Содержание

2, 2011

Г.Ф. Коротько

Сигнальная и модулирующая роль ферментов пищеварительных желез.............................

4

Лекции и обзоры

Е.Н. Герман, М.В. Маевская, О.И. Андрейцева, В.Т. Ивашкин, А.В. Чжао,

А.Г. Серова, Г.В. Михайловская, И.Ю. Пирогова

Возможности лечения терминальных стадий заболевания печени в исходе

хронической инфекции вирусом гепатита С в условиях дефицита

донорских органов......................................................................................................

14

С.Г. Шаповальянц, Т.Б. Ардасенов, Д.А. Фрейдович, А.Г. Мыльников,

А.Г. Паньков, С.А. Будзинский, А.А. Никонов

Проблемы современной диагностики холедохолитиаза.....................................................

22

Оригинальные исследования

М.А. Осадчук, А.М. Осадчук, Д.В. Балашов, И.М. Кветной

Рефрактерная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

клинико-эндоскопические, функциональные и морфофункциональные

критерии...................................................................................................................

30

Н.Н. Дехнич, Е.А. Костякова, А.А. Пунин, А.В. Алимов,

Н.В. Иванчик, Р.С. Козлов

Антибиотикорезистентность H. pylori: результаты микробиологического

регионального исследования.......................................

.RU............................................

37

С.В. Кашин, Р.О. Куваев, Е.Л. Закревская, Д В

ЗавьяловVESTI

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

-

M

43

Скрининг и тактика ведения больных.ранним раком желудка..........................................

А.А. Шептулин

Рефрактерные и рецидивирующие формы колита, ассоциированного

с Clostridium difficile ................................................................................................

WWW

50

Обмен опытом

В.О. Кайбышева, В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская, О.С. Шифрин, К.В. Пюрвеева,

А.Е. Леонович, О.А. Склянская, А.А. Шептулин

Синдром Пейтца–Егерса: обзор литературы и описание собственного

клинического наблюдения............................................................................................

54

М.С. Жаркова, А.В. Лапшин, Е.Н. Герман, М.В. Маевская,

И.А. Соколина, В.Т. Ивашкин

Сосудистые мальформации легких и печени у больного

с наследственной геморрагической телеангиэктазией.......................................................

62

Ю.О. Шульпекова

Запоры у пациентов пожилого возраста:

диагностика и подходы к лечению................................................................................

69

Новости колопроктологии

Б.Н. Башанкаев, А.Г. Йулдашев, Д.Ф. Ермаков, П.В. Царьков

Подготовка больных к проведению эндоскопических исследований

и хирургических вмешательств на толстой кишке...........................................................

76

Информация

Резюме диссертаций: информация из ВАК России..........................................................

83

Правила для авторов..................................................................................................

91

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Редакционная

2, 2011

Памяти академика РАН

Александра Михайловича Уголева

.RU

посвящается

VESTI

-

M

.

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Редакционная

родукты секреции пищеварительных желез

ки ее метаболитов. В роли последних из клетки

полипотентны, т. е. выполняют пищевари-

удаляются неспецифические и специфические для

Птельную роль в гидролизе нутриентов и

нее вещества – ферменты, гормоны и др. При

характеризуются непищеварительными эффектами.

соответствующих условиях в результате естест-

Например, соляная кислота желудочного секрета

венного отбора может происходить формирование

наряду с участием в желудочном пищеварении тор-

секреции специфического продукта, что становит-

мозит рилизинг антрального гастрина, усиливает

.RU

ся полезной функциональной особенностью дан-

экзосекрецию пепсиногенов, рилизинг дуоденаль-

ного эндоили экзокринного органа, в котором

ного секретина и других дуоденинов, влияющих

синтез и эндоили экзоэкспорт специфических

на пищеварительные и непищеварительные функ

веществ становится доминирующим признаком.

ции. Секретируемые пищеварительными железами-VESTIА.М. Уголев указывает на ряд явлений, объяс-

ферменты не только реализуют гидролитическую.M,

няемых с позиций его теории и аргументирующих

WWW

ее. В числе таких явлений названо то, что гланду-

собственно пищеварительную роль секретов, но и

участвуют в других процессах.

лоциты транспортируют секреторный продукт не

Пищеварительные ферменты транспортируют-

строго полярно и выделяют его из клетки через

ся в полость пищеварительного тракта, а также

апикальную и базолатеральную мембраны [24,

в лимфо- и кровоток, циркулируют с кровью,

31]. Существуют гландулоциты, в том числе неко-

сорбируются ее компонентами и эндотелием,

торые панкреациты, которые продуцируют и фер-

меняют свои свойства. По существу, имеют ту

менты (экзосекреты), и гормоны (эндосекреты)

же «судьбу», что и гормоны [15], т. е. функцио-

[8]. В поддержку своей теории ученый называет

нально полипотентны – как экзосекретированные

присутствие в составе секретов пищеварительных

в полость пищеварительного тракта, так и эндо-

желез гормонов, а в крови и моче – ферментов.

секретированные и всосавшиеся, находящиеся в

В связи с этим следует заметить, что наличие в

кровотоке гидролазы пищеварительных желез.

экзосекрете железы гормонов еще не свидетельс-

В тонкой кишке гидролазы локализованы в

твует о том, что они синтезируются гландулоцита-

эпителиальном, субэпителиальном и мышечно-

ми именно этой железы. Например, в слюне чело-

серозном слоях, где они образуют ферментный

века содержится около 30 гормонов и им подоб-

барьер [28, 29]. Гидролитические ферменты есть и

ных веществ, многие из которых рекретируются

в непищеварительных органах [15], имея разную

из крови [12]. Немало гормонов рекретируется в

активность, и играют барьерную, метаболическую

составе желудочного, поджелудочного и кишечно-

и иную роль. Это относится и к гидролазам эндо-

го соков [11, 31]. Да и гидролитические ферменты

телия [28].

в составе экзосекретов продуцируются не только

А.М. Уголев предложил унитарную теорию

гландулоцитами данной железы. Так, пепсиноген

происхождения экзо- и эндосекреторных процес-

– желудочный профермент выделяют слюнные,

сов [27], согласно которой секреция возникла из

желудочные и кишечные железы [11, 15].

неспецифической экскреции, существующей на

Одним из аргументов своей унитарной теории

любой ранней стадии эволюции живого как ком-

А.М. Уголев назвал гормональные эффекты неко-

понент обмена веществ между внутриклеточной и

торых ферментов (в частности, трипсина и инсу-

внеклеточной средами в форме удаления из клет-

лина), морфокинетические свойства компонентов

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

В содержимом

полости пищеварительного

Основные итоги исследования саморегуля-

ции экзосекреции поджелудочной железы

тракта идут процессы ферментного гидролиза

нутриентов принятой пищи, и компоненты этого

1. Панкреатическая гиперсекреция при аспира-

содержимого корригируют процесс пищеварения,

ции панкреатического секрета из двенадцатиперст­

влияя на пищеварительные функции (секрецию,

ной кишки и отведении его из протока железы

моторику, всасывание), обладают морфокинети-

является

результатом исключения возвратного

ческими эффектами. В большой мере это относит-

торможения секреции по принципу отрицатель-

ся к экзосекрету поджелудочной железы.

ной обратной связи. Интрадуоденальное введе-

Нами выполнена серия экспериментов с транс-

ние аутосекрета снимает гиперсекрецию. Эффект

позицией панкреатического протока из двенадца-

состоит в прямой зависимости от количества вве-

типерстной кишки в проксимальную часть тощей

денного аутосекрета и определяется не столько

кишки с последующим изучением секреции и

его гидрокарбонатами, сколько гидролитическими

моторики желудка, эвакуации из него содержи-

ферментами экзосекрета.

мого. Результаты показали, что базальная сек-

2. К

снижению секреции поджелудочной

реция желудка повышается и длительное время

железы, стимулированной посредством различ-

не восстанавливается до исходного уровня [21].

ных механизмов, приводит интрадуоденальное

Изменяется его периодическая и постпрандиаль-

введение панкреатических зимогенных (трипси-

ная моторика [1], нарушается дифференциро-

ноген, химотрипсиноген) и

активных

(трипсин

ванность скорости эвакуации кислых и основных

и химотрипсин) протеиназ, липазы и амилазы.

растворов (первые эвакуируются быстрее вторых,

.RU

Эффект находится в прямой зависимости от дозы

т. е. наоборот по сравнению с нормой) [17]. Это

вводимых ферментов – при низких дозах он

нашло объяснение в том, что двенадцатиперстная

селективный для секреции того фермента, кото-

кишка при отсутствии в ней панкреатического-VESTIрый введен в кишку, или генерализованный при

секрета пропульсивной волной переводит кислый.M

высоких дозах, когда снижается секреция всех

раствор в тощую кишку, куда транспозирован

компонентов сока.

проток.

Выраженность возвратного торможения панк-

Томскими физиологами установлен факт усиле-

реатической секреции зависит от многих причин.

WWW

По нашим данным [11], у больных, перенесших

ния дуоденальной моторики при недостаточности

поступления в двенадцатиперстную кишку трип-

операцию панкреатодуоденальной резекции, тор-

синогена [22]. Транспозиция протока понижала

можение секреции панкреатином слабое из-за

плотность расположения в слизистой оболочке

резекции сенсорной зоны, с которой осуществля-

последней аргентаффинных клеток, но повышала

ется данный тормозной эффект. Слабый тормоз-

ее в тощей кишке, куда проток был транспо-

ной эффект и у больных, хронически теряющих

зирован [20, 21]. Данная трансформация эндо­

секрет через панкреатические свищи вследствие

кринного аппарата тощей кишки зависит от того,

повышения хемосенсорного порога дуоденальной

сохранена или нет двенадцатиперстная кишка:

слизистой. Напротив, у больных с хроническим

после дуоденэктомии компенсаторные трансфор-

дуоденитом хемосенсорный порог понижен и воз-

мации эндокринного аппарата более выражены,

вратное торможение секреции весьма выражено.

чем тогда, когда кишка остается в организме

Механизм возвратного торможения

секреции

животных, хотя в нее панкреатический секрет не

панкреатических ферментов

изучался

многими

поступает («эффект присутствия») [18].

лабораториями. Доказано, что вагусная и холе-

Показано [3, 26] усиление секреции HCl и пеп-

цистокининовая системы – основные стимуляторы

синогена железами желудка, что авторы объясня-

секреции панкреатических ферментов в кишечную

ют сокогенными свойствами фрагментов пепсина.

фазу – блокируются эндогенными и экзогенными

Стимулирующий эффект интрадуально вводимого

протеолитическими ферментами в полости две-

препарата пепсина (сальпепсин) получен в экзо-

надцатиперстной кишки, что и является главной

секреции панкреатических ферментов [3, 25].

причиной снижения секреции. Доказаны и другие

Огромное число работ и обзоров посвящено

менее значимые механизмы (секретиновый, β-адре­

саморегуляции секреции поджелудочной железы

нергический) [11].

ее же ферментами из полости двенадцатиперстной

Распространено мнение, что в кишке панкре-

кишки, их участию

в возвратном торможении

атическими протеиназами гидролизуются пептид-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2,

2011

Редакционная

Таблица 1

Характеристика протеиназо-активируемых рецепторов в ЖКТ человека [48]

Показатели

ПАР1

ПАР2

ПАР3

ПАР4

Активирующие

Тромбин, трипсин,

Трипсин, триптоза,

Тромбин, трипсин,

Тромбин, трипсин,

протеиназы

плазмин, катепсин

трипсин-2, трипсин

фактор Ха

катепсин G,

G, гранзим А,

IV, матриптаза,

факторы Ха и

факторы Ха, VIIа,

мембранная сери­

VIIа, гингипаин,

гингипсин

новая протеаза I,

трипсин VI

факторы Ха, VIIа,

гингипаин, акрозин,

другие протеазы

Селективные

SFLLRN

SLIGKV, SLIGRL,

TFRGAP

GYPGKV

пептидные

LIGRLO

агонисты

Локализация

Энтероциты,

Энтероциты,

Недифференциро­

Энтероциты,

в ЖКТ

миэнтеральное

миэнтеральное

ванные клетки

подслизистое

нервное сплетение,

нервное сплетение,

желудка и тонкой

нервное сплетение,

фибробласты,

фибробласты,

кишки

энтеральные

гладкие мышцы,

гладкие мышцы,

нейроны,

эндотелий,

эндотелий, раковый

эндотелий,

раковый эпителий

эпителий толстой

иммуноциты

толстой кишки,

кишки, панкреатиче­

иммуноциты

ские дуктулоциты и

ациноциты, иммуно­

циты

Известные

Апоптоз, секреция

Секреция ионов,

–

Моторная функция

эффекты

ионов, рилизинг

рилизинг Pg и

(сокращение про-

в ЖКТ

Pg, пролиферация,

эйкозаноидов,

RU

дольных мышц)

сокращение и

нейропептидов,

релаксация гладких

секреция амилазы,

.

мышц

активация ионных

каналов, висцераль­

ная гиперсенситив-

ность, моторика-VESTI

M

Протеиназо-активируемые

.

мембранах гландулоцитов, эпителиоцитов, лейо-

рецепторы и их роль

в пищеварительном трактеWWW

миоцитов, на мембранах интрамуральных нейро-

нов ганглиев.

Механизмы функциональных эффектов про-

Отмечена возможность видовой неоднознач-

теиназ до недавнего времени представлялись

ности эффектов сериновых протеиназ и других

исходя из общих для протеолитических фер-

причин различий. Предполагается вероятность

ментов свойств. Протеиназы при действии на

наличия у каждого вида ПАР нескольких подви-

экзо- и эндогенные белки образуют их пептидные

дов, что может объяснить сложность и расхожде-

фрагменты с регуляторными свойствами, аутолиз

ния в накопленных экспериментальных данных

ферментов образует пептиды с такими же свойс-

[44].

твами. Протеиназы вызывают рилизинг гормонов

Общим для всех ПАР является их связь с мем-

из клеток-продуцентов, ведут процессинг пре- и

бранными G-белками и наличие экстрацеллюляр-

прогормонов, а также инактивируют их агонисты.

ного N-домена. От последнего в результате необ-

В последние годы к этому перечню

добавлено

ратимого

протеолиза

отщепляется

дистальный

открытие специальных мембранных

протеина-

фрагмент; освобожденный при этом пептидный

зо-активируемых рецепторов (ПАР), которые

конец домена играет роль гидрофильного лиганда,

имеют различную топографию в организме, а их

присоединенного к рецептору. Конформационно

лиганды могут быть эндогенными и

экзогенны-

измененный (активированный) рецептор действу-

ми. К настоящему времени (с 1991 по 1998 г.)

ет на G-белок и через вторичные мессенджеры

выделены (в их последовательности

клонирова-

производит трансдукцию сигнала (рис. 3). ПАР

ния) 4 типа ПАР (табл. 1). Наличие последних

1–4 имеют разные пептиды-лиганды. Их синтети-

установлено во многих органах, периферической

ческие аналоги активируют соответствующие ПАР

и центральной нервной системах, форменных эле-

без протеолиза рецептора, что позволяет иммуно-

ментах крови. Особенно много их в органах желу-

химически дифференцировать селективно акти-

дочно-кишечного тракта (ЖКТ), где они плотно

вированный ПАР в

биоптатах. Синтезированы

расположены на апикальных и базолатеральных

и селективные ингибиторы

ПАР.

Лиганды и

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru