6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (65)

2, 2011

Обмен опытом

анизмус), основная причина которого

каловых массах, похудание, пальпируемые обра-

состоит в нарушении расслабления лобко-

зования в животе и др.). Обязательно требуется

во-прямокишечной мышцы.

исследование перианальной области и per rectum.

7. Изменения образа жизни:

При этом можно обнаружить местные патологи-

а – постельный режим,

ческие процессы, о наличии которых судить лишь

б – нарушение пережевывания пищи,

на основании жалоб не всегда представляется воз-

в – отсутствие должного внимания и ухода со

можным, тем более у пациентов с когнитивными

стороны родных и медперсонала.

расстройствами.

Следует помнить, что у пожилых запор может

Лабораторные исследования должны включать

выступать как проявление ишемического колита,

общий анализ крови (исключение анемии, лей-

для которого характерно появление боли в животе

коцитоза, оценка СОЭ),

биохимический

анализ

после приема пищи, чередование запора и диареи,

(определение уровня электролитов, глюкозы),

выраженный и трудно поддающийся лечению

исследование гормонов щитовидной железы, ана-

метеоризм, возможна примесь крови в кале.

лиз кала на скрытую кровь.

Редкими причинами первичного запора (по

Пожилым

пациентам

показано

проведение

Римским критериям III, 2006 г.) у

пожилых

обзорной рентгенографии брюшной полости, целью

лиц могут быть функциональные заболевания

которой служит исключение признаков кишечной

кишечника:

собственно функциональный запор

непроходимости, калового завала и наличия сво-

с нормальным или замедленным транзитом (С3)

бодного газа (признак перфорации при стерко-

или синдром раздраженного кишечника с запором

ральном колите). В части случаев выполняется

(С1). Эти состояния могут сочетаться с диссинер-

компьютерная томография, позволяющая оценить

гией мышц тазового дна (F3) [9, 35]. По данным

состояние кишечной стенки (исключить воспали-

австралийских авторов, частота функционального

тельные изменения), выявить возможную перфо-

запора и синдрома раздраженного кишечника с

рацию, а также определить состояние мочевых

запором среди всех причин рассматриваемой пато-

путей.

логии у пожилых составляет порядка 12% [36].

Колоноскопия или ирригоскопия, дополненная

Диагноз первичного (функционального) запора

.RU

сигмоскопией, показаны для исключения опу-

должен подразумевать надежное исключение вто-

холей толстой кишки, признаков ишемического

ричного.

колита [4].

Субъективно около 50% пожилых пациентов

Иногда

возникает

необходимость

оценки

характеризуют запор как редкую дефекацию-,VESTIкишечного транзита – в

таких случаях

прово-

20% – как необходимость длительного натужи.M-

дится исследование с

рентгенопозитивными мет-

WWW

ками и/или сцинтиграфия кишечника. Методика

вания и чувство неполного опорожнения пря-

мой кишки, 30% – как смешанные нарушения.

первого исследования подразумевает проглаты-

Распространенными

сопутствующими

жалобами

вание капсулы, содержащей рентгенопозитивные

служат дискомфорт в животе, отсутствие аппе-

метки. Спустя 5–6 дней выполняется обзорная

тита, тошнота, снижение работоспособности. Для

рентгенография брюшной полости и оценивает-

замедления

перистальтики

в ректосигмоидном

ся распределение меток по ходу толстой кишки.

отделе характерны потребность в длительном

Задержка выведения меток с их распределением

натуживании и выделение плотного кала в неболь-

по ходу всей толстой кишки или преимущественно

ших количествах [4].

в правых отделах свидетельствует о замедленном

транзите, скопление меток в области ректосигмо-

Диагностика

идного перехода – о преобладании аноректальных

нарушений. Для оценки транзита методом сцинти-

Приступая к обследованию пациента, в первую

графии пациент проглатывает капсулу, содержа-

очередь следует задать вопрос, что сам он под-

щую радиофармпрепарат, меченный радиоактив-

разумевает под нормальным стулом? По данным

ным изотопом. Оболочка капсулы растворяется

популяционных исследований, иногда больные

в начальных отделах толстой кишки, и в течение

неверно оценивают функцию кишечника и при-

последующего времени оценивается время продви-

нимают слабительные даже в отсутствие запора

жения препарата.

[36].

Крайний вариант замедления кишечного тран-

При расспросе и осмотре пациента необходимо

зита обозначают термином «инертная толстая

оценить лекарственный анамнез, уделить особое

кишка». При этом нарушение перистальтики

внимание скрытой депрессии и тревоги, симпто-

может быть диффузным, более выраженным в

мам системных и неврологических заболеваний и

правых отделах толстой кишки или на уровне

выявлению так называемых «красных флагов»,

ректосигмоидного перехода.

указывающих на вероятность органического пора-

Резкое

диффузное

снижение пропульсивной

жения кишечника (признаки анемии, повышение

функции кишечника может наблюдаться при

температуры

тела,

наличие

примеси

крови в

вегетативной

нейропатии,

грубом

расстройстве

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

71

Обмен опытом

2,

2011

электролитного обмена, в некоторых случаях

Местные осложнения при хроническом запо-

имеется связь с приемом лекарств (особенно опио-

ре включают: расширение вен геморроидального

идов), а также с повреждением нервно-мышечных

сплетения, образование анальных трещин, про-

структур кишечника при бесконтрольном приеме

лапс (выпадение слизистой оболочки) и прогрес-

слабительных. [9]. Однако нередко происхожде-

сирующее снижение чувствительности слизистой

ние «инертной толстой кишки» трудно объяснить,

оболочки прямой кишки, ее растяжение и форми-

и она рассматривается как следствие поражения

рование мегаректум. На этом фоне наблюдаются

интерстициальных клеток Кахаля и нарушения

растяжение

внутреннего анального

сфинктера

обмена медиаторов перистальтики идиопатическо-

и развитие

парадоксального недержания

кала

го происхождения. [1, 11]. Недостаточная энер-

– подтекание жидких каловых масс.

гетическая ценность пищи также способствует

Запор с замедленным транзитом, а также мега-

развитию запора [27].

ректум несут опасность появления калового завала

«Инертная толстая кишка» предрасполагает к

и кишечной непроходимости. Риск формирования

уплотнению каловых масс, резким изменениям

завала возрастает при высоком уровне потребле-

состава кишечной микрофлоры (синдрому избы-

ния пищевых волокон у пациентов с когнитив-

точного бактериального роста в кишечнике) и

ными расстройствами, не способных адекватно

развитию стеркорального колита.

контролировать функцию кишечника, особенно

Проктогенный характер запора могут подтвер-

при отсутствии необходимого внимания со сто-

дить физикальное

исследование

перианальной

роны родных и медперсонала. Описаны случаи

области, пальцевое исследование прямой кишки

возникновения гигантских «фекалом» – завалов,

с натуживанием, которое в ряде случаев помогает

распространяющихся до уровня тонкой кишки и

выявить нарушение расслабления лобково-пря-

сопровождающихся высокой кишечной непрохо-

мокишечной мышцы, ректальная манометрия и

димостью [6].

электрография, тест экспульсии баллончика и

Другая опасность, обусловленная формиро-

дефекография.

ванием копролитов, – развитие стеркорального

При

ректальной

манометрии

анализируют

колита. Изменения кишечной стенки при стерко-

изменение давления в баллончике, введенном в

.RU

ральном колите характеризуются появлением про-

прямую кишку, в момент «дефекации» и при про-

лежней и изъязвлений, вызванных компрессией

вокационных пробах. Метод помогает обнаружить

каловыми камнями.

диссинергию мышц тазового дна.

В ряде случаев признаком стеркорального

Тест

экспульсии

баллончика

подразумевает-VESTIколита могут быть единичные язвы,

обнаружен-

оценку

времени, которое затрачивает пациент.M

ные в прямой кишке. Язвенные изменения стенки

WWW

толстой кишки при стеркоральном колите прихо-

на «освобождение» прямой кишки от введенной

туда емкости, заполненной теплой водой (50 мл).

дится дифференцировать с проявлениями воспа-

В норме оно составляет не более 5 мин.

лительных заболеваний, нежелательного действия

Дефекография, которую проводят с помощью

НПВС, ишемического колита, онкологического

рентгенологического исследования с барием или

процесса [8].

магнитно-резонансной методики, позволяет на

Стеркоральный колит несет риск перфорации,

серии снимков проанализировать процесс расслаб-

кровотечения, флегмонозных изменений кишечной

ления лобково-прямокишечной мышцы, положе-

стенки, сепсиса. Частота смертельных исходов при

ние мышц тазового дна во время эвакуации конт-

таких осложнениях достигает 30–50% [15, 18].

раста при «дефекации» [31].

Каловый завал в области прямой кишки и

У пожилых пациентов запор подчас несет

ректосигмоидного перехода может вызывать сме-

риск опасных осложнений. При избыточном нату-

щение и сдавление мочевых путей, приводя к

живании во время дефекации могут отмечаться

задержке мочи, развитию гидронефроза и мочевой

нарушения кровотока: обмороки, эпизоды ишемии

инфекции [21].

миокрада и головного мозга. Выраженный метео-

Хроническая обструкция плотными каловыми

ризм и высокое стояние диафрагмы способствуют

массами (как правило, на уровне прямой кишки

появлению одышки и могут провоцировать арит-

и ректосигмоидного перехода) может приводить к

мии [4].

перерастяжению проксимальных отделов толстой

На сегодняшний день нельзя исключить, что

кишки газами и содержимым – формированию

хронический запор несет дополнительный риск

так называемой «нетоксической мегаколон» [10].

колоректального рака и протокового рака молоч-

Растяжение толстой кишки газами повышает риск

ной железы, что связывают с изменением био-

заворота сигмовидной кишки [24].

трансформации желчных кислот и эстрогенов

Возникновение калового завала наиболее веро-

[23].

ятно у больных с когнитивными расстройствами.

Запор у пожилых пациентов сопровождается

Врачу следует заподозрить его образование при

снижением качества жизни, особенно страдает

длительном отсутствии стула у пациента, «необъ-

повседневная социальная активность.

яснимой» диарее или подтекании жидкого кала,

72

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2,

2011

Обмен опытом

присоединении задержки мочи и мочевой инфек-

Если в силу каких-то причин пациент не при-

ции.

держивается лечебной диеты, целесообразно при-

Запор – один из независимых факторов риска

бегнуть к назначению лекарственных препаратов

развития недержания мочи с императивными

на основе растений, богатых пищевыми волокнами

позывами у пожилых женщин [39].

(псиллиума, подорожника, испагулы, сливы), или

на основе синтетических волокон (метилцеллюло-

Лечение

зы, поликарбофила).

Предполагается, что дефицит витамина В12 –

Общие рекомендации для пациентов, страдаю-

достаточно распространенная проблема в пожилом

щих запорами, включают:

возрасте – связана с расстройствами кишечной

• исключение

употребления кофеинсодержа-

моторики и снижением биодоступности витамина.

щих напитков и алкоголя, которые усиливают

Коррекции он поддается при назначении пище-

дегидратацию каловых масс;

вых волокон, в частности отрубей [34]. Большую

• увеличение

потребления пищевых

волокон

проблему представляет то, что многие пациенты

в виде отрубей (от 1–2 до 6–8 столовых ложек

пожилого возраста не соглашаются изменить свои

в день), овощей и фруктов. Богаты пищевыми

пищевые привычки [26].

волокнами морская капуста, агар-агар, семя льна,

При запорах с замедленным транзитом успеш-

бобы, горох, мука грубого помола, соя, овся-

но применяются продукты функционального пита-

ные хлопья, миндаль, шиповник, лесные орехи,

ния, содержащие Lactobacteria, Bifidumbacterium

малина. Высокое содержание пищевых воло-

infantis, longum, animalis DN–173 010 [3].

кон способствует раздражению механорецепторов

Если установлен вторичный характер запо-

кишечника, нарастанию популяции молочнокис-

ра, необходимо проводить лечение основного

лых микроорганизмов и продукции карбоновых

заболевания, послужившего причиной его раз-

кислот, обладающих послабляющим действием.

вития.

Оптимальное содержание пищевых волокон в

При первичном и вторичном запорах с замед-

суточном рационе составляет 20–30 г. В части

ленным или нормальным транзитом предложены

случаев высокое содержание пищевых волокон в

.RU

алгоритмы лечения (рис. 1 и 2), разработанные на

пище противопоказано;

основании накопленных данных по эффективно­

• увеличение потребления жидкости до 1,5–2 л

сти и безопасности различных немедикаментозных

в день;

подходов и слабительных средств.

• поддержание двигательной активности (ходь-VESTIСредства, рекомендованные

для длительного

ба не менее 20–30 мин в день);

.M

лечения запоров, представлены

осмотическими

WWW

слабительными – препаратами полиэтиленглико-

• обучение правильному «ритуалу дефекации»,

что, в частности, подразумевает полноценный

ля (макроголя), лактулозы и магния гидроксидом

завтрак (стимулирует гастроколитический реф-

(«магнезиальным молочком»). В последние годы

лекс) и выделение достаточного времени для посе-

получены результаты многочисленных исследова-

щения туалета в утренние часы.

ний, в которых убедительно показаны их эффек-

Медикаментозная терапия*

Улучшение

Осмотические слабительные

Нет улучшения

Полиэтиленгликоль, лактулоза

Магнезиальное молочко

Стимулирующие слабительные**

Продолжение

выбранного режима

Улучшение

Максимальные

дозы

Нет улучшения

Продолжение

Комбинация

выбранного режима

слабительных

Нет улучшения

Обсуждение

хирургического лечения

* Выбор предполагаемой терапии основывается на клиническом опыте и предпочтениях

** Если стула нет в течение 4 дней и более, применяется «resque therapy» (бисакодил, сенна)

Рис. 1. Алгоритм лечения запора с замедленным транзитом [7]

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

73

Обмен опытом

2,

2011

Отсутствие

Улучшение

Повышение потребления пищевых волокон, магния гидроксида,

улучшения

физические упражнения, обучение опорожнению кишечника

Продолжить

Улучшение

Добавить бисакодил

лечение

(Дульколакс)

Продолжить

Отсутствие

улучшения

лечение

Отсутствие

Добавить

улучшения

осмотическое

Улучшение

слабительное

Продолжить

Корригировать

лечение

терапию

Рис. 2. Алгоритм лечения запора с нормальным транзитом [17]

тивность и высокая безопасность при длительном

одобрен FDA как безрецептурный препарат высо-

приеме. В случае неэффективности осмотических

кой степени безопасности. Показано отсутствие у

слабительных их можно комбинировать с про-

него генотоксичности [33]. Слабительный эффект

кинетиками, желчегонными средствами, мине-

таблетированных форм проявляется спустя 8–

ральными водами, содержащими магний, и лишь

12 ч; таблетки следует назначать на ночь, для

эпизодически

–

с

мягчительными

средствами

того чтобы их действие совпало с естественными

(например, глицерином).

пропульсивными сокращениями толстой кишки в

Если у пациента наблюдается длительная

утренние часы. Аналогичные свойства Дульколакса

задержка стула (более 4 дней), к лечению осмо-

в свечах проявляются спустя 1–2 ч.

тическими слабительными целесообразно при-

.RU

При нарушениях дефекации (аноректальных

соединять эпизодический или курсовой прием

расстройствах) следует с большой осторожностью

стимулирующих

слабительных

–

бисакодила

относиться к рекомендации высокого содержа-

или сенны. Принцип их действия заключается в

ния пищевых волокон в рационе питания, так

раздражении хеморецепторов слизистой оболочки-VESTIкак большой объем каловых масс способствует

кишечника, что приводит к повышению секреции.M

формированию каловых завалов. План лечения

WWW

обсуждается индивидуально. Подобным больным

воды и электролитов и усилению перистальтичес-

кой активности.

приходится порой практически постоянно при-

Современная лекарственная форма бисакодила

менять те или иные слабительные (например,

(Дульколакс) для приема внутрь представлена

осмотические) с периодическим добавлением биса-

таблетками, покрытыми специальной рН-чувстви-

кодила в свечах или мягчительных средств. При

тельной оболочкой на основе полимеров Eudragit,

анатомических изменениях (например, ректоцеле)

которая обеспечивает высвобождение действующе-

показано хирургическое вмешательство. В случае

го вещества в начальных отделах толстой кишки

диссинергии мышц тазового дна оптимальным

(при рН около 7,5). Это позволяет избежать дей­

является проведение biofeedback-терапии, позво-

ствия бисакодила на тонкую кишку и вмешатель-

ляющей устранить это функциональное расстрой­

ства в процессы пищеварения. Бисакодил в таб-

ство с помощью специальной техники обучения.

летках, покрытых рН-чувствительной оболочкой,

Один из способов, предложенных для стимуляции

или в виде ректальных свечей можно назначать

моторики толстой кишки и коррекции диссинер-

эпизодически

или

курсами продолжительностью

гии мышц тазового дна у пациентов с болезнью

до 14 дней. Курсовое лечение может оказывать

Паркинсона, – функциональная магнитная стиму-

своеобразное «обучающее действие» на кишечник,

ляция. [5, 17].

когда уже после отмены препарата

сохраняет-

При подозрении на формирование калового

ся регулярный самостоятельный стул. Крупные

завала, а также при выраженном метеоризме сле-

рандомизированные

исследования

по

изучению

дует рекомендовать больному бесшлаковую диету.

эффективности и безопасности бисакодила при

При отсутствии подозрений на опасные осложне-

курсовом назначении проводились именно с при-

ния, требующие хирургического вмешательства,

влечением лекарственной формы с рН-чувстви-

целесообразно начать лечение с очистительных

тельной оболочкой или ректальных суппозиториев

клизм и в дальнейшем рекомендовать длительный

[13, 19, 20, 25, 38, 40].

прием осмотических средств (полиэтиленгликоля)

Бисакодил в свечах и таблетках, покрытых

с постепенной коррекцией диеты.

специальной

защитной оболочкой

(Дульколакс),

74

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Обмен опытом

Список литературы:

Gastroenterol. – 2000. – Vol. 30, N 3. – P. 311–313.

1.

Пасечников В.Д. Функциональный запор, обусловлен-

22. Koch T., Hoffmeyer A., Hudson S. Exploring constipa-

tion and prescribed

and

over

the

counter

laxative

use

ный замедленным

транзитом

кишечного

содержимого

among older adults. Royal district nursing service research

// Фарматека. – 2003. – № 10. – С. 16–23.

unit: Adelaide, 1998. – P. 1–6.

2.

Рак толстой кишки. – http://www.endocentre.ru/17_

23.

Lewis S.J., Heaton K.W. The metabolic

consequences

z.html (2010, 4 апр.)

of slow colonic transit // Am. J. Gastroenterol. – 1999.

3.

An H.M., Baek E.H., Jang S. et al. Efficacy of Lactic

– Vol. 94. – P. 2010–2016.

Acid Bacteria (LAB) supplement in management of consti-

24.

Madiba T.E., Thompson S.R. The management of sigmoid

pation among nursing home residents // Nutr. J. – 2010.

volvulus // J. R. Coll. Surg. Edinb. – 2000. – Vol. 45.

– Vol. 5, N 9. – P. 5.

– P. 74-80.

4.

Beers M.H., ed.

The

Merck Manual

of Geriatrics.

25.

Manabe N., Cremonini F., Camilleri M. et al. Effects of

Copyright © 2009–2010 Merck Sharp & Dohme Corp.,

bisacodyl on ascending colon emptying and overall colonic

a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station,

transit

in

healthy

volunteers

//

Aliment. Pharmacol.

N.J., U.S.A.

Ther. – 2009. – Vol. 30, N 9. – P. 930–936.

5.

Chiu C.M., Wang C.P., Sung W.H. et al. Functional

26.

MeLennan W., Podger A. 1995 National nutrition survey

magnetic

stimulation

in

constipation

associated

with

// Selected highlights. – Canberra: Australian Bureau of

Parkinson’s

disease

//

J.

Rehabil.

Med.

–

2009.

Statistics, 1997. – P. 17.

– Vol. 41, N 13. – P. 1085–1089.

27.

Nicolas A.S.,

Faisant C., Nourhashemi F. et

al. The

6.

Cid A.A.,

Pietruk

T., Bidari C.Z.,

Ehrinpreis

M.N.

nutritional intake of a free-living healthy French popula-

Cecal fecaloma mimicking colonic neoplasm // Dig. Dis.

tion: a

four-year follow-up // J. Nutr. Health

Aging.

Sci. – 1981. – Vol. 26, N 12. – P. 1134–1137.

– 2000. – Vol. 4. – P. 77–80.

7.

Di Palma J.A., Halpert А. Guideline - 2008. Managing:

28.

Norton C., Chelvanayagam S. Bowel problems and cop-

Chronic Constipation. Version 1.0. International Gudelines

ing strategies in people with multiple sclerosis // Br. J.

Center. – www.guidelines@GuidelinesCenter.com

Nurs. – 2010. – Vol. 19, N 4. – P. 220–226.

8.

Edden Y., Shih S.S., Wexner S.D. Solitary rectal ulcer

29.

Ostaszkiewicz J., Hornby L., Millar L., Ockerby C. The

syndrome

and stercoral ulcers // Gastroenterol. Clin.

effects of conservative treatment for constipation on symp-

North Am. – 2009. – Vol. 38, N 3. – P. 541–545.

tom severity and quality

of life in community-dwelling

9.

Evans J.M., Fleming K.C., Talley N.J. et al. Relation of

adults // J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 2010.

colonic transit to functional bowel disease in older people:

– Vol. 37, N 2. – P. 193–198.

a population-based study // J. Am. Geriatr. Soc. – 1998.

30.

Qasabian R., Meagher A., Lee R. et al. Severe

diver-

– Vol. 46, N 1. – P. 83–87.

ticulitis after heart, lung, and heart–lung transplantation

10.

Gau J.,

Acharya U.,

Marx

T. et al. Megacolon and

// J. Heart Lung Transplant. – Vol. 23, N 7. – P. 845–

stercoral proctitis after frequent fecal impactions: Report

849.

of an unusual case

and

review of the

literature //

J.

31.

Remes-Troche J.M. Constipation: Initial evaluation and

Am. Med. Directors Assoc. – 2007. –Vol. 8, N 5. – P.

.RU

diagnostic approach // Rev. Gastroenterol. Mex. – 2005.

338–341.

– Vol. 70, N 3. – P. 312–322.

11.

Geramizadeh B., Hayati K., Rahsaz M., Hosseini S.V.

32.

Schaefer D.C., Cheskin L.J. Constipation in the elderly

Assessing the interstitial cells of Cajal, cells of enteric ner

//

Am. Fam. Physician. –

1998.

– Vol. 58,

N

4.

vous system and neurotransmitters in slow transit constipa-

VESTI– P. 907–914.

tion, using immunohistochemistry for CD117, PGP9 5 and

33.

Stoll

R.E.,

Blanchard

K.T.,

Stoltz

J.H.

et

al.

M

.

serotonin // Hepatogastroenterology. – 2009. – Vol. 56,

Phenolphthalein and bisacodyl: assessment

of genotoxic

N 96. – P. 1670–1674.

and carcinogenic responses in heterozygous p53 (+/-) mice

12.

Glia A.,

Lindberg

G. Quality of life

in

patients with

and syrian hamster embryo (SHE) assay // Toxicol. Sci.

different

types of functional constipation

//

Scand. J.

– 2006. – Vol. 90, N 2. – P. 440–450.

Gastroenterol. – 1997. – Vol. 32.WWW– P. 1083–1089.

34.

Sturtzel B., Dietrich A., Wagner K.H. et al. The sta-

13.

Hamid S.A., Di Lorenzo C., Reddy S.N. et al. Bisacodyl

tus

of

vitamins B6,

B12,

folate, and

of homocysteine

in

and high-amplitude-propagating colonic contractions

in

geriatric home

residents

receiving

laxatives or

dietary

children

// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. –

1998.

fiber // J. Nutr. Health Aging. – 2010. – Vol. 14, N 3.

– Vol. 27, N 4. – P. 398–402.

– P. 219–223.

14.

Harari D., Gurwitz J.H., Minaker K.L. Constipation in

35.

Suttor V.P., Prott G.M., Hansen R.D. et al. Evidence

the elderly // J. Am. Geriatr. Soc. – 1993. – Vol. 41.

for pelvic floor dyssynergia in patients with irritable bowel

– P. 130–140.

syndrome // Dis. Colon Rectum. – 2010. – Vol. 53, N 2.

15.

Heffernan C., Pachter H.L., Megibow A.J., Macari M.

– P. 156–160.

Stercoral colitis leading to fatal peritonitis: CT findings

36.

Talley N.J. Constipation and diet in a community sample

// AJR. – 2005. – Vol. 184. – P. 1189–1193.

of older Australians (Original Research) // Nutrition &

16.

Holson D.A. Constipation. – http://emedicine.medscape.

Dietetics: The

Journal Dietitians

Association Australia.

com/article/774726 (2010, 4 апр.).

December 1, 2002.

17.

Hsieh C.

Treatment

of

constipation

in

older

adults

37.

Triantafyllou

K.,

Vlachogiannakos

J.,

Ladas

S.D.

// Am. Fam. Physician. –

2005. –

Vol. 72,

N

11.

Gastrointestinal and liver side effects of drugs in elderly

– P. 2277–2284.

patients // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2010.

18.

Joung H., Han K., Cho M. et al. Clinical outcomes of

– Vol. 24, N 2. – P. 203–215.

stercoral colitis: single center experience in South Korea //

38.

Wiriyakosol S., Kongdan Y., Euanorasetr C. et

al.

Gastro. – 2009. – UEGW/WCOG, Abstract. – P. 1713.

Randomized controlled trial of bisacodyl suppository ver-

19.

Kienzle-Horn S., Vix J.M., Schuijt C. et al. Comparison

sus placebo for postoperative ileus after elective colectomy

of bisacodyl and sodium picosulphate in the treatment of

for colon cancer // Asian J. Surg. – 2007. – Vol. 30,

chronic constipation // Curr. Med. Res. Opin. – 2007.

N 3. – P. 167–172.

– Vol. 23, N 4. – P. 691–699.

39.

Zhu L., Lang J., Liu C. et

al. Epidemiological

study

20.

Kienzle-Horn S., Vix J.M., Schuijt C. et al. Efficacy

of

urge urinary incontinence

and

risk factors in

China

and safety of bisacodyl in the acute treatment of constipa-

//

Int. Urgynecol. J. Pelvic

Floor

Dysfunct. –

2010.

tion: a double-blind, randomized, placebo-controlled study

– Vol. 21, N 5. – P. 589–593.

// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 23, N 10.

40.

Zingg

U.,

Miskovic D.,

Pasternak

I. et

al. Effect

of

– P. 1479–1488.

bisacodyl

on postoperative bowel

motility in

elective

21.

Knobel B., Rosman P., Gewurtz G. Bilateral

hydrone-

colorectal surgery: a prospective, randomized trial // Int.

phrosis due to fecaloma in an elderly woman // J. Clin.

J. Colorectal Dis. – 2008. – Vol. 23, N 12. – P. 1175–

1183.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

75

Новости колопроктологии

2, 2011

Цель обзора. Осветить современную тактику

The aim.RUof review. To demonstrate modern

подготовки больных к эндоскопическим исследова-

approach to preparation of patients for endoscopy and

ниям и проведению хирургических вмешательств на

colon and rectal surgery.

толстой кишке.

M

Originalpositions. Due to application of polyethyle­

Основные положения. Благодаря использова-

VESTI

нию полиэтиленгликоля (ПЭГ) обязательная очистка

ne glycol (PEG) obligatory cleaning of the large intestine

became possible without application of flush enemas.

.

WWW

толстой кишки стала возможной без применения

PEG is high molecular weight linear polymer retain-

очистительных клизм. ПЭГ является высокомолеку-

ing water that increases fluid volume in the bowel and

лярным линейным полимером, связывающим воду,

stimulates mechanoreceptors. Application of sodium

что увеличивает объем содержащейся в кишечнике

phosphates is an alternative preparation method. Risk

жидкости и стимулирует механорецепторы. В качес-

of hyperphosphatemia that develops in some groups

тве альтернативного способа применяются препара-

of patients limits their application. Preparation with

ты фосфатов натрия. Ограничивает их применение

excellent cleaning of large intestinal lumen is necessary

возможное развитие гиперфосфатемии у некоторых

for conclusive endoscopic investigation. Preparation is

категорий больных. Подготовка толстой кишки к

required as well before elective laparoscopic and rectal

эндоскопическим исследованиям для обеспечения

surgery. Authors’ experience of preoperative manage-

информативности процедуры требует отличного

ment of colorectal patients is presented.

очищения просвета кишки. Перед плановыми вме-

Conclusion. Application of PEG agents allows to

шательствами подготовка необходима при лапаро-

obtain safely high-quality preparation for surgical and

скопической хирургии и операциях на прямой кишке.

endoscopic colorectal interventions with the least num-

Представлен собственный опыт ведения колорек-

ber of relative and absolute contraindications.

тальных больных в предоперационном периоде.

Key words: colorectal surgery, coloproctology,

Заключение. Применение препаратов ПЭГ поз-

bowel preparation, endoscopy.

воляет относительно безопасно достичь качествен-

76

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Новости колопроктологии

ной подготовки к хирургическим и эндоскопичес-

ким вмешательствам на толстой и прямой кишке с

наименьшим количеством относительных и абсо-

лютных противопоказаний.

Ключевые слова: колоректальная хирургия,

колопроктология, подготовка толстой кишки, эндо-

скопия.

аличие каловых масс в просвете толстой

радиологических колоректальных исследований и

кишки во время эндоскопического иссле-

хирургических операций в этой зоне, между ними

Ндования или хирургического вмешатель-

существуют принципиальные различия [38]. Если

ства может значительно повлиять на ход иссле-

при ирригоскопии наличие пристеночного резиду-

дования или операции. Вынужденное повторное

ального стула или жидкого содержимого может

назначение колоноскопии связано не только с

лишь незначительно повлиять на качество иссле-

неприятными переживаниями пациента в связи с

дования, то при использовании эндоскопического

еще одним сеансом подготовки к исследованию, но

метода эти находки могут послужить причиной

и с задержкой диагностики и лечения. Повторная

осложнений и/или проведения повторного иссле-

колоноскопия несет дополнительные ощутимые

дования [6].

экономические траты и увеличивает риск ослож-

Хирургическое вмешательство является основ-

нений, связанных с процедурой. В хирургическом

ным методом лечения КРР и многих других забо-

лечении плохая подготовка просвета кишки может

леваний толстой кишки. По данным ВОЗ, во всем

кардинально изменить интраоперационные реше-

мире ежегодно диагностируется около 1 млн новых

ния хирурга и запланированный ход операции и

случаев КРР [40] и погибает более 639 тыс. таких

привести к формированию колостомы или илео­

больных [41]. В России отмечается постоянный

стомы в ситуациях, когда при хорошей подготовке

прирост заболеваемости КРР. Так в 2006 г. было

этого можно было избежать.

RU

зарегистрировано свыше 50 тыс. новых случаев

Конец XX–начало XXI века охарактеризованы

болезни [1].Несмотря на прогресс в диагностике

стремительным развитием эндоскопических мето-

новообразований, относительное снижение заболе-

дов диагностики и лечения доброкачественных

ваемости и смертности от них в развитых странах,

и злокачественных заболеваний толстой кишки-.VESTIпараллельно с улучшением общей выживаемости

Если визуальное исследование просвета нижележа.M-

всех больных раком летальность от злокачествен-

WWW

ных опухолей в популяции пациентов до 85 лет

щих отделов толстой кишки, трансанальные иссе-

чения образований прямой кишки были доступны

превышает таковую от заболеваний сердца [20].

и широко практиковались задолго до середины

В настоящее время общепринятым стандартом

прошлого века, то пионерские работы W.I. Wolff

подготовки больных перед проведением коло-

и H. Shinya в 70-е годы позволили проводить

ректальных операций является механическая

эндоскопическое изучение просвета всей длины

ортоградная подготовка просвета толстой кишки

толстой кишки. Стала возможна активная профи-

(mechanical bowel preparation) [26]. При этом ста-

лактика развития колоректального рака (КРР) с

вятся следующие задачи:

помощью лечебно диагностических манипуляций

• снижение частоты послеоперационных инфек-

[39].

ционных осложнений;

В результате стремительного развития колоно­

• уменьшение бактериальной нагрузки;

скопия сегодня является стандартным и основным

• обеспечение интраоперационной пальпатор-

методом диагностики КРР и многих других заболе-

ной идентификации опухолей;

ваний толстой кишки (неспецифический язвенный

• возможность интраоперационной колоноско-

колит, болезнь Крона и т. д.). Положительные

пии в случаях со сложной идентификацией обра-

находки во время проведения теста на наличие

зований толстой кишки [31].

скрытой крови в кале, при ирригоскопии или вир-

Очистка и подготовка просвета толстой кишки

туальной колоноскопии предполагают применение

– настоятельное требование хирургов, выпол-

эндоскопического метода диагностики – колонос-

нение которого позволяет избежать потенциаль-

копии, который позволяет точно установить диа-

ной контаминации брюшной полости во время

гноз [23]. Только в США ежегодная потребность в

колоректальных операций или других манипу-

диагностической колоноскопии варьирует от 2,21

ляций, связанных с вскрытием просвета кишки.

до 7,96 млн [36], а общее количество выполнен-

Существующие опасения оправданы, так как име-

ных процедур может достигать 14 млн в год [30].

ются ретроспективные данные о 20% летальных

Несмотря на то что изначально методы подго-

исходов после колоректальных операций начала

товки просвета толстой кишки, используемые для

XX века, которые напрямую были связаны с сеп-

эндоскопии, развились из методов подготовки для

тическими осложнениями [43]. Так, до середины

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

77

Новости колопроктологии

2, 2011

прошлого века во многих хирургических центрах

та (лаваже), проводимом через назогастральный

сигмоидэктомия редко обходилась без наложения

зонд пациенту, сидящему на специальном кресле.

протективной колостомы [9].

Несмотря на хорошую очистку толстой кишки,

Выделяют две основные группы пациентов,

введение 6–12 л изотонического раствора лаваж-

которым необходима подготовка просвета толстой

ной жидкости вызывало выраженные электро-

кишки. Первую группу составляют лица, которым

литные нарушения и отек тканей. Определенная

требуется проведение лечебно диагностических

часть больных не могла закончить процедуру

эндоскопических процедур (колоноскопия, эндо­

ввиду значительного дискомфорта. Указанные

скопическая полипэктомия, биопсии и др.), во

недостатки подтолкнули к разработке других

вторую входят больные с уже диагностированны-

методов. В частности, после широкого внедрения

ми во время подготовки к операции заболевания-

электрокоагуляции во время эндоскопических

ми толстой и прямой кишки.

вмешательств резко снизилась частота применения

После проведения эндоскопической процедуры

10% раствора маннитола для подготовки толстой

и диагностики патологических изменений пациен-

кишки. Причиной послужил риск «взрыва» смеси

ты из первой группы могут переходить во вторую,

метана и водорода, продуктов ферментации ман-

что вызывает дополнительные требования к безо-

нитола кишечной флорой.

пасности препаратов, принимаемых повторно для

Сообщество пациентов и врачей позитивно оце-

очистки кишки за короткий промежуток времени.

нило внедрение в практику соединений полиэти-

Значительный технический прогресс эндо­

ленгликоля, или макрогола (ПЭГ), предложенных

скопии, развитие инвазивных внутрипросветных

G.R. Davis в 1980 г. [11]. Названный метод

манипуляций, повышение требований к степени

ортоградного кишечного лаважа во многом изме-

чистоты просвета кишки, стремление облегчить

нил практику подготовки кишечника к эндоскопи-

процесс подготовки подстегнули развитие фарма-

ческим исследованиям у амбулаторных и госпи-

цевтической промышленности к разработке опти-

тальных больных. Благодаря использованию ПЭГ

мального средства для механической подготовки и

очистка толстой кишки стала возможной без при-

очистки исследуемой зоны. «Идеальный» препарат

менения очистительных клизм. Первоначальная

в этом отношении должен обладать следующими

.RU

формула этого осмотически активного средства

характеристиками:

подверглась изменениям с целью улучшения орга-

• быстрое действие;

нолептических свойств. Сегодня на российском

• безопасность

рынке представлен препарат Фортранс («Ipsen

– минимальные изменения гомеостаза;

-VESTIPharma», Франция) – это ПЭГ с молекулярной

• эффективность;

.M

массой 4000 г/моль, который является высокомо-

• удобство в назначении

WWW

лекулярным линейным полимером, связывающим

– амбулаторном,

воду, что увеличивает объем содержащейся в

– внутрибольничном;

кишечнике жидкости, стимуляцию механорецепто-

• хорошая переносимость;

ров и вызывает слабительный эффект [2–5].

• доступность по цене.

В качестве электролитов, препятствующих

Несмотря на то что ведется постоянный поиск

нарушению водно электролитного баланса орга-

и разработка новых средств, их сочетаний и новых

низма, в обоих препаратах содержатся соли натрия

схем приема, которые соответствовали бы всем

и калия. Именно присутствие этих солей отвечает

указанным критериям, приходится констатиро-

за специфический вкус применяемого средства.

вать, что «идеального» препарата пока не сущес-

Часто рекомендуется принимать препараты в

твует. При этом за последние 30 лет произошла

охлажденном виде и в сочетании с добавлением

значительная эволюция очистительных средств и

свежевыжатого сока лимона, что позволяет сни-

методик их применения, которая позволила сущес-

зить неприятные органолептические характеристи-

твенно изменить характер, степень участия и необ-

ки. Назначаемая доза – 1 пакетик препарата, раз-

ходимость присутствия медицинского персонала

веденного в 1 л негазированной воды на 15–25 кг

в процессе подготовки больного для эндоскопиче­

массы тела, что соответствует 3–4 л окончательно-

ских исследований и хирургических операций.

го раствора. Особое внимание уделяется скорости

До 80 годов XX века традиционно исполь-

приема ПЭГ – перорально 200 мл каждые 15 мин.

зовалась схема с применением жидкой диеты,

Для утреннего исследования и плановой операции

назначением слабительных (касторовое масло,

принята вечерняя схема приема в день накануне

раствор сернокислой магнезии и т. д.) и серии

процедуры, которая начинается с 15–16 ч и закан-

изнурительных как для больного, так и медицин-

чивается около 19–20 ч. Действие ПЭГ проявляет-

ского персонала очистительных клизм с холодной

ся через 1–1,5 ч и длительность очищения кишки

водой. Такой метод требует 2–3 дней подготовки

может достигать 6 ч, заканчиваясь через 1,5–2 ч

перед исследованием или операцией и имеет ряд

после приема последней дозы.

недостатков. Они заключались в трудоемком и

Длительность приема, большой объем принима-

дискомфортном промывании

желудочного

трак-

емой жидкости, специфические органолептические

78

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Новости колопроктологии

свойства являются факторами, стимулирующими

со значительными электролитными нарушениями,

развитие новых средств, и уже в 1990 г. S.J. Vanner

выраженной сердечно сосудистой недостаточнос-

предложил

использовать

препараты фосфатов

тью, острыми эрозивно язвенными поражения-

натрия (ФН) в качестве альтернативного способа

ми желудочно кишечного тракта рекомендуется

подготовки толстой кишки [35]. Первоначальный

использовать сочетание бесшлаковой диеты и

энтузиазм был вызван значительным снижением

серии очистительных клизм.

принимаемого объема – до 1,5–2 л любой про-

Каждое из перечисленных средств имеет свои

зрачной жидкости. Однако при этом исследовате-

показания, особенности приема и определенный

ли обращают внимание на ограничения, распро-

риск развития осложнений. Следует оценивать

страняющиеся на определенные группы пациентов

состояние больного, возраст, сопутствующие забо-

при назначении ФН. Установлено, что профиль

левания и назначать безопасный и адекватный

их безопасности отличается от такового у препа-

способ подготовки толстой кишки. Одновременно

ратов, созданных на основе ПЭГ: отмечается, в

с этим необходимо учитывать другие факторы,

частности, возможность развития гиперфосфате-

влияющие на качество подготовки. По данным

мии. Последняя протекает бессимптомно и заре-

некоторых авторов, неудовлетворительная под-

гистрирована у 40% здоровых лиц, получивших

готовка к колоноскопии отмечается в среднем у

курс ФН. Данное побочное явление может быть

25% пациентов [8, 17, 22, 25]. Стоит сказать, что

существенным у больных с нарушением функ-

несмотря на кажущуюся простоту вложенных в

ции почек. У 20% пациентов, применяющих ФН,

упаковку инструкций 18% больных не смогли в

может развиваться также гипокалиемия. Кроме

полной мере следовать предписанным рекоменда-

того, прием ФН способствует повышению уровня

циям по приему препаратов [25]. Независимым

азота мочевины крови, снижению способности к

фактором плохой подготовки отдельно было

физическим нагрузкам, повышению осмоляльнос-

выделено внутрибольничное назначение препара-

ти плазмы, гипокальциемии и значительной гипо-

тов, что напрямую свидетельствует об отсутствии

натриемии, появлению судорог. В редких случаях

должного контакта врача с больным и необхо-

при применении ФН перед колоноскопией, осо-

димых объяснений

относительно

особенностей

бенно у пациентов с гипертензией, принимающих

.RU

приема препарата.

ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов

В ряде исследований изучена возможность

ангиотензина (БРА), развивались такие побоч-

модификации первоначально рекомендованного

ные реакции, как нефрокальциноз, сопровождаю

режима дозирования и комбинированного исполь-

щийся острой почечной недостаточностью. Группы-VESTIзования различных групп слабительных средств.

риска развития острой фосфатной

нефропатии.M

Например, в 1987 г. был предложен раздельный

WWW

прием ПЭГ. В работе T. Rosch и соавт. было убе-

включают следующие категории: пожилые лица,

пациенты с заболеваниями почек или понижени-

дительно показано, что прием 3 л приготовленного

ем объема внутрисосудистой жидкости, больные,

раствора вечером накануне и 1 л утром в день

получающие препараты, влияющие на перфузию и

процедуры является

приемлемой

альтернативой

функцию почек, – диуретики, ингибиторы АПФ,

стандартной схеме [28].

БРА и, возможно, нестероидные противовоспали-

Дополнительное назначение бисакодила и сер-

тельные средства [38].

нокислой магнезии позволяет снизить объем при-

В настоящее время в США препараты ФН

нимаемого раствора ПЭГ, однако этот метод мало

назначаются строго по рецепту врача. Такие

используется в российской практике.

предосторожности

были

вызваны

несколькими

При необходимости проведения традиционной

смертельными исходами от острой фосфатной

колоноскопии и/или эндоскопической полипэкто-

нефропатии [13].

мии в тот же день после виртуальной колоноско-

В случае необходимости повторения подготов-

пии или КТ колонографии в подготовку кишеч-

ки в течение 24 ч настоятельно не рекомендует-

ника вносят коррективы. Так, в исследовании

ся повторный прием ФН. Возможно повторное

E.M. Lawrence и P.J. Pickhardt были проанали-

использование ПЭГ или добавление другого сла-

зированы результаты подготовки больных к вир-

бительного средства (магнезия, бисакодил, пре-

туальной колоноскопии, которым потребовалось

параты сенны) [38]. Для выполнения экстренной

последующее проведение традиционной проце-

колоноскопии при кровотечении из нижележа-

дуры. Специальная подготовка толстой кишки с

щих отделов толстой кишки ПЭГ применяется

удовлетворительными результатами была выпол-

после стабилизации гемодинамики. ПЭГ может

нена 300 пациентам малыми объемами по схеме

безопасно

использоваться

у больных с асци-

45 мл ФН или 296 мл магнезии цитрата совместно

том, сердечной недостаточностью (кроме тяжелой

с 250 мл 2% раствора бария и 60 мл водораство-

формы), почечной недостаточностью. При нали-

римого йодсодержащего контраста с приемом 1 л

чии значительных

расстройств выделительной

жидкости [21].

функции почек, аллергических реакций на пре-

Если для подготовки к эндоскопическим иссле-

параты, а также у больных старческого возраста

дованиям важна их визуальная информативность,

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

79

Новости колопроктологии

2, 2011

что требует адекватной чистоты просвета кишки,

За последние годы в практике нашего отделе-

то в последнее время факт подготовки кишки к

ния изменилось отношение к предоперационной

хирургическим вмешательствам стал предметом

подготовке просвета толстой кишки. Обязательно

жарких дебатов Так, в протоколах подготовки к

она проводится больным двух групп: с заболева-

абдоминальным операциям в некоторых странах

ниями прямой кишки, которым планируется фор-

стали намечаться изменения. В последнее время

мирование прямокишечного анастомоза с вышеле-

появились данные, которые позволили некоторым

жащими отделами толстой кишки, и пациентам,

национальным руководствам ограничить подго-

запланированным на лапароскопические резекции.

товку перед плановым колоректальным вмешатель­

В обоих случаях рутинная подготовка с помощью

ством только до случаев, когда имеются техничес-

препаратов ПЭГ или ФН, или клизм позволяет

кие проблемы, связанные с наличием содержимого

избежать или минимизировать наличие каловых

в просвете кишки (лапароскопическая хирургия,

масс в просвете прямой кишки во время выполне-

хирургия прямой кишки) [10]. В остальных ситу-

ния хирургического вмешательства, что повышает

ациях подготовительные мероприятия могут быть

качество и надежность механического циркуляр-

безопасно исключены из протокола подготовки

ного степлерного шва и снижает риск несостоя-

к операции. При лапароскопической хирургии

тельности анастомоза. Выбор и назначение того

кишка не должна быть расширенной, что облег-

или иного метода зависит от возраста больного,

чает манипуляции с ней и снижает риск повреж-

наличия сопутствующих заболеваний и истории

дения; чистота подготовки исключает контамина-

приема медикаментов.

цию брюшной полости кишечным содержимым.

Традиционно не проводится подготовка боль-

Результаты хирургии прямой кишки напрямую

ных с образованиями правой половины толстой

зависят от чистоты ее просвета, присутствие оста-

кишки. Механическая подготовка последней не

точных фрагментов каловых масс негативно влия-

обязательна также при нестенозирующих образо-

ет на частоту несостоятельности анастомоза.

ваниях поперечной ободочной и левой половины

Пересмотр общепринятых хирургических стан-

толстой кишки и может быть заменена соблюде-

дартов в подготовке просвета толстой кишки был

нием бесшлаковой диеты за 3 дня до операции.

вызван анализом материала, полученного в серии

.RU

В отделении накоплен опыт лечения 12 больных

работ, посвященных сравнению групп пациентов

раком левой половины толстой кишки без меха-

ных операций [12, 14, 19, 24, 29, 33, 34, 37, 42].-VESTIентов с группой больных, прошедших подготов-

с предоперационной подготовкой и отсутствием

нической подготовки. Проведен сравнительный

таковой при выполнении плановых колоректаль

анализ результатов лечения этой группы паци-

В первой публикации на эту тему E.S. Hughes.Mбыла

ку с применением

ПЭГ и аналогичной по воз-

WWW

расту, полу, шкале анестезиологического риска,

получена одинаковая частота развития инфекци-

онных осложнений у 46 больных с подготовкой

диагнозу и объему оперативного вмешательства.

и 51 больного без нее [18]. Авторами более сов-

Статистически значимых различий по частоте

ременных исследований отмечено либо отсутствие

послеоперационных

септических осложнений и

различий в частоте инфекционных осложнений и

раневой инфекции в группах не отмечено.

несостоятельности анастомозов, либо статистичес-

ки достоверное их увеличение в группе пациентов

Заключение

с подготовкой толстой кишки. Систематические

обзоры и мета анализы последних лет рекомен-

За последние 15 лет в отечественной медицине

дуют пересмотреть показания к назначению или

произошел отчетливый сдвиг от применения очис-

отказаться от применения механической подго-

тительных клизм, комбинации диет, использования

товки просвета толстой кишки перед плановыми

сернокислой магнезии и/или минеральных масел

колоректальными операциями [7, 15, 16, 27, 32].

в сторону современных средств. Применение пре-

С появлением большего количества качественных

паратов ПЭГ позволяет относительно безопасно

рандомизированных работ, сравнивающих раз-

достичь качественной подготовки для хирургичес-

личные аспекты состояния здоровья и результаты

ких и эндоскопических вмешательств на толстой и

лечения больных с подготовкой толстой кишки

прямой кишке с наименьшим количеством относи-

и без нее, следует ожидать более детальных

тельных и абсолютных противопоказаний. Место

общих рекомендаций от ведущих хирургических

механической предоперационной подготовки про-

сообществ мира. Вероятно, стоит согласиться и с

света толстой кишки в хирургии должно быть

метким замечанием авторов Кокрейновского систе-

более точно определено после анализа результа-

матического обзора: «Отмена применения клизм и

тов больших проспективных рандомизированных

подготовки толстой кишки будет радостно воспри-

исследований с обязательным участием отечест-

нята медицинскими сестрами и пациентами» [16].

венных медицинских центров.

80

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru