2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С

Показана in vitro возможность трансформации гладкомышечных кле­

ток сосудов в клетки, имеющие фенотип остеобластов, под действием стимуляторов остеогенной дифференцировки осгеооластов (Jono S.

et al., 2000). Долгое время считалось, что фосфаты физико-химическим путем влияют на процесс минерализации. Однако в настоящее время показано, что они регулируют восприятие клетками сигналов и экс­ прессию в них генов за счет влияния на динамику транспортных

процессов.

Другим механизмом обызвествления сосудов при уремии являет­ ся снижение в крови концентрации веществ, оказывающих в норме ингибирующее действие в отношении процессов кальцификации,

в частности фетулина-А, матриксного Gla-протеина и остеопонтина

(Dellegrottaglie S. et al., 2006).

Обызвествление стенок артерий имеет две формы: в виде отложе­ ния извести в атеросклеротических бляшках в интиме и отложения извести в средней оболочке — так называемого мёнкенберговского склероза и кальциноза, причем если у пожилых пациентов обызве­ ствление наблюдается как в атеросклеротических бляшках, так и в средней оболочке артерии, то у более молодых — только в средней оболочке. Помимо обызвествления в крупных артериях отмечается увеличение их диаметра (Guerin А.P. et al., 2005), вероятно, за счет утраты гладкомышечных клеток. Обызвествление стенок артерий конечностей может осложняться развитием гангрены пальцев.

Обызвествление в венечных артериях является достоверным фак­ тором риска в отношении развития у оольных с ХПН стенокардии

(р < 0,0001) и инфаркта миокарда (р < 0,0001) (Raggi P. et al., 2002),

причем это закономерность, связанная с ХПН, реализующаяся у боль­ ных, не получавших гемодиализа (Go A.S. et al., 2004), хотя установ­ лено, что с началом сеансов гемодиализа ооызвествление сосудов ус коряется (Goodman W.G. et al., 2000). Примечательно, что между степенью кальцификации сосудов и уровнем нарушений кальциевого

обмена статистической связи нет.

Уремическая пневмопатия. Поражение легких при уремии харак­ теризуется диффузным пневмофиброзом (рис. 4.9), который выявля­ ется, как показано опытным путем, уже через месяц после начала ХПН (Kasacka I. et al., 2004). Обнаруживаются признаки вторичной легоч­ ной гипертензии в виде гипертрофии мышечной оболочки артериол и мелких артерий, склероза дольковых вен и капилляров. Ведущим фактором этих изменений Ю.Г Алексеевских (1985) считает нараста­

210

ющую хроническую левожелудочковую недостаточность, способству­ ющую гиперволемии малого круга кровообращения, а также ацидоз и неуточненные токсические воздействия на сосудистую стенку. Пнев­ мофиброз сопровождается утолщением базальных мембран легочных капилляров, толщина которых у здоровых людей составляет 0,2— 0,4 мкм, а у умерших от уремии увеличивается в 5-6 раз, достигая

2,0-2,6 мкм (Сосунов А.В., 1951).

Рис. 4.9. Диффузный пневмофиброз при уремии. Окраска по Ван Гизону

У умерших от ХПН легкие обычно уплотнены и имеют своеобраз­ ную резиноподобную консистенцию. В зависимости от степени отека они могут быть в различной степени увеличенными в объеме, обычно масса каждого легкого превышает 1000 г. К характерным особенностям гистологической картины относят мелкоочаговое поражение, заклю­ чающееся в выявлении в просветах альвеол фибринозно-геморраги- ческого содержимого с неадекватно малым количеством нейтрофиль­ ных лейкоцитов и отсутствием в нем бактерий, в связи с чем обнару­ живаемые изменения обозначают обычно не как пневмонию, а как пневмонит (Bleyl U. et al., 1981) или пневмопатию. Микроскопически отмечается скопление в альвеолах жидкости, богатой белком, десквамация альвеолоцитов, дистелектазы, наличие скоплений макрофагов,

внутриальвеолярных кровоизлияний (рис. 4.10а). Частой находкой

211

Рис. 4.10. Уремический геморрагический отек легкого (а) и «гиалиновые мембраны» (б) в альвеолах

являются так называемые гиалиновые мембраны (рис. 4.106). В ряде случаев фибринозные пленки отслаиваются и вызывают явления уду­ шья, в связи с чем таким больным выполняется трахеостомия и даже перевод на управляемое дыхание.

Относительно редким является поражение бронхов, которое заклю­ чается в появлении пленок на слизистой оболочке гортани и трахеи,

212

а также в развитии фибринозного бронхита и бронхиолита в ряде случаев с организацией экссудата (Сосунов А.В., 1951).

В ряде случаев при посмертном изучении легких наблюдается только фиброз без явлений пневмопатии.

При ультраструктурном исследовании легких обнаруживаются изменения митохондрий, вакуолизация цитоплазмы и отек как в аль-

веолоцитах, так и в эндотелиоцитах, набухание и снижение электрон-

ной плотности коллагеновых и ретикулиновых волокон в базальных мембранах эпителиальной выстилки и капилляров.

Частым, а на вскрытии практически обязательно обнаруживаемым

является так называемый нефрогенный отек легких, в развитии кото­ рого, как показал ряд исследований, играет основную роль гипергид­

ратация организма и повышение проницаемости капилляров, то есть

для развития этого отека не обязательно присоединение сердечной недостаточности, хотя последняя, конечно же, может играть роль до­ полнительного фактора. По данным некоторых авторов, нефрогенный отек может быть асимметричным и локализоваться в определенных

да и других органов, характерен очаговый кальциноз, причем связи между выраженностью кальциноза и длительностью ХПН нет. Рент­ генологически массивные депозиты извести наряду с фиброзом могут служить причиной ошибочной диагностики отека легких, тромбо­ эмболии или пневмонии. В нашей практике имела место ситуация,

когда судебно-медицинский эксперт на вскрытии женщины, умершей дома при невыясненных обстоятельствах, диагностировал рак легкого,

и правильный диагноз массивного очагового кальциноза был выстав­ лен нами только после гистологического исследования (рис. 4.11).

При слабовыраженном кальцинозе легких на вскрытии он может

остаться нераспознанным, при выраженном же поражении его трудно

не выявить, поскольку легкие могут весить в 3-5 раз больше нормы.

Если рассматривать кальциноз легких как частное проявление харак­ терной для уремии кальцифилаксии, непонятным остается очаговый,

а не диффузный характер поражения легких.

Гистологически ранний кальциноз выявляется в виде тонких ли­ нейных депозитов по ходу базальных мембран сосудов и альвеоляр­ ного эпителия. Более выраженные депозиты вызывают утолщение

213

Рис. 4.11. Очаговый кальциноз сосудов легких при уремии, имевший на вскрытии вид опухолеподобного образования диаметром 4 см и первоначально расцененный как опухоль. В альвеолах — фибрин с немногочисленными лейкоцитами

Рис. 4.12. Уремический фибринозный плеврит

межальвеолярных перегородок. Кальцификаты могут быть рассеян­ ными единичными, или же поражать все доли.

Уремический фибринозный плеврит так же, как и поражение лег­ ких, весьма условно можно рассматривать как воспалительное пора­ жение, поскольку нейтрофильные лейкоциты в составе фибрина на поверхности плевры практически отсутствуют (рис. 4.12). Во времена, когда не применялся хронический гемодиализ, этот плеврит на ауто­ псиях встречался в 20% наблюдений, в настоящее время — в 39-52% (АН М., Fayemi A.D., 1982). При макроскопическом исследовании в плевральных полостях обычно обнаруживается серозно-фибринозная или серозно-геморрагическая жидкость с примесью фибрина. Образу­ ющиеся иногда множественные межплевральные шварты нарушают экскурсию легких. При гистологическом исследовании обнаружива­ ется картина хронического фибринозного плеврита.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что плеврит при уремии практически всегда сочетается с перикардитом и почти нико­ гда не бывает изолированным или односторонним.

Поражения нервной системы. Как и в ряде других органов, при уремии наблюдается избыточное разрастание соединительной ткани в мягкой мозговой оболочке, незначительное утолщение стенок сосу­ дов оболочек мозга, в основном за счет размножения клеток адвентиции, а также обызвествление их tunica media (рис. 4.13).

215

Для уремии без психоза, по данным Н.Н. Вакуленко (1962), харак­ терны поражения ганглиозных клеток, более интенсивно выраженные в 3 и 5 слоях коры. Здесь наблюдается выпадение клеток в виде мелких очагов, по большей части не связанных с сосудами. Большинство кле­ ток выглядят набухшими, вид клеток-теней приобретают лишь неко­

и 6 слоях коры: они набухают, реже демиелинизируются и фрагмен­ тируются. В спинном мозге такие изменения встречаются редко. Гипер­ плазия и гипертрофия глиальных клеток наблюдается во всех участках мозга. Постоянно выявляется гиперхроматоз и пикноз ядер астроци-

тов. Указанные изменения в головном мозге более выражены в коре лобной, нижних теменных и височных областей. При длительных сроках заболевания (7 лет и более) данные изменения сравнительно равномерно распространены во всех отделах нервной системы.

При уремии с психотическими расстройствами, которые проявля­ лись астеническим синдромом, наиболее характерны изменения ганг­ лиозных клеток в 3 и 5 слоях коры. Очаговые выпадения этих клеток невелики и расположены беспорядочно. Большинство ганглиозных клеток набухшие, при этом степень их набухания различная. Единич­ ные клетки-тени обнаруживаются равномерно в большинстве областей головного мозга. Часто наблюдается сморщивание ганглиозных кле­ ток, особенно при длительных сроках заболевания.

Изменения нервных волокон в основном отмечаются в 3, 5 и 6 слоях коры, несколько реже пораженными оказываются тангенциаль­ ные и радиарные волокна. Изменения волокон часто наблюдаются в белом веществе головного мозга, внутренней и наружной капсулах,

реже в подкорковых ганглиях и почти не встречаются в спинном моз­ ге и ганглиях солнечного сплетения. Эти изменения характеризуются набуханием, реже фрагментацией волокон, демиелинизация почти не встречается. Интенсивно выраженная гиперплазия и гипертрофия глиальных клеток характерны для всех участков мозга. Постоянно выявляется гиперхроматоз астроцитов, реже пикноз их ядер. Аме­

боидное превращение астроцитов и клазматодендроз наблюдаются

редко.

При уремии с аментивным состоянием в отличие от других вариан­ тов уремии часто встречаются клетки-тени, а сморщивание ганглиоз­ ных клеток — редко. Амебоидное превращение астроцитов и клазма-

216

тодендроз часты. В целом указанные изменения неспецифичны и от­ личаются лишь своей выраженностью: максимальной при наличии аментивных изменений психики и минимальной — при уремии без психоза.

Паращитовидные железы. Для ХПН характерны не только уси­ ленный синтез и выделение в кровь паратгормона, но и гиперплазия паращитовидных желез, стимулами для развития которой служат гипокальциемия, гиперфосфатемия и дефицит витамина D (Cozzolino М. et al., 2005). Вместе с тем следует иметь в виду, что масса желез толь­ ко в части наблюдений превышает возможный высший предел.

Уремический стоматит. Частота стоматологических заболеваний у больных с ХПН, по данным О.А. Москаленко (1995), составляет 96,6%. Характерным клиническим проявлением уремии является так называемая гиперэстезия эмали, отмечающаяся у 46,4% больных, частота которой при применении гемодиализа снижается до 15,0%. У больных с ХПН в додиализный период частота гингивитов состав­ ляет, по данным того же автора, 40,8%, пародонтитов — 14,1%, паро­ донтоза — 11,6%. Вместе с тем общеизвестно, что заболевания терио­ донта и без уремии отмечаются у каждого второго человека в возрас­ те от 30 лет и старше, и сравнительное исследование V.K. Kitsou с соавт. (2000) показало, что ХПН не оказывает статистически значи­ мого влияния на устойчивость периодонта к инфекции.

Относительно редким осложнением уремии является язвенный стоматит, при этом он чаще наблюдается в случаях поздней диагнос­ тики и отсутствия лечения ХПН, хотя встречается и в случаях «остро» развившейся уремии. Характерным проявлением такого стоматита служат болезненные бляшки и струпья на щечной поверхности сли­ зистой оболочки полости рта, дорзальной или вентральной поверхно­ стях языка (рис. 4.14а), деснах, губах или слизистой оболочке дна полости рта (Antoniades D.Z. et al., 2006).

Удетей с ХПН в качестве характерной патологии описывают:

1)лейкоплакию с многочисленными бляшками, 2) гингивит, 3) гипо­ плазию эмали зубов, 4) гиперплазию десен. В отдельных случаях на­ блюдаются явления периодонтита (Davidovich Е. et al., 2005). Возмож­ но, что некоторые из перечисленных изменений являются не резуль­ татом токсического поражения тканей полости рта, а следствием вторичных изменений в других органах; во всяком случае, разрастания тканей десны в виде эпулидов известны как одно из проявлений гиперпаратиреоза.

217

Микроскопически при уремическом стоматите можно наблюдать утолщение эпителия, паракератоз (рис. 4.146), гиперплазию базально­ го слоя, дистрофические изменения в вышележащих слоях эпителия. Под базальной мембраной отмечается небольшая лимфоидная ин­ фильтрация. Эти изменения связывают с деятельностью вырабатыва­ ющих уреазу бактерий. Последняя, реагируя с мочевиной, содержа­ щейся в слюне в высоких концентрациях, приводит к выработке ам­ миака, который и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку рта и нервные окончания, что сопровождается чувством жжения, извращением вкуса с нарушением восприятия сладкого и кислого. Считается, что уремический стоматит возникает при уровне мочевины в крови выше 300 мг/мл (при норме 18-21 мг/мл). Доказа­ тельством участия бактерий и аммиака в патогенезе уремического стоматита служит положительный эффект от санации полости рта с помощью раствора перекиси водорода (Laeao J.C. et al., 2005). Веро­ ятно, именно с особенностью микрофлоры полости рта связано и то, что такой стоматит возникает не во всех случаях уремии, а только у 2-3% больных. На характере микрофлоры должно отражаться и снижение количества выделяемой слюны и ее pH, который колеблет­ ся от 7,1 до 7,8, что способствует ксеростомии и нарушению самоочищаемости полости рта (Москаленко О.А., 1995).

Со снижением количества выделяемой слюны связано и возникно­ вение в ряде случаев такого осложнения как сиалоаденит. В норме насчитывается 501 вид микроорганизмов, которые могут обнаружить­ ся в полости рта в качестве нормальной микрофлоры, при этом 1500 мл слюны с ее бактерицидными свойствами, выделяющейся за сутки, препятствует избыточному размножению микроорганизмов и их рас­ пространению вверх по протокам слюнных желез. Сокращение объ­ емов выделяемой слюны способствует инфицированию протоков и самих слюнных желез, особенно околоушных.

Уремическая гастроэнтеропатия. Эрозивно-язвенные пораже­ ния желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 62,5% боль­ ных с ХПН, при этом чаще — у больных, находящихся на гемодиали­ зе. Является ли гемодиализ фактором риска в отношении этих ослож­ нений, или это просто пациенты с более выраженной ХПН — неясно. По данным Е.И. Сазоновой (2005), гистобактериоскопически инфек­ ция Helicobacter pylori обнаруживалась более чем в половине случаев. У всех больных в слизистой оболочке желудка выявлялась лимфоци­

219