состояние, но блокада улучшает дренажную функцию лимфати­ ческих микрососудов.

Таким образом, эндоскопическая спирт-новокаиновая бло­ када кислотообразующей зоны желудка не только способствует более быстрой эпителизации эрозий и язв желудка и двенадца­ типерстной кишки, но и предотвращает образование острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших в состоянии стресса.

Озонотерапия

Главная проблема в лечении больных язвенной болезнью - быстрое купирование обострения и уменьшение числа рециди­ вов заболевания. При лечении больных язвенной болезнью пе­ ред врачами ставится 2 задачи: подавление кислотно-пепти- ческой агрессии и повышение защитных возможностей слизи­ стой оболочки гастродуоденальной зоны. С открытием хеликобактер пилори (Hp) к этим задачам добавилась третья - подав­ ление хеликобактерной флоры. Именно последняя задача пре­ вратилась в ведущее направление противоязвенной терапии (Рысс Е.С. и соавт., 1998).

В 70-е г.г. появились средства, блокирующие Н2гистаминовые рецепторы. Миллионы людей в разных странах мира многие годы принимают эти препараты, считая их абсо­ лютно безвредными. Однако, как показывают длительные кли­ нические наблюдения, есть побочные эффекты при приеме циметидина, ранитидина, фамотидина, низатидина и роксатидина. К побочным эффектам относят влияние этих препаратов на желу­ дочно-кишечный тракт, заключающееся в повышении активно­ сти в Плазме трансаминаз печени, внутрипеченочный холестаз, гепатит, понижение аппетита, диспептические явления. Воздей­ ствие их на центральную нервную систему проявляется головной болью, головокружением, депрессией, спутанностью сознания (у пожилых пациентов).

Со стороны органов кровотворения отмечаются лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Н2-блокаторы проникают через плацентарный барьер и в материнское молоко, в связи с чем их нельзя назначать при бе­ ременности и кормлении грудью.

После отмены Н2-гистаминрецепторных блокаторов, осо­ бенно резкой, возможен «синдром рикошета» с кратковремен­ ным обострением заболевания, а при продолжительном приме-

106

нении - синдром «уклонения рецепторов», сопровождающийся снижением антисекреторного действия. В последние годы поя­ вились работы, содержащие сведения о развитии дистрофиче­ ских изменений в обкладочных клетках при длительном приеме Н2-блокаторов.

Есть мнение, что омепразол нельзя принимать слишком дол­ го. В экспериментах на крысах было установлено, что сверхвы­ сокие дозы омепразола индуцируют у животных возникновение карциноидных опухолей. Хотя у людей таковых не описано, ос­ торожность не кажется излишней (Рысс Е.С. и соавт., 1998)

Для эрадикации Hp со слизистой оболочки желудка и двена­ дцатиперстной кишки применяют различные антибактериаль­ ные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), причем часто в больших дозах. Действие этих препаратов на организм человека, в частности, на слизистую оболочку пищеварительного тракта, неоднозначно. При подавлении патогенных микроорганизмов сказывается отрицательное влияние антибиотиков на нормаль­ ную функцию кишечника. Возможны осложнения в виде инди­ видуальной непереносимости антибактериальных препаратов. Наконец, у Hp может возникать резистентность к определенным антибиотикам в процессе эрадикационной терапии. Такая рези­ стентность становится проблемой, когда она приобретает кли­ ническое значение, и если распространенность резистентных штаммов в популяции высока.

Анализируя свойства озона, В.А.Максимов и соавт. (1993, 1997) пришли к выводу, что озон должен воздействовать на раз­ личные звенья патогенеза язвенной болезни. Они использовали озонированный изотонический раствор хлорида натрия при ле­ чении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, давая его пить пациентам ежедневно или вводя внутривенно 3 раза в день, сочетая это лечение с традиционными методами противоязвенной терапии. При этом они установили, что эрадикация Hp составила 40 - 60%, тогда как при монотерапии озо­ ном Hp исчез только у 1 пациента. Таким образом, авторы при­ шли к выводу, что антихеликобактерное действие наиболее вы­ ражено при введении озонированного изотонического раствора хлорида натрия внутривенно в комплексе с препаратами колло­ идного субцитрата висмута и омепразолом.

Для обоснования интрагастрального лимфотропного введе­ ния озонированного раствора, мы выполнили эксперименталь­ ную часть работы на собаках, на модели язвы в кардиальном и

107

пилорическом отделах желудка, до и после однократного введе­ ния 0,1 мл озонированной дистилированной воды в подслизистый слой указанных отделов желудка. Биопсию брали через 1 и 3 суток после введения. В задачу исследования входило опреде­ ление индекса меченых ядер (ИМЯ) эпителия и длины реэпителизированной зоны слизистой оболочки желудка.

На фоне озонотерапии ИМЯ возрастал через 3 суток почти в 2 раза как в кардиальном, так и в пилорическом отделах. Дли­ на реэпителизированной зоны кардиального и пилорического отделов также возрастала, особенно начиная с 3-х к 7-м суткам. Учитывая рельеф слизистой и менее разветвленный тип желез, реэпителизация быстрее возникала в кардиальном, чем в пило­ рическом отделе.

Морфологическое исследование эпителиального пласта по­ казало закрытие экспериментального дефекта за счет плоских эпителиальных клеток, которые не подвергаются дифференцировке в указанных зонах (рис. 37). Таким образом, эпителизация дефекта идет без дифференцировки клеточного материала, и восстановление слизистой происходит в стартовых зонах эпите­ лия за счет популяции малодифференцированных клеточных структур.

В заключение следует сказать, что лимфотропное введение озонированной дистилированной воды или озонированного фи­ зиологического раствора с концентрацией озона 5 мг/л в объеме 3 - 5 мл ускоряет процесс репаративной регенерации эпителия и, следовательно, метод озонотерапии может использоваться в комплексном лечении язвенной болезни желудка.

Продолжив поиск озонированных препаратов, мы решили использовать масло «Озонид», выпускаемое фирмой «Медозон», для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

При местном использовании масла «Озонид» удается одно­ временно защищать область язв от повреждающего действия ки- слотно-пептического фактора желудочного сока, подавлять хеликобактерную флору, стимулировать репаративную способ­ ность гастродуоденальных тканей.

Мы применяем масло «Озонид» для лечения больных с яз­ венными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом, а при цитологическом исследовании биопсийного материала выявлены Hp в значительном количестве (+++).

108

Рис. 37. Сканограмма: А - поверхность участка язвы пилорического отдела желудка, х 300; Б - начало процесса пролиферации эпителия слизистой оболочки краев язвы в ходе озонотерапии. * - поверхность язвы, х 280; В - участки грануляционной ткани дна язвы (большое увеличение рис.А), х 400; Г - поверхность язвы (*) после озонотерапии, х 300.

109

Озонированное масло предварительно подогревают под струей горячей воды до получения жидкой консистенции. Через биопсийный канал эндоскопа проводят полихлорвиниловый ка­ тетер, который выводят на 1 - 2 см из канала и подводят к язве. К наружному концу катетера подсоединяют шприц с 3 - 4 мл масла «Озонид», которое наносят на язву. Процедуру повторяют через день в количестве от 3 до 6 на курс лечения.

В процессе местного лечения маслом «Озонид» наблюдается ранний и стойкий обезболивающий эффект в 100% случаев (после 1-2 сеансов лечебных ЭГДС). Первые признаки эпителизации язвы появляются уже после первой лечебной процедуры: язва становится более плоской за счет уменьшения воспаления и развития сочных гранудяций. После 3 - 6 сеансов язвы полно­ стью эпителизпровались у всех пациентов. В среднем процесс эпителизации длится 10-12 дней. При этом большинство боль­ ных получали лечение амбулаторно. Возникший на месте язвы рубец - нежный, эластичный, незначительно деформирующий стенку органа. До лечения Hp был выявлен в значительном ко­ личестве (+++) у 91,3% больных, а после лечения он определялся лишь у 2,2% пациентов в незначительном количестве (+).

На основании клинико-эндоскопических данных, получен­ ных в результате динамического наблюдения за больными, ре­ зультаты лечения были разделены на хорошие, удовлетвори­ тельные и плохие. К хорошим результатам относили те случаи, когда к моменту обследования имелась стойкая ремиссия забо­ левания: больной не предъявлял жалоб и считал себя практиче­ ски здоровым. При контрольной ЭГДС не было признаков яз­ венного дефекта или обострения воспаления слизистой оболоч­ ки двенадцатиперстной кишки.

К удовлетворительным результатам отнесены те случаи, ко­ гда у больного имело место обострение язвенной болезни двена­ дцатиперстной кишки, но с нерезко выраженной симптомати­ кой. При эндоскопическом исследовании отсутствовал язвенный дефект слизистой, однако были видны признаки обострения бульбита.

Неудовлетворительными считали те результаты, когда при эндоскопическом исследовании диагностировали язвенный дефект.

Через 1 год хорошие результаты имели место у 90,2% боль­

ных, удовлетворительные - у 8,5%, неудовлетворительные - у 1,5% пациентов.

Через 3 года рецидив заболевания имел место у 1,7% боль­ ных, через 5 лет - у 9,7% пациентов, тогда как хорошие резуль-

110

таты оставались стабильными на протяжении этого срока и ко­ лебались в пределах 90,2 - 90,3%.

Таким образом, анализ отдаленных результатов показал, что применение местного эндоскопического лечения маслом «Озонид» не только ускоряет процесс рубцевания язвенного де­ фекта, быстро и эффективно устраняет клинические симптомы заболевания, но и является средством профилактики рецидивов. При интрагастральном введении масла «Озонид» нет необходи­ мости назначать антибактериальную терапию, что значительно уменьшает стоимость лечения и позволяет избежать нежелатель­ ных побочных эффектов.

NOтерапия

NO-терапию применили у больных язвенной болезнью, с ло­ кализацией язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. Во время ЭГДС установлено, что язвы локализовались в кардиальном отделе, в теле и в антральном отделе желудка. Все язвы же­ лудка имели среднюю глубину, пологие края, ровное, покрытое фибрином дно. Размеры язв были от 0,6 до 3,5 см в диаметре. Воспалительная реакция слизистой вокруг язв была незначи­ тельной.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки имели очень большие размеры - до 2,5 см в диаметре, дно их было глубокое, неровное, покрыто грязно-серым фибринозным налетом. Диаг­ ностировано выраженное воспаление слизистой оболочки во­ круг язв.

Показанием к эндоскопическому лечению язв служили их большие размеры, частые обострения заболевания и кровотече­ ния в анамнезе, а также выраженный болевой синдром. Для ле­ чения язв мы применяли оксид азота, вырабатываемый аппара­ том «Плазон». Дистальный конец эндоскопа устанавливали на расстоянии 1 - 2 см от язвы. В биопсийный канал эндоскопа вводили иглу диаметром 2 мм на глубину 1 см. Оксид азота по­ давали по каналу эндоскопа в минимальном режиме в течение 1 минуты. Содержание NO в газовом потоке при этом составило 2500 ррт . Лечение проводили через день на фоне традиционной противоязвенной терапии, но без антибиотиков. Всем пациентам до и после лечения брали биопсию из краев язвы для последую­ щих цитологического и морфологического исследований биопсийного материала.

i l l

При обработке язвы оксидом азота слизистая оболочка во­ круг язвы набухала, приобретала бледно-розовую, практически белесоватую, окраску, по структуре напоминая пчелиные соты. Из участков, где брали материал для гистологического исследо­ вания, отмечалась легкая кровоточивость. Через 10 сек после воздействия оксида азота кровь из ярко-алой приобретала виш­ невый оттенок, образовывался сгусток и кровотечение прекра­ щалось. Начиная со 2-го сеанса, появлялись грануляции, а отек и гиперемия окружающей слизистой оболочки значительно уменьшались. При этом пациенты отмечали полное прекраще­ ние болей. При лечении язв желудка, после первых 2-х сеансов, размеры язв оставались прежними, но имел место выраженный рост грануляций в дне, которые распространялись к краям язвы. При лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки грануля­ ции распространялись с краев язвы, наплывая на дно.

Для полной эпителизации язв кардиального отдела желудка потребовалось в среднем 3,3 сеанса, тела желудка - 4 сеанса, антрального отдела желудка - 4,3 сеанса (рис. 38, 39, 40). Среднее количество лечебных процедур у больных с язвами желудка со­ ставило 3,8 сеанса.

Для полной эпителизации язв луковицы двенадцатиперстной кишки выполняли в среднем 5,3 сеанса, при этом язвы передней полуокружности луковицы заживали за 4,3 сеанса, а задней по­ луокружности - за 6,3 сеанса. У всех пациентов язвы эпителизировались с образованием нежных, едва заметных рубцов, кото­ рые не деформировали стенку органа.

В группе сравнения из 30 человек, не получавших оксид азо­ та, рандомизированной по полу, возрасту, локализации и разме­ рам язв, для полной эпителизации язв желудка потребовалось 18±0,6 дней, а язв луковицы двенадцатиперстной кишки - 21 ±0,5 дней.

Сцелью определения пролиферативной активности эпителия

имежэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) слизистой оболочки биоптаты окрашивали моноклональными антителами. Анализ биоптатов показал, что до лечения митотическая активность эпителия в краевых отделах язвы составила 6,17±0,4%, а в МЭЛ

-9,11 ±0,79%. После комплексного лечения с включением оксида азота этот показатель увеличился и составил соответственно 48,2±0,32% и 21,34±0,21%. Это означает резкий подъем пролифе­ ративной активности эпителиоцитов зоны язвы, что играет сущест­ венную роль в процессе репаративной регенерации (рис. 41).

112