Дилатация стеноза с помощью стента проводится в сроки от 1 мес до 4 лет. Во всех случаях, независимо от вида стеноза, по казан периодический эндоскопический контроль с интервалом 1-2 мес. Это позволяет вовремя диагностировать и устранить возможные осложнения, связанные с нахождением инородного тела в просвете трахеи.
Положительные результаты отмечены у 49% больных. У ос тальных развивается рестеноз после удаления стента.
Бронхоплевральные свищи
Основной способ лечения бронхиальных свищей - хирурги ческий, однако небольшие свищи могут закрываться под дейст вием местного лечения через бронхоскоп.
Временная окклюзия бронхов вначале применялась лишь в детской пульмонологической практике для ликвидации ослож ненного течения стафилококковой деструкции (Гераськин В.И и соавт., 1974). У взрослых временная окклюзия бронхов стала ис пользоваться при лечении осложнений неспецифических заболе ваний легких (Путов Н.В., 1981; Кабанов К.К. и соавт., 1982; Ситко А.А., 1982). \'- Щ §
Первые попытки применения масляной эмульсии для временной окклюзии бронхов у детей показали, что стойкая герметичность получена у 1/3 больных. В связи с этим начался поиск новых мате риалов для проведения временной окклюзии бронха. Этим мате риалом оказался крупнопористый синтетический поролон, так как его свойства давали возможность стерилизовать его без потери уп ругости. Затем были разработаны и успешно применены фибринный клей и коллаген (Кованов В.В. и соавт., 1978).
Экспериментальными исследованиями было установлено, что синтетическая пломба для надежной фиксации, исключаю щей возможность откашливания или перемещения, должна быть в 2 - 2,5 раза больше диаметра устья окклюзируемого бронха. Исследования показали, что в том участке бронха, где находится синтетический обтуратор, практически всегда имеются воспали тельные изменения в стенке бронха с нарушениями целостности эпителия и воспалительной инфильтрацией. Они наименее вы ражены при 7-дневной окклюзии. С увеличением срока обтурации до 14-21 дня в воспалительный процесс вовлекаются подслизистый слой и мышечные волокна, однако изменений со сто роны хряща не отмечено. Гистологические исследования стенки бронха через 1 месяц после удаления пломбы показали, что опи санные изменения являются обратимыми - воспалительная ин-
фильтрация уменьшается или исчезает полностью, эпителиаль ный покров восстанавливается (Перельман М.И. и соавт., 1978).
Достинством коллагеновой пломбы является то, что она не приводит к деструкции слизистой оболочки бронха. В дальней шем губка резорбируется макрофагами и нейтрофильными лей коцитами. К 10-м суткам в просвете бронха имеются лишь уча стки обтуратора, а к 21-му дню губка в просвете бронха не опре деляется. Благодаря способности рассасываться, при использо вании коллагена не требуется выполнения повторных бронхо скопий.
Для селективной окклюзии бронхов 4 - 6 порядков ЛА.Ситко (1982) использовал клей МК-2 и МК-9. Окклюзию бронхов производили в условиях поднаркозной бронхоскопии с миорелаксантами короткого действия.
Принята следующая оценка эффективности окклюзии брон ха. Полное расправление легкого после удаления обтуратора оценивают как хороший результат, частичное расправление лег кого с уменьшением остаточной полости - как удовлетворитель ный результат, рецидив пневмоторакса после удаления обтуратора с наличием свища - как неудовлетворительный результат.
Временную окклюзию бронха проводят в условиях внутри венного или общего наркоза с миорелаксантами короткого дей ствия. Бронхоскопию осуществляют ригидным бронхоскопом. Для интубации желательно использовать трубки №12 - 13. Для окклюзии бронхов нижней зоны можно использовать только ри гидный бронхоскоп, тогда как при нахождении свищевого хода в Вб, язычковых сегментах, средней доле или Вз окклюзия воз можна лишь при сочетанном применении ригидного и фиброэндоскопа.
Проведя щипцы через биопсийный канал, захватывают скру ченный поролон для сегментарного бронха. Поролон в щипцах держат на расстоянии 2 - 2,5 см от оптики фиброскопа, чтобы не перекрывать поле зрения. Изгиб бронхоскопа создает нужное направление щипцам с поролоном. Подойдя к устью сегментар ного бронха и вставив в него щипцы с поролоном, бранши щип цов раскрывают, используя некоторую ригидность щипцов и фибробронхоскопа, щипцы аккуратно извлекают, оставив поро лон в устье сегментарного бронха. Поролон должен быть виден исследователю, в противном случае его нужно подтянуть про ксимально.
Эффективным способом, способствующим закрытию брон хиального свища, является прижигание свища 30% раствором азотнокислого серебра, а также электрокоагуляция, которую
86
можно выполнять через гибкий бронхоскоп под местной анесте зией. Целью электрокоагуляции является разрушение эпители альной выстилки свищевого хода, стимуляция воспаления и рос та грануляций, закрывающих свищевой ход. Прижигание про водят 2 раза в неделю, до 6 - 8 на курс лечения. Данный способ эффективен при размере свища 1 - 2 мм.
Если в культе бронха видны лигатуры, вокруг которых име ется воспалительный процесс, препятствующий закрытию сви ща, то лигатуры удаляют с помощью биопсийных щипцов и эн доскопических ножниц.
В1966 г. В.Р.Белкин разработал бронхоскопическую методи ку закрытия бронхоплевральных свищей с помощью цианакрилатного клея и различных пластических материалов. Основным показанием к применению данной методики является поздняя несостоятельность культи бронха при размерах свища не более 4
мм.Заклеиванию предшествует подготовка свища химическими препаратами, вызывающими разрушение эпителиальной вы стилки свищевого хода и появление грануляций. Необходимым условием прочного приклеивания пластического материала яв ляется максимальное осушение области, на которую наносят клей.
В1968 - 1972 г.г. В.И.Титаренко предложил специальное приспособление с силиконовым покрытием для заклеивания свищей через бронхоскоп. В отличие от цианакрилатного клея, он использовал полиуретановый клей, который можно наносить на влажную поверхность.
Необходимым условием для закрытия бронхоплевральных свищей является санация остаточной плевральной полости.
Как показали результаты лечения, эффективность описанных методов закрытия бронхиальных свищей примерно одинакова и не превышает 25 - 26%.
Впоследнее время мы начали применять санационную брон хоскопию в сочетании с NO-терапией для лечения эмпиемы плевры и бронхиального свища. Оксид азота вводят в бронхи альное дерево по окончании санации в течение 1 мин. Лечение проводят 2 раза в неделю. При наличии дренированной оста точной плевральной полости оксид азота вводят и через дре нажную трубку в плевральную полость в течение 2 мин. Удается добиться значительного уменьшения и очищения остаточной полости и уменьшения, а иногда и полного закрытия бронхи ального свища, и таким образом подготовить больного к опера тивному вмешательству.
87
Глава IV. ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ
ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Регионарная лимфатическая антибиотике- и иммунотерапия
Главным защитным механизмом слизистой оболочки желуд ка является местная иммунная система, морфологический суб страт которой составляет лимфоидная ткань. В лимфоидной ткани желудка различают три группы образований, неразрывно связанных между собой: межэпителиальные лимфоциты, лимфо циты и плазматические клетки, инфильтрирующие собственную пластинку, а также лимфатические узелки (фолликулы). Лимфати ческие узелки локализуются в базальной части слизистой оболочки. Они играют важную роль в местном иммунитете. В нормальной слизистой оболочке лимфатические узелки встречаются очень ред ко, их считают одним из признаков хронического гастрита.
В собственной пластинке слизистой оболочки желудка со держится почти 90% лимфоцитов - В-клеток и около 10% Т- клеток, а также всегда имеются плазматические клетки. Большее их количество (70-90%) синтезируют IgA, 12-16% — IgM, 2-4% — IgG. Функция IgA чрезвычайно важна для обеспечения гомеостаза. IgA нейтрализует действие вирусов, ингибирует прилипание бактерий к эпителиальным клеткам, предотвращает абсорбцию пищевых и микробных антигенов. В то же время эти антитела при взаимодействии с антигеном не присоединяют комплемент. ^
IgM обладает высокой агглютинирующей и бактерицидной активностью, является активатором системы комплемента.
IgG нейтрализует вирусы, бактерии, токсины. Транспорт его осуществляется путем пассивной диффузии, без участия секре торного комплемента. Лишь единичные плазматические клетки
88
Рис.3. Эндофото. Игольчатым инъектором прокалывают слизистую оболочку бронха и вводят лимфотропно лекарственные препараты.
Рис.4. Эндофото. Язвенный трахеит у больного-канюленосителя.
Рис. 20. Эндофото. Диффузный двусторонний бронхит 2 ст. интенсивности воспаления.
Рис. 21. Эндофото. Диффузный двусторонний бронхит 3 ст.
интенсивности воспаления.
Рис. 22. Эндофото. Диффузный двусторонний атрофический бронхит, первично-воспалительная форма.
Рис. 26. Эндофото. Диффузный двусторонний бронхит 1 ст.
интенсивности воспаления.
Рис, 27. Эндофото. Деформирующий бронхит.
Рис. 29. Эндофото. Строго ограниченный правосторонний бронхит 3 ст. интенсивности воспаления, соответствующий хроническому
абсцессу, опорожняющемуся в бронхиалыюе дерево.
Рис. 30. Эндофото. Карциноидная опухоль нижнедолевого бронха.
Рис 31. Эндофото. Грануляция трахеи у больного-канюленосителя.
93
Рис. 32. Эндофото. Рубцовый стеноз трахеи 3 ст. на фоне длительной ИВЛ.
Рис. 33. Эндофото. Острая язва желудка.
94
Рис. 34. Эндофото. Хроническая язва угла желудка. Лимфотропное введение лекарственных препаратов.
Рис. 38. Эндофото: Хроническая язва желудка до обработки оксидом азота.
95
Рис. 39. Эндофото. Хроническая язва желудка через 1 день после
Обработки оксидом азота.
Рис. 40. Эндофото. Эпителиальный рубец на месте язвы желудк; после 4 сеансов Ж)-терапии.
96
Рис. 43. Эндофото. Кровотечение из язвы угла желудка. Forrest la.
Рис. 44. Эндофото. Кровотечение остановлено с помощью прибора "Сургитрон™" на режиме "фульгурация" и "коагуляция
Рис.45. Эндофото. Кровотечение из язвы тела желудка. Forrest 1Ь.
Рис. 46. Эндофото. Кровотечение остановлено с помощью при( "Сургитрон™" на режиме "коагуляция".
98
Рис.47. Эндофото. Полипэктомия с помощью прибора "Сургитрон™"
Рис.48. Эндофото. Язва на месте полипа, удаленного с помощью радиоволны, без коагуляционного струпа.
99
Рис. 49. Эндофото. Доброкачественная неэпителиальная опухоль тела желудка.
Рис. 50. Эндофото. Поверхностное изъязвление на месте удаленной с помощью радиоволны неэпителиальной опухоли желудка.
100
синтезируют IgE и IgD. IgE участвует в реализации реакции ги перчувствительности немедленного типа, функция IgD остается неясной.
Ряд авторов (Бирг Н.А., 1991; Кириллов М.М. и соавт., 1998; Маев И.В. и соавт., 1998) высказывают предположение о том, что изменение местных иммунных механизмов приводит к появлению хронических, часто рецидивирующих язв желудка. Система цитокинов регулирует все эффекторные функции иммунитета. При этом интерлейкин-1 является ведущим медиатором, который модули рует развитие воспаления и репарации (Микрюкова В.Я. и соавт., 1996). Последние экспериментальные данные свидетельствуют о том, что интерлейкин-1 оказывает противоязвенное действие, по давляя выработку соляной кислоты и пепсина. Успешное зажив ление язв желудка возможно только при активной пролиферации эпителия в так называемых "генеративных" или "стартовых" зо нах (Логинов А.С. и соавт., 1993). "Генеративной" зоной слизис той оболочки желудка являются дно и шейки желез, из которых происходит миграция клеток одновременно с их дифференциаци ей. В настоящее время очень большое внимание при изучении про цессов физиологической и репаративной регенерации уделяют ас социированной со слизистой и подслизистой оболочкой желудка лимфоидной ткани и, особенно, межэпителиальным лимфоцитам (МЭЛ). Большинство МЭЛ являются Т-клетками, в отличие от лимфоцитов собственной пластинки слизистой и подслизистой оболочки, где преимущество составляют клетки В-популяции лим фоцитов. МЭЛ представляют собой активированные или транс формированные лимфоциты, более половины которых являются бластными клетками и подвергаются митотическому делению (Аруин Л.И. и соавт., 1990). Допускается участие МЭЛ в регуля ции регенераторных процессов в эпителии, причем многие авто ры считают, что они стимулируют регенерацию (Аруин Л.И. и соавт., 1982). Кроме иммунной регуляции, в репаративных про цессах важную роль играет трофика тканей, эпителиально-мезен- химальные корреляции, системы мононуклеарных фагоцитов и кле ток фибробластического ряда.
Т. Miyake (1980) различает 4 стадии заживления язвы, выделение которых основано на сопоставлении эндоскопической и гистоло гической картин. 1-я стадия начального заживления, для кото рой характерно наползание эпителия из краев язвы к центру; 2-я стадия пролиферативного заживления выявляет регенерирующий эпителий, покрывающий одним слоем папилломатозные выступы; 3-я стадия - "палисадного" рубца; 4-я стадия - "булыжного" рубца.
101