скоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 г. (Кукош В.И., Корнилов Ю.М., Панченков Р.Т. и др.) (цит. по Панцыреву Ю.М. и соавт., 1984). |

В настоящее время всем больным, поступающим в клинику с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, выполняют экс­ тренную ЭГДС для определения локализации и источника кро­ вотечения и проведения местной гемостатической терапии.

ЭГДС выполняют в отделении реанимации или в эндоскопи­ ческом кабинете под местной анестезией гастрофиброскопом или видеогастроскопом фирмы «Фуджинон» или «Олимпас». Если не удается визуализировать источник кровотечения из-за большого количества крови, то выполняют промывание желуд­ ка «ледяной» водой (4°) с помощью толстого желудочного зонда и проводят повторное эндоскопическое исследование. В зависи­ мости от источника кровотечения, его интенсивности и осна­ щенности эндоскопического кабинета выбирают тот или иной способ местного гемостаза.

Инъекционный метод

Среди различных способов эндоскопического гемостаза инъ­ екционный метод является наиболее распространенным из-за своей высокой эффективности и простоты выполнения. Оста­ новка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и уси­ ления местного тромбообразования. Для инъекций используют смесь раствора адреналина и гипертонического раствора в соот­ ношении 1:5 в количестве от 5 до 15 мл. Через биопсийный канал эндоскопа проводят инъектор, к дистальному концу которого присоединяют шприц с раствором. Иглой прокалывают слизи­ стую оболочку и вводят раствор по периметру язвы из несколь­ ких точек до полной остановки кровотечения. Образовавшийся после инъекции отек слизистой оболочки сохраняется в течение 2 - 3 суток. С помощью иъекционного метода удается добиться окончательного гемостаза у 96,2% пациентов.

Электрокоагуляция

Для остановки кровотечения с помощью тока высокой час­ тоты могут быть использованы зонды для моноактивного и биактивного способов диатермокоагуляции. Мощность источника тока, вызывающего коагулирующий эффект, равна 50 Вт.

123

Электрокоагуляцию не следует использовать при истончении стенки органа (при глубоких язвах желудка и двенадцатиперст­ ной кишки, при кровотечении из дивертикула и т.д.) из-за опас­ ности ее перфорации.

Коагуляция источника кровотечения током высокой частоты осложняется перфорацией стенки полого органа в 0,6% (Панцырев Ю.М. и соавт., 1984).

С помощью электрокоагуляции не удается остановить кро­ вотечение из крупных сосудов. При распадающейся злокачест­ венной опухоли последняя «приваривается» к коагулятору, что может сопровождаться усилением кровотечения.

При использовании электрокоагуляции необходимо четко ви­ деть источник кровотечения, чтобы его не прикрывала кровь. Зонд подводят к краю язвы или опухоли в непосредственной близости от кровоточащего сосуда. Зонд прижимают к ткани и подают ток вы­ сокой частоты на режиме «коагуляция» в течение 2 - 3 с. Коагули­ руют ткань, расположенную рядом с сосудом, но не сосуд, так как образующийся струп приваривается к зонду, отрывается вместе с ним и кровотечение усиливается. Если удалось затромбировать со­ суд, то затем коагулируется окружающая ткань. Эффективность электрокоагуляции составляет около 80%.

Лазерная фотокоагуляция

Лазерную фотокоагуляцию можно применять при любых ис­ точниках кровотечения, за исключением глубоких язв и дивер­ тикулов из-за опасности перфорации стенки органа. Перед ис­ пользованием лазерной фотокоагуляции необходимо промыть желудок «ледяной» водой, так как кровь и сгустки поглощают энергию лазера, и в связи с этим резко снижается эффективность коагуляции.

Для остановки кровотечения используют три параметра мощ­ ности: 20, 30 и 60 Вт. Необходимо точно навести луч на кровото­ чащий участок. Лазерное воздействие осуществляют кратковре­ менными импульсами (1с). После остановки кровотечения произ­ водят дополнительную коагуляцию в радиусе 5 мм от кровоточа­ щего сосуда. Продолжительность воздействия лазерным лучом в среднем составляет 4 - 45 с. Эффективность гемостаза колеблется от 70 до 94 % (Панцырев Ю.М. и соавт., 1984). J

Аргоноплазменная коагуляция

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через биопсийный канал Мэндоскопа проводят специальный зондаппликатор с наружным диаметром 2,3 мм, соединенный с ис-

124

точником аргона АРС-300 и электрокоагулятором ICC-200 [комплект оборудования для аргонноплазменной коагуляции фирмы «ERBE» (Германия)]. Дистальный конец зондааппликатора располагают на расстоянии 5 - 10 мм от конца эн­ доскопа и на расстоянии 5 - 8 мм - от субстрата. При объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 60 Вт производят аргоноплазменную коагуляцию поверхности суб­ страта 4 - 5 импульсами, по несколько сек каждый, до достиже­ ния надежного гемостаза, что определяется визуально. При про­ должающемся желудочно-кишечном кровотечении воздействию аргоноплазменной коагуляции подвергают непосредственно кровоточащий сосуд; при наличии тромбированного сосуда не­ обходимо выполнять коагуляцию после отмывания дефекта и удаления тромба. По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1999), М.И.Кузьмина-Крутецкого и соавт. (2001), Федорова Е.Д. и со­ авт. (2003), эффективность первичного гемостаза с помощью ар­ гоноплазменной коагуляции составляет 87 - 88%.

Радиоволновой эндоскопический гемостаз

Для эндоскопического гемостаза с помощью прибора

«Сургитрон™» используют электрод с цилиндрическим нако­ нечником во всех случаях, если размер язвы превышает 5 мм в диаметре, и шариковый электрод - при язве меньше 5 мм в диа­ метре. Электрод проводят через биопсийный канал эндоскопа и подводят к кровоточащему сосуду.

При кровотечениях, соответствующих Forrest la, гемостаз начинают в режиме «фульгурация», при котором возникает ис­ крение, что приводит к точечному ожогу кровоточащего сосуда и прекращению пульсирующего кровотечения (рис. 43). После первичной остановки на режиме «фульгурация», работа прибора переводится на режим «коагуляция» с мощностью 3,5 - 4,5. Ка­ саясь язвенной поверхности электродом в течение 1 с, коагули­ руют площадку слизистой 1,5 - 2,0 мм 2, начиная от источника кровотечения. Радиоволновая коагуляция сопровождается эф­ фектом вскипания при отсутствии искрения. Смещаясь в шах­ матном порядке, обрабатывают всю язву. Формируется плотная коагуляционная пленка белого цвета (рис. 44).

При кровотечениях, соответствующих Forrest lb, гемостаз выполняют в режиме «коагуляция» при мощности 3,5 - 4,5 (рис. 45,46).

В процессе апробации прибора «Сургитрон™» нами отмече­ ны небольшой вес прибора и в связи с этим его мобильность,

125

простота в освоении и легкость в эксплуатации. Все пациенты отмечают отсутствие каких-либо неприятных ощущений во вре­ мя остановки кровотечения.

С помощью радиоволновой коагуляции удается добиться окончательного гемостаза у 96,7% пациентов.

Наш первый опыт остановки продолжающегося желудочнокишечного кровотечения с использованием прибора «Сургитрон™» показал, что это безопасный, достаточно про­ стой в исполнении и эффективный способ остановки кровотече­ ния. Недостатком метода являются периодически возникающие «наводки» на видеоизображение в момент коагуляции.

Для более детальной оценки эффективности гемостаза с по­ мощью радиоволновой коагуляции, а также влияния ее на ско­ рость эпителизации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо перспективное рандомизированное исследование у большей группы пациентов, которое продолжается.

Комплексный эндоскопический гемостаз и NO-терапия

В ряде случаев показано сочетание инъекционного эндоско­ пического гемостаза с радиокоагуляцией с последующим прове­ дением NO-терапии для скорейшего заживления язв.

У пациентов после радиоволнового гемостаза производили обработку язвы оксидом азота от аппарата «Плазон» в течение 1 мин. Язвы на фоне NO-терапии эпителизировались быстрее с образованием нежного рубца. Кроме того, оксид азота сам спо­ собствует гемостазу. Таким образом, введение экзогенного ок­ сида азота являлось профилактикой рецидива кровотечения.

Удаление доброка чественных опухолейf

Первыми удаление полипов из желудка через эндоскоп вы­ полнили японские врачи K.Tsuneoka и T.Uchida в 1970 г. Спо­ соб заключался в механическом отсечении опухоли на ножке с помощью металлической петли.

В1971 г. M.Classen, L.Demling и R.Ottenjann разработали методику удаления полипов через эндоскоп диатермической петлей с использованием тока высокой частоты.

ВСССР первую эндоскопическую полипэктомию выполнил В.С.Савельев и соавт. в 1973 г. В дальнейшем эндоскопические вмешательства стали применяться не только при полипах, но и для удаления ранних раков желудка тип I и Па и подслизистых опухолей. Однако этот метод не лишен недостатков, и главными

126