куляцию лимфы в регионарных лимфатических узлах. Это в свою очередь приводит к ускорению процесса рециркуляции лимфоци­ тов и тем самым сохраняет терапевтическую концентрацию анти­ биотика в тканях в течение более продолжительного времени.

Во время сеансов лечебной бронхоскопии после лимфотропного введения антибиотика в бронхиальное дерево инсуффлировали оксид азота в течение 1 минуты. |

Показанием к окончанию лечения являются прекращение кашля, исчезновение одышки, нормализация температуры, а также отсутствие гнойного секрета и гиперемии слизистой обо­ лочки бронхов (по данным бронхоскопии). Затем необходимо выполнить контрольное рентгенологическое исследование. Если на месте абсцесса образовалась сухая полость или ложная киста, то это свидетельствует об излечении больного и служит показа­ нием к прекращению санационных бронхоскопий. Обычно для излечения больного необходимо выполнить от 8 до 10 сеансов лечебных бронхоскопий.

У больных с множественными и гигантскими абсцессами легких очень эффективным способом лечения является введение 20 мл подогретого 4% раствора глицерина. Глицерин, введенный в гнойную полость, обладает антибактериальными свойствами, восстанавливает микроциркуляцию в тканях, окружающих абс­ цесс, активизирует лизосомальные ферменты, растворяет фиб­ рин, ускоряет переход воспалительного процесса в продуктив­ ную фазу и способствует быстрейшему развитию грануляцион­ ной ткани, не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку бронхов.

На курс лечения выполняют 3-4 инсталляции глицерина че­ рез 2 дня. Перед этим санационную бронхоскопию не произво­ дят. На фоне введения глицерина у больных появляется выра­ женный кашель, благодаря которому полость абсцесса быстро очищается. Осложнений в процессе лечения не отмечено.

Легочное кровотечение

Легочным кровотечением называют состояние, характери­ зующееся выделением крови из дыхательных путей во время кашля. В последнее время отмечается повышение частоты этого осложнения в связи с возрастанием количества больных с легоч­ ными заболеваниями. По данным различных авторов, от 7 до 15% пациентов, поступающих в легочные отделения, страдают кровотечением.

68

В клинической практике различают кровохарканье и легоч­ ное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от крово­ харканья в основном количественное. Кровохарканье характе­ ризуется наличием прожилок крови в мокроте или слюне, выде­ лением отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови при кашле в небольшом количестве.

При легочном кровотечении одномоментно, непрерывно или с перерывами откашливается значительное количество чистой крови. В зависимости от количества выделенной крови (однократного или многократного) различают кровотечения малые или кровохарканье (до 100 мл в сутки), средние (до 500 мл в сутки) и большие, или профузные (сыше 500 мл в сутки).

Патогенез и патологическая анатомия

В результате длительно текущего воспалительного процесса в легких специфической или неспецифической этиологии происходит перестройка и деформация мелких бронхиальных и легочных арте­ рий, их расширение (лакуны) и аневризматические изменения.

При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких источником кровотечения служат аррозированные или разо­ рвавшиеся сосуды системы легочной артерии, бронхиальной ар­ терии или же анастомозы между ними. При туберкулезе крово­ течение нередко возникает в результате распространения специ­ фического процесса на стенки сосудов, возникновения аневризматических изменений и в последующем их разрыва.

У больных с бронхолитиазом кровотечение чаще наблюдает­ ся при интрамуральном расположении окаменевшего лимфати­ ческого узла по типу «айсберга», когда меньшая его часть вы­ ступает в просвет бронха, а большая часть «айсберга» находится в стенке бронха. Чаще всего интрамурально расположенная часть соприкасается с сосудом легкого. Это может быть бронхи­ альная артерия или вена, а иногда и стенка аорты. В этой связи кровотечение может быть профузным, смертельным.

Причиной кровотечения при ХОБЛ чаще всего бывают бронхоэктазы. Особенно склонны к кровотечению больные с так называемыми «сухими» бронхоэктазами. Эти «сухие» бронхоэк­ тазы обычно так малы, что скрываются под маской хроническо­ го бронхита или эмфиземы. Причиной кровотечения служат ва­ рикозное расширение вен, нарушение целостности капилляров, деструктивные изменения бронхиальной стенки. Развиваются склеротические и дегенеративные процессы в стенках сосудов, аневризмы крупных и мелких артерий, стенки их дилатируются,

69

становятся очень тонкими и хрупкими, легко повреждаются при кашле. Одновременно идут процессы тромбообразования от­ дельных бронхиальных сосудов, страдает микроциркуляция со­ судистого русла, повышается проницаемость капилляров и со­ судов, образующих подслизистые сплетения. В генезе легочного кровотечения и кровохарканья ведущую роль играют наруше­ ния бронхиального кровообращения.

При раке легкого кровотечение возникает в 20 - 60% в тот период, когда произошло изъязвление слизистой оболочки и разрушение стенки бронха, а в окклюзированном участке легко­ го развилась пневмония или абсцесс. Эти процессы вызывают аррозию бронхиальных сосудов и нередко приводят к профузным, смертельным кровотечениям.

При аденоме бронха кровохарканье или легочное кровотече­ ние возникает у 159,2% больных.

Разрастания грибов в легочных кистах и кавернах (мицетомы) представляют собой третью по частоте причину массивных легоч­ ных кровотечений. Наиболее частыми этиологическими факторами мицетом являются грибы рода аспергиллюс.

При давно аспирированных инородных телах кровохарканье является нередко первым клиническим симптомом заболевания.

Клинические варианты легочного кровотечения

В отечественной и зарубежной литературе имеется около 30 различных определений понятия легочного кровотечения, а с уче­ том опубликованных классификаций это число превышает 50, что свидетельствует о нерешенности и актуальности проблемы.

А.В. Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клиниче­ ских вариантов развития и течения легочных кровотечений.

Первый вариант - асфиксическое кровотечение, характери­ зующееся быстрым, в том числе молниеносным, развитием ги­ поксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает, как правило, в течение нескольких минут, а реанима­ ционные мероприятия более чем в 90% случаев оказываются не­ эффективными.

Второй вариант - непрерывное, волнообразно продолжаю­ щееся кровотечение, при котором в силу ряда причин, в том числе под воздействием проводимой гипотензивной и гемостатической терапии, интенсивность поступления крови в трахеоб­ ронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекра-

70

щения. Это ложно рецидивирующее кровотечение наиболее сложно как в плане диагностики, так и выбора оптимальной ле­ чебной тактики. Оно часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

Третий вариант - кровотечение начинается с кровохарканья и в течение одних или нескольких суток медленно, но неуклонно на­ растает. Если консервативная терапия неэффективна, то третий ва­ риант часто переходит во второй или даже в первый. Кровотечение сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

Четвертый вариант - состоявшееся (закончившееся) легочное кровотечение, которое клинически характеризуется прогрессирую­ щим снижением или быстрым прекращением кровохарканья. При бронхоскопии кровь либо вообще не обнаруживается, либо опре­ деляются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончивше­ гося кровотечения является полное отсутствие следов крови в мо­ мент выполнения повторной бронхоскопии через сутки.

Пятый вариант - рецидивирующее легочное кровотечение. Под рецидивом понимают повторный эпизод легочного крово­ течения в любой промежуток времени (через сутки, неделю, ме­ сяц, год) после полного и окончательного прекращения преды­ дущего кровотечения.

С точки зрения клиники, основную проблему представляют первые 3 варианта кровотечения, так как их необходимо отно­ сить к угрожающим жизни состояниям, требующим мониторин­ га, многокомпонентной терапии, бронхоскопии, эндоваскулярных, а также хирургических операций, с целью временной или окончательной остановки кровотечения, а также ликвидации его последствий.

Клинический опыт показал, что больные с легочными крово­ течениями должны госпитализироваться только в лечебные уч­ реждения с торакальным отделением, реанимацией и круглосу­ точно работающей эндоскопической службой.

Диагностика

При легочном кровотечении, в отличие от кровотечения из пищевода и желудка, кровь пенистая и всегда выделяется с каш­ лем. Алый цвет крови, как правило, свидетельствует о ее посту­ плении из бронхиальных артерий, темный цвет - из системы ле­ гочной артерии. Реакция выделяемой крови при легочном кро­ вотечении нейтральная или щелочная, в то время как кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно обладает кислой ре­ акцией. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным

71

кровотечением, могут быть обнаружены микобактерии туберку­ леза, микроскопические грибы (аспергиллы). Кроме того, кро­ вохарканье обычно не прекращается сразу, а прожилки крови выделяются с мокротой еще на протяжении нескольких дней.

В любом случае при легочном кровотечении всем больным не­ обходимо выполнить прямую и боковую рентгенограммы органов грудной полости. На рентгенограммах можно увидеть каверны, те­ ни инфильтратов, мицетомы, скопления жидкости в наполненных воздухом полостях. Нередко выявляется двустороннее поражение легких, а в некоторых случаях - признаки заполнения альвеол, ука­ зывающие на внутриальвеолярную геморрагию. Однако нередко у больных с легочным кровотечением никакой патологии при рент­ генологическом исследовании не выявляется.

В этих случаях чрезвычайно важное значение имеет бронхо­ скопическое исследование. Лемуан и Финей, применив бронхо­ скопию у больных с кровотечением неясной этиологии при нор­ мальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 15-20 лет на­ зад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техни­ ки исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диаг­ ностики и лечения легочных кровотечений. Это пока единствен­ ный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения, либо точно установить бронх, из которого выделяется кровь. Бронхоскопию следует выполнять на фоне продолжающегося кровотечения.

У больных с кровотечением I и II степени можно выполнять бронхофиброскопию под местной анестезией, тогда как у паци­ ентов с кровотечением III степени проводят ригидную бронхо­ скопию под общим обезболиванием. При необходимости через тубус ригидного бронхоскопа можно провести гибкий бронхоскоп, с помощью которого возможно осмотреть бронхи до V порядка включительно. Ш

При кровотечении I степени во время бронхоскопии видны жидкая кровь или сгустки в одном долевом или сегментарном бронхе.

Для кровотечения II степени характерно наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием ее в том или ином участке.

При кровотечении III степени кровь и сгустки имеются в бронхах обоих легких.

72