2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С

Вместе с тем уже в ранние сроки после декомпрессии, как показа­ но в работе Г.И. Тимощук (1972), происходит активация эритропоэза в костном мозге, которая наблюдается в течение не менее 1,5 месяцев после травмы, что может быть объяснено миелостимулирующим дей­ ствием ИЛ-1, ФНО и некоторых других биологически активных ве­ ществ, концентрация которых в крови после компрессионной травмы, как уже упоминалось, оказывается повышенной.

Изменение лейкоцитарного состава крови характеризуется значи­ тельным нейтрофильным лейкоцитозом, относительной лимфо- и эозинопенией, нейтрофильным сдвигом влево. Лейкоцитарная реак­ ция возникает сразу же после травмы и сохраняется на протяжении промежуточного периода синдрома длительного раздавливания. От­ мечается корреляция выраженности гемолиза и лейкоцитарной реак­ ции со степенью повреждения мягких тканей при компрессии.

Рис. 3.1. Основные механизмы патогенеза краш-синдрома

Патологическая анатомия

При сдавлении мышц в течение 4 часов и более в них уже наблю­ даются явления деструкции вплоть до их распада. Если же при ком­ прессии происходит раздавливание тканей, то необратимые изменения могут наблюдаться в них уже через 5-20 минут (Горячев А.Н., Туршева И.Г., 1978). Примечательно, что, по данным В.И. Рудаева с соавт. (1999), до реперфузии выявить изменения в мышцах невозможно.

К. Nakanishi с соавт. (1997), проводившие параллельно в динамике компьютерно-томографическое, магнитно-резонансное и биопсийное

148

исследования поврежденных конечностей у 6 пострадавших при зем­ летрясении в Кобе (1995), наблюдали атрофические изменения миоцитов и отложение в них извести, причем у части пострадавших сте­ пень кальцификации со временем уменьшалась, что подтверждается также и рентгенологическими данными.

У умерших с краш-синдромом или СПС уже по внешнему виду пораженной конечности, даже при отсутствии анамнестических дан­ ных, что случается в судебно-медицинской экспертной практике, мож­ но с высокой точностью диагностировать это состояние. Конечность всегда отечна, и не только в зоне ран, если таковые имеются. В отличие от анасарки ткани на ощупь упруги, и при надавливании на них не ос­ тается вдавлений от пальцев. В большинстве случаев кожа даже вне области сдавления имеет обычно багрово-синюшную окраску, имеют­ ся кровоподтеки, являющиеся отражением как местных нарушений гемоциркуляции, так и нарушений свертывания крови как проявления ДВС-синдрома. Даже вне зоны сдавления эпидермис бывает отслоен­ ным в виде лоскутов. Проявления геморрагического синдрома, хоть и выраженные в меньшей степени, выявляются и в других участках кожи и подкожной жировой клетчатки, особенно в местах, где произ­ водились инъекции.

При разрезе тканей в области сдавления из них обильно вытекает розовая жидкость, а при компартмент-синдроме, связанном с анаэроб­ ной инфекцией, еще и газ, который при поднесении к разрезаемой ткани спички или зажигалки вспыхивает небольшими язычками с ха­ рактерным потрескиванием. Мышцы выглядят тусклыми, «вареными», дряблыми. Некроз выражен неравномерно, что, вероятно, является отражением выявленных в эксперименте Г.В. Шальниковым и С.В. Чуриловым (1978) нарушений кровотока в конечности при краш-синд­ роме: после снятия пресса в мышцах зоны компрессии, по их данным, не происходит полного восстановления микроциркуляции, а остаются крупные участки мышц, сосуды которых не заполняются тушью, при этом причина феномена “no flow” остается неясной.

Для умерших в ближайшую неделю после травмы характерно пре­ обладание в миоцитах колликвационного некроза над коагуляцион­ ным по дискоидному типу, нарастание отека, лизис миофиламентов, появление уже через 3 дня после травмы очагов обызвествления по периферии зоны некроза наряду с проявлениями демаркационного воспаления с участием макрофагов. Миоциты, в которых при рутин­ ных окрасках и микроскопическом исследовании некрозы не выявля­

149

ются, тем не менее во многих случаях демонстрируют появление в своей цитоплазме очагов фуксинофилии, выявляемых при окраске гематоксилином—основным фуксином—пикриновой кислотой.

В более поздние сроки JI.H. Зимина с соавт. (1998) отмечали «за­ стывание» очагов некроза: даже по прошествии 6,5 месяцев в конеч­ ностях сохранялись участки некротизированной ткани, не подверг­ шейся резорбции и реституции или субституции. Выполненные ими у 4 пострадавших повторные биопсии пораженных мягких тканей через 5 и 9 месяцев выявили липоматоз, причем это было не просто разрастание жировой клетчатки на месте погибших миоцитов, а избы­ точное, опухолеподобное разрастание адипоцитов, что созвучно с опи­ сываемым другими авторами избыточным разрастанием хрящевой ткани в зонах перелома трубчатых костей при компрессионной травме. Мы склонны объяснять этот феномен тем обстоятельством, что пора­ женная конечность в таких случаях в течение месяцев остается не­ опорной, не испытывающей механической нагрузки, в результате чего, вероятно, стволовые клетки, основной функцией которых в тканях, по нашему убеждению, является обеспечение репаративной регенера­ ции поврежденной ткани, а не простое восполнение клеток, завершив­ ших свой жизненный цикл путем апоптоза, дифференцировавшиеся первоначально в фибробласты, в дальнейшем дифференцируются в адипоциты. Последние, продолжая в течение длительного времени получать паракринную стимуляцию из очагов воспаления, пролифе­ рируют избыточно.

Микроскопически в мышцах на фоне отека перимизия и воспали­ тельной инфильтрации выявляется резкое полнокровие капилляров, сладж-феномен, свежие красные тромбы в микрососудах. Характерны очаги некроза, набухания, глыбчатого распада и гомогенизации мы­ шечных волокон, набухание ядер в сохранившихся миоцитах.

В кровеносных сосудах конечности в периоде ишемии в ряде слу­ чаев выявляются кровоизлияния в стенке, участки фибриноидного некроза (Рудаев В.И. с соавт., 1999), при этом интересными представ­ ляются данные А.И. Машалдина (1980), который в эксперименте в пе­ риоде компрессии наблюдал изменения и в сосудах нетравмируемой конечности в виде сужения капилляров (?), микроразрывов эласти­ ческой мембраны в артериях мелкого и среднего калибра и вакуоли­ зации в них цитоплазмы эндотелиоцитов. Наблюдается ли что-либо подобное у пострадавших людей — остается невыясненным, вероятно, потому, что никому, как и автору этих строк, до этого не приходило

150

в голову исследовать состояние мягких тканей непораженной конеч­ ности.

Изменения нервной ткани касаются не аксонов, а тел нейронов. В эксперименте показано (Dahlin L.B. et al., 1987), что в последних происходит распыление нисслевской субстанции и смещение ядра к периферии клетки. Это обусловлено угнетением быстрого аксональ­ ного и ретроградного аксонального транспорта белков в нейроне, как показано другим коллективом авторов с использованием радиоизотопного метода в более поздней работе (Dahlin L.B. et al., 1993). В. И. Рудаев с соавт. (1999) показали, что распад чувствительных нервных окончаний, фрагментация с распадом нервных волокон происходят и

всимметричной конечности (!).

Вотношении отдаленных последствий сдавления конечности у вы­ живших известно, что полноценного восстановления функции не происходит. О том, с чем это связано, можно судить по данным экс­ перимента (Mitchell С.A. et al., 1992), свидетельствующего о сущест­ вовании внутривидовых различий в регенерации мышц: в то время как

убелых мышей одной линии, начиная с 6-го дня после сдавления, происходило активное формирование мышечных трубочек на месте лизировавшихся некротизированных миоцитов, у мышей другой ли­ нии количество таких трубочек было минимальным, и преобладала субституция с разрастанием на месте погибших миоцитов соедини­ тельной ткани.

При вскрытии трупов умерших в серозных полостях обнаружива­ ется обилие жидкости, зачастую окрашенной кровью, как проявление геморрагического синдрома. В серозных оболочках нередки очаговые кровоизлияния.

В случае смерти от ОПН почки имеют увеличенную массу, равную или более 400 г, бледно-серый цвет с поверхности, дряблую консис­ тенцию. На разрезе корковое вещество выглядит бледно-серым, набух­ шим, пирамидки, наоборот, темно-красными, с буроватой радиальной исчерченностью, соответствующей заполненным миоглобином вывод­ ным канальцам.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание тот феномен, который почему-то не описывается авторами, кроме М. А. Ве­ личко (1992): из числа расширенных за счет обтурации почечных канальцев только некоторые закупорены пигментными цилиндрами, дающими положительную реакцию по Лепене, как и гемоглобин, в то время как просвет других бывает перекрытым плотными белковыми

151

массами, но не пигментированными (рис. 3.2). Это, по нашему мнению, свидетельствует о том, что первично канальцы закупориваются бел­ ковыми цилиндрами, часть из которых в дальнейшем вторично окра­ шивается выделяющимся с мочой миоглобином.

Рис. 3.2. Только некоторые из цилиндров, закупоривающих просветы почечных канальцев, окрашены гемоглобином

Если полагать, что в основе ОПН при краш-синдроме лежит заку­ порка канальцев миоглобиновыми цилиндрами, то закономерным должен быть вопрос, которым почему-то не задаются приверженцы подобных взглядов: почему закупориваются дистальные, а не прокси­ мальные канальцы?

Если допустить, что ОПН связана с токсическим действием мио­ глобина, то непонятно: а) почему же не все цилиндры пигментированы, и б) почему же нет окрашивания в бурый цвет цитоплазмы эпителия проксимальных канальцев, на который, согласно этой гипотезе, дол­ жен оказывать токсическое действие миоглобин.

Ответ на этот вопрос мы находим в относительно ранних и неза­ служенно забытых работах Н.К. Пермякова (1951) и Б.С. Свадковского (1974). Установлено, что изменения в почках при так называемом пигментном нефрозе проходят три стадии. В первой наблюдается выделение жидкого пигмента по системе нефрона с частичным его поглощением эпителием проксимальных канальцев, что подтвержда­

152

ется данными других авторов, обнаруживавших при электронно-мик- роскопическом исследовании вакуоли с осмиофильным содержимым, соответствующим миоглобину. Во второй стадии — на 5-10 сутки — обнаруживаются дистрофические и некробиотические изменения эпителия проксимальных канальцев с отторжением его в просвет ка­ нальцев в виде крупных глыбок с формированием зернистых цилин­ дров. Третья стадия соответствует 10-28 суткам с момента травмы, когда начинается регенерация эпителия канальцев. В этот период происходит, как описывают авторы, организация пигментных цилин­ дров, что завершается или уремией, или восстановлением функции почек. Здесь у нас возникают неясности. Под термином «организация», как известно, подразумевается прорастание соединительной тканью. Вызывает недоумение, что больше никто из исследователей не описы­ вает этот феномен, и автор этих строк в своей практике с ним также не встречался. Какой биологический смысл в такой организации? Организм пытается таким образом адаптироваться к новым условиям существования? Но в чем адаптивное значение заращения просвета канальца? Должны существовать некие дополнительные химические факторы пролиферации фибробластов, заставляющие их более актив­ но делиться, но откуда им взяться в этих условиях? И каким образом в таком случае может происходить восстановление функции почек? Из-за отсутствия ответов на эти вопросы мы склонны критически относиться к реальности существования феномена организации пиг­ ментных цилиндров.

На самом деле реальным является сценарий, при котором цилинд­ ры, обтурирующие дистальные отделы нефрона, разрушаются протеолитическими ферментами из лизосом разрушающегося в этом месте эпителия дистальных канальцев, следствием чего является уст­ ранение блока и смена фазы анурии фазой полиурии, что и наблюда­ ется в реальных условиях, если такие пострадавшие доживают до этих сроков.

В эксперименте со сдавлением мягких тканей Н.К. Тройняков (1977) в периоде компрессии отмечал в почках спазм артериол в кор­ ковом слое, мозаичность изменений: наряду с обычной структурой компонентов клубочков встречались клубочки с резко расширенными капиллярами, заполненными только плазмой, в других капиллярах при электронной микроскопии отмечались наряду с эритроцитами и лейкоцитами агрегаты тромбоцитов, что соответствует уже упоминав­ шимся представлениям о тенденции к гиперкоагуляции. Через 2 часа

153

после 9-часового сдавления в капиллярах клубочков и других микро­ сосудах, помимо агрегатов из форменных элементов крови в расши­ ренных капиллярах клубочков, обнаруживались нити фибрина, при­ знаки внутрисосудистого гемолиза в виде появления менее элек­ тронноплотных эритроцитов с нечеткими контурами. Эндотелиоциты в капиллярах клубочков были набухшими, в субэндотелиальном про­ странстве автор обнаруживал фрагменты клеток и мелкозернистое вещество средней электронной плотности. Базальная мембрана была утолщенной, а в просвете капсулы клубочков были электронноплот­ ные массы, представляющие собой гемоили миоглобин. Удивительно, но в своей работе автор совершенно не упоминает о состоянии каналь­ цев почек, которые, как принято считать, играют ведущую роль в раз­ витии ОПН при краш-синдроме.

В одной из работ (Ревской А.К., 1990) нам встретилось описание того, что первоначально канальцы закупориваются жировыми симво­ лами», а уже затем и миоглобином, однако ни собственные наши на­ блюдения, ни данные других исследователей это не подтверждают. В эксперименте Э.А. Нечаев с соавт. (1993) наблюдали феномен жи­ ровой эмболии, обнаруживая липиды в большом количестве в микро­ сосудах легких, миокарда, печени, почек, несдавливавшихся скелетных мышц, причем не только в первые часы посткомпрессионного периода, но и в первые трое суток после начала опыта. В этот период у живот­ ных отмечалось увеличение содержания в крови глобул дезэмульгированных жиров. Об относительности танатогенетической роли этого феномена свидетельствует уже то, что, несмотря на его существование, животные переживали это состояние. Выше упоминалось о доказан­ ном влиянии этих глобул на состояние свертываемости крови, тогда как суждения о негативном воздействии их на гемоциркуляцию явля­ ются в значительной мере умозрительными. Известно, что для разви­ тия рефлекторной остановки сердца вследствие пульмокоронарного рефлекса при микротромбоэмболии легочных артерий необходимо, чтобы обтурированными оказались в совокупности не менее 60% про­ светов их ветвей. Такой выраженности жировая эмболия даже в тя­ желых случаях не достигает. Кроме того, в производившихся нами вскрытиях погибших от боевой травмы в Афганистане жировая эмбо­ лия обнаруживалась не только в случаях с переломами длинных трубчатых костей или с массивным разрушением жировой клетчатки, но и во всех других наблюдениях, например, при одиночных пулевых ранениях живота, при которых механическое разрушение тканей было

154

незначительным. Поэтому мы не склонны переоценивать танатогенетическое значение обнаруживаемой при краш-синдроме жировой эмболии.

Изменения в печени, выявляемые при вскрытии тел пострадавших с краш-синдромом, зависят от длительности периода переживания. Если смерть наступает в ближайший час после декомпрессии, то в ор­ гане обнаруживаются изменения, являющиеся результатом активации симпато-адреналовой системы. Выявляется спазм артериол, обуслов­ ливающий феномен шунтирования кровотока, который на микроско­ пическом уровне проявляется тем, что заполнены кровью только центральные вены и ветви воротной вены, в то время как в синусоидах крови нет. В синусоидах повышено количество лейкоцитов, но без их краевого стояния. ШИК-реакция позволяет обнаружить снижение содержания гликогена в цитоплазме гепатоцитов, отражающее частич­ ный переход клеток на анаэробный гликолиз в условиях гипоксии и энергетического голода. Циркуляторной гипоксией объясняется и зернистая дистрофия гепатоцитов.

В дальнейшем спазм артериол разрешается, и мы можем наблюдать расширенные синусоиды, переполненные кровью, с явлением стазов в них и сладж-феномена. Начиная в сроки от 3 часов и более с момен­ та декомпрессии, отмечается набухание и визуализация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (ЗРЭ), которые в норме при световой мик­ роскопии практически неотличимы от эндотелиоцитов. Их набухание

ивакуолизация цитоплазмы являются отражением антигенной стиму­ ляции клеток продуктами разрушения тканей. Л.Н. Зимина (1985) описывает как характерную находку на вскрытии массивные коагуля­ ционные некрозы печени, однако в своей практике, в отличие от из­ менений при прочих тяжелых механических травмах, мы редко наблю­ даем так называемые дисциркуляторные центролобулярные некрозы гепатоцитов в III зонах печеночных ацинусов, поскольку обычно не встречается критического падения артериального давления на протя­ жении длительного времени из-за того, что контроль за ситуацией

илечение пострадавшего начинается обычно, как только произведена декомпрессия. Данные различия, на наш взгляд, могут быть обуслов­

лены разным контингентом пострадавших и различными сроками, в которые им начинала оказываться медицинская помощь. Не описы­ вает эти некрозы и М.А. Величко (1992).

Более детально изменения в печени в ранние сроки при краш-син­ дроме прослежены в эксперименте (Секамова С.М., Бекетова Т.П.,

155

1985), в том числе на ультраструктурном уровне. В периоде компрес­ сии помимо спазма артериол авторы наблюдали стазы крови в сину­ соидах, усиление активности ЗРЭ в виде появления у них многочис­ ленных цитоплазматических выростов и повышения количества эндоцитозных структур и лизосом. В гепатоцитах наблюдается белковая, жировая и гидропическая дистрофия, укрупнение ядер, очаговый ли­ зис хроматина, дегрануляция мембран шероховатого эндоплазматического ретикулума, появление продуктов разрушения клеточных мембран, резкое снижение содержания гликогена, набухание митохон­ дрий с разрежением в них и укорочением крист.

При декомпрессии через 2-4 часа после снятия пресса в синусоидах наряду с эритроцитами обнаруживались фрагменты разрушенных гепатоцитов, ПМЯЛ, набухшие ЗРЭ, дегрануляция тромбоцитов, а через 7 часов — еще и пучки нитей фибрина, что соответствует опи­ сываемому при этом состоянии гиперкоагуляционному синдрому. В эти же сроки авторы наблюдали расширение пространств Диссе, что, по нашим данным, связано с лимфостазом, являющимся следствием повышения центрального венозного давления, появление иногда в про­ странствах эритроцитов. Количество ЗРЭ уменьшено, что мы связы­ ваем с их набуханием и откреплением от сосудистой стенки. Дейст­ вительно, в данном исследовании на ультраструктурном уровне авто­ ры отмечали набухание этих клеток, признаки деструкции в них клеточных мембран. Многочисленные миелинопободные фигуры об­ наруживались и в эндотелиоцитах наряду с «непереваренными» фраг­ ментами эритроцитов.

Выраженность изменений в гепатоцитах коррелировала с выражен­ ностью изменений в стенке синусоидов. В них отмечалось нарастание жировой и гидропической дистрофии, дегрануляции мембран шеро­ ховатого эндоплазматического ретикулума, его фрагментация, сни­ жение количества полирибосом и рибосом, фрагментация и вакуоли­ зация гладкого эндоплазматического ретикулума, что должно небла­ гоприятным образом сказываться на детоксикационной функции гепатоцитов. За счет набухания клеток микроворсинки синусоидаль­ ного полюса гепатоцитов сглаживались, обнаруживался подцитолеммальный отек, было сниженным количество пиноцитозных пузырьков, пластинчатые комплексы выглядели более мелкими, а желчные капил­ ляры более узкими. Все это соответствует гипоксическим изменениям, вызванным нарушением кровотока в органе.

156

В желудочно-кишечном тракте характерно возникновение множест­ венных острых язв и эрозий, а также нарушение всасывания и мотор­ но-эвакуационной функции (Румянцев А.Г. с соавт., 1991).

Морфологические изменения в сердце выявляются только на мик­ роскопическом уровне. При окраске гематоксилином и эозином какихлибо изменений со стороны кардиомиоцитов не обнаруживается. Они выявляются при окраске гематоксилином—основным фуксином—пик­ риновой кислотой (ГОФП) в виде диффузных очагов фуксинофилии с окрашиванием в красный цвет участков цитоплазмы кардиомио­ цитов. При исследовании в поляризованном свете эти участки некробиотических изменений обнаруживают свойство двойного лучепре­ ломления (анизотропии), за счет чего при скрещивании поляроидов выглядят светлыми на темном фоне. При светооптическом исследова­ нии в ряде случаев в миокарде отмечается различной степени выра­ женности дегрануляция тучных клеток, особенно при наличии у по­ страдавшего нагноения ран, что является одним из проявлений синд­ рома системного воспалительного ответа. Вопрос о существовании количественных изменений со стороны этих клеток при данной пато­ логии нами специально не изучался, в литературе не освещен и на сегодняшний день остается открытым.

В эксперименте на крысах и собаках (Кулиева А.А., 1990) уже спустя 6 часов после декомпрессии удается выявить очаговые и несу­ щественные изменения кардиомиоцитов в виде мозаичности их тинкториальных свойств в различных зонах, расширения просвета капил­ ляров, иногда — умеренного перикапиллярного отека. На ультраструк­ турном уровне в эти сроки выявляются изменения митохондрий кардиомиоцитов в виде слабой их деформации, уплотнения матрикса и очаговой фрагментации крист. В эти же сроки повышается актив­ ность НАД-Н-оксиредуктазы, выявляемая гистохимически.

Спустя 24 часа изменения становятся более выраженными: отме­ чается умеренный интерстициальный отек, набухание и пересокращение миофибрилл, гиперхромия и сморщивание ядер, выраженные изменения тинкториальных свойств соединительнотканной стромы, особенно в периваскулярной зоне, тотальное умеренное расширение сосудов микроциркуляторной сети миокарда. Существенно снижается содержание гликогена в цитоплазме. Более значительными становят­ ся изменения митохондрий, в которых наблюдается резкое набухание и просветление матрикса с фрагментацией и разрушением крист. В не­ которых митохондриях разрушается наружная мембрана, и количест­

157