2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdf
|
|
|
|
Штраусслера- |
|
|
|
|
Шейнкера, фатальная |
|
|
|
|
семейная инсомния |
ACal |
(Про) Кальцитонин |
Л |
П |
С-клеточные |
|
|
|
|
тироидные опухоли |
AIAPP |
Островковый |
Л |
П |
Островки |
|
амилоидный |
|
|
Лангерганса, |
|
полипептид*** |
|
|
инулиномы |
AANF |
Предсердный |
Л |
П |
Предсердие |
|
натрийуретиче-ский |
|
|
|
|
фактор |
|
|
|
APro |
Пролактин |
Л |
П |
Гипофизарная |
|
|
|
|
пролактинома, |
|
|
|
|
гипофиз при старении |
AIns |
Инсулин |
Л |
П |
Ятрогенный, в зоне |
|
|
|
|
инъекций |
ASPC4**** |
Легочный |
Л |
П |
Легкие |
|
сурфактантный |
|
|
|
|
протеин |
|
|
|
AGal7 |
Галектин 7 |
Л |
П |
Кожа |
ACor |
Корнеодесмосин |
Л |
П |
Ороговевающий |
|
|
|
|
эпителий, волосяные |
|
|
|
|
фолликулы |
AMed |
Лактадерин |
Л |
П |
Аорта при старении, |
|
|
|
|
средняя оболочка |
|
|
|
|
стенки сосудов |
Aker |
Кератоэпителин |
Л |
П |
Роговица, |
|
|
|
|
наследственный |
ALac |
Лактоферрин |
Л |
П |
Роговица |
AOAAP |
Амелобластно- |
Л |
П |
Одонтогенные |
|
ассоциированный |
|
|
опухоли |
|
одонтогенный |
|
|
|
|
протеин |
|
|
|
ASem1 |
Семеногелин 1 |
Л |
П |
Семенные пузырьки |
AEnf |
Энфувиртид |
Л |
П |
Ятрогенный |
Примечания. АНС - автономная нервная система; ПНС - периферическая нервная система.
*Протеины указаны, когда возможно, в зависимости от их родства. Так, аполипопротеины сгруппированы вместе, так же как и полипептидные гормоны. ** ADan - продукт того же гена, что и ABri. *** Называют еще амилином.
****Не доказано анализом аминокислотной последовательности.
Таблица 6.3. Внутриклеточные включения с известным биохимическим составом, с или без амилоидных свойств
Название включения |
Клетки |
Природа белка |
Примеры ассоциированных |
|
|
|
болезней |
Тельца Леви |
Нейроны, |
α-синуклеин* |
Болезнь Паркинсона |
|
внутри |
|
|
|
цитоплазмы |
|
|
Тельца Хантигтона |
Нейроны, |
Полиглутаминизация |
Болезнь Хантигтона |
|
внутри ядра |
Хантигнтина |
|
Тельца Хирано |
Нейроны |
Актин |
Нейродегенеративные |
|
|
|
заболевания |
Тельца Коллинза |
Нейроны |
Нейросерпин |
Формы семейной |
|
|
|
пресенильной демен-ции |
Не определены |
Нейроны, |
Ферритин |
Форма семейного |
|
другие клетки |
|
нейродегенеративно-го |
|
|
|
заболевания |
Нейрофибриллярные |
Нейроны, |
Тау |
Болезнь Альцгеймера, |
сплетения |
внутри |
|
фронтотемпо-ральная |
|
цитоплазмы |
|
деменция, старение, другие |
|
|
||
|
|
|
церебральные нарушения |
* Упрощенно, могут быть дополнительные компоненты.
накапливается при первичном амилоидозе, а также при вторичном на фоне патологии плазматических клеток (наиболее часто при множественной миеломе
и В-клеточной лимфоме). Однако на практике разграничить первичный и вторичный ALамилоидозы достаточно сложно, так как у пациента с диагно-
зом «первичный амилоидоз» в последующем часто обнаруживают какие-либо изменения плазматических клеток, а при первичном амилоидозе в костном мозге можно обнаружить большое количество плазматических клеток, секретирующих молекулы предшественника AL-амилоида. AL-амилоидоз носит системный характер. Это наиболее распространенная форма амилоидоза.
Этиология. Основная причина развития AL-амилоидоза - нарушение образования Ig плазматическими клетками, например при множественной миеломе, иммунобластической лимфоме и другой патологии, сопровождаемой активацией В-лимфоцитов и дифференцировкой их в плаз-моциты, синтезирующие Ig. Даже при отсутствии достоверно определяемой опухоли у пациентов с AL-амилоидозом в костном мозге обнаруживают большое количество плазматических клеток, активно секретирующих предшественник AL-амилоида.
Патогенез. Неопластически измененные В-лимфоциты начинают синтезировать аномальное количество однотипных специфических γ-глобулинов (моноклональная гаммапатия) и продуцируют М-протеин (при миеломе). Помимо синтеза молекул Ig происходит изолированный синтез легких цепей (белок Бенс-Джонса), а также к- и Х- цепей. Тяжелые цепи Ig оказываются вовлеченными в патогенез амилоидоза гораздо реже. Легкие цепи Ig в большом количестве циркулируют в крови, причем небольшие молекулы белка Бенс-Джонса обнаруживают в моче. Таким образом, AL-амилоид представлен в тканях фрагментами легких цепей Ig, имеющих у каждого человека индивидуальную аминокислотную последовательность.
Образование предшественников амилоида. Несмотря на различный аминокислотный состав, AL-амилоид всегда состоит из одних и тех же доменов общего белкапредшественника. Причина этого явления, по-видимому, состоит в том, что AL-амилоид - фрагмент более крупной белковой молекулы и образован при ее протеолизе. Тесная пространственная связь между отложениями AL-амилоида и фагоцитирующими клетками доказывает, что протеолитический процесс происходит с участием этих клеток. Так, в культуре костного мозга, взятой от пациентов с миеломой, может возникнуть AL-амилоид с фибриллярными отложениями, которые связаны с макрофагами. Вероятно, большое количество субстрата (к- и Х-легкие цепи) и клеточных протеолитических ферментов могут приводить к появлению отложений AL-амилоида.
Таким образом, в патогенезе AL-амилоидоза существенную роль играют макрофаги, ретикуло-эндотелиальные и эндотелиальные клетки, которые осуществляют частичную
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
деградацию появляющихся в большом количестве в плазме крови моно-клональных γ- глобулинов и их фрагментов (легких цепей, к- и Х-цепей). Лизосомальное разрушение этих фрагментов с последующим выделением их во внеклеточное пространство фагоцитирующими клетками создает условия для
самосборки амилоидных фибрилл с присоединением гликозаминогли-канов межклеточного пространства, а также глико-протеинов крови и сывороточного компонента.
Это позволяет предположить существование 2 возможных механизмов образования фибрилл AL-амилоида:
1)нарушение деградации легких цепей моно-клональных Ig с образованием промежуточных полипептидных фрагментов, способных к сборке в амилоидные фибриллы;
2)появление легких цепей с уникальными вторичными и третичными структурами вследствие специфических аминокислотных замен.
Самосборка амилоида и соединение его фибрилл с гликопротеинами сыворотки крови и гликозаминогликанами внеклеточного вещества представляет собой заключительный этап формирования амилоидных масс, связанных с волокнами собственно соединительной ткани - ретикулярными и коллагеновыми. Для периретикулярно расположенного амилоида наиболее типичная локализация - мембраны сосудов и желез, а также по ходу волокон ретикулярной стромы паренхиматозных органов. Характерно поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, внутренней оболочки сосудов мелкого и среднего калибра (так называемый паренхиматозный ами-лоидоз). Для периколлагенового амилоидоза более типично вовлечение адвентициальной оболочки кровеносных сосудов крупного и среднего калибра, нервов, стромы миокарда, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, кожи (так называемый мезенхимальный амилоидоз). Безусловно, по мере прогрессирования процесса и при значительных отложениях амилоида преимущественно перире-тикулярный или периколлагеновый характер расположения фибрилл теряется.
АА-амилоидоз. Возникает при накоплении в тканях белков SAA (от англ. Serum Amyloid A) - обычных компонентов плазмы крови, концентрация которых резко (примерно в 1000 раз) увеличена при воспалительных заболеваниях (другими словами, белки SAA - SAA1, SAA2 и SAA3 - белки острой фазы воспаления). В отличие от AL-амилоида, аминокислотная последовательность белков SAA постоянна и не зависит от основного заболевания. Белки SAA (OMIM 104750, 104751 и 104752) способны превращаться в ААамилоид.
Патогенезвторичного амилоидоза окончательно не выяснен, но основные его звенья достаточно изучены. Хроническое воспаление приводит к активации синтеза белка SAA в печени. Таким образом, хотя бы часть белка-предшественника при вторичном амилоидозе оказывается результатом нормальной реакции организма на воспаление. Апопротеин (apoSAA) первично синтезируется в печени и связывается с липопротеинами
(ЛП) высокой плотности. Именно эта форма циркулирует в крови. При разрушении ЛП высвобождаются apoSAA с молекулярной массой 12 00014 000, активизирующие иммунные реакции как на белок SAA, так и на АА-амилоид. Синтез apoSAA в печени происходит после стимуляции синтеза мРНК IL-1 и IL-6, которые продуцируются активированными воспалительными клетками. Само по себе увеличение уровня SAA в плазме крови еще не приводит к обязательному отложению амилоида в тканях по нескольким причинам. Для формирования амилоидоза необходима неполная деградация белка SAA до небольших фрагментов растворимых молекул белка АА, что возможно при неполном ферментном расщеплении белка SAA. Наиболее вероятно, клетки, участвующие
в незавершенной деградации белка SAA, - мононуклеарные фагоциты. Как и при ALформах амилоидоза, в этих клетках фрагмен-тируются молекулы белковпредшественников, которые путем экзоцитоза выделяются в ткани, где к ним присоединяются гликозаминоглика-ны, сывороточный гликопротеин (Р-компонент) и происходит самосборка АА-амилоида. Кроме того, начинает синтезироваться специфический гликопротеин - амилоидстимулирующий фактор, без которого формирование отложений амилоида не происходит. Предполагают, что амилоидстимулирующий фактор каким-то образом нарушает нормальный метаболизм белка SAA в фагоцитирующих клетках.
Таким образом, для формирования отложений амилоида необходимо наличие как минимум трех факторов:
1)усиленный синтез apoSAA;
2)усиленный синтез амилоидстимулирующего фактора;
3)наличие очага воспаления.
Подобным предположением можно объяснить, в частности, типичные отложения ААамилоида в клубочках почек и внутренней оболочке кровеносных сосудов. Вероятным и весьма важным звеном в патогенезе может стать повышенная сосудистая проницаемость.
Преимущественное расположение АА-амило-ида - периретикулярное, для него типично поражение почек, селезенки, печени, надпочечников, кишечника, внутренней оболочки сосудов мелкого и среднего калибра.
Наиболее часто вторичный амилоидоз возникает при длительно текущем туберкулезе, бронхоэктатиче-ской болезни, хроническом остеомиелите. Несколько реже эту форму заболевания обнаруживают при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, язвенном колите. Среди опухолевых процессов, вызывающих вторичный амилоидоз, следует выделить лимфогранулематоз и почечноклеточный рак.
У некоторых этнических групп, проживающих в определенных географических зонах
(Средиземноморье), развивается АА-амилоидоз, обусловленный генетически. Примером может служить семейная средиземноморская лихорадка заболевание (OMIM 134610, 9J; OMIM 249100, р), распространенное в Средиземноморье среди евре-ев-сефардов, турок, армян и арабов, хотя амило-идоз развивается чаще у первых двух этнических групп.
Семейная средиземноморская лихорадка характеризуется рецидивирующими эпизодами серозита, включая перитонит, плеврит, воспаление синовиальных оболочек. Поскольку это рецидивирующее воспаление, то в этом случае, как и при обычных воспалительных заболеваниях, образуется АА-амилоид. Причина заболевания: мутации гена, кодирующего белок пирин (маренострин).
ATTR-амилоидоз (преальбумин-А-амилоидоз). Другое название преальбумина
- mрансmиреmин. В норме он обеспечивает транспорт тироксина и ретинола. Описано свыше 50 мутаций преальбумина, приводящих к развитию амилоидоза. К ATTRамилоидозу относят семейную амилоидную полиневропатию (реже кардиопатию и нефропатию) с аутосомно-доминантным типом наследования и старческий системный амилоидоз. Дефектный преальбумин способен спонтанно преципитиро-ваться с образованием фибриллярных структур и накапливаться в тканях (в отличие от AL- и ААамилоидозов, в патогенезе которых участвуют фагоцитирующие макрофаги и клетки).
Cемейный ATTR-амилоидоз обычно проявляется только в середине жизни. Это указывает на значение в развитии этого амилоидоза возрастного фактора. Очень часто эта форма амилоидоза скрыта под маской атеросклероза (сердечная форма). В России описаны единичные наблюдения наследственного семейного амилоидоза.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Системный старческий амилоидоз. В отличие от наследственного семейного амилоидоза, в его основе лежит нормальный транстиретин. Заболевание встречается исключительно в пожилом возрасте (старше 70 лет). По своим клиническим проявлениям сходен с ALамилоидозом, поражаются сердце, сосуды, в меньшей степени - печень.
Другие формы (МКБ-10: У85.8. Другие формы амилоидоза).
Диализный амилоидоз. Белок-предшественник - накапливающийся при гемодиализе β2- микрогло-булин, не фильтруется через большинство диализных мембран современного типа и задерживается в организме. Уровень микроглобулина у больных, находящихся на длительном гемодиализе, повышен в 20-70 раз, что приводит к развитию ами-лоидоза в среднем через 7 лет. Основные органы-мишени - кости, периартикулярные ткани, при массивном отложении амилоида поражаются нервы с атрофией иннервируемых мышц. Эндокринный амилоидоз. АЕ-амилоид выделяют при тяжелых формах локального амилоидоза, свя-
занного с опухолями эндокринной системы (буква Е обозначает англ. Endocrine - эндокринный). АЕ-амилоид формируется либо из нормальных предшественников гормонов, либо из гормональных полипептидных продуктов, секретируемых самой опухолью. Например, при медуллярной карциноме щитовидной железы, сформированный из С-клеток, секретирующих кальцитонин, амилоид образуется из прокальцитонина. При опухолях эндокринной части поджелудочной железы амилоид образуется из полипептида, синтезируемого клетками островков Лангерганса (OMIM 147940, ген IAPP).
Амилоидоз при болезни Альцгеймера (МКБ-10: У30. Болезнь Альцгеймера). Отложения амилоида ограничены головным мозгом, точнее - сениль-ными бляшками. Основной компонент сениль-ных бляшек - пептид, состоящий из 42 аминокислотных остатков - Amyloid-beta A4 protein. Этот белок присутствует не только в ЦНС, но и в других органах (например, в коже). Морфологические изменения, характерные для болезни Альцгеймера, определяют и у больных с синдромом Дауна, достигших 35-летнего возраста. Сенильные бляшки и сосуды мозга при синдроме Дауна содержат APP.
Амилоидоз кожи [МКБ-10: L99.0*. Амилоидоз кожи (Е85.-+)] обусловлен накоплением кератина с измененной структурой.
МОРФОЛОГИЯ ОТЛОЖЕНИЙ АМИЛОИДА В РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНАХ
Особенности отложений амилоида в тканях определяют как типом амилоида, так и тканями (органами), где откладывается этот фибриллярный белок. Первоначально фибриллы амилоида обычно тесно связаны с базальной мембраной сосудов и локализованы под ней. Вне зависимости от того, откладывается амилоид системно или локально, отложения имеют тенденцию располагаться между клетками паренхимы органа и кровеносными сосудами. В дальнейшем амилоид полностью окружает клетки паренхимы, что приводит к нарушению их кровоснабжения и иннервации и атрофии. Амилоид накапливается в строме и его отложения разрушают соединительнотканный каркас органов, замещают его, что ведет к увеличению размеров пораженного органа. Компактные отложения амилоида не имеют собственных сосудов, что и объясняет бледность тканей на разрезе. Морфологические отличия амилоидных отложений в разных органах отражают их разную стромальную организацию.
Амилоидоз почек - наиболее распространенная и наиболее опасная форма поражения при этом виде патологии. В большинстве случаев смерть от амилоидоза почек связана с ХПН. В мозговом веществе почек амилоид откладывается по ходу канальцев и прямых артерий.
Макроскопически в большинстве случаев почки увеличены в размерах, плотные, «сальные», бледно-желтого (восковидного) цвета, с нечетким разделением коры и
мозгового вещества. В некоторых случаях размеры их уменьшены за счет нарастающего склероза и стенозирования почечных сосудов в результате отложения амилоида в стенки.
Микроскопически (рис. 6.7, см. цв. вклейку) отложения амилоида прежде всего обнаруживают в клубочках, далее следуют артерии, артериолы и затем интерстициальные перитубулярные пространства. В клубочках отложения появляются вначале в мезангиальном матриксе, который увеличивается в сочетании с утолщением базальных мембран клубочковых капилляров. Отложения амилоида в мезангии и базальных мембранах с сужением просвета сосудов вызывают в итоге нарушение клубочковой фильтрации. Прогрессирование клу-бочковых поражений при амилоидозе заканчивается полным замещением почечного клубочка амилоидными массами. Замещение коркового и мозгового вещества почек амилоидными массами сопровождается разрастанием соединительной ткани и амилоидным сморщиванием почек.
Клинические проявления амилоидоза начинаются со снижения скорости клубочковой фильтрации, нефротического синдрома и заканчиваются развитием ХПН и уремии.
Амилоидоз селезенки может не вызывать заметного увеличения органа, но в некоторых случаях ее масса превышает 800 г. Амилоид в селезенке связан со стромой белой и красной пульпы. На разрезе амилоид красной пульпы расположен диффуз-но, поверхность разреза бледная и восковидная, отсюда термин «сальная селезенка». При микроскопии амилоид расположен вне фолликулов с преимущественным вовлечением стенок синусов селезенки и соединительнотканной сети красной пульпы. При отложении амилоида в строме белой пульпы на разрезе видны множественные бледные фокусы уплотнения, с чем связано появление термина «саговая селезенка». При микроскопическом исследовании видно, что выраженное поражение лимфоидных фолликулов сопровождается полным замещением амилоидными массами.
Амилоидоз печени не всегда приводит к увеличению органа. Амилоидные массы откладываются в печени преимущественно в пространствах Диссе и затем постепенно приводят к сдавлению синусои-дов и паренхиматозных клеток. Наблюдают вовлечение в процесс клеток Купфера и кровеносных сосудов. Отложения сформированы по ходу артерий портальных триад или центральных вен и ради-ально распространены внутрь паренхимы вдоль печеночных балок. Отложения амилоида сопровождаются деформацией, сдавлением и атрофией гепатоцитов с последующим замещением их амилоидными массами на обширных участках паренхимы
печени. Несмотря на обширные отложения амилоида в печени, функции органа обычно сохранены.
Амилоидоз сердца может возникать при определенных формах системного амилоидоза, а также развиваться как изолированное органное поражение, как правило, у пациентов старше 70 лет (возрастной амилоидоз). Сердце может быть увеличено в размерах и уплотнено. Различают 2 формы ами-лоидоза сердца в зависимости от их локализации: в стенке желудочков или предсердий.
Γистологически отложения амилоида в сердце первоначально обнаруживают как фокальные субэндокардиальные накопления, в дальнейшем они распространяются на межмышечные пространства миокарда. Расположенные в них амилоидные массы вызывают атрофию кардиомио-цитов. Такие отложения обычно клинически не проявляются, но часто снижают сократительную способность миокарда, вызывая констриктивную кардиомиопатию или ухудшая проведение по проводящей системе сердца, что приводит к аритмиям (в том числе к синдрому внезапной сердечной смерти). Амилоидоз сердца необходимо исключить при увеличении сердца в сочетании со сниженным вольтажом зубцов на ЭКГ.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Амилоидоз других органов. Среди других органов наиболее часто страдают надпочечники, щитовидная железа и гипофиз. В надпочечниках отложения амилоида расположены в базальных мембранах коры надпочечников, а на начальных этапах - в клубочковой зоне. При прогрессировании амилоидные массы могут замещать обширные участки коры надпочечников. Узловые отложения амилоида в языке способны вызвать макроглоссию, что иногда симулирует опухоль языка. Дыхательные пути могут быть вовлечены фокально или диф-фузно с поражением трахеи или мелких бронхиол. ЖКТ может быть поражен на всем протяжении, от ротовой полости до прямой кишки. Вначале отложения обнаруживают в кровеносных сосудах, а затем в подслизистой, мышечной и серозной оболочках. Нарушена моторика ЖКТ (возникает запор или диарея) и всасывающая способность (развивается синдром мальабсорбции). Амилоид может откладываться в коже и суставах.
ЗНАЧЕНИЕ АМИЛОИДОЗА ДЛЯ ОРГАНИЗМА
Незначительные отложения амилоида не сопровождаются клиническими проявлениями или функциональными расстройствами органов и систем, но прогрессирование процесса приводит к атрофии функциональных элементов органа и (или) нарушению кровообращения с ишемией и вторичными функциональными нарушениями органов (ХПН при амилоидозе почек). При отложениях амилоида обратного развития процесса (амилоидоклазии) не происходит; как исключение, это возможно при локальных формах амилоидоза.
Отложения при локальном амилоидозе могут выглядеть как хорошо определяемые опухолепо-добные образования или обнаруживаться только под микроскопом. Нодулярные (опухолеподоб-ные) амилоидные образования чаще всего возникают в легких, гортани, коже, суставах, мочевом пузыре, языке, области глаз, а также в эндокринных опухолях, секретирующих полипептидные гормоны. В некоторых случаях этот амилоид представлен AL-белком, поэтому его можно отнести к локализованным формам AL-амилоидоза. В эндокринных опухолях амилоид обычно - часть секретируемого гормона или прогормона. Наиболее известные формы органоспецифических амилоидных белков лежат в основе болезни Альцгеймера и СД2. Довольно частая лимфоцитарная и плазмо-клеточная инфильтрация вокруг амилоидных масс при локальном амилоидозе позволяет предполагать своеобразный воспалительный ответ организма на отложения амилоида.
Литература
1.Зайратьянц О.В., Берщанская A.M. и др. Акциденталь-ная инволюция вилочковой железы // В кн.: Болезни вилочковой железы. - М.: Триада-Х, 1998. - 232 с.
2.Патологическая анатомия: национальное руководство / ред. М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1264 с.
3.Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Ярилин А.А. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2009. - 352 с.
4.Ярилин А.А. Иммунология. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. - 752 с.
5.Bailey S.R., Nelson M.H., Himes R.A. et al. Th17 Cells in Cancer: The Ultimate Identity Crisis // Front Immunol. - 2014. - Vol. 5. - P. 276. Published online 2014 Jun 17.
6.Davis R.L., Holohan P.D., Shrimpton A.E. et al. Familial encephalopathy with neuroserpin inclusion bodies // Am. J. Pathol. - 1999. - Vol. 155 (6). - P. 1901-1913.
7.Merlini G., Seldin D.C., Gertz M.A. Amyloidosis: pathogenesis and new therapeutic options // J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 10. - N 29(14). - 1924-1933.
8.Mills S.E. Histology for Pathologists. - Lippincott Williams and Wilkins, 2007. - 272 p.
9.Picard C., Al-Herz W., Bousfiha A., Casanova J.L. et al. Primary Immunodeficiency Diseases: an Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015 // J. Clin. Immunol. - 2015. -
Vol. 35 (8). - Р. 696-726.
10. Sipe J.D., Benson M.D., Buxbaum J.N., Ikeda S. et al. Nomenclature 2014: Amyloid fibril proteins and clinical classification of the amyloidosis. - Amyloid. - 2014. -
Vol. 21 (4). - Р. 221-224.
11. Steiniger B.S. Human spleen microanatomy: why mice do not suffice // Immunology. - 2015. - Vol. 145. -
Р. 334-346.
12.Taipa R., Pinho J., Melo-Pires M. Clinico-Pathological Correlations of the Most Common Neurodegenerative Dementias // Front Neurol. - 2012. - Vol. 3. - Р. 68.
13.Zouali M., Richard Y. Marginal zone B-cells, a gatekeeper of innate immunity // Frontiers in Immunology. -
Глава 7. ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ
Е.А. Коган
основные понятия
Злокачественные опухоли - вторая по частоте причина смерти в развитых странах мира, уступающая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Несмотря на длительную историю изучения проблемы опухолевого роста, до сих пор нет единого понимания, что такое опухоль. А.И. Струков и В.В. Серов (1995), как и другие авторы (Willis, 1967, J.A. Ewing, 1940, H.C. Pilot, 1986), определяют опухоль как «патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением (ростом) клеток». Автономный, или бесконтрольный, рост - первое основное свойство опухоли.
НОМЕНКЛАТУРА
В качестве синонимов понятия «опухоль» в литературе используют греческие и латинские термины - неоплазма (neoplasm), бластома (blastoma), тумор (tumor), онкос (oncos); кроме того, для обозначения злокачественных опухолей из эпителия используют термины «рак» или «карцинома» (cancer, carcinoma), а злокачественных опухолей мезенхимного происхождения - «саркома» (sarcoma). В англоязычной литературе существует разница между терминами cancer, который означает вообще злокачественные опухоли,
и carcinoma - злокачественная опухоль из эпителиальных клеток. В русскоязычной медицинской литературе термин «рак» применяют только при описании злокачественных опухолей из эпителия.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ, ПОГРАНИЧНЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Существует три типа опухолей в зависимости от степени их дифференцировки, темпов роста, характера роста, способности давать метастазы и рецидивировать: доброкачественные, злокачественные, а также пограничные, обладающие отдельными свойствами тех и других опухолей.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Доброкачественные опухоли состоят из зрелых, дифференцированных клеток, характерны медленным экспансивным ростом с формированием капсулы из соединительной ткани на границе с нормальной тканью, не рецидивируют после удаления, не дают метастазов.
Название доброкачественных опухолей образовано из корня названия исходной ткани с прибавлением суффикса -ома. Доброкачественную опухоль из
фиброзной ткани называют фибромой, из мышечной ткани - миомой, из сосудов - ангиомой, доброкачественную опухоль из хрящевой ткани - хондромой (рис. 7.1-7.3, см. цв. вклейку). Номенклатура доброкачественных эпителиальных опухолей более сложна. В одних случаях их классифицируют на основе микроскопических особенностей, в других - макроскопического вида или клеточного происхождения. Например, термин аденома используют для обозначения доброкачественных опухолей из
железистого эпителия, а также опухолей, развивающихся из железистой ткани, но не формирующих железистые структуры. Доброкачественную эпителиальную опухоль из клеток почечных канальцев, формирующую железистоподобные структуры, следует называть аденомой, точно так же как и опухоль коры надпочечников, не образующую железистых структур. Папилломы - доброкачественные эпителиальные опухоли, развивающиеся из покровного эпителия.
Злокачественные опухоли. На основе накопленных в настоящее время клиникоморфологических и молекулярно-генетических данных можно сформулировать следующее определение для этих опухолей: злокачественная опухоль - это патологический процесс, характерный возникновением новообразованной ткани, в которой существует генетически детерминированная патология роста, созревания и апоптоза образующих ее клеток. Патология роста заключена в его автономности, безудержности, наличии патологических фигур митоза, инвазив-ности и метастазировании. Патология дифферен-цировки связана с отсутствием или снижением созревания (дифференцировки) опухолевых клеток. Патология апоптоза проявляется в его относительной недостаточности и незавершенном характере. Злокачественные опухоли состоят из частично или совсем недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани (инфильтрирующий рост) и тканевые структуры (инвазив-ный рост), могут рецидивировать и метастазиро-вать (рис. 7.4, см. цв. вклейку). Злокачественные опухоли из эпителия называют раком или карциномой, из производных мезенхимы - саркомой. Карциномы из железистого эпителия называют аденокарциномами, карциномы из плоского эпителия - плоскоклеточными, переходного эпителия - переходноклеточными. Саркомы классифицируют в соответствии с их гистогенезом: из фиброзной ткани - фибросаркома, из хондроцитов - хондро-саркома, из мышечной ткани - миосаркома и т.п.
Пограничные опухоли обладают чертами как доброкачественных (например, построены из зрелых дифференцированных клеток), так и злокачественных (инвазивный рост, рецидивирование) новообразований. Они занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями, построены из дифференцированных клеток, не обладают инфильтрирующим ростом и не метастазируют, но вместе с тем иногда погружаются в прилежащие нормальные ткани, что можно трактовать как инвазию. Часто возможны рецидивы. Яркий пример пограничных опухолей - серозные цистаденомы яичника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ
Каждый год в мире регистрируют около 5,9 млн человек, впервые заболевших злокачественными опухолями, из которых 2 млн погибает. В России количество больных с впервые выявленным диагнозом злокачественного новообразования, учтенных онкологическими учреждениями, в 1999 г. составило 303,3 на 100 тыс. человек при среднем уровне летальности в течение одного года с момента постановки диагноза в
среднем 36,2%. Уровень заболеваемости и смертности от неоплазм варьирует в разных странах мира, что объясняют различиями в экологии, этнических особенностях и наследственности. Так, уровень смертности от рака желудка в Японии в 8 раз выше, чем в США, в то время как смертность от рака молочной и предстательной железы в Японии составляет 1/4 и 1/5 соответствующих показателей в США.
Различия в частоте развития той или иной опухоли нередко могут быть связаны с генетическими особенностями определенных групп населения и различиями в их социальном статусе. В последние годы в эпидемиологической ситуации по заболеваемости и смертности от опухолей во всех странах мира наметился рост заболеваемости и смертности от рака, при этом 50% погибших проживали в развитых странах. Рост заболеваемости опухолями регистрируют во всех возрастных группах, но наибольшее число больных раком составляют люди старше 50 лет. В связи с этим опухоли превращаются в геронтологическую проблему. Кроме того, существует тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистой патологии, и опухоли могут занять лидирующее положение среди причин смерти в ХХI в.
Всреднем заболеваемость неоплазиями среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женщин, а в старших возрастных группах - более чем в 2 раза.
Вструктуре заболеваемости мужчин с 1981 г. лидирующие места занимают рак предстательной железы, легкого, желудка и толстой кишки. В структуре заболеваемости женщин первые три первых места занимают рак молочной железы (МЖ), матки и толстой кишки. Однако структура заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний постоянно меняется в связи с повышением частоты одних опухолей и снижением заболеваемости другими. В ряде случаев это связано с использованием эффективных профилактических мероприятий. Например, в США в связи с запретом на курение и строгим контролем за выбросом бензпирена и других канцерогенных веществ в атмосферу произошла стабилизация показателей заболеваемости раком легкого.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ
Различные этиологические факторы, способные вызвать развитие опухолей,
называют канцерогенными факторами, или канцерогенами. Процесс развития опухолей под влиянием канцерогенных факторов носит название канцерогенеза. Выделяют три основных группы канцерогенных агентов: химические, физические (радиационные) и вирусные. Преобладание тех или иных канцерогенов легло в основу построения теорий канцерогенеза. Основные теории: теория химических канцерогенов, физических канцерогенов, инфекционная теория, включающая в себя вирусно-генетическую, и полиэтиологическая. Полагают, что 80-90% злокачественных опухолей - результат неблагоприятного воздействия окружающей среды. Таким образом, проблему рака можно считать экологической.
ТЕОРИЯ ХИМИЧЕСКОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА
Химический канцерогенез у человека был впервые описан J. Hill, наблюдавшим развитие полипоза слизистой носа у людей, вдыхавших чрезмерные количества лекарств, и Sir Percival Patt (1775), описавшим рак мошонки у трубочистов. С тех пор обнаружили более 1000 химических канцерогенных веществ, из которых только для 20 доказано, что они инициируют опухоли человека. Основные исследования в области химического канцерогенеза проводят на лабораторных животных и клеточных культурах, тем не менее есть наблюдения опухолей человека, развитие которых обусловлено воздействием химических канцерогенов. Примерами могут служить профессиональные опухоли - рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями, рак легкого у людей, контактирующих с асбестом, рак печени у работников поливинилхлоридного производства и др.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/