Во время эндоскопического исследования используют сле­ дующие виды лечебных и оперативных вмешательств:

•Санационную бронхоскопию.

•Регионарную лимфатическую терапию.

•Терапию лазерным облучением.

•Озонотерапию.

•NO-терапию.

•Извлечение инородных тел.

•Электрокоагуляцию.

•Аргоноплазменную коагуляцию.

•Радиоволновые эндоскопические вмешательства.

Санационная бронхоскопия

Среди всех эндоскопических методов исследования бронхо­ скопия давно занимает особое место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффектив­ ным способом лечения больных хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями легких.

Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения пря­ мой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углублен­ ных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи, имеющие плотный хрящевой скелет, менее ранимы при эндоско­ пии, чем мягкие стенки пищевода. Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел упрощенный бронхоскопи­ ческий прибор, который был в дальнейшем значительно усо­ вершенствован. Кроме того, ими была детально разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М.Я.). Пер­ вым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извле­ чение инородного тела (куска кости) в 1897 г. В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхо­ скопия» также предложил Killian. На основании обобщения ли­ тературных данных и собственных наблюдений автор подчерки­ вает роль бронхоскопии в распознавании и извлечении инород­ ных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В.Д.Соколов на основа­ нии собственных наблюдений привел данные об успешном при­ менении бронхоскопии при лечении больных абсцессом легкого. В 1924-1926 г.г. М.Ф.Цитович, В.К.Трутнев, А.Г.Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с ле-

11

чебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М.М.). Таким образом, бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебнооперативным эндоскопическим методом, и приоритет внедрения бронхоскопии в клинику внутренних болезней принадлежит рус­ ским врачам.

Как показал наш многолетний опыт, единичные курсы ле­ чебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при обструктивной болезни легких необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап - пробное ле­ чение, второй этап - лечение для закрепления, третий этап - ле­ чение для поддержания.

Основными лекарственными веществами, которые исполь­ зуют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы.

Самым лучшим из антисептиков признана фурагина калие­ вая соль - один из наиболее распространенных препаратов нитрофуранового ряда. Готовят 0,1% раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия.

Диоксидин - антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0,1% или 0,2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед упот­ реблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обяза­ тельно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержи­ мого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором ан­ тисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечеб­ ную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или антибиотика.

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, состоит из гликопротеидов, сульфомуцинов и воды; она содержит боль­ шое количество сульфгидрильных групп, способных формиро­ вать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостика­ ми», очень прочны и могут быть разорваны только восстанови­ телями.

12

между дозой препарата и интервалом времени, предшествую­ щим реакции. Постепенное повышение концентрации флуимуцила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости. Исследования с применением муциновых моделей вы­ явили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила.

Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптималь­ ная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи. Исследования, проведенные на животных, показали, что флуимуцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприят­ ное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффек­ тивной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы - как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови - что свидетельствует о способности данного препарата предотвращать разрушение легочного эластина, обу­ словленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов - это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов. Было показано, что тиолосодержащие восстанавли­ вающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию NFkB, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках. Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрес­ сию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (VCAM-1) в эндотелиальных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что оксидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутрен­ ним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эф­ фект благодаря тому, что он является носителем свободной тиольной группы, способной взаимодействовать с электрофильными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц - РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к

14

промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила.

Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздейст­ вие, связанное с тем, что он является предшественником глютатиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. Глютатион - это трипептид, со­ стоящий из глютаминовой кислоты, цистеина и глицина. Этот трипептид является основным фактором защиты от воздействия внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэроб­ ным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внеш­ них агентов (например, окиси азота, окиси серы и других ком­ понентов табачного дыма, а также веществ, загрязняющих воз­ дух). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрали­ зующее воздействие на эти агенты.

Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, од­ нако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его располо­ жением, анатомией и физиологией особенно склонен к возник­ новению поражений, вызываемых токсическими веществами. Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс синдром, ХОБЛ, рак легкого, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на по­ верхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия ме­ жду глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьше­ ния количества глютатиона. В этих случаях развивается пораже­ ние эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом».

Считается, что оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе различных заболеваний легких. Нарушение равнове­ сия между оксидантами и антиоксидантами обусловлено повы­ шенным количеством оксидантов и/или недостаточностью антиоксидантной системы. РКЧ присутствуют в легких в норме и иг­ рают важнейшую роль в их функционировании. Кроме того, в легких имеется развитая система внутри- и внеклеточных антиоксидантов.

Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в ци­ топлазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кисло­ ты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеин- синтетазы, а на втором этапе - добавление глицина к дипептиду

15

гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предше­ ственника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина.

Наличие аминокислот для использования в синтезе глюта­ тиона является основным фактором регуляции синтеза глюта­ тиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким обра­ зом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цис­ теина - L-ацетилцистеина - отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени. Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуцила, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое необходимо для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% рас­ твора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в брон­ хиальное дерево в конце санации. Действие препарата начинает­ ся через 30 мин после введения и сохраняется до 2 - 4 ч. При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечат­ ление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь раз­ жижает его. Флуимуцил обладает слабым запахом сероводоро­ да, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако мы за более чем 5-ти летний опыт использования препа­ рата не имели подобного осложнения.

Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с анти­ биотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому фирма Zambon выпустила уникальный препарат - флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из ан­ тибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина. Препарат обла­ дает широким спектром антибактериальной активности. Он ак­ тивен в отношении многих штаммов устойчивых к беталактамным антибиотикам, в отношении внутриклеточных воз­ будителей (Legionella, Chlamidia, micoplasma), а также в отно-

16