте-рии лепры и получили название лепрозные клетки Вирхова. Микобактерии лепры разрушают эти клетки и выпадают в клеточный инфильтрат лепромы, стимулируя при этом иммунную систему. Среди макрофагов выделяют крупные клетки с большими жировыми включениями, которые называют лепрозными шарами. Не исключено, что это клетки Вирхова, находящиеся в состоянии некробиоза. После разрушения лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками. Такая гранулема более характерна для лепрозной формы проказы, при которой гранулематозное воспаление в основном развивается в коже и периферических нервах. Вместе с тем отдельные гранулемы обнаруживают практически во всех внутренних органах.
Туберкулоидная форма лепры характеризуется развитием ГЗТ с образованием эпителиоидно-кле-точных гранулем, в которых выявляют микобакте-рии лепры, хотя и не в таком количестве, как при лепрозной форме проказы.
Склеромная гранулема представляет собой скопление макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток и продуктов их деградации - эозино-фильных телец Русселя. Макрофаги захватывают диплобациллы Волковича-Фриша, но фагоцитоз в них незавершенный. Увеличиваясь в размерах, они превращаются в гигантские клетки Микулича. При разрушении этих клеток возбудители оказываются в ткани и, вероятно, стимулируют не только иммунную систему, но и фибриллогенез. Поэтому для склеромной гранулемы характерно выраженное развитие соединительной ткани. Склеромная гранулема в основном локализуется в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Поэтому такое бурное склерозирование приводит к стено-зированию просветов носа, гортани, трахеи и даже бронхов, что затрудняет поступление воздуха в легкие и несет угрозу асфиксии.
Таким образом, все специфические иммунные гранулемы, несмотря на специфику, обусловленную возбудителем, имеют много общего в своей морфологии, иммунологии и биологической целесообразности.
Неиммунные гранулемы возникают вокруг инородных тел в результате действия на организм пылей, дымов, аэрозолей, суспензий. При этом образуются либо фагоцитомы, либо гиганто-клеточные гранулемы. Обязательным элементом таких гранулем является макрофаг, который осуществляет фагоцитоз, незначительное количество лейкоцитов, в том числе эозинофилов, а также гигантских клеток инородных тел. Как правило, в таких гранулемах нет эпителиоидных клеток, много сосудов. Такие гранулемы составляют осно-
ву ряда профессиональных заболеваний, описанных в соответствующих руководствах.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/