- •введение
- •санационная бронхоскопия
- •регионарная лимфатическая терапия
- •терапия лазерным облучением
- •лазерная фотокоагуляция
- •озонотерапия
- •NO-терапия
- •аргоноплазменная коагуляция
- •радиоволновая хирургия
- •Глава III. Патология органов дыхания
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Абсцедирующая пневмония
- •Легочное кровотечение
- •патогенез и патологическая анатомия
- •клинические варианты легочного кровотечения
- •диагностика
- •лечение
- •Доброкачественные опухоли легких
- •Бронхоплевральные свищи
- •эндоскопическая ваготомия
- •озонотерапия
- •Остановка желудочно-кишечного кровотечения
- •инъекционный метод
- •электрокоагуляция
- •лазерная фотокоагуляция
- •аргоноплазменная коагуляция
- •комплексный эндоскопический гемостаз и NO-терапия
- •Удаление инородных тел
- •Заключение
- •Список литературы
Терапия лазерным облучением
В последние годы в лечебной практике широко применяется облучение низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером. Самая первая лазерная установка была сконструирована в 1960 г. в США Maiman Т. После чего в СССР, США и некоторых других странах были проведены первые испытания по выяснению взаи модействия лазерного излучения с биологическими объектами. Исследования подтвердили, что лазерный луч благодаря моно хроматичности и когеррентности обладает высокой плотностью мощности, позволяющей избирательно воздействовать термиче ским компонентом на живые ткани без существенного повреж дения рядом расположенных тканей.
Биостимулирующее влияние красного монохроматического света объясняется усилением биосинтеза АТФ в митохондриях и ДНК в ядрах клеток, активизации иммунной активности лим фоцитов (Гамалея Н.Ф. и соавт., 1983; Прохончуков А.А. и со авт., 1986; Иванюта О.М. и соавт., 1991).
Основным свойством механизма биологического действия излучения гелий-неонового лазера является его способность в зависимости от величины плотности мощности вызывать раз личные терапевтические эффекты - улучшение показателей им мунного статуса, увеличение метаболической активности кле точных элементов, выраженный бактерицидный и бактериостатический эффект. При этом темпы заживления ран и рассасыва ния очагов воспаления значительно ускоряются.
G. Lake (1972) доказал в эксперименте возможность лечения заболеваний трахеи и бронхов с помощью лазерного излучения. Установлено, что применение лазерного луча мощностью 10,8 - 16,2 Вт/мм2 с экспозицией 1 сек не вызывает существенных изменений ультраструктуры реснитчатых клеток. В основе кли нического эффекта лазерной терапии лежит стимуляция регене раторных процессов, проходящих синхронно в воздухоносных и респираторных отделах легких.
Лазерный луч, воздействуя на слизистую оболочку бронха, ук репляет сосудистую стенку, улучшает мукоцилиарный транспорт и восстанавливает хотя бы частично реснитчатый слой эпителия бронха. Это позволяет использовать лазерное облучение для лече ния больных хроническим бронхитом и, главное, для профилакти ки прогрессирования процесса, так как биологическое действие ге лий - неонового лазера заключается в улучшении микроциркуляции за счет вазодилатации малых сосудов, пролиферативной активно сти клеток, в том числе лимфоцитов, изменении агрегационных и
24
адгезивных свойств клеток крови, повышении иммунных сил орга низма. Считается, что данные эффекты связаны с активацией внут риклеточных синтетических процессов, а именно, с наработкой индуцибельной NO-синтазы (iNOS) и соответственно увеличенной продукцией оксида азота, а также с активацией цитокинов и про лиферацией клеток (Клебанов Г.И. и соавт., 2001). Низкоинтенсив ное лазерное излучение способно активировать в лейкоцитах синтез бежов (iNOS), что может лежать в основе молекулярно-клеточных механизмов лечебного действия лазеротерапии.
Лазерное облучение обеспечивает физиологический режим регенерации тканей, ограничивающий процессы рубцевания (Байбеков И.М. и соавт., 1991; Mester Е., 1985), что позволяет применять его при лечении эрозий и язв желудка и двенадцати перстной кишки, при лечении эрозивно-язвенного трахеобронхита у больных - хронических канюленосителей (рис. 4), а также в комплексном лечении больных атрофическим бронхитом (Чернеховская Н.Е., 1995).
Противопоказаниями к лечению лазерным облучением слу жат нарушения сердечного ритма, атеросклеротический кар диосклероз, церебральный склероз с нарушением мозгового кровообращения, недостаточность кровообращения 2В стадии, тяжелая эмфизема легких, тяжелая степень сахарного диабета.
В качестве источника когерентного излучения можно ис пользовать любой гелий-неоновый лазер, работающий на длине волны 633 нм, мощность на выходе - 15-20 мВт. Через биопсийный канал эндоскопа проводят моноволоконный кварце вый световод для передачи лазерного излучения к месту воздей ствия. Дистальный конец световода располагают на расстоянии 0,5 - 1 см от объекта облучения во избежание травматизации слизистой оболочки. Экспозиция облучения равна 300 с. Лазер ное облучение слизистой оболочки нижней трети трахеи произ водят в течение 100 с. Затем выполняют облучение слизистой оболочки правого главного, промежуточного, среднедолевого и нижнедолевого бронхов в течение 100 с. Облучение слизистой оболочки левого главного, верхнедолевого и нижнедолевого бронхов и их сегментарных ветвей осуществляют в течение 100 с. На курс лечения проводят от 4 до 7 воздействий через день.
При анализе полученных данных установлено, что у всех больных после второго сеанса лазерного облучения уменьшается кашель, а к концу лечения он полностью прекращается у 96 - 97% пациентов.
Для суждения об эффективности эндобронхиальной терапии лазерным излучением выполняли гистологическое исследование
25
биоптатов, взятых у больных до и после лечения, как правило, из области межсегментарных шпор базальных бронхов как справа, так и слева.
Благодаря использованию сканирующей электронной мик роскопии нами установлено, что с поверхности в структуре мукоцилиарного аппарата после лазеротерапии на фоне видоизме ненной эпителиальной ткани видно обилие бластных форм лим фоцитов, указывающих на усиление защитных иммунологиче ских реакций слизистой оболочки бронхов (рис. 5).
Исследование показало, что у больных атрофическим брон хитом и эрозивно-язвенным трахеобронхитом рельеф слизистой видоизменен с полным отсутствием ресничек мерцательного эпителия или наличия последних в виде рудиментарных струк тур. У больных с длительно текущим процессом деструктивные изменения более выражены.
После лазеротерапии заметен процесс формирования ресни чек на апикальной поверхности клеток мерцательного эпителия. В отдельных участках видны целые поля мерцательных клеток с формированием на их апикальной поверхности реснитчатого аппарата (рис.6). Таким образом, действие низкоэнергетическо го лазерного излучения способствует частичному восстановле нию нормальной морфологической картины эпителия бронхов, разрешению отека тканей, нормализации реологии крови в гемомикроциркуляторном русле, усилению реакции бласттрансформации клеток лимфоидного ряда. В итоге ускоряются про цессы репаративной регенерации, компенсации и повышения защитных сил тканей, ранее поврежденных длительным воспа лительным процессом.
Лазеротерапию можно использовать и в комплексном лече нии язвенной болезни с локализацией язв в желудке или двена дцатиперстной кишке.
При локализации язвы в желудке дистальный конец светово да располагают на расстоянии 0,5 - 1 см от язвы во избежание травматизации слизистой оболочки. Если язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки и резко деформирует лу ковицу и привратник, то дистальные конец световода можно провести через привратник, и освещать всю полость луковицы двенадцатиперстной кишки. Экспозиция облучения и в том, и в другом случае равна 300 с. Облучение можно сочетать с озонотерапией (см. ниже). На курс лечения выполняют 3 - 5 сеансов через день. После первого сеанса отмечается усиление воспали тельного процесса вокруг язвы, однако начиная со второго сеан са воспаление постепенно уменьшается.
26
Рис.5 (а,б).
27
Рис.5 (в,г).
Рис.5. Срез стенки сегментарного бронха больного ХОБЛ до лечения (в,г) и после лечения (а,б). До лечения заметны отдельные макрофаги на фоне деструкции эпителия. После лазеротерапии на поверхности мерцательного эпителия - обилие бластов, клеток лимфоидного ряда и макрофагов. СЭМх 4200.
28
Рис.6. Биоптаты слизистой оболочки сегментарного бронха до (а) и после (б) лазеротерапии. Заметен процесс формирования ресничек на апикальной поверхности трансформированного мерцательного эпителия. ТЭМ х 3700.
29