2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С

ББК 52.5 П42

С.А. Повзун

П42 Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия. —

СПб.: ООО «ИПК «КОСТА», 2009. - 480 с.: ил.

ISBN 978-5-91258-091-8

Вмонографии подробно с современных позиций рассматривается патогенез

ипатологическая анатомия ряда больших синдромов, таких как кровопотеря,

острый респираторный дистресс-синдром и др. Несмотря на то, что эти синдро­ мы часто встречаются во врачебной практике, они не находили до сих пор долж­ ного отражения в медицинской литературе — отдельные аспекты этих синдромов ранее рассматривались лишь в некоторых, преимущественно зарубежных, статьях и диссертационных работах, малодоступных широкому кругу медицинских ра­ ботников. В этих публикациях основной упор делался на вопросы лечебной тактики и в меньшей мере касался патоморфологических изменений, наблюда­ ющихся в тканях приданных синдромах, механизмов их развития и неблагоприят­ ного влияния на исход заболевания. Настоящее издание призвано устранить этот недостаток и познакомить заинтересованных читателей с проблемой — с учетом как важности понимания сущности процессов, происходящих в организме, и причин обнаруживаемых структурных изменений в нем, так и необходимости правильной интерпретации находок, выявляемых при вскрытии умерших с дан­ ной патологией.

Автор — профессор С.А. Повзун, доктор медицинских наук, начальник кафед­ ры патологической анатомии Военно-медицинской академии, имеющий большой опыт в изучении рассматриваемых синдромов, в том числе и как судебно-меди­ цинский эксперт-гистолог.

Книга предназначена как для патологоанатомов и судебно-медицинских экс­ пертов, так и для широкого круга врачей и с гудентов-медиков, интересующихся данной проблемой.

От автора

На сегодняшний день в медицинской литературе наметилась оче­ видная диспропорция. По вопросу патогенеза и патологической ана­ томии различных нозологических единиц существует довольно много серьезных источников, монографий и разделов в учебниках и руко­ водствах. В то же время описания патологической анатомии и ме­ ханизмов, лежащих в основе больших синдромов, за исключением ДВС-синдрома, встречаются лишь в отдельных статьях, касающихся обычно узких аспектов рассматриваемой проблемы.

Автор берет на себя смелость утверждать, что в силу этих или иных причин, но как патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты, так и клиницисты в основной своей массе недостаточно знакомы с этими синдромами, в то время как встречаются они в клинической практике часто, их возникновение представляет смертельную опас­ ность для больных и пострадавших, а знание механизмов их развития и структурных изменений, наблюдающихся при этом в организме человека, позволяет адекватно оценивать развивающуюся симптома­ тику и правильно строить лечебную тактику. Кроме того, в патоло­ гоанатомических и судебно-медицинских заключениях некоторые из этих синдромов зачастую не находят должного отражения, вероят­ но, в силу того, что многие из их проявлений оказываются вне поля зрения прозектора, из-за чего суждения о механизмах наступления летального исхода и о событиях, которые к нему привели, иногда но­ сят достаточно формальный характер и не могут удовлетворить вдум­ чивого клинициста или руководителя медицинского подразделения или учреждения.

Извинительным моментом является то обстоятельство, что боль­ шинство из этих синдромов являются, если можно так выразиться, молодыми — в отличие от большинства нозологий представление о многих из этих синдромов сформировалось в последние 15-20 лет,

изучение их не вошло в вузовские программы, которые во многом теперь копируют зарубежные аналоги, также не уделяющие должного внимания изучению этих синдромов. Вместе с тем буквально в по­

3

рой дыхательной недостаточностью, что требует искусственной вен­ тиляции легких в высоком темпе газовоздушной смесью с большим процентным содержанием кислорода. Несмотря на определенные ус­ пехи в отношении стратегии интенсивной терапии при ARDS, встре­ чаемость его и летальность при нем остаются весьма значительными.

Существует около трех десятков синонимов ARDS: влажное легкое, мокрое легкое, водяное, тяжелое, постперфузионное, травматическое, плотное и т. п. Термин ARDS применяется для обозначения все уве­ личивающегося числа случаев отека легких некардиогенной природы. Легкие имеют ограниченные возможности в плане противостояния различным повреждающим воздействиям, поэтому отек легких — яв­ ление достаточно распространенное. Ранними клиническими прояв­ лениями синдрома могут быть лишь гипоксия и гипокапния, связанная с рефлекторно увеличивающимся числом дыхательных движений. Обычно это сопровождается беспокойством больного и развитием гипердинамического типа кровообращения. По мере прогрессирования этого состояния рентгенографически начинает выявляться отек лег­ ких, который зачастую невозможно отличить от кардиогенного. Более того, академик А.Г. Чучалин (2007) вообще отрицает возможность дифференциальной рентгенологической диагностики этих двух видов отека, как, впрочем, и некоторые зарубежные специалисты (Aberle D.R. et al., 1988). Возникающая гипоксия часто оказывается резистентной к ИВЛ с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой газовоздуш­ ной смеси. В более позднем периоде возникают легочная гипертензия и гиперкапния, являющиеся плохими прогностическими показателями

(Sibbald W.J. et al., 1979).

Критериями клинической диагностики ARDS служат: а) острое начало синдрома; б) двусторонняя инфильтрация в легких, выявляе­ мая при рентгенографии; в) окклюзионное давление в легочной арте­ рии < 18 мм рт. ст. или отсутствие признаков повышения давления в левом предсердии, и г) ухудшение оксигенации в виде соотношения

Pa02/FI02 < 27 kРа (Luce J.M., 1998).

Одним из критериев ARDS является повышение сопротивления

всистеме легочных артерий. Интерес представляет тот факт, что оно развивается, как показано в эксперименте с овцами, еще до того, как

вальвеолах начинает накапливаться жидкость. Возникновение этого феномена может быть предотвращено введением блокаторов циклооксигеназного пути метаболизма простагландинов (Snapper J.R. et al., 1983). В подострой и хронической фазах синдрома легочное сопротив­

8

ление продолжает сохраняться, несмотря на то, что основной массы жидкости в альвеолах уже нет.

Патогенез

ARDS можно определить как полиэтиологичное и полипатогенетичное, но эквифинальное состояние. То есть независимо от этиологии этого синдрома, которая, как будет сказано далее, может быть различ­ ной, состояние, которое в итоге развивается, имеет общие клинические и патоморфологические проявления. В связи с этим некорректно го­ ворить о патогенезе синдрома вообще (что встречается в некоторых обзорах литературы), а следует говорить о патогенезе синдрома, вы­ званного тем или иным конкретным фактором.

В основе ARDS лежит нарушение проницаемости аэро-гематичес- кого барьера с развитием мембраногенного отека легких, который является главной патогенетической составляющей синдрома. Этот барьер, толщина которого не превышает 0,6 мкм, состоит из альвео­ лярного эпителия, его базальной мембраны, незначительного по объ­ ему интерстициального пространства, базальной мембраны эндотелия и самого эндотелия. Соответственно, к нарушению барьера может вести как нарушение целостности эпителиальной выстилки, так и повреждение эндотелия капилляров, количество которых в легких достигает 100 миллионов. В связи с этим, на наш взгляд, целесо­ образно различать экзогенный и эндогенный пути развития ARDS1

(табл. 1.1).

Что же на сегодняшний день известно об этом синдроме?

Застой крови, ателектазы и отек легких были проявлениями, ука­ зывавшимися в первых описаниях этого синдрома. По прошествии десятилетий на основании клинических, посмертных патоморфологи­ ческих и экспериментальных исследований сформировалось представ­ ление о том, что отек, обусловленный повышенной проницаемостью микрососудов легких, является основным фактором патогенеза ARDS

вначале его развития.

Вто время как на начальных этапах исследования проблемы цен­ тральная роль нарушения состояния аэро-гематического барьера и

1Некоторые факторы экзогенной природы, например, алкоголь, помещены нами

вправой части таблицы, поскольку они воздействуют на аэро-гематический барьер

со стороны капилляров.

9

Таблица 1.1

Факторы и патологические состояния, способные вызывать респираторный дистресс-синдром взрослых

* Механизм т.н. нейрогенного отека легких при этих состояниях точно не установлен, поэтому отнесение его к одной из форм ARDS достаточно гипотетично.

развития внутриальвеолярного отека считалась доказанной, механиз­ мы повышения проницаемости легочных капилляров оставались не­ ясными. Но уже в этот период ряд исследователей высказывали мысль об участии в развитии этого феномена факторов воспаления. Одним из обстоятельств в пользу таких воззрений было обнаружение на мик­ роскопическом уровне в материалах некоторых аутопсий наряду с внутриальвеолярным отеком и кровоизлиянием нейтрофильных лейкоцитов в капиллярах межальвеолярных перегородок. Хотя делать

10

выводы по таким наблюдениям было довольно сложно из-за множе­ ства причин, вызывавших ARDS в разных наблюдениях, ультраструктурные исследования легких у умерших с ARDS, обусловленным сепсисом, продемонстрировали увеличенное количество внутрисосудистых и внутриальвеолярных нейтрофильных лейкоцитов, тромбо­ циты и фибрин наряду с повреждением как эпителия, так и эндотелия

вмежальвеолярных перегородках — эти данные стали основополага­ ющими для формирования современного взгляда на роль воспаления

впатогенезе ARDS (Bachofen М., Weibel E.R., 1982; Albertine К.Н., 1985). Дополнительными фактами, свидетельствующими о роли ней­ трофильных лейкоцитов, являются также присутствие нейтрофиль­ ных и других лейкоцитов в лаважной жидкости у больных с ARDS (Pittet J. F., 1997), зависимость развития у животных в эксперименте синдрома от наличия или отсутствия у них в крови нейтрофильных лейкоцитов (Brigham K.L., 1982) и обнаружение in vitro и in vivo спо­ собности оксидантов и протеаз, выделяемых лейкоцитами, повреждать клетки, составляющие аэро-гематический барьер (Brigham K.L., 1982; Cochrane C.G., 1993). Аналогичные реакции обнаруживаются и при многих, если не при всех, «прямых» вариантах повреждения этого барьера, как, например, при аспирации желудочного содержимого или воздействии на этот барьер инфекции (Folkesson H.G. et al., 1995; Weiser M.R. et al., 1997).

Пусковым моментом для накопления в капиллярах лейкоцитов является активация эндотелия под действием микробных продуктов, хемокинов, цитокинов, гистамина, а-тромбина, оксидантов и микроциркуляторного стресса (Cines D.B. et al., 1998). Эта активация эндо­ телия проявляется экспрессией на его поверхности молекул адгезии и сигнальных молекул, что обеспечивает фикса'цию к нему лейкоцитов (Hogg J.С., Doerschuk С.М., 1955), причем во многих случаях эта ак­ тивация происходит не только в микрососудах легких, но и в других органах (Zimmerman G.A. et al., 1999).

Активация эндотелия делает возможным выход компонентов плаз­ мы в просвет альвеол, по меньшей мере, за счет трех механизмов. Вопервых, активированный или поврежденный эндотелий выделяет воспалительные медиаторы, которые усиливают повреждение эндоте­ лия непосредственно или через рекрутирование воспалительных кле­ ток в сосудистое, интерстициальное или альвеолярное пространство. Во-вторых, некоторые медиаторы, такие как ФНО-а и а-тромбин, активируют сигнальные пути, связанные с активацией протеинкина-

11