пешными из-за того, что инородное тело настолько плотно врастает в стенку бронха, что даже захват его мощным инстру­ ментом не позволяет извлечь инородное тело. Таких больных следует оперировать.

После извлечения давно аспирированного инородного тела не­ обходимо выполнять курс санационных бронхоскопий. Показани­ ем к лечебным санациям через бронхоскоп является бронхит 3 сте­ пени интенсивности воспаления с грануляциями на стенках бронха.

Так как у пациентов после извлечения давно аспирированно­ го инородного тела бронхит односторонний, то на санацию обычно расходуют 60-80 мл санирующей смеси. Во время лечеб­ ной бронхоскопии не следует разрушать и удалять грануляции биопсийными щипцами. В процессе санационных бронхоскопий по мере стихания воспалительного процесса в бронхах грануля­ ции исчезают самостоятельно. Бронхоскопическую санацию за­ канчивают введением антибиотика. Учитывая отсутствие анали­ за флоры на чувствительность к антибиотикам, следует вводить антибактериальный препарат широкого спектра действия, на­ пример, флуимуцил антибиотик ИТ в количестве 500 мг.

Показанием к окончанию лечебных бронхоскопий является исчезновение отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов, отсутствие гнойного секрета, исчезновение грануляций. На курс лечения обычно проводят 4 - 6 санационных бронхоскопий че­ рез день.

По окончании курса лечения следует выполнять бронхогра­ фию для оценки состояния бронхов ниже места обтурации ино­ родным телом. Как правило, на бронхограммах определяется деформирующий бронхит.

В некоторых случаях грануляции не исчезают к окончанию лечения. Это является показанием к повторному курсу санаци­ онных бронхоскопий через 3-4 месяца.

Доброкачественные опухоли легких

Частота доброкачественных опухолей легких колеблется от 10 до 16% всех опухолей легких (Стручков В.И. и соавт., 1964; Плетнев С.Д., 1969; Перельман М.И. и соавт., 1981). Впервые доброкачественную опухоль на вскрытии определил Лаэннек в 1831 г. Вначале для обозначения всех доброкачественных опухо­ лей использовали термин «аденома», однако впоследствии стало известно, что все доброкачественные опухоли различаются гис­ тологически, гистохимически и гистогенетически. Но, несмотря

79

В 1917 г. Ch. Jackson описал бронхоскопическую картину аде­ номы бронха и удалил ее щипцами через эндоскоп. * В дальнейшем эндоскопические способы удаления доброка­ чественных опухолей бронхов дополнились удалением с помо­ щью петли с последующей диатермокоагуляцией основания, гальванокаустикой (Kerman J., 1935; Gracham Е., Womack N., 1945), прижиганием химическими веществами (30 - 60% раствор

хромовой кислоты, трихлоруксусная кислота и др.).

В настоящее время для эндоскопических хирургических вме­ шательств используют высокочастотный электрохирургический блок и диатермические петли фирмы «Фуджинон» или «Олимпас». Показаниями к удалению опухоли через бронхоскоп с помощью диатермокоагуляции являются все доброкачествен­ ные опухоли, растущие эндобронхиально, за исключением сосу­ дистых опухолей, так как при их удалении высока вероятность развития профузного легочного кровотечения. Большие разме­ ры опухоли (свыше 2 - 3 см в диаметре) не являются противопо­ казанием к удалению через бронхоскоп, но необходимо соблю­ дать следующие условия: выполнять электроэксцизию опухоли под общим обезболиванием, проводя бронхофиброскоп или че­ рез интубационную трубку, или через тубус ригидного бронхоскопа, а диатермическую петлю проводить через биопсийный канал гибкого бронхоскопа. Удаление больших опухолей можно выполнять кускованием до того момента, пока не будет видно основание опухоли. Последний этап удаления опухоли - набра­ сывание диатермической петли на ее основание, затягивание петли и отсечение опухоли. Удаление проводят на режиме «коагуляция» с мощностью 3,5.

Всегда следует извлекать отсеченную опухоль для гистологи­ ческого исследования. Если в процессе удаления опухоли возни­ кает кровотечение, то его останавливают с помощью электро­ коагуляции или орошения опухоли раствором этамзилата на­ трия. В тяжелых случаях приходится прибегать к ригидной бронхоскопии. У нас подобных осложнений не было.

Удаление доброкачественных опухолей с помощью радио­ волновой хирургии

Показанием к удалению с помощью радиоволны являются опухоли гортани, трахеи и крупных бронхов. При небольших опухолях гортани и трахеи, когда нет опасности возникновения асфиксии, следует удалять опухоль через гибкий эндоскоп под местной анестезией в бронхоскопическом кабинете (рис. 31).

81

Оптимальными условиями для удаления аденом бронха и всех опухолей, являющихся источником кровотечения, является удаление в операционной, под общим обезболиванием, с прове­ дением гибкого эндоскопа через интубационную трубку.

Пассивный электрод накладывают на область грудины. Пет­ лю набрасывают на опухоль, затягивают у основания и на сме­ шанном режиме «коагуляция - резание» при мощности прибора 4,5 - 5,5 опухоль отсекают, извлекают и направляют на гистоло­ гическое исследование. На месте удаленной опухоли остается плоский дефект слизистой без коагуляционного струпа, покры­ тый белесоватой пленкой.

Использование метода радиоволновой хирургии для удале­ ния доброкачественных эпителиальных и неэпителиальных опу­ холей трахеобронхиального дерева позволяет практически из­ бежать послеоперационных кровотечений, а в случае возникно­ вения последнего (при удалении сосудистой опухоли) использова­ ние режима «фульгурация» способствует остановке кровотечения.

Рубцовые стенозы трахеи и бронхов

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи применяются с начала XX в., однако широкое распространение они получили в последние 20 лет. Это произошло благодаря внедрению в клиническую практику электрохирургической тех­ ники, ультразвуковой и лазерной деструкции.

Основными принципами современной эндоскопической хи­ рургии рубцовых стенозов трахеи являются восстановление и поддержание просвета дыхательных путей (рис. 32). Расширение трахеи возможно как механическим способом (бужирование, баллонное дилатирование), так и путем воздействия на рубцовую ткань различными физическими методами. Бужирование области стеноза трахеи позволяет достаточно быстро и эффек­ тивно восстановить просвет дыхательного пути с эвакуацией скопившегося секрета. Манипуляцию производят как тубусами жесткого эндоскопа, так и пластмассовыми бужами через трахеостому. При отсутствии бужей можно использовать набор интубационных трубок. Можно осуществлять бужирование под контролем фибробронхоскопа, введенного через буж в просвет трахеи ниже уровня стеноза. В результате такого воздействия возникают разрывы рубцовых тканей. Расширение просвета трахеи достигается путем постепенного увеличения диаметра вводимого бужа. Максимальный диаметр используемого бужа соответствует диаметру нормальной трахеи. Для закрепления

82

ния тканей возможно дополнительное расширение просвета трахеи бужами или интубационными трубками. Преимуществом этого способа лечения по сравнению с лазерным лечением явля­ ются его общедоступность и низкая стоимость. Недостатком электрохирургического метода является приваривание электро­ да к ткани, отрыв образовавшегося струпа и возникновение кро­ вотечения.

Однако, независимо от метода эндоскопического воздейст­ вия на рубцовые ткани, просвет трахеи вновь суживается в сроки от 7 - 14 дней до нескольких месяцев. Предупредить повторное сужение можно введением в трахею стентов. В литературе их на­ зывают по-разному: протезы, эндопротезы, протекторы, стенты.

На первых этапах эндопротезы вводили в просвет трахеи че­ рез трахеостому. В дальнейшем были разработаны и применены в клинике эндоскопические способы введения эндопротезов. Од­ ни авторы фиксировали протез с помощью нити (Amemiya R. и соавт., 1985; Temes R.T. и соавт., 1995). Другие авторы устанав­ ливали в бронхах самофиксирующиеся силиконовые стенты, предложенные DumonJ.F. (1989).

Самофиксирующиеся эндопротезы представляют собой трубку из силиконовой резины с наружным диаметром 11,5 - 16,0 мм и толщиной стенки 1,0 - 1,5 мм. На наружной поверхно­ сти трубки в шахматном порядке расположены выступы цилин­ дрической формы высотой 2 мм.

Вначале во время эндоскопического исследования проводят расширение стенозированного участка с помощью электрохи­ рургической техники, лазера или бужа. Однако ни один из спо­ собов разрушения рубцовой ткани не является абсолютно на­ дежным. Успех эндоскопического вмешательства в большей сте­ пени зависит от протяженности стеноза, степени зрелости фиб­ розной ткани и наличия сохранных хрящевых полуколец в стенозированном сегменте. Затем тубус ригидного бронхоскопа ус­ танавливают над зоной стеноза. Эндопротез проводят в зону стеноза через просвет эндоскопа с помощью биопсийных щип­ цов таким образом, что его дистальный и проксимальный концы располагаются с захватом 5 мм интактной стенки трахеи. Для профилактики смещения стента в течение 5 - 7 дней назначают препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. На протяжении этого времени расширенный просвет трахеи сокращается, вы­ ступы на наружной поверхности эндопротеза погружаются в слизистую оболочку трахеи и он плотно фиксируется в стенозированном участке.

84