2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С
.pdfFerrari-Baliveira E., Mealy K., Smith RJ. et al. Tumor necrosis factor induces adult respiratory distress syndrome in rats//Arch. Surg. — 1989. — Vol. 124, N 12. — P. 1400-1405.
Flick M.F., Perel A., Staub N.C. Leucocytes are required for increased lung vascular permeability after microembolization in sheep//Circ. Res. — 1981. — Vol. 48, N 3 , - P. 344-351.
Floras J., Pavlovic J. Genetics of acute respiratory distress syndrome: challenges, approaches, surfactant proteins as candidate genes//Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 24, N 2. - P. 161-168.
Folkesson H.G., Matthay M.A., Hebert C. at al. Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanism//]. Clin. Invest. — 1995. - Vol. 96, N 1. - P. 107-116.
Fowler AA., Hamman R.F., Good J.T. et al. Adult respiratory distress syndrome: risk with common predisposition //Ann. Intern. Med. — 1983. — Vol. 98, N 5. — Pt. 1. - P. 593-597.
Frank J A., Gutierrez J A., Jones K. et al. Low tidal volume reduces epithelial and endothelial injury in acid-induced rat lungs // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. - Vol. 165, N 2. - P. 2492-2499.
Gattinoni L., Chiumello D., Cressoni M. et al. Pulmonary computed tomography and adult respiratory distress syndrome//Swiss Med. Weekly. — 2005. — Vol. 135. - P. 169-174.
Gattinoni L., Cairuni P., Valenza F. et al. The role of CT-scan studies for the diagnosis and therapy of acute respiratory distress syndrome//Clin. Chest Med. — 2006. — Vol. 27, N 4. - P. 559-570.
Ghio AJ., Elliott C.G., Crapo R.O. et al. Impairment after adult respiratory distress syndrome: an evaluation based on American Thoracic Society recommendations // Am. Rev. Respir Dis. - 1989. - Vol. 139, N 5. - P. 1158-1162.
Gong M.N. Genetic epidemiology of acute respiratory distress syndrome: implication for future prevention and treatment//Clin. Chest Med. — 2006. — Vol. 27, N 4. - P. 705-724.
Gregory TJ., Longmore WJ., Moxley MA. et al. Surfactant chemical composition and biophysical activity in acute respiratory distress syndrome//J. Clin. Invest. - 1991. - Vol. 88, N 6. - P. 1976-1981.
Guice K.S., Oldham K.T., Wolfe R.R. et al. Lung injury in acute pancreatitis: primary inhibition of pulmonary phospholipid synthesis //Am. J. Surg. — 1987. — Vol. 153, N 1. - P. 54-61.
Gukovskaya A.S., Vaquero E., Zaninovitz V. et al. Neutrophils and NADPH oxidase mediate intrapancreatic trypsin activation in murine experimental acute pancreatitis//Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122, N 4. — P. 974984.
42
Guo R.F., Award P.A. Role of C5a in inflammatory responses//Annu. Rev. Immunol. - 2005. - Vol. 23. - P. 821-852.
Hachenberg Т., Rettig R. Stress failure of the blood-gas barrier//Curr. Opin. Anaestesiol. - 1998. - Vol. 11, N 1. - P. 37-44.
Hallman М., Spragg R., HarrellJ.H. et al. Evidence of lung surfactant abnormality in respiratory failure: study of bronchoalveolar lavage phospholipids, surface activity, phospholipase activity and plasma myoinositol//J. Clin. Invest. —
1982. - Vol. 70, N 3. - P. 673-683.
Hammerschmidt D.E., Weaver L.J., Hudson L.D. et al. Association of complement activation and elevated plasma-C5a with adult respiratory distress syndrome: pathophysiological relevance and possible prognostic value//Lancet. — 1980. — Vol. 1, N 8175. - P. 947-949.
Han B. Ventilator-induced lung injury: role of protein—protein interaction in mechanosensation// Proc. Am. Thorac. Soc. — 2005. — Vol. 2, N 3. — P. 181— 187.
Hardaway R.M. A brief overview of acute respiratory distress syndrome//World J. Surg. - 2006. - Vol. 30, N 10. - P. 1829-1834.
Heflin A.C., Brigham K.L. Prevention by granulocyte depletion of increased lung vascular permeability after endotoxemia in sheep//J. Clin. Invest. — 1981. — Vol. 68, N5. - P. 1253-1260.
HoggJ.C., Doerschuk CM. Leukocyte traffic in the lung//Annu. Rev. Physiol. — 1995. - Vol. 57. - P. 97-114.
Horvath C.J., Ferro T.J., Jesmok G. et al. Recombinant tumor necrosis factor increases pulmonary vascular permeability independent of neutrophils//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1988. - Vol. 85, N 23. - P. 9219-9223.
Hughes C.B., Grewal H.P., Gaber L.W. Anti-TNFalpha therapy improves survival and ameliorates the pathophysiologic sequelae in acute pancreatitis in the rat//Am. J. Surg. - 1996. - Vol. 171, N 2. - P. 274-280.
Imrie C.W., FergusonJ.C., Murphy D. et al. Arterial hypoxia in acute pancreatitis// Br. J. Surg. - 1977. - Vol. 64, N 3. - P. 185-188.
Interiano B., Stuard I.D., Hyde R.W. Acute respiratory distress syndrome in pancreatitis//Ann. Intern. Med. — 1972. — Vol. 77, N 6. — P. 923-926.
Jacob H.S., Craddock P.R., Hammerschmidt D.E. et al. Complement-induced granulocyte aggregation: an unsuspected mechanism of disease//N. Engl. J. Med. - 1980. - Vol. 302, N 14. - P. 789-794.
Jain М., Sznajder J.I. Bench-to-bedside review: distal airways in acute respiratory distress syndrome//Crit. Care. — 2007. — Vol. 11, N 1. — P. 206.
Johnson M.D., Widd.icom.beJ.H., Allen L. et al. Alveolar epithelial type I cells contain transport proteins and transport sodium, supporting an active role for type I
43
cells in regulation of lung liquid homeostasis//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. - Vol. 99, N 4. - P. 1966-1971.
Joshi PC., Guidot D.M. The alcoholic lung: epidemiology, pathophysiology, and potential therapies//Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. — 2007. — Vol. 292, N4. - L. 813-823.
Kahn J.M., Caldwell E.C., Deem S. et al. Acute lung injury in patients with subarachnoid hemorrhage: incidence, risk factors, and outcome//Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34, N 1. - P. 196-202.
Kimura Т., ToungJ.K, Margolis S. et al. Respiratory failure in acute pancreatitis: the role of free fatty acids//Surgery. — 1980. — Vol. 87, N 5. — P. 509-513.
Kingsnorth A. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis//Gut. — 1997. - Vol. 40, N 1. - P. 1-4.
Klein Y., Cohn S.M., Proctor K.G. Lung contusion: pathophysiology and mana gement// Curr. Opin. Anaestesiol. — 2002. — Vol. 15, N 1. — P. 65-68.
Koksal C., BozkurtA.K, UstundagN. et al. Attenuation of acute lung injury following lower limb ischemia/reperfusion: the pharmacological approach//Cardiovasc. Surg. (Torino) — 2006. — Vol. 47, N 4. — P. 445-449.
Kuebler W.M., Ying X., Singh B. et al. Pressure is proinflammatory in lung venular capillaries//J. Clin. Invest. — 1999. — Vol. 104, N 4. — P. 495-502.
Kumlin M. Studies on metabolism of eicosanoids with respect to their roles in the human lung//Acta Physiol. Scand. — 1991. — Vol. 141, suppl. 596. — P. 1- 96.
Laennec R.T.H. 1821. Cit.: Bernard G.R. Acute respiratory distress syndrome: a historical perspective//Am. J. Resp. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 172, N 7. - P. 798-806.
Langlois PE, Gawryl M.S., Zeller J. et al. Accentuated complement activation in patient plasma during the adult respiratory distress syndrome: a potential mechanism for pulmonary inflammation//Heart Lung. — 1989. — Vol. 18, N 1 , - P. 71-84.
Lo C.J., Fu М., CryerH.G. Interleukin 10 inhibits alveolar macrophage production of inflammatory mediators involved in adult respiratory distress syndrome// J. Surg. Res. - 1998. - Vol. 79, N 2. - P. 179-184.
Luce J.M. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome// Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 26, N 2. - P. 369-376.
Martin T.R. Lung cytokines and ARDS: Roger S. Mitchell Lecture//Chest. — 1999. - Vol. 116, suppl. 1. - S. 2-8.
Matthay MA., Eschebacher W.L., Goetzl EJ. Elevated concentrations of leukotriene D4 in pulmonary edema fluid of patients with the adult respiratory distress syndrome//J. Clin. Immunol. — 1984. — Vol. 4, N 6. — P. 479-483.
44
Matthay M.A. Cellular basis for injury and repair in the respiratory distress syndrome//West. J. Med. - 1985. - Vol. 143, N5. - P. 665-667.
Matthay MA., Folkesson H.G., Clerici C. Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary edema//Physiol. Rev. — 2002. — Vol. 82, N 3. — P. 569600.
Matthay MA., Zimmerman GA. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: four decades of inquiry into pathogenesis and rational management// Am. J. Resp. Cell Mol. Biol. - 2005. - Vol. 33, N 4. - P. 319-327.
Matuszczak Y., Viires N., Aubier M. et al. Diaphragmatic function is markedly altered in cerulean-induced pancreatitis//Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 26, N8. - P. 1327-1331.
McFadden D.W. Organ failure and multiple organ system failure in pancreatitis// Pancreas. — 1991. — Vol. 6, suppl. 1. — S. 37-43.
McNaughton P.D., Evans T.W. Management of adult respiratory distress syndrome// Lancet. - 1992. - Vol. 339, N 8791. - P. 469-472.
Miakotina O.L., Snyder J.M. TNF-alpha inhibits SP-A gene expression in lung epithelial cells via p38 МАРК//Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. — 2002. - Vol. 283. - L. 418-427.
Miller E.J., Cohen A.B., Nagao S. et al. Elevated levels of NAP-l/interleukin-8 are present in the airspaces of patients with the adult respiratory distress syndrome and are associated with increased mortality//Am. Rev. Respir Dis. — 1992. — Vol. 146, N 2. - P. 427-432.
Miyake Y., Kaise H., Isono K. et al. Protective role of macrophages in noninflammatory lung injury caused by selective ablation of alveolar epithelial type II cells// J. Immunol. - 2007. - Vol. 178, N 8. - P. 5001-5009.
Moraes T.J., Chow C.W., Downey G.P. Proteases and lung injury//Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31, suppl. 4. — P. 189-194.
Moutzouri A.G., Skoutelis A.T., Gogos С A. et al. Red blood cell deformability in patients with sepsis: a marker for prognosis and monitoring of severity//Clin. Hemorheol. Microcirc. — 2007. — Vol. 36, N 4. — P. 291-299.
Murphy D., Pack A.I., Imrie C.W. The mechanism of arterial hypoxia occurring in acute pancreatitis//Q. J. Med. — 1980. — Vol. 49, N 194. — P. 151-163.
Nakos G., Kitsiouli E., Hatzidaki E. et al. Phospholipases A2 and platelet-activating- factor acetylhydrolase in patients with acute respiratory distress syndrome// Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33, N 4. - P. 904-905.
Nevalainen T.J., Gronroos J.M., Kortesuo P.T. Pancreatic and synovial type phospholipases A2 in serum samples from patients with severe acute pancreati tis//Gut. - 1993. - Vol. 34, N8. - P. 1133-1136.
Niederman M.S., Fein A.M. The interaction of infection and the adult respiratory distress syndrome//Crit. Care Clin. — 1986. — Vol. 2, N 3. — P. 471-495.
45
Глава 2
КРОВОПОТЕРЯ
Потеря крови при травмах и различных заболеваниях в клиниче ской практике встречается чрезвычайно часто, при этом даже адекват ное ее восполнение далеко не всегда приводит к желаемому результа ту. несмотря на интенсивную терапию, многие больные и пострадав шие погибают. Кровопотеря не сводится просто к недостаточному заполнению кровью сосудов. В ответ на нее развивается ряд функцио нальных и метаболических реакций, которые, будучи на начальном этапе защитными, в дальнейшем сами становятся факторами патоге неза, определяющими органические изменения и функциональную недостаточность ряда органов и систем, что ведет к появлению мно гочисленных порочных кругов, разнонаправленных влияний и в ко нечном итоге к смерти пациента.
Патогенез
При кровопотере основным звеном патогенеза является уменьше ние массы циркулирующей крови и ее несоответствие объему крове носного русла.
В.Д. Братусь и Д.М. Шерман (1989) в патофизиологических меха низмах, реализующихся при острой кровопотере, выделяют приспосо бительные, компенсаторные и защитные реакции.
При небольших кровотечениях в основном из сосудов микроциркуляторного русла немедленно развивается спазм этих сосудов и тромбообразование в них — в таких случаях речь не идет о кровопо тере и ее последствиях.
При повреждении более глубоких тканей и, соответственно, более крупных сосудов вначале запускается этот первый приспособительный механизм в виде сужения емкостных и резистивных сосудов в трав мированной области и усиления локальных факторов гемостаза. Если они не приостанавливают кровотечение, то вазоконстрикция распро страняется и на другие области, при этом активизируются общие ме
49
ханизмы свертывания крови, что приводит к остановке кровотечения. Если к этому времени организм уже потерял определенное количест во крови и уменьшился ОЦК, то происходит сужение емкостных со судов различных органов и тканей. Для организма, как это ни пара доксально на первый взгляд, важнее оказывается не столько потеря эритроцитов, сколько потеря плазмы. Установлено, что кровь облада ет трехкратным резервом кислородной емкости, поэтому организм выживает при сохранении даже 35% объема эритроцитов (!), тогда как потеря всего 30% объема плазмы ведет в эксперименте к гибели жи вотного (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971). Доказательством этого положе ния являются смертельные исходы у обожженных при недостаточной инфузионной терапии.
Если ОЦК не восстанавливается, то суживаются и резистивные сосуды, а также увеличивается частота сердечных сокращений. Повы шение венозного притока, уменьшение емкости сосудистого русла, увеличение общего периферического сопротивления способствуют возрастанию минутного объема и поддержанию АД на нормальном или даже повышенном уровне.
Таким образом, быстрое уменьшение ОЦК немедленно запускает экстренный и быстродействующий приспособительный механизм в виде нейрорефлекторного сужения периферических сосудов и повы шения производительности сердца. Эти приспособительные механиз мы обычно срабатывают при умеренной кровопотере и отчетливо наблюдаются иногда у некоторых доноров после взятия у них 300400 мл крови.
При большем объеме кровопотери распространенная вазоконстрикция препятствует снижению ОЦК. Так, например, у человека сужение подкожной сосудистой сети обеспечивает поступление в кровоток 500-600 мл крови. При кровопотере чувствительность артериол к ка техоламинам резко возрастает, в частности, к адреналину в 100 раз (Соловьев Г.М., Радзивилл Г.Г., 1973). Вазоконстрикция в селезенке, печени и кишечнике способствует устранению жизненно опасного уменьшения ОЦК. В итоге системное АД сохраняется на необходимом для обеспечения жизнедеятельности организма уровне даже при по тере около 20% общего объема крови, то есть около 1 л. Важно, что приспособительные механизмы удерживают АД на жизненно необхо димом уровне еще до восстановления ОЦК.
Снижение кровоснабжения в «депо крови» тем более выраженно, чем менее важны функции данного органа в опасной для жизни ситуа
50
ции. Так, например, при изучении кровотока и сопротивления в сосу дах бедра, брыжейки и почек у собак в условиях кровопотери в объеме 10, 20 и 30% ОЦК G.F. ВгоЬшапп с соавт. (1970) наблюдали уменьше ние кровотока в бедре и повышение сопротивления уже при 10% снижении ОЦК, кровоток в брыжейке снижался параллельно с разви тием артериальной гипотензии, тогда как кровоток в почках нарушал ся только тогда, когда из-за массивной кровопотери АД снижалось до 38% от исходного уровня.
Если последствия кровопотери превышают приспособительные возможности этих реакций (при потере 30-40% ОЦК и более), арте риальное давление начинает неуклонно снижаться (Gruber U.E, 1967), а при потере 45% ОЦК — критически падает до нуля (Howard J.M., 1962). При быстром темпе кровопотери эти приспособительные реак ции не успевают развиться, и смерть может наступить в ближайшие минуты. Пределы приспособительных возможностей этой реакции биологически детерминированы слабыми и умеренными кровопотерями. При массивной кровопотере, для которой эта реакция фило генетически не предусмотрена, она оказывается несостоятельной. Более того, не достигая быстро цели, эта реакция продолжается доль ше эволюционно обусловленного срока и со временем сама становит ся причиной развития серьезных нарушений в тканях из-за выражен ной и длительной вазоконстрикции, приводящей к ишемии органов и тканей преимущественно брюшной полости, вплоть до полного пре кращения кровообращения. В эксперименте показано, что если неле ченный геморрагический шок при снижении АД до 40 мм рт. ст. длится более 2 часов и сопровождается грубыми нарушениями цент ральной гемодинамики и периферического кровообращения, то даже при полной реинфузии извлеченной крови и нормализации сердечно го выброса животное обычно погибает вследствие необратимых изме нений гомеостаза, в частности, не восстанавливается функция надпо чечников (Шерман Д. М., 1981).
В целом приспособительная реакция в виде длительной центра лизации кровообращения может служить примером того, как внача ле полезная реакция начинает приобретать повреждающие свойства и вызывает нарушения функций печени, почек и легких. Уже на начальных этапах кровопотери вследствие резкого уменьшения пер фузии тканей и, следовательно, выработки в них энергии, 40% кото рой идет на поддержание необходимой организму температуры, па дает общее теплосодержание организма, что является одной из
51
причин централизации кровообращения как выражения терморегу ляторной реакции сокращения теплоотдачи путем сужения обшир ной подкожной сосудистой сети. При этом резко повышаются интен сивность и продолжительность Холодовой импульсации, поскольку возбуждаются холодовые рецепторы не только открытых частей тела (кожи лица, кистей), но и всей кожной поверхности, а также внут ренних органов. Повышается активность центров химической термо регуляции, включается терморегуляторный мышечный тонус, а затем и холодовая мышечная дрожь. Однако конечная эффективность этой реакции термогенеза низкая, поскольку мышечная деятельность не может быть обеспечена должным количеством кислорода. Неадек ватная перфузия мышц приводит к дальнейшему накоплению мета болитов, которые усиливают возбуждение соответствующих хеморе цепторов, увеличивающих афферентную импульсацию, что еще больше спазмирует микрососуды — возникает своего рода порочный круг (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Роль факторов термогенеза в патогенезе кровопотери
Для приспособительных механизмов острые массивные кровопо тери являются эволюционно непредвиденными, поэтому организм оказывается вынужденным привести в действие старые, но более мощ
52
ные компенсаторные механизмы с целью функционального возме щения объема потерянной крови. Пусковым сигналом, аварийной информацией в этих экстремальных условиях служит афферентная импульсация из многочисленных барорецепторов, связанная с паде нием АД.
Артериальная гипотензия приводит не только к усилению секреции ренина, но и почти одновременно к значительному поступлению в кровь альдостерона. Нарастание концентрации последнего вызывает ряд существенных изменений водно-солевого обмена и повышение проницаемости сосудистой стенки. В результате начинается усиленное поступление интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Этот механизм лежит в основе компенсаторной реакции, способствующей увеличению ОЦК. Ее жизненно важное значение обусловлено тем, что большая часть воды в организме содержится во внесосудистых про странствах.
При массивной кровопотере или продолжающемся кровотечении сокращаются, как уже упоминалось, не только емкостные, но и ре зистивные сосуды. Сопротивление в артериолах становится больше, чем в венулах. Падает гидростатическое давление в капиллярах, и начинается ток жидкости в сосуды. Особенно интенсивно этот про цесс протекает в скелетной мускулатуре, которая содержит самые большие в организме запасы интерстициальной жидкости, поэтому она играет важную роль в регулировании ОЦК. Скелетная мускула тура служит физиологическим депо интерстициальной жидкости. Дегидратация мышц в условиях массивной кровопотери с характер ной глубокой релаксацией делает мышечную ткань менее чувстви тельной к сниженной перфузии и гипоксии (Братусь В.Д., Шер ман Д.М., 1989).
Быстроразвивающаяся гемодилюция увеличивает ОЦК, способ ствует поддержанию эффективного венозного давления, что приводит к повышению венозного возврата к сердцу и минутного объема крови (Гайтон А., 1969), причем, по данным А.Н. Филатова (1975), наиболее интенсивное разжижение крови происходит в первые 1-1,5 часа после кровопотери. Показано, что в эксперименте при тотальном кровопус кании можно извлечь 56-60% начального объема крови, во время кровопускания почти 20% этого объема восполняется за счет поступ ления в сосудистое русло тканевой жидкости. По данным В. Рудовски и С. Павловски (1974), в течение 1-2 суток организм за счет аутогемодилюции может восполнить 1/3 дефицита ОЦК.
53