6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (65)

2, 2011

Оригинальные исследования

астроэзофагеальная

рефлюксная

болезнь

Материал и методы исследования

(ГЭРБ) является важной медицинской и

Гсоциально-экономической проблемой совре-

Всего контингент обследованных включал 187

менного общества [1, 6]. По данным различных

человек: 23 больных с РФГЭРБ, 100 пациентов с

авторов, 40–50% населения России и зарубежных

ГЭРБ, у которых лечение ИПП было эффектив-

европейских стран с различной частотой испыты-

ным (60 с неэрозивной формой ГЭРБ – НФГЭРБ,

вают изжогу – основной симптом ГЭРБ, купи-

40 с эрозивной формой ГЭРБ – ЭФГЭРБ) и 14 –

руемый приемом антикислотных препаратов [4].

с ПБ. Группа пациентов с НФГЭРБ была пред-

У ряда пациентов с ГЭРБ использование только

ставлена больными с катаральными изменениями

одних ингибиторов секреции соляной кислоты не

дистальной части пищевода. Группу сравнения

приводит к купированию симптомов изжоги, что

составили 30 пациентов с хроническим геликобак-

послужило появлению термина «рефрактерная»

терным гастритом (ХГГ), не ассоциированным

ГЭРБ [7, 10].

с ГЭРБ. В контрольную группу вошли 20 практи-

Единого определения

рефрактерной

формы

чески здоровых лиц.

ГЭРБ (РФГЭРБ) не существует. Заслуживает

.RU

Диагностика ГЭРБ базировалась на класси-

внимания точка зрения, что к данной форме забо-

фикационных критериях Европейской группы по

левания необходимо относить больных, у которых

изучению данной патологии в Генвале (Бельгия,

сохраняются клинические

проявления рефлюкс

1997) и клинико-эндоскопической классифика-

эзофагита при лечении ингибиторами протонной-VESTIции ГЭРБ, принятой на IX

Европейской гаст-

помпы (ИПП) в двойной дозе или их комбинацией.M

роэнтерологической неделе

(Амстердам, 2001).

WWW

с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, а при

При детализации эрозивных изменений пищевода

суточном мониторировании не удается достичь

использовали Лос-Анджелесскую классификацию

желаемого рН и купирования симптомов заболе-

(1994). При классификации пищевода Баррета

вания [5].

выделяли короткий и длинный сегменты ПБ, а

Особый интерес представляют данные о взаи-

также использовали Пражскую систему градации

мосвязи и взаимозависимости РФГЭРБ с пищево-

C&M (2004) по критериям С (распространен-

дом Баррета (ПБ) и аденокарциномой пищевода

ность метаплазии по окружности пищевода) и

[11].

М (длина максимального участка метаплазии по

По современным представлениям ГЭРБ фор-

длине пищевода).

мируется под воздействием многих факторов,

Наблюдение за больными и здоровыми прово-

но общепризнано, что пусковым механизмом

дили по единой программе, включающей общекли-

является снижение тонуса нижнего пищеводно-

ническое обследование, внутрипищеводную рН-

го сфинктера (НПС). У большинства больных

метрию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

ГЭРБ несостоятельность НПС реализуется на

При проведении ЭГДС использовался качествен-

фоне моторно-эвакуаторной дисфункции пищево-

ный метод оценки типа хлоргидрии – индикатор-

да и желудка, генез которой связан с нарушением

ная хромогастроскопия с 0,3% водным раствором

нейрогуморальной регуляции [2, 8, 12]. В связи с

конго-рот. Для рН-метрии применялся автоном-

этим особый интерес представляет изучение роли

ный индикатор кислотности желудка АГМ-01

диффузной эндокринной системы (ДЭС) в воз-

(«Исток-система», г. Фрязино). Для диагностики

никновении и прогрессировании ГЭРБ [9].

ПБ, после заживления эрозивно-язвенных дефек-

Целью настоящего исследования явилась раз-

тов слизистой оболочки пищевода, выполняли

работка новых прогностических и диагностичес-

хромоэндоскопию с 0,5% водным раствором мети-

ких критериев РФГЭРБ на основе анализа клини-

ленового синего с последующей биопсией участков

ко-эндоскопических, функциональных и функци-

с повышенной абсорбцией красителя.

онально-морфологических данных.

Материал для гистологического исследования

прицельно забирали при ЭГДС из слизистой

оболочки дистального отдела

пищевода на 3 см

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

31

Оригинальные исследования

2, 2011

выше условной циркулярной линии, соединяю-

из 7 человек, а больные среднего возраста имели

щей проксимальные концы складок желудка, и

избыточную массу тела – 9 (56,3%) из 16 чело-

из антрального отдела – на расстоянии 1–2 см от

век.

пилорического канала передней или задней стенки

Данные анамнеза свидетельствуют о незна-

нижней трети тела желудка.

чительной продолжительности течения ГЭРБ в

Для гистологических исследований применяли

группе пациентов с РФГЭРБ. У 12 (52,2%)

окраску гематоксилином и эозином. Для иденти-

обследуемых давность заболевания не превышала

фикации гормонов в нейроэндокринных клетках

6 мес. Несмотря на обращение к врачу и терапию

пищевода использовали моноклональные мыши-

антикислотными препаратами, для данного кон-

ные антитела фирмы «Novocastra» против NO-

тингента больных были характерны почти полное

синтазы (титр 1:1000), эндотелина-1 (титр 1:500),

отсутствие ремиссии и нарастание клинической

нейротензина (титр 1:500) и поликлональную кро-

симптоматики. У 18 (78,3%) пациентов определя-

личью антисыворотку против мелатонина фирмы

лась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

«CID Research Inc» (титр 1:250). Эпителиоциты,

Хронический гастрит выявлен у всех обсле-

вступившие в различные стадии клеточного цикла,

дованных больных с РФГЭРБ. Среди сопут­

изучали иммуногистохимическим методом с при-

ствующих заболеваний пищеварительного тракта,

менением моноклональных мышиных антител к

наряду с хроническим гастритом,

доминирова-

маркеру p53 (1:100, «Novocastra»). Подсчитывали

ла патология желчевыводящей системы – у 19

общее количество изучаемых клеток в 5 полях

человек (82,6%). При этом хронический кальку-

зрения при увеличении ×320 и цифровые данные

лезный холецистит встречался с частотой, опре-

пересчитывали на 1 мм2 слизистой оболочки пище-

деляемой в общей популяции жителей России.

вода с помощью пакета прикладных морфометри-

Дуоденогастральный

рефлюкс обнаруживался у

ческих программ Videotest.

23 (100%) больных, что, по нашему мнению, явля-

Исследования проводили в динамике при пос-

ется дополнительным патогенетическим фактором

туплении в стационар и спустя 2 мес после начала

ГЭРБ. Кариес выявлен у всех обследованных

базового лечения. Все больные ГЭРБ получали

с РФГЭРБ – в 13 (56,5%) случаях с дефектом

антикислотную терапию омепразолом в суточной

.RU

внутренней поверхности эмали, что рассматрива-

дозе 40 мг в сутки. В случае отсутствия эффек-

ется как внепищеводное проявление ГЭРБ. У 12

та пациентам в течение 5–7 дней назначалась

(52,2%) пациентов имела место гиперсаливация,

двойная доза препарата (80 мг). При отрицатель

сочетающаяся с ощущением горечи во рту.

ных результатах лечения омепразолом диагнос-VESTIТаким образом, анализ клинической картины

тировалась РФГЭРБ и дополнительно назнача.M-

заболевания позволяет сделать вывод о некото-

WWW

рых особенностях клиники РФГЭРБ, связан-

лась урсодезоксихолевая кислота на ночь в дозе

250 мг. При наличии геликобактерной инфекции

ных с торпидностью проявлений и коротким

в соответствии с Маастрихтским консенсусом III

анамнезом заболевания, отсутствием стойкой

(омепразол 40 мг, кларитромицин 1000 мг и амо-

ремиссии и эффекта от проводимой антикислот-

ксициллин 2000 мг в сутки на протяжении 10 дней)

ной терапии, высокой частотой встречаемости

осуществлялась эрадикационная терапия. Полнота

кардиалгии.

эрадикации оценивалась спустя 2 мес.

В противоположность сказанному анализ кли-

Математическую обработку результатов иссле-

нической картины обычного течения ГЭРБ свиде-

дования осуществляли с помощью статистического

тельствует о том, что основной жалобой, застав-

пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA 6,0».

ляющей обратиться больного к врачу, является

изжога, интенсивность которой коррелирует с

Результаты исследования

тяжестью изменений

в пищеводе. Предпринятая

нами попытка выделить какие-либо патогномо-

и их обсуждение

ничные симптомы или значимые диагностические

Клиническая картина РФГЭРБ существенно

критерии, позволяющие убедительно дифференци-

отличалась от традиционного, чувствительного к

ровать клинико-эндоскопические варианты ГЭРБ

лечению ИПП, течения заболевания. Так, изжо-

(неэрозивная и эрозивная формы), не увенчалась

га (100%) у этих пациентов носила чрезвычайно

успехом. Разграничение достигалось только при

упорный характер и в полной мере не купирова-

использовании эндоскопических и морфологичес-

лась антикислотными препаратами. У 16 (68%)

ких методов исследования.

больных она сочеталась с болью за грудиной (кар-

Пищевод Баррета

проявляется

клинической

диалгия). У 18 (78,3%) изжога и боль за грудиной

симптоматикой ГЭРБ. В то же время у 5 (35,7%)

усиливались при физической нагрузке, сопровож-

из 14 пациентов ПБ протекал бессимптомно, что

дались чувством страха смерти и значительным

определяет необходимость внимательной оцен-

снижением качества жизни. Пациенты с РФГЭРБ

ки дистальной части пищевода при проведении

молодого возраста были представлены в основном

эндоскопического исследования по любым пока-

лицами астенического телосложения – 5 (71,4%)

заниям [3].

32

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Оригинальные исследования

Таблица 1

Тип кислотопродуцирующей функции желудка

и рН дистального отдела пищевода у пациентов с ГЭРБ и пищеводом Баррета

Тип кислотообразования в желудке,

Больные, абс. число (%)

НФГЭРБ

ЭФГЭРБ

РФГЭРБ

ПБ

рН пищевода

n=60

n=40

n=23

n=14

Тип кислотообразования:

– нормохлоргидрия

26 (43,3)

12 (30,0)*

16 (69,6)**

6 (42,9)***

– гиперхлоргидрия с сохраненной ощелачивающей

функцией антрального отдела желудка

23 (38,3)

25 (62,5)*

2 (8,7)**

2 (14,3)***

– гипохлоргидрия

11 (18,3)

3 (7,5)*

5 (21,7)**

6 (42,9)***

Среднее значение рН в дистальном отделе

пищевода

3,53±0,37

2,81±0,12*

4,32±0,21*

4,45±0,42*

Таблица 2

Данные обсемененности

слизистой оболочки антрального отдела желудка у обследованных пациентов

Больные, абс. число (%)

Признак

НФГЭРБ

ЭФГЭРБ

РФГЭРБ

ПБ

n=60

n=40

n=23

n=14

Обсемененность H. pylori антрального отдела

желудка:

I степень

12

(20,0)

7 (17,5)*

7 (30,4)**

6 (42,9)***

II степень

33

.

RU

4 (17,4)**

1 (7,1)***

(55,0)

17

(42,5)*

III степень

5

(8,3)

16

(40,0)*

–**

–**

нет

M

10

(16,7)

–*

12 (52,2)**

7 (50,0)**

Проба с мочевиной биоптата СОЖ:

VESTI

.

-

отрицательная

9 (15,0)

2

(5,0)*

14 (60,9)**

6 (42,9)***

положительная

51

(85,0)

38

(95,0)*

9 (39,1)**

8 (57,1)***

* Показатели в группах НФГЭРБ и ЭФГЭРБ; ** – в группах ЭФГЭРБ и РФГЭРБ; *** – в группах РФГЭРБ и ПБ

имеют достоверные различия (p<0,05)WWW.

Среди пациентов с РФГЭРБ эрозивный эзо-

выявлен гастрит с умеренной атрофией желез.

фагит определялся только у 5 (21,7%) больных, у

Активность гастрита, определяемая у больных

остальных 18 (78,3%) верифицировался катараль-

с РФГЭРБ, была достоверно ниже, чем при

ный эзофагит. У 6 (26,1%) пациентов с РФГЭРБ

НФГЭРБ и ЭФГЭРБ.

гастрит носил эрозивный характер. Эрозивный

Цитологическое исследование мазков-отпечат-

бульбит был обнаружен у 3 (13%)

больных.

ков биоптатов из слизистой оболочки антрального

У всех наблюдаемых нами лиц гастрит имел диф-

отдела желудка и проба с мочевиной позволи-

фузный характер, явления атрофии выявлялись у

ли выявить присутствие H. pylori только у 11

17 (73,9%) больных.

(47,8%) больных с РФГЭРБ (табл. 2).

Результаты исследования рН в нижней части

Согласно собственным наблюдениям, ПБ раз-

пищевода у больных с РФГЭРБ свидетельствуют

вивался у пациентов с часто (два раза и более в

о наличии изучаемых величин, превышающих

год) рецидивирующим течением ГЭРБ, сущест-

4,0 (табл. 1). В связи с этим можно высказать

вующей более 5 лет (в среднем 7,65±0,42 года),

предположение о том, что в генезе РФГЭРБ

чаще диагностировался у мужчин – у 8 (57,1%) из

имеет значение не столько уровень кислотности в

14 больных, имеющих отягощенную наследствен-

нижней части пищевода, сколько, по-видимому,

ность по заболеваниям пищевода – у 5 (35,7%) из

длительность и частота смешанных (кислотных и

14 человек.

щелочных) рефлюксов в течение суток.

На основании эндоскопического с применением

У всех пациентов морфологические изменения

хромоэндоскопии и морфологического исследова-

в слизистой оболочке нижней части пищевода

ний длинный сегмент ПБ был выявлен у 4 пациен-

сочетались с хроническим гастритом.

В

груп-

тов (17,4% от общего числа больных с РФГЭРБ),

пе пациентов с РФГЭРБ достоверно

чаше

был

у 10 больных (43,0% от общего числа больных

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

33

Оригинальные исследования

2, 2011

с РФГЭРБ) обнаружен короткий сегмент ПБ.

Отмечена прямая зависимость между тяжестью

Необходимо отметить

высокую чувствительность

эзофагита и числом клеток пищевода, иммунопо-

и специфичность хромоэндоскопии в диагностике

зитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и нейро-

ПБ. Так, при хромоэндоскопии с 0,5% раствором

тензину (r=0,745, r=0,683, r=0,823) – рис. 1 и 2.

метиленового синего, выполненой 119 пациентам,

В свою очередь, значения внутрипищеводного рН

ложноположительный результат отмечен только в

находились в обратной зависимости от количества

4 случаях (3,7%).

NO-синтаз-,эндотелин-1-инейротензин-иммунопо-

Изучение компонентов ДЭС позволило устано-

зитивных клеток (r=–0,621, r=–0,604, r=–0,783).

вить принципиальные различия нейроэндокринно-

Показано, что глубина (выраженность) изменений

го статуса в зависимости от глубины поражения

слизистой оболочки пищевода при ЭФГЭРБ тесно

слизистой оболочки пищевода. НФГЭРБ ассоци-

связана с числом клеток пищевода, иммунопози-

ирована с гиперплазией клеток пищевода, имму-

тивных к NO-синтазе (r=0,6370), эндотелину-1

нопозитивных к синтазе оксида азота. При этом

(r=0,635) и нейротензину (r=0,725).

численность эндотелин-1, мелатонин- и нейротен-

При сопоставлении морфометрических пока-

зин-иммунопозитивных эпителиоцитов пищевода

зателей изучаемых клеток с данными анамнеза

у пациентов с НФГЭРБ не отличалась от таковой

установлено, что частота рецидивирования ГЭРБ

при хроническом гастрите.

коррелирует с числом эндотелин-1 (r=0,593)-,

ЭФГЭРБ характеризовалась более выражен-

NO-синтаз (r=0,644)- и нейротензин продуциру-

ными изменениями со стороны клеток, продуци-

ющих (r=0,702) клеток. При этом зависимости

рующих синтазу оксида азота. Ситуация усугуб-

изучаемых показателей от длительности заболе-

лялась повышением числа клеток, продуцирую-

вания не отмечено. Можно полагать, что гипер-

щих эндотелин-1, нарушающих кровоснабжение

продукция эндотелина-1, оксида азота и главным

слизистой пищевода с последующим развитием

образом нейротензина прямо или опосредованно

эрозий. Гиперплазия

мелатонинсекретирующих

клеток при данной форме ГЭРБ свидетельствует

о напряженности процессов регенерации, обеспе-

.RU

чивающих протекание

репаративных процессов

при эрозивно-язвенных поражениях слизистой

VESTI

оболочки пищевода (табл. 3). ЭФГЭРБ сопровож-

далась повышением числа нейроэндокринных кле

ток пищевода, продуцирующих нейротензин, что-

подтверждает данные литературы о важной.Mроли

последнего в формировании рефлюксных прояв-

лений в пищеварительном тракте. Достоверная

разница в количестве и функциональной актив-

WWW

ности нейроэндокринных клеток пищевода, сек-

ретирующих оксид азота, эндотелин-1 и нейротен-

зин при НФГЭРБ и ЭФГЭРБ, подчеркивает как

различия, так и наличие тесной патогенетической

Рис. 1. Пищевод. Эрозивный эзофагит. Много «зияю-

связи этих форм заболевания.

щих» сосудов с высокой эндотелин-иммунореактив-

Анализ нейроэндокринных клеток пищевода

ностью в стенках. Иммуногистохимический метод,

×400

при РФГЭРБ свидетельствует о наиболее важ-

ной роли нейротензина в становлении данной

формы заболевания. Именно от выраженности

гиперплазии эндокринных клеток пищевода, сек-

ретирующих нейротензин, зависит формирование

РФГЭРБ и ПБ. Следует подчеркнуть наличие

тесной корреляционной зависимости между коли-

чеством эндокринных клеток пищевода, про-

дуцирующих нейротензин, и числом эпители-

альных клеток, экспрессирующих р53 (r=0,83).

Складывается впечатление, что канцерогенез при

заболеваниях пищевода зависит не столько от

кислотной или щелочной агрессии, степени бак-

териальной экспансии в желудке, сколько от

выраженности моторно-эвакуаторных нарушений,

обусловленных гиперпродукцией нейротензина и

Рис. 2. Пищевод. Эрозивный эзофагит. Иммуно­

последующей стимуляцией эпителиальных клеток

реактивность NO-синтазы локализуется в стенке

пищевода, экспрессирующих р53.

сосудов. Иммуногистохимический метод, ×400

Оригинальные исследования

2, 2011

регулируются не только ДЭС, но и генетическим

вождаются высокой экспрессией эпителиальными

аппаратом больного. Это диктует необходимость не

клетками пищевода регуляторного пептида р53,

только длительной терапии пациентов с ГЭРБ, но

что способствует формированию ПБ.

и динамического морфологического контроля у лиц

с

высокими показателями

эпителиальных

клеток

Выводы

пищевода, экспрессирующих р53.

Использованная в работе методика регресси-

1. Дифференциация

различных

форм

ГЭРБ

онного анализа позволила оценить клинико-диа-

и ПБ может быть достигнута не только на осно-

гностическое значение изученных показателей при

вании

традиционных

клинико-эндоскопических

различных формах ГЭРБ и ПБ.

и морфологических критериев, но и с учетом

Согласно полученным результатам, наиболее

результатов иммуногистохимического исследова-

значимыми

клиническими

и инструментальными

ния клеток ДЭС пищевода, продуцирующих син-

критериями в разграничении различных форм

тазу оксида азота, эндотелин-1, мелатонин, нейро-

ГЭРБ и ПБ являются мужской пол, возраст

тензин и р53.

старше 50 лет, наличие изжоги в анамнезе и

2. В отличие от НФГЭРБ и ЭФГЭРБ при

уменьшение или отсутствие ее в настоящее время,

РФГЭРБ наблюдается более выраженная гипер-

длительность заболевания более 5 лет, частота

плазия нейроэндокринных клеток пищевода, сек-

рецидивирования ГЭРБ 2 раза и более в год,

ретирующих нейротензин, и эпителиальных кле-

наследственная предрасположенность по заболева-

ток, экспрессирующих р53.

ниям пищевода, наличие эзофагита степени С–D,

3. В связи с рефрактерностью к проводимой

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

антикислотной терапии, необходимостью выработ-

Важная роль в возникновении и прогрессиро-

ки новой тактики лечения и высокой вероятностью

вании ГЭРБ и ПБ принадлежит ДЭС, в частности

процессов нарушения регенерации, ведущих к

эндокринным клеткам слизистой оболочки пище-

формированию ПБ, выделение РФГЭРБ стано-

вода, секретирующим NO-синтазу, эндотелин-1,

вится обязательным элементом работы врача-гас-

нейротензин и мелатонин. Гиперплазия и гипер-

троэнтеролога.

функция указанных эндокринных клеток сопро-

.RU

Список литературы

6. Lee

K.M., Lee J.S., Jung

H.S. et al. Late

reactiva-

-

1. Ивашкин

В.Т. Диагностика и лечение

VESTI

by

Helicobacter pylori results

гастроэзофаM-

tion

of sonic hedgehog

геальной

рефлюксной

болезни: Пособие

для

.

in population of gastric epithelial cells that are resistant

врачей,

to apoptosis: Implication for gastric carcinogenesis

//

руководителей

органов

управления здравоохранением

Cancer Lett. – 2009. – Vol. 18. – P. 345–351.

и лечебно-профилактических учреждений. – М., 2005.

7. Park W., Vaezi M.F. Esophageal impedance recording:

– 30 с.

WWW

2.

clinical utility and limitations // Curr. Gastroenterol.

Осадчук М.А., Калинин. А.В., Липатова Т.Е. и др.

Rep. – 2005. – Vol. 7, N 3. – Р. 182–189.

Роль диффузной нейроэндокринной системы в патоге-

8. Richter J.E. Role of the gastric refluxate in gastroesoph-

незе и исходе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ageal reflux disease: Acid, weak acid and bile // Am. J.

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

Med. Sci. – 2009. – Vol. 8. – P. 63–69.

– 2007. – Т. 17, № 3. – С. 35–39.

9. Solaymani-Dodaran M., Logan R.F.A., West J. et al.

3.

Abdel-Latif M.M., Duggan

S., Reynolds J.V.,

Kel­

Risk

of esophageal cancer

in Barrett’s

esophagus

and

leher D. Inflammation and esophageal carcinogenesis //

gastroesophageal reflux

//

Gut. – 2004. –

Vol.

53.

Curr. Opin. Pharmacol. – 2009. – Vol. 9, N 4. – Р. 334–

– P. 1070–1074.

342.

10. Vaezi M.F. Refractory

GERD: acid, nonacid, or

not

4. Dent J., Armstrong D., Delaney D.C. Symptom evalu-

GERD? // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99,

ation in reflux disease: Proceedings of a workshop held

N 6. – P. 981–988.

in Marrakech,

Morocco

//

Gut. – 2004.

–

Vol.

53.

11. Velasco M.J., Ortiz V., Ponce J. Gastroesophageal reflux

– P. 1–65.

disease refractory to esomeprazole //

Gastroenterol.

5.

Fujiwara

Y.,

Higuchi K., Yamamori

K.

et

al.

Hepatol. – 2005. – Vol. 28, N 2. – P. 65–77.

Pathogenesis and treatment of refractory gastroesophageal

12. Wojtuń S., Gil J., Jałocha Ł. et al. Gastroesophageal

reflux disease in Japanese patients // Nippon

Rinsho.

reflux disease – diagnosis

and management

//

Pol.

– 2004. – Vol. 62, N 8. – P. 1510–1515.

Merkur. Lekarski. – 2009. – Vol. 155. – Р. 512–516.

36

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Оригинальные исследования

.RU

N.N. Dekhnich, E.A. Kostyakova, A.A. Punin, A.V. Alimov, N.V. Ivanchik, .S. Kozlov

VESTI

Цель исследования. Выработка рекомендаций

Aim of investigation. Development of guidelines on

по эмпирическому лечению H. pylori-ассоциирован

empirical treatment of H.pylori-associated diseases on

-

the basis of local pattern of antibiotic-resistance.

ных заболеваний на основе локальной картины анти

M

биотикорезистентности.

.

Material and methods. Overall 210 adult patients

Материал и методы. В исследование было

have been included in original study of H. pylori-associ-

WWW

ated diseases with positive rapid urease test (Smolensk,

включено210взрослыхпациентов с H. pylori-ассоци-

ированными заболеваниями с положительным быс-

2009–2010). Sensitivity of H. pylori to amoxicillin, eryth-

трым уреазным тестом (Смоленск, 2009–2010 гг.).

romycin, levofloxacin, ciprofloxacin, tetracycline and

Определялась чувствительность H. pylori к амо-

metronidazole was determined by dilution method in

ксициллину,эритромицину,левофлоксацину,ципро-

agar.

флоксацину, тетрациклину и метронидазолу мето-

Results. Н.pylori has been detected in 64% (n=135)

дом разведения в агаре.

patients. Previous intake of antibacterial pharmaceuti-

Результаты. Н. pylori был выделен у 64% (n=135)

cals reduced frequency of Н. pylori detection. Of 133

пациентов. Предшествующий прием антибакте-

H. pylori strains 24 isolates (18%) were resistant to

риальных лекарственных средств снижал частоту

one antimicrobial agent, 4 strains (3%) were refractory

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

37

Оригинальные исследования

2, 2011

опрос о том, знаете ли вы уровень анти-

в развивающихся странах – 20–40%. В европей-

биотикорезистентности

H. pylori в своем

ских государствах в среднем составляет 9,9% со

Врегионе, труден по сути, так как микробио­

значительными различиями между Северной и

логическое выделение H. pylori с определением

.RU

Южной Европой (соответственно 9,3 и 18%) [3].

чувствительности к антимикробным препаратам на

Самый низкий уровень резистентности H. pylori

сегодняшний день является малодоступным мето-

к макролидам отмечен в Великобритании (1,3%),

дом диагностики в широкой клинической практи

самый высокий – в Италии (27,2%). По данным

ке, что связано с особенностями возбудителя

-VESTIмониторинга антибиотикорезистентности, в США

Встречаемость устойчивости H. pylori к.Mанти-

в период с 1998 по 2002 г. наблюдался рост устой-

WWW

чивости H. pylori к кларитромицину до 10–14%

бактериальным лекарственным средствам, исполь-

зуемым в лечении ассоциированных с ним забо-

[10].

леваний, имеет решающее значение в выборе

К сожалению, сведения по антибиотикорези­

терапии. Необходимость коррекции лечения на

стентности H. pylori к макролидам в России огра-

основе локальной картины антибиотикорезистент­

ничены. Так, по сообщению Л.В. Кудрявцевой

ности подчеркивается в Маастрихтском консен-

[2], в 1996 г. в Москве резистентных штаммов

сусе III, который является основополагающим

H. pylori к кларитромицину не было выявлено.

международным

руководством

по диагностике

В 1999 г. уровень устойчивости к этому препара-

и лечению

H. pylori-инфекции. Терапия

пер-

ту составил 17,1%, в 2000 г. – 16,6%, в 2001 г.

вой линии, включающая ингибитор протонной

– 13,8%. В Казани в 2007 г. резистентные штам-

помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин

мы к кларитромицину определялись в 15% случа-

или метронидазол, рекомендуется, если первичная

ев [1]. Небольшое количество протестированных

резистентность к кларитромицину в регионе менее

штаммов и ограниченная география исследования

15–20%, к метронидазолу менее 40% [7].

не позволяют сделать однозначные выводы о

В настоящее время установлена возможность

состоянии резистентности H. pylori к макролидам

развития резистентности H. pylori ко всем груп-

в России.

пам антимикробных препаратов (АМП), что

Многоцентровые исследования Европейской

снижает эффективность терапии. Так, при лечении

группы по изучению H. pylori показали, что

язвенной болезни, вызванной чувствительными к

средний уровень резистентности микроорганизма

кларитромицину штаммами H. pylori, эрадикацию

к нитроимидазолам составлял 33,1% при незна­

наблюдали у 80–90% пациентов, а при лечении

чительных колебаниях на Севере и на Юге. Самый

инфекций, вызванных устойчивыми штаммами,

низкий уровень резистентности был отмечен в

показатель снижался до 20–30% [6].

Бельгии – 18,9%, а самый высокий в Финляндии

Частота

распространения

среди

населения

– 61,6% [4]. В Италии устойчивых к нитроими-

устойчивых

к

макролидам

штаммов

H. pylori

дазолам штаммов H. pylori выявлено 14,9%, в то

варьирует в различных регионах в достаточно

время как в Бразилии – более 70%, а в Японии

широких пределах. Наибольшей

она

отмечается

9–12% [9]. В США частота обнаружения устойчи-

38

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Оригинальные исследования

вых штаммов к метронидазолу колеблется от 20 до

6–48 ч, в качестве транспортной среды применял-

40% [8]. В Москве на протяжении 1996–2001 гг.

ся Рortagerm pylori (BioMeriеux, Франция).

отмечалось повышение уровня резистентности

Перед посевом биопсийный материал гомогени-

H. pylori к метронидазолу от 5,9 до 55,5% [2], что

зировался в течение 1 мин в пробирке Эппендорфа

значительно снижало эффективность эрадикаци-

с 0,5 мл стерильного физиологического раство-

онных схем. Кроме того, частое потребление мет-

ра при помощи стерильной микробиологической

ронидазола в популяции повышает риск развития

петли. Затем по две капли гомогенизированного

резистентных штаммов H. pylori. При этом пока-

раствора помещали на поверхности чашек с пита-

затель вторичной резистентности к метронидазолу

тельными средами – селективную (Pylori agar,

достигает 75% [5].

BioMeriеux, Франция) и неселективную (кровя-

При высоком уровне резистентности мик-

ной агар: основа агар Мюллера–Хинтон, BBL,

роорганизма к макролидам и нитроимидазолам

США + 5% бараньей крови).

Европейской группой по изучению H. pylori в

Чашки с посевами немедленно помещали в

качестве альтернативы рекомендуется использова-

анаэростат-контейнер, где с помощью газогенери-

ние схем на основе левофлоксацина. Однако име-

рующих пакетов (GENbox microaer, BioMeriеux,

ются сообщения, указывающие на рост резистент-

Франция) создавалась микроаэрофильная атмос-

ности H. pylori к данному препарату в последние

фера (О2 11%, СО2 9%, N2 80%). Посевы инку-

годы за счет большого потребления фторхиноло-

бировали в термостате при температуре +37 °С и

нов. Так, в 1999 г. в Португалии зарегистрирован

влажности 95%. Учет результатов посева проводи-

показатель устойчивости к левофлоксацину 20%.

ли через 3 сут. При отсутствии признаков роста

Уровень вторичной резистентности к последнему

инкубацию продлевали до 10 сут. На 3–5-е сутки

в Германии составил 9% [5].

на кровяном агаре и Pylori агаре Н. pylori фор-

Устойчивость H. pylori к амоксициллину на

мировал мелкие, круглые, гладкие, прозрачные

настоящий момент относительно низкая (<1%).

колонии диаметром 1–3 мм.

При проведении многоцентрового исследования

При получении роста колоний, сходных по

в Европе штаммы, устойчивые к данному препа-

морфологии с Н. pylori, проводилась их иденти-

рату, были зарегистрированы только в Италии,

.RU

фикация, которая включала в себя окраску мазка

Германии и Великобритании с частотой 8,2, 4,0

по Граму и биохимические тесты – уреазный,

и 1,2% соответственно [4].

каталазный и оксидазный.

Цель исследования состояла в выработке реко

Штаммы хранили в пробирках с триптика-

мендаций по эмпирическому лечению H. pylori-VESTIзо-соевым бульоном (BioMeriеux, Франция) с

ассоциированных заболеваний на основе локаль.M-

добавлением 30% стерильного глицерина (Sigma,

ной картины антибиотикорезистентности.

США) при температуре –70 °С.

Материал и методы исследованияWWW

Определение чувствительности

В соответствии с рекомендациями Института

В проспективное исследование включали амбу-

по клиническим и лабораторным стандартам

латорных и госпитализированных пациентов обое-

США

(CLSI) исследование чувствительности

го пола с H. pylori-ассоциированными заболева-

H. pylori с определением минимальной подав-

ниями.

ляющей концентрации (МПК) проводили мето-

В процессе исследования каждый пациент

дом разведения в катион-сбалансированном агаре

осматривался врачом, собирались анамнестические

Мюллера–Хинтон (BBL, США) с добавлением

данные, позволяющие определить нозологическую

5% бараньей крови.

форму, характер предшествующей антибиотикоте-

Для

приготовления инокулюма использовали

рапии.

двухдневную культуру Н. pylori, разведенную

Материалом для исследования являлись гаст-

3–5 мл

стерильного физиологического раствора

робиоптаты пациентов с положительным быстрым

до достижения плотности, эквивалентной стандар-

уреазным тестом – использовался ХЕЛПИЛ-

ту мутности 2 по McFarland (DEN-1 McFarland

тест (Ассоциация медицины и аналитики, Санкт-

Densitometr, BIOSAN, Латвия) с непосредственной

Петербург). Во время эзофагогастродуоденоско-

инокуляцией чашек и последовательными раз-

пии осуществляли забор двух биопсийных образ-

ведениями антимикробных препаратов с помо-

цов из антрального отдела и двух из тела желудка

щью Multipoint Inoculator (Mast Diagnostics,

для бактериологического исследования.

Великобритания). Инкубацию чашек проводили

Четыре биоптата от каждого пациента немед-

72 ч в микроаэрофильных условиях (GEN box

ленно помещали в транспортную среду. В случае

microaer) при температуре +37 °С. Для чашек с мет-

если время от взятия материала до доставки в мик-

ронидазолом осуществляли предварительную инку-

робиологическую лабораторию не превышало 6 ч,

бацию в течение 24 ч в анаэробных условиях.

использовался фосфатный буфер (Sigma, США).

Определялась чувствительность H. pylori к

Если доставка образцов осуществлялась в течение

амоксициллину, эритромицину, левофлоксацину,

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

39

Оригинальные исследования

2, 2011

ципрофлоксацину, тетрациклину и метронида-

золу. При тестировании использовали двойные

серийные разведения химически чистых субстан-

ций антибиотиков. Для контроля адекватности

разведений АМП был использован S. pneumoniae

ATCC 49619.

Применялся двойной ввод результатов в элек-

тронную базу данных на основе Microsoft SQL

Server2005иMicrosoftAccess2003.Статистический

анализ проводился в системе статистического

анализа SAS (программный пакет SAS Institute,

США, версия 8.02 для Windows 98).

Результаты исследования

и их обсуждение

Общие и демографические данные

Частота выделения Н. pylori в исследуемых группах

В исследование было включено 210 пациен-

ски значимо чаще (p<0,0001), чем во 2-й группе,

тов – 77 мужчин (36,7%) и 133 женщины (63,3%),

в которую были включены пациенты, прини-

средний возраст мужчин – 47±16,28 года, жен-

мавшие антимикробные лекарственные средства

щин – 51±16,20 года. Доля амбулаторных боль-

(n=65), что составило 31% от всех обследуемых.

ных составила 63,8% (n=134), стационарных –

При этом Н. pylori во 2-й группе был выделен

36,2% (n=76).

лишь у 41,5% (n=27) больных (см. рисунок).

Характеристика нозологических форм

Среди антибактериальных препаратов, вклю-

чающих антигеликобактерные режимы терапии,

У обследованных диагностированы различ-

пациентами 2-й группы при выделении Н. pylori

ные заболевания, ассоциированные с H. pylori.

.RU

использовались: ципрофлоксацин в 37% (n=10)

Наиболее частой нозологической формой явился

случаев, амоксициллин в 26% (n=7), макролиды

хронический поверхностный

гастрит – 48,5%

в 11% (n=3), метронидазол в 7,4% (n=2), гента-

(n=102). Диагноз эрозивный гастрит установлен-VESTIмицин в 3,7% (n=1), цефазолин в 3,7% (n=1),

у 20,9% (n=44) пациентов, язвенная болезнь.Mдве-

ИПП + кларитромицин + метронидазол в 3,7%

надцатиперстной кишки – у 15,2% (n=32), атро-

(n=1), неуточненная эрадикация отмечена в 7,4%

фический гастрит – у 10% (n=21), гиперпласти-

(n=2). При необнаружении Н. pylori в данной

ческий гастрит – у 3,8% (n=8) и язвенная болезнь

группе на применение предшествующей антимик-

желудка – у 1,4% (n=3).

WWW

робной терапии указали 38 (58,5%) пациентов: в

Частота выделения H. pylori

числе используемых средств названы амоксицил-

лин 23,6% (n=9), цефалоспорины 23,6% (n=9),

Частота выделения Н. pylori составила 64%

азитромицин 10,6% (n=4), ципрофлоксацин 5,3%

(n=135). При этом рост его обнаружения отмечал-

(n=2), метронидазол 5,3% (n=2), линкомицин

ся у 68,8% (n=22) пациентов с язвенной болезнью

2,6% (n=1). Среди антигеликобактерных схем

двенадцатиперстной кишки, у 66% (n=29) – при

отмечены: ИПП + кларитромицин + амокси-

эрозивном гастрите, у 65,6% (n=67) – при хро-

циллин – 10,6% (n=4), ИПП + метронидазол +

ническом поверхностном гастрите, у 50% (n=4)

амоксициллин – 5,3% (n=2), ИПП + кларитроми-

– при гиперпластическом

гастрите, у 47,6%

цин + метронидазол – 5,3% (n=2), в 7,8% (n=3)

(n=10) – при атрофическом гастрите. Н. pylori

случаев пациенты не могли указать названия всех

был выделен у всех пациентов с язвенной болез-

препаратов эрадикационной схемы.

нью желудка (n=3).

Результаты определения чувствительности

Предшествующий прием

Н. pylori к антимикробным препаратам

антибактериальных препаратов

Общее число тестируемых штаммов Н. pylori

Для анализа предшествующего лечения анти-

для определения чувствительности к АМП соста-

бактериальными препаратами, включая антигели-

вило 133 (2 штамма погибли при хранении).

кобактерную терапию, пациенты были разделены

В качестве критериев оценки чувствительности

на 2 группы. В 1-ю группу отнесены лица, не при-

использовались рекомендации CLSI (2010 г.),

нимавшие АМП (n=145), что составило 69% от

Британского общества по антимикробной химио-

всех обследуемых. Среди больных, не принима-

терапии (BSAC, 2009 г.) и Французского обще-

ющих антибиотики, рост выявляемости Н. pylori

ства микробиологов (SFM, 2007 г.) в зависимости

отмечен в 74,5% (n=108) случаев, что статистиче­

от препарата (табл. 1).

40

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru