2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С

обстоятельством, что отек, начавшись как мембраногенный, в дальней­ шем становится, кроме того, и гидростатическим и, усиливаясь неза­ долго до наступления смерти, не успевает вызвать дополнительных гипоксических повреждений кардиомиоцитов.

Удельный объем поврежденных кардиомиоцитов, определенный по данным поляризационной микроскопии, обратно коррелирует со сред­ ним показателем систолического АД (г = -0,50; р < 0,05) и диастоли­ ческого АД (г = -0,50; р < 0,05) в день смерти. Еще более выраженная, однако статистически недостоверная обратная связь установлена меж­ ду удельным объемом фуксинофильных очагов в миокарде и показа­ телями АД в день смерти.

При исследовании содержания гликогена в миокарде обнаружива­ ются диффузные очажки просветления на препаратах с поставленной в них ШИК-реакцией, что свидетельствует об исчезновении гликоге­ на, характерном для гипоксического повреждения кардиомиоцитов

(рис. 5.7).

Результаты исследования морфологии миокарда при SIRS показы­ вают, что в случаях выраженной острой сердечной недостаточности ОСЫ неотъемлемой патологической характеристикой сердечной мыш­ цы является ее отек. Аналогичные изменения плюс некроз при SIRS

Рис. 5.7. Неравномерное исчезновение гликогена в кардиомиоцитах при SIRS. ШИК-реакция

303

ные согласуются с данными A.G. Ellrodt с соавт. (1985) и J.E Dhinaut с соавт. (1987), установивших, что при SIRS отмечаются очаговые нарушения деятельности миокарда, несмотря на увеличивающийся кровоток по системе коронарных артерий.

Этот эволюционно выработанный механизм регуляции тканевого кровообращения в физиологических условиях имеет адаптивное зна­ чение. В условиях SIRS при драматическом нарастании концентрации

вкрови биологически активных веществ, способных оказывать медиаторное действие на ТК, такое воздействие вызывает их значительную дегрануляцию, что, в свою очередь, ведет к катастрофическому повы­ шению проницаемости микрососудов и стромальному отеку, который носит в данной ситуации мембраногенный характер.

Отек миокарда и разволокнение мышечных пучков ведет к ухуд­ шению снабжения кардиомиоцитов питательными веществами и, главным образом, кислородом. Диффузия кислорода из капилляров

вкардиомиоциты подчиняется закону А. Фика:

dm/dt = -DxSx(C/l - C/2)/L,

где D — коэффициент диффузии, L — толщина биологической мемб­ раны, С/1 и С/2 — большая и меньшая концентрации диффундирую­ щего вещества, S — площадь слоя, через который происходит диф­ фузия.

Отсюда следует, что интенсивность диффузии прямо пропорцио­ нальна градиенту его концентрации между капилляром и кардиомиоцитами и обратно пропорциональна толщине биологической мембра­ ны. В нашем случае эта толщина определяется расстоянием между капилляром и кардиомиоцитом, которое при отеке миокарда увеличи­ вается, что неизменно должно вести к ухудшению доставки кислорода в клетки. Морфологически это проявляется постепенным исчезнове­ нием в кардиомиоцитах гликогена, поперечной исчерченности, очаго­ выми некробиотическими повреждениями клеток.

Хотя отрицать возможности прямого поражения миокарда при SIRS, например, экзотоксинами, выделяемыми грам-положительной микрофлорой, нельзя, трудно представить этот патогенетический ме­ ханизм как ведущий. Если речь идет о токсическом поражении кардио­ миоцитов, то невозможно объяснить его дискретный, а не тотальный характер. Напротив, высокая вариабельность индекса Керногана и степени дегрануляции ТК во многих препаратах в известной мере объясняют эту дискретность. С другой стороны, снижение содержания

305

гликогена в миокарде является патогномоничным для гипоксического, но не токсического поражения клетки, для которого характерна не утилизация углеводных запасов, а блокирование ферментов и повреж­ дение мембран.

В дальнейшем в связи с дистрофическими изменениями кардиомио­ цитов и нарастающей сердечной слабостью может развиваться веноз­ ный застой и присоединяться лимфостаз и гидростатический отек, что может служить объяснением отсутствия корреляции между выражен­ ностью отека и очаговых повреждений миокарда. Тот факт, что далеко не у всех умерших выявляются расширенные лимфатические сосуды

вмиокарде и выход транссудата в серозные полости, вероятно, связан

стем, что для развития этих явлений нужно какое-то время, тогда как ряд больных умирает раньше, еще до их развития.

Нельзя также исключить, что развитию гидростатического отека миокарда при SIRS может способствовать интенсивная инфузионная терапия, поскольку в наших наблюдениях положительный водный баланс чаще отмечался при сердечном типе ТС.

Таким образом, при SIRS одним из ведущих морфологических изменений в миокарде являются диффузные дистрофические и некробиотические изменения кардиомиоцитов, развивающиеся на фоне отека миокарда и лежащие в основе развития ОСН. Отек миокарда при SIRS носит преимущественно мембраногенный характер и обус­ ловлен повышением проницаемости микрососудов, существенным фактором в развитии которой является дегрануляция ТК, а также повышение количества ТК в миокарде. Степень предсуществующего кардиосклероза и липофусциноза миокарда практически не влияет на патогенез ОСН при SIRS.

Учитывая роль ТК в морфогенезе изменений миокарда при SIRS, применение антигистаминных препаратов в комплексном лечении SIRS на ранних его этапах может, вероятно, предотвратить развитие тяжелой ОСН, либо существенно нивелировать ее в более поздние сроки. Борьба с интерстициальным отеком, а также улучшение диф­ фузии кислорода в кардиомиоциты, что может быть достигнуто в ус­ ловиях гипербарической оксигенации, должны также, вероятно, быть составными разделами патогенетической терапии ОСН при SIRS.

Легкие. Явления острой дыхательной недостаточности (ОДН) различной степени выраженности присутствуют практически у каж­ дого больного с SIRS (Петров В.И. с соавт., 1987). И.А. Ерюхиным с соавт. (1989) на примере SIRS, обусловленного гнойным перитони­

306

том, продемонстрирована отрицательная динамика показателей фун­ кции внешнего дыхания по мере прогрессирования синдрома.

В основе ОДН, по мнению этих и других авторов (Гельфанд Б.Р., 1986; Niederman M.S., Fein A.M., 1990; Runcie С., Ramsay G., 1990; Strieter R.M. et al., 1990), лежит ARDS, для описания которого при SIRS нередко употребляется термин «septic lung» (Seeger W., Lasch H.-G., 1987), при этом представления об ARDS как морфологическом субстра­ те ОДН при SIRS базируются исключительно на результатах экспе­ риментов с введением лабораторным животным БЭ (Бардахчьян Э.А.,

Харланова Н.Г., 1990; Сериков В.Б., 1989; Loyd J.T. et al., 1981; Hinson J. M.Jr., 1983; Will J. A., Coursin D.B., 1985; Brigham K.L., Meyrick B., 1986;). Удивительно, но при анализе литературы нами не обнаружено практически ни одной работы, посвященной системати­ ческому изучению патологоанатомических изменений в легких при SIRS на секционном материале. Не лучше обстоит дело и в отношении клинических исследований по этому вопросу (Ерюхин И.А. с соавт., 1989).

Такое положение ведет к тому, что складывается впечатление, что ARDS является единственным и обязательным проявлением SIRS в легких, что, как будет показано ниже, не соответствует действитель­ ности. М. Rapin с соавт. (1974) указывают, что ARDS отмечался толь­ ко у 40% больных с гнойным перитонитом, a J.P. Wiener-Kronish с со­ авт. (1990) наблюдали его лишь у 38% больных с SIRS, что ставит под сомнение универсальность ARDS для SIRS. Лишь в одной работе клинического характера (Niederman M.S., Fein A.M., 1990) нам встре­ тилось упоминание о том, что кроме ARDS другой причиной ОДН при SIRS могут быть нозокомиальные пневмонии.

В основе представлений о механизмах развития ARDS при SIRS лежит мнение о стереотипном характере изменений в легких, не зави­ сящем от факторов, вызвавших синдром (Николов FI. с соавт., 1982), который, как считают И.А. Ерюхин с соавт. (1989), является полиэтиологичным, но монопатогенетичным, в связи с чем они высказывают сожаление о том, что «несмотря на исключительную актуальность проблемы и многочисленные исследования синдрома ОДН, единой точки зрения на его патогенез не существует», при этом между ARDS и синдромом ОДН ими ставится знак равенства.

Такой взгляд на проблему изначально отвергает возможность су­ ществования патогенетических особенностей развития ОДН при SIRS, в результате чего генез ОДН сводится, по сути дела, к перечислению

307

разнообразных факторов, приводящих к ARDS, и набора морфологи­ ческих феноменов без попытки увязать их в единую патогенетичес­ кую цепь. В качестве факторов развития ARDS при SIRS рассматри­ ваются нарушения микроциркуляции, приводящие к разрушению сурфактанта в легких, неблагоприятное воздействие на альвеолока­ пиллярные мембраны протеолитических ферментов, эндотоксинов и продуктов ПОЛ. W. Seeger и H.-G. Lasch (1987) отмечают, что факто­ рами, вызывающими развитие ARDS при SIRS, могут быть:

1)шок,

2)травма (на фоне которой может развиться SIRS),

3)грам-положительные и грам-отрицательные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности.

Независимо от факторов, вызвавших ARDS, ключевой его харак­ теристикой является повышение проницаемости аэро-гематического барьера с увеличением сосудистого сопротивления в легких, развити­ ем внутриальвеолярного отека, повреждения сурфактанта и наруше­ ния газообмена. Повреждение легочного сурфактанта и связь его с выраженностью ОДН продемонстрированы, в частности, у больных с перитонитом (Ивашкевич Н.Г., 1984). Отмечается (Hyers Т.М. et al., 1986), что при развитии ARDS выживает только каждый третий боль­ ной.

В ряде работ (Heflin А.С., Brigham K.L., 1981; Rinaldo J.E., Ro­ gers R.M., 1982; Hinson J.M.Jr. et al., 1983; Fantone J.C., Ward P.A., 1983)

показана возможная роль ПМЯЛ в развитии ARDS при SIRS, при этом повышение проницаемости легочных капилляров связывают с адге­ зией ПМЯЛ к их стенке и выделением ими активных соединений кислорода, протеаз и эйкозаноидов, оказывающих повреждающее действие на эндотелий и базальную мембрану капилляров (Seeger W., Lasch H.-G., 1987). Установлено (Heflin А.С., Brigham K.L., 1981; Hin­ son J.M.Jr. et al., 1983), что предварительно вызванная нейтропения у лабораторных животных предотвращает развитие повышенной про­ ницаемости легочных капилляров. Однако имеются и другие данные (Maunder R.J. et al., 1986), свидетельствующие о возможности разви­ тия ARDS у больных с глубокой нейтропенией.

Склеивание и адгезию ПМЯЛ к внутренней поверхности легочных капилляров некоторые исследователи считают тем ключевым звеном, вслед за которым патогенез ARDS развивается стереотипно, незави­ симо от первоначальных факторов, однако мы склонны разделять точку зрения W. Seeger и H.-G. Lasch (1987), полагающих, что склеи­

308

вание и адгезия ПМЯЛ «скорее временами оказываются следствием острых легочных сосудистых нарушений, чем их причиной», посколь­ ку в наших собственных исследованиях мы не отметили какой-либо тенденции к адгезии ПМЯЛ в легочных капиллярах при наличии в ряде наблюдений типичной морфологической картины, характерной для ARDS.

Имеются также указания на возможную роль активации коагуля­ ционного каскада (Malik А.В., 1983) и кининового каскада (Saugstad O.D. et al., 1980;0’BrodovichH.M.etal., 1981), каскада С (Hammerschmidt D.E. et al., 1980; Schein R.M. с соавт., 1987; Rinaldo J.E., Christman J.W., 1990), роль ФИО (Stephens К.Е. et al., 1988; Stoklosa J.C., Rivkind A.I.,

1988; Tracey K.J. et al., 1988; Ferrari-Baliviera E. et al., 1989; Goldblum S.E. с соавт., 1989; Simpson S.Q., Casey L.C., 1989), ИЛ-1 и ИЛ-8 (Costa E.L.

et al., 2006), а также арахидоновых метаболитов (Brigham K.L. et al., 1980; Brigham K.L., 1985; Adult respiratory distress-syndrome, 1986; Seeger W., Lash H.-G., 1987) в развитии ARDS при SIRS.

В нашем исследовании клинически выраженные признаки ОДН отмечались при жизни у 72% умерших впоследствии больных, при этом у 24% эта недостаточность требовала проведения ИВЛ, то есть ИВЛ проводилась у каждого третьего больного с ОДН. Максимальная частота дыхательных движений достигала 56 в минуту, составляя в среднем 34 ± 1 в минуту. Следует также отметить, что в ряде наблю­ дений тахипное сопровождалось экспираторной одышкой. Анализ парциального давления газов в артериальной крови в день смерти показал, что в целом для этих больных характерна гипоксемия (Ра02 = 63±7 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО, = 55 ±4 мм рт.ст.). Вместе с тем коэффициент вариации этих показателей был значитель­ ным (408 и 246% соответственно), что зависело не только от выражен­ ности ОДН, но и от характера Проводимой в ряде случаев ИВЛ.

При макроскопическом исследовании умерших с SIRS отмечаются явления отека легких со стеканием с поверхности разреза большого количества пенистой бесцветной или розоватой жидкости. Попытка постфактум после гистологического исследования построить диффе­ ренциальную диагностику типов отека при данном синдроме на осно­ вании изучения массы легких успеха не имела: достоверных различий по этому критерию не было получено.

В ряде случаев также выявляются очаги пневмонической инфиль­ трации. Обращало на себя внимание, что это, как правило, множест­ венные мелкие воспалительные фокусы без тенденции к слиянию,

309

Кардиогенный отек

11%

Рис. 5.8. Патоморфологические изменения в легких у умерших с SIRS

расположенные относительно равномерно во всех отделах обоих лег­ ких.

При микроскопическом исследовании легких гистологическая картина в целом отличается значительной пестротой (рис. 5.8), при этом в различных наблюдениях отмечаются очаговая пневмония (35%), картина ARDS (27%), венозного полнокровия (15%), кардиогенного отека легких (11%), а также — в 12% наблюдений — нормаль­ ная структура легочной ткани.

Морфологическая картина ARDS при SIRS оказывается достаточ­ но типичной и не отличается от таковой, наблюдающейся в легких при таких состояниях, как острая кровопотеря, травматический шок, аспи­ рация и некоторых других, как это было продемонстрировано в главе 1 (рис. 1.1). Ведущим морфологическим проявлением этого синдрома является наличие белковой жидкости в просветах альвеол. Жидкость эта дает умеренно выраженную положительную ШИК-реакцию и оказывается богатой белком, о чем свидетельствует ее интенсивное окрашивание эозином.

Внутриальвеолярный отек в 85% наблюдений ARDS сопровожда­ ется наличием так называемых гиалиновых мембран, представляющих собой, как известно, отложения фибрина на стенках альвеол. Особен­ но отчетливо эти мембраны видны при постановке ШИК-реакции. Полуколичественная оценка этого феномена показала, что при нали­ чии гиалиновых мембран в 57% наблюдений они были немногочис­ ленными, в 33% их количество — было умеренным, в 10% — значи­ тельным. Характерной особенностью ARDS также является десквама-

310

ция альвеолоцитов в просвет альвеол, что дало основание некоторым авторам (Клочков Н.Д., 1992) для обозначения морфологических проявлений этого синдрома как «десквамативный альвеолит», «диф­ фузный альвеолит», которые, на наш взгляд, являются не вполне удачными, поскольку ARDS вряд ли можно рассматривать как прояв­ ление воспаления.

Десквамация альвеолоцитов сочетается с ателектазами, которые встретились нам в 91% наблюдений синдрома. Между выраженностью этих двух патологических изменений установлена положительная связь (рху = 0,29; р < 0,01). Выявлена также сильная положительная связь (рху = 0,72; р < 0,0000) между количеством слущенных альвеоло­ цитов в альвеолах и альвеолярных Мф, а также умеренная связь десквамации альвеолоцитов с внутриальвеолярным отеком (р =0,51; р < 0,0000) и с количеством гиалиновых мембран (рху = 0,57; р < 0,0000). Количество альвеолярных Мф в просветах альвеол было связано с вы­ раженностью внутриальвеолярного отека (рху = 0,52; р <0,0000) и с количеством гиалиновых мембран на внутренней поверхности аль­

веол (рху = 0,62; р < 0,0000), что может указывать на связь макрофагальной инфильтрации с появлением белка в просветах альвеол. Также нЖдена связь количества этих Мф с выраженностью кровоизлияний

вальвеолах (рху = 0,38; р < 0,001), что также в известной степени объяс­ няет причину появления в альвеолах большого количества Мф.

Вотдельных наблюдениях альвеолярные Мф содержат гемосидерин, однако более интересным преставляется факт выявления в них

в68% наблюдений положительной ШИК-реакции. Эта реакция ока­ зывается сильно выраженной в 25% наблюдений, умеренно выражен­ ной — в 15%, слабой — в 28%, отсутствует — в 32% наблюдений. Уста­ новлено, что между выраженностью ШИК-реакции в альвеолярных Мф и выраженностью этой реакции в ЗРЭ имеется умеренная корре­

ляционная связь (рху = 0,42; р < 0,05), что свидетельствует, на наш взгляд, о том, что этот феномен связан не с местными, а с некими

общими факторами, характерными для SIRS и воздействующими на клетки СФМ независимо от их местонахождения.

Вряде наблюдений при ARDS в просветах альвеол встречаются также кровоизлияния, при этом эритроциты в просветах альвеол об­ наруживаются достоверно чаще по сравнению со случаями с кардиогенным отеком легких. Количество эритроцитов в просветах альвеол во всех наблюдениях при SIRS коррелировало с выраженностью внут­ риальвеолярного отека (рху = 0,40; р< 0,001), с количеством гиалино-

311