6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (65)

2, 2011

Оригинальные исследования

Таблица 1

Критерии оценки чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам

АМП

Критерии оценки, мг/л

Ч

УР

Р

Амоксициллин (BSAC)

≤1

–

>1

Эритромицин (SFM)

≤1

2

>4

Метронидазол (BSAC)

≤4

–

>4

Тетрациклин (BSAC)

≤2

–

>2

Левофлоксацин (SFM)

≤1

–

>1

Ципрофлоксацин (SFM)

≤1

–

>1

АМП

МПК50, мг/л

МПК90, мг/л

Ч

УР

р

n

%

n

%

n

%

Эритромицин

0,125

0,5

123

92,4

–

–

10

7,6

Метронидазол

0,06

0,25

128

96,2

–

–

5

3,8

Ципрофлоксацин

0,5

4

116

87,2

–

–

17

12,8

Левофлоксацин

0,5

1

122

91,7

–

–

11

8,3

Амоксициллин

0,03

0,125

133

100,0

–

–

–

–

Тетрациклин

0,125

0,25

133

100,0

–

–

–

–

.RU

Из 133 штаммов H. pylori 24 (18%) были

Н. pylori-инфекции, он

может

использоваться

резистентны к одному антимикробному препара

в качестве маркёра устойчивости микроорганиз-

ту (или одной группе антибиотиков), 4 штамма-VESTIма ко всем макролидам. Согласно полученным

(3%) – к двум и более препаратам разных.Mгрупп

данным, частота резистентности к эритромицину

WWW

составила 7,6% (n=10) при МПК90 0,5 мг/мл, что

антимикробных лекарственных средств. Общее

число пациентов, имеющих резистентные штаммы

указывает на относительно низкий уровень устой-

хотя бы к одному препарату, составило 28 (21%)

чивости Н. pylori к макролидам (см. табл. 2).

от общего числа выделенных штаммов.

Резистентность к фторхинолонам

Резистентность к амоксициллину

Зарегистрирован относительно высокий уро-

Резистентных штаммов Н. pylori к амокси-

вень резистентности Н. pylori к ципрофлоксацину

циллину не выявлено (табл. 2). МПК50

и МПК90

– 12,8% (n=17) при МПК90 4 мг/мл. Частота

составили 0,03 и 0,125 мг/мл соответственно.

устойчивости

к

левофлоксацину

составила

8,3%

Резистентность к метронидазолу

(n=11) при МПК90 1 мг/мл. Относительно высо-

кий уровень резистентности к фторхинолонам, по-

Отмечена

низкая

частота

резистентнос-

видимому, связан с частым использованием дан-

ти Н. pylori к метронидазолу – 3,8% (n=5),

ных препаратов в терапии различных инфекций.

МПК90=0,25 мг/мл.

Предшествующая антибактериальная

Резистентность к тетрациклину

терапия у пациентов, у которых были

Резистентных штаммов Н. pylori к тетрацик-

выделены­

резистентные штаммы H. pylori

лину не обнаружено. МПК50 и МПК90

составили

Из 28 пациентов, у которых были выделены

0,125 и 0,25 мг/мл соответственно.

резистентные штаммы Н. pylori, на предшеству-

Таким образом, в отношении исследованных

ющую антибактериальную терапию указали 28,6%

штаммов Н. pylori выявлена высокая активность

(n=8). Среди антимикробных лекарственных

амоксициллина (100%), тетрациклина (100%) и

средств использовались: ципрофлоксацин – 25%

метронидазола (96,2%).

(n=2), цефазолин – 25% (n=2), амоксициллин –

Резистентность к макролидам

12,5% (n=1), метронидазол – 12,5% (n=1), эради-

кация Н. pylori проводилась у 2 (25%) пациентов.

Несмотря на то, что эритромицин не при-

Наиболее часто у этих пациентов обнаруживалась

меняется в

клинической

практике

для лечения

резистентность к фторхинолонам – 62,5% (n=5),

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

41

Список литературы

6.

MacMahon

B.J.,

Hennessy

T.N.,

Bensler

J.M. et

al. he relationship among previous antimicrobial use,

1. Консолар М. Новые подходы к диагностике и элимина-

.RU

antimicrobial

resistance,

and

treatment outcomes for

ции Helicobacter pylori при язвенной патологии желу-

Helicobacter

pylori

infections

//

Ann. Intern. Med.

дочно-кишечного тракта: Автореф. дис. ... канд. биол.

– 2003. – Vol. 139. – P. 463–469.

наук. – Казань, 2007.

7.

Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. Guidelines

VESTI

2. Кудрявцева Л.В. Состояние антибиотикорезистентности-

H. pylori в России // Экспер. и клин. гастроэнтеролM.

for management of Helicobacter pylori infection //

– 2003. – № 3. – С. 4–5.

.

European gastroenterology review, 2005. – Р. 59–62.

8.

Osato M.S., Reddy R., Reddy S.G. et al. Pattern of

3. Boyanova L., Mentis A., Gubina M. et al. The status of

primary resistance of Helicobacter pylori to metronidazole

antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Eastern

or clarithromycin in the United States // Arch. Int. Med.

Europe // Clin. Microbiol. Infect. – 2002. – Vol. 8. –

– 2001. – Vol. 161. – P. 1217–1220.

P. 388–396.

WWW

9.

Perez Aldana L., Kato M., Nakagawa S. et

al. The

4. Glupczynsky Y., Megraud F., Lopez Brea M., Andersen

relationship between consumption of antimicrobial agents

L.P. European multicentre survey of in vitro antimicrobial

and the prevalence of

primary Helicobacter pylori

resistance in Helicobacter

pylori // Eur. J. Clin.

resistance // Helicobacter. – 2002. – Vol. 7. – P. 306–

Microbiol. Infect. Dis. – 2001. – Vol. 20. – P. 820–

309.

823.

10.

William M., Jeremy S., Pruckler J. et al. Antimicrobial

5. Heep M., Kist M., Strobel S. et al. Secondary resistance

resistance incidence and risk factors among Helicobacter

among 554 isolates of Helicobacter pylori after failure of

pylori-infected persons // United States. Emerg. Infect.

therapy // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2000.

Dis. – 2004. – Vol. 10. – P. 1088–1099.

– Vol. 19. – P. 538–541.

42

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Цель обзора. Рассмотреть современную такти-

The aim of review. To present possible manage-

ку ведения больных ранним раком желудка.

ment approach for patients with early stomach cancer.

Основные положения. В настоящее время рак

Original positions. Nowadays morbidity and mor-

желудка по-прежнему занимает одно из лидирую-

tality due to stomach cancer still occupies the leading

щих позиций в структуре заболеваемости и смерт-

positions all over the world. The main way to decrease

.RU

ности во всем мире. Основной путь к снижению его

its prevalence is diagnostics and well-timed treatment

распространенности – это диагностика и своевре-

of preneoplastic states, first of all – chronic atrophic

менная терапия предопухолевой патологии, прежде

gastritis associated to Helicobacter pylori infection.

M

всего хронического атрофического гастрита, ассо-VESTIRevealing of stomach cancer at early stages and ade-

циированного с H. pylori. Выявление рака желудка.

quate treatment of patients improve the prognosis.

на ранних стадиях и его адекватное лечение улуч-

Screening diagnostics of the asymptomatic popu-

шают прогноз.

lation and investigation of risk groups are efficient

Скрининг бессимптомного населения и обсле-

approaches in detection of early stomach cancer. Of all

дование групп риска являются эффективнымиWWWпод-

diagnostic methods high quality endoscopic investiga-

ходами в распознавании раннего рака желудка. Из

tion is considered to be the most effective.

всех методов диагностики высококвалифицирован-

The important stage of management of patients with

ное эндоскопическое исследование считают наибо-

early stomach cancer is endoscopic resection of tumor.

лее эффективным.

In the last years in practice of clinics in many countries

Важным этапом ведения больных ранним раком

of the world new procedure – endoscopic submucosal

желудка является эндоскопическая резекция опухо-

resection began to be introduced widely.

ли. В последние годы в практику клиник во многих

Key words: stomach cancer, screening diagnos-

странах мира стала широко внедряться новая мето-

tics, endoscopic resection, endoscopic dissection,

дика – эндоскопическая резекция с диссекцией

gastroscopy, atrophic gastritis, intestinal metaplasia,

подслизистого слоя.

Helicobacter pylori.

Ключевые слова: рак желудка, скрининг, эндо­

скопическая резекция, эндоскопическая диссекция,

гастроскопия, атрофический гастрит, кишечная

метаплазия, Helicobacter pylori.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

43

2, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

исследование, морфологическое исследование,

абсорбции красителя в очагах кишечной метапла-

установление диагноза, лечение больного или

зии и дисплазии эпителия желудка [1].

наблюдение за ним. Результаты этой программы

Узкоспектральная

эндоскопия (Narrow Band

впечатляют: 16 выявленных случаев рака желуд-

Imaging – NBI) – это новая оптическая диагнос-

ка на 1000 бессимптомного населения, 65% из

тическая методика, основанная на использовании

них – ранний рак [8]. В других странах с высо-

специальных оптических фильтров, суживающих

кими показателями заболеваемости и смертности,

спектр световой волны. Обычные эндоскопичес-

прежде всего странах Азии, также используются

кие системы используют практически весь види-

различные программы скрининга.

мый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая

Наиболее

изученным

методом

скринин-

система использует преимущества в основном

га рака желудка является фотофлюорография.

двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диа-

Применение этого метода позволяет снизить смерт­

гностике сосудистых структур слизистой оболоч-

ность на 40–60%, в связи с чем он может быть

ки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так

рекомендован для популяционного скрининга.

как указанные световые волны хорошо погло-

Выявляемость рака желудка при эндоскопическом

щаются гемоглобином. Это позволяет получить

исследовании в 2,7–4,6 раза выше по сравнению

детальное изображение сосудистого рисунка тка-

с флюорографией, а применение новых методик

ней, его изменений, характерных для патологи-

позволяет еще больше увеличить выявляемость

ческих участков воспалительного генеза, а также

рака. Однако нет достоверных данных по вли-

для предраковых заболеваний и ранних форм

янию этого метода на смертность, поэтому гас-

рака. К тому же новая эндоскопическая система

троскопия может быть рекомендована только

повышает контрастность изображения, что созда-

для индивидуального скрининга. Перспективным

ет эффект «виртуальной хромоскопии», который

неинвазивным методом скрининга является иссле-

может быть применим в точной оценке границ

дование уровня сывороточных пепсиногенов. Он

патологического образования [9].

отдельно или в сочетании с определением антител

С помощью увеличительной эндоскопии можно

к H. pylori может быть применим для выявления

осмотреть патологический участок с более чем

групп риска [4].

.RU

100-кратным оптическим увеличением и деталь-

Аденокарцинома желудка всегда развивается

но оценить его структуру и точные границы.

в слизистой оболочке. «Золотым стандартом»

Совместное применение увеличительной и узко-

диагностики

структурных

изменений

последней

спектральной эндоскопии дает возможность более

является эндоскопическое

исследование с био-VESTIподробно оценить ямочный и сосудистый рисунок

псией. Согласно российским и американским.M

исследуемого участка. Высокая специфичность

WWW

и чувствительность этих методов в диагностике

рекомендациям по вторичной профилактике рака

желудка, эндоскопическое исследование целе-

структурных изменений тканей при ранних фор-

сообразно проводить после 50 лет каждые 2–3

мах рака и предраковых изменениях эпителия

года в бессимптомной популяции в рамках инди-

желудка позволяет считать эти методики «опти-

видуального скрининга. При наблюдении паци-

ческой биопсией» [9].

ентов с атрофией и кишечной метаплазией, так

Новейшей перспективной методикой эндо­

называемых «групп риска», оптимально ежегод-

скопической диагностики является аутофлуорес-

ное наблюдение. J.L. Whiting и соавт. в своем

центная эндоскопия (Autofluorescence Imaging –

исследовании показали, что такое наблюдение

AFI), основанная на феномене естественной флу-

позволяет выявить наибольшее количество новых

оресценции (аутофлуоресценции) эндогенных

случаев рака на ранней стадии и непосредственно

веществ – флуорофоров слизистой оболочки

улучшает выживаемость больных [13].

ЖКТ. Организм человека содержит большое

В клинической практике используются различ-

число молекул, обладающих феноменом ауто­

ные эндоскопические методики для поиска ранне-

флуоресценции. В аспекте применения этого

го рака желудка, уточняющей диагностики неоп-

феномена в эндоскопической диагностике опухо-

ластических изменений, позволяющих определить

лей пищеварительной системы наиболее важными

их характер и границы, а также для оценки глу-

представляются такие соединения, как коллаген,

бины поражения (рис. 1). Хромоскопия, окрас-

эластин, восстановленная форма никотинамиди-

ка слизистой

оболочки с

помощью

красителей

нуклеотидфосфата,

флавинадениндинуклеотид-

– базовая методика распознавания предраковых

рибофлавин-51-аденозиндифосфат, порфирины.

изменений и раннего рака желудка. Хромоскопия

При применении рассматриваемого метода в

с использованием 0,2% раствора индигокармина

нормальной слизистой оболочке возбуждающий

позволяет контрастировать рельеф и незначитель-

свет с короткой длиной волны достигает под-

ные изменения слизистой оболочки и является

слизистого слоя и вызывает естественное флуо-

эффективным и недорогим способом оценки гра-

ресцентное свечение

эндогенных флуорофоров

ниц патологических участков. Методика окраски

(прежде всего коллагена, обладающего зеленым

0,5% раствором метиленового синего основана на

свечением), которое без значительного поглоще-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

45

2, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

эффективность терапии. Указанные свойства ВТД

японским рекомендациям, показаниями для резек-

делают его эффективным средством в лечении

ции слизистой оболочки являются дифференциро-

атрофического гастрита (средняя продолжитель-

ванный тип аденокарциномы, выступающий тип

ность применения должна составлять 4 нед, мак-

менее 30 мм в диаметре, углубленный тип менее

симальная – 8 нед).

20 мм, без изъязвлений, признаков инвазии.

При развитии диспластических и неопласти-

При таких условиях риск метастазирования в

ческих изменений слизистой оболочки важным

лимфатические узлы минимальный. Однако при

лечебно-диагностическим этапом ведения таких

дальнейшем изучении более 5000 случаев рака

пациентов является

эндоскопическая резекция

желудка после гастрэктомии с расширенной

патологического очага. В последние годы отме-

лимфодиссекцией японскими учеными во главе с

чается прогресс в развитии различных эндоско-

T. Gotoda выявлено отсутствие метастазирования

пических методик резекции слизистой оболочки

при более прогрессивных формах рака. В связи

ЖКТ [5].

с этим появились так называемые расширенные

Петлевая биопсия (strip biopsy) известна еще

показания к резекции с диссекцией подслизисто-

с 80-х годов прошлого столетия и выполняется с

го слоя: внутрислизистый рак без изъязвлений

использованием двухканального эндоскопа. Как

вне зависимости от размера, внутрислизистый

и при многих других методиках, в подслизистый

рак с изъязвлением ≤30 мм, рак с минимальной

слой предварительно

вводится

физиологический

подслизистой инвазией (<500 мкм: sm1) ≤30 мм

раствор с добавлением небольшого количества

[7].

адреналина (1:1 000 000). Далее с помощью захва-

Резекция с диссекцией подслизистого слоя

та, предварительно продетого через эндохирурги-

предусматривает следующие этапы (рис. 3).

ческую петлю, приподнимается патологический

1. Маркировка границ патологического обра-

участок, после чего петля затягивается под осно-

зования с помощью аргоно-плазменной коагуля-

вание образования и осуществляется резекция.

ции.

Аспирационные методики стали развиваться

2. Инъекция раствора гиалуроновой

кислоты

в 90-х годах и приобрели очень большую попу-

в подслизистый слой. Этот препарат в отличие от

лярность как в Японии, так и в странах Запада.

.RU

физиологического раствора долго поддерживает

К ним, в частности, относится методика резекции

форму возникающей при инъекции «подушки»,

с помощью пластикового колпачка, фиксирован-

что очень важно при таких длительных опера­

ного на дистальном конце эндоскопа, и петли,

циях.

расположенной внутри колпачка (EMR-C) При-VESTI3. Циркулярный разрез. С помощью диатерми-

использовании этой методики

патологический.M

ческого ножа выполняется сначала точечный раз-

WWW

рез до подслизистого слоя, далее – циркулярный

участок аспирируется внутрь колпачка и захва-

тывается у основания петлей с дальнейшей

разрез кнаружи от меток.

резекцией. Выделяют также методики лигирова-

4. Диссекция, т. е. отслаивание с помощью

ния с применением лигаторов, которые исполь-

диатермического ножа подслизистого слоя от

зуются для лечения варикозно-расширенных вен,

мышечного.

и специальных аспирационных мукосекторов.

В отделении эндоскопии Ярославской област­

Особенностью этих методик является выпол-

ной клинической онкологической больницы с

нение резекции патологического участка не по

2002 по 2007 г. эндоскопическая резекция и дис-

внутреннему диаметру аспирационного колпач-

секция подслизистого слоя выполнена у 90 боль-

ка, а снаружи его.

ных по поводу раннего рака (72,2%) и дисплазии

С начала 2000-х годов в практику стала широко

высокой степени (27,8%). У 78 пациентов (86,6%)

внедряться новая методика – резекция с диссек-

выполнены 82 эндоскопические резекции слизис-

цией подслизистого слоя (ESD). Преимущество

той оболочки (EMR), из них методикой петлевой

методики состоит прежде всего в том, что резек-

биопсии в 59 случаях, резек цией с помощью

ция выполняется единым блоком, даже в случае

колпачка – в 23, у 12 пациентов (13,4%) прове-

больших размеров и сложного месторасположе-

дено 12 эндоскопических резекций с диссекцией

ния патологического участка. Это значительно

подслизистого слоя (ESD). За время наблюдения

повышает радикальность вмешательства. К тому

(1–5 лет) рецидив выявлен в 3 случаях (3,3%),

же контролируются размер и форма резекции,

метахронный рак – в одном (1,1%).

возможно удаление очагов с изъязвлением. Но по

Трех- и пятилетняя выживаемость при эндо­

сравнению с обычными методами резекции опера-

скопической резекции раннего рака

желудка,

ция технически сложнее, по времени идет дольше,

по различным данным, составляет 95–100%,

имеется также высокий риск осложнений, таких

при этом качество жизни во много раз выше,

как перфорация и кровотечение.

чем после радикального хирургического лече-

Эндоскопическому удалению подлежат пато-

ния. В настоящее время изучаются отдаленные

логические участки, при которых риск лимфати-

результаты резекций с диссекцией подслизистого

ческого метастазирования незначителен. Согласно

слоя: по уже имеющимся наблюдениям выживае-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

47

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

2, 2011

a

в

б

г

д

е

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

ж

48

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Список литературы:

8.

Hisamichi S., Fukao A. Epidemiological characteristics

1.

Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Кашин С.В. и

of cancer in Asia // Gan To Kagaku Ryoho. – 1993. –

Vol. 20, N 15. – P. 2269–2275.

др. Современные эндоскопические методики диагнос-

9.

Kaise M. Diagnosis of gastric cancer by magnifying endos-

тики и лечения предопухолевой патологии и раннего

copy with narrow-band imaging: Impact and clinical feasi-

рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.

bility of narrow-band imaging for accomplishing // New

колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. – С. 52–56.

Challenges in Gastrointestinal Endoscopy. – Springet,

2.

Asaka M., Kato M., David Y., Graham D. Prevention

2008. – P. 177–190.

of gastric cancer by Helicobacter pylori eradication //

10.

Nasu J., Doi T., Endo H. et al. Characteristics of meta-

Intern. Med. – 2010. – Vol. 49. – P. 633–636.

chronous multiple early gastric cancers after endoscopic

3.

Asaka M., Kato M., Takahashi S. et al. Guidelines

mucosal resection // Endoscopy. – 2005. – Vol. 37,

for the management of Helicobacter pylori infection in

N 10. – P. 990–993.

Japan: 2009 revised edition // Helicobacter. – 2010.

11.

Rokkas T., Pistiolas D., Sechopoulos P. et al. The long-

– Vol. 15. – P. 1–20.

term impact of Helicobacter pylori eradication on gastric

4.

Chisato H., Daisuke S. The Japanese guidelines for

histology: a systematic review and meta-analysis //

gastric cancer screening // Jpn. J. Clin. Oncol. – 2008.

Helicobacter. – 2007. – Vol. 12 (suppl. 2). – P. 32–38.

– Vol. 38, N 4. – P. 259–267.

12.

Uedo N., Ishihara R., Iishi H. Autofluorescence imag-

5.

Endoscopic mucosal resection / Ed. M. Conio. –

ing video-endoscopy system for diagnosis of superficial

Blackwell Publishing, 2008. – 222 p.

gastric neoplasia // New Challenges in Gastrointestinal

6.

Ferlay J., Shin H.R., Bray F. et al. Estimates of world-

Endoscopy. – Springer, 2008. – P. 191–199.

wide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Int.

13.

Whiting J.L., Sigurdsson A., Rowlands D.C. et al. The

J. Cancer. – 2010. – Vol. 27, N 12. – P. 2893–2917.

long term results of endoscopic surveillance of premalig-

7.

Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer //

nant gastric lesions // Gut. – 2002. – Vol. 50, N 3.

Gastric Cancer. – 2007. – Vol. 10, N 1. – P. 1–11.

– P. 378–381.

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

49

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

2, 2011

Цель обзора. Рассмотреть факторы, способс-

The aim of review. To discuss the factors promot-

твующие возникновению рефрактерных и реци-

.RU

ing development of refractory and relapsing forms of

дивирующих форм колита, ассоциированного с

colitis, associated to Clostridium difficile infection, to

Clostridium difficile, изложить современные подходы

VESTI

present the state-of-the-art in management of patients

к лечению больных с указанными вариантами тече-

with these variants of the course of disease.

ния заболевания.

-

Original positions. Relapsing forms of the

Основные положения. Рецидивирующие

Clostridium difficile-associated colitis, are seen in 15–

M

.

30% of patients. Their development is promoted by

формы колита, ассоциированного с Clostridium

WWW

elderly age of patients, significant duration of diarrhea

difficile, отмечаются у 15–30% больных. Их возник-

новению способствуют пожилой возраст пациен-

at the first relapse, intake of proton pump inhibitors.

тов, значительная длительность диареи при первом

In treatment of such patients courses of vancomy-

обострении, прием ингибиторов протонной помпы.

cine and metronidazole, supplemented by probiotics

В лечении таких больных применяются курсы ванко-

(Sacharomycesboulardi),adsorbents(Colestyraminum,

мицина и метронидазола, дополняемые пробиоти-

smecta) and rifaximin are applied.

ками (Sacharomyces boulardi), адсорбентами (колес-

Conclusion. The problem of refractory and relapsing

тирамин, смекта) и рифаксимином.

forms of Clostridium difficile-associated colitis, requires

Заключение. Проблема рефрактерных и реци-

the further studying to increase treatment efficacy.

дивирующих форм колита, ассоциированного с

Key words: Clostridium difficile-associated colitis;

Clostridium difficile, требует дальнейших исследова-

refractory and relapsing forms.

ний, направленных на повышение эффективности

их лечения.

Ключевые слова: колит, ассоциированный с

Clostridium difficile; рефрактерные и рецидивирую-

щие формы.

50

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru