6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)
.pdfСодержание |
|
|
|
|
3, 2011 |
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова, А.О. Юсупова, М.В. Кожевникова |
|
||||
Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности |
|
||||
дифференциального диагноза и лечения больных............................................................ |
|
|
4 |
||
Г.Ф. Коротько |
|
|
|
|
|
Дуоденальное сопряжение панкреатической экзосекреции и эвакуаторной |
|
||||
деятельности гастродуоденального комплекса................................................................. |
|
|
13 |
||
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
С.Т Метельский, В.Т. Ивашкин |
|
|
|
|
|
Два механизма мембранного пищеварения: ферментативно-транспортный |
|
||||
ансамбль существует и для олигопептидов |
..................................................................... |
|
|
19 |
|
В.Г. Булыгин |
|
|
|
|
|
Параметры липидного спектра в клетках печени и лимфоцитах периферической |
|
||||
крови у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В........................................... |
24 |
||||
Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, С.А. Чернякевич, А.Г. Паньков, |
|
||||
И.В. Бабкова, С.Ю. Орлов, Н.В. Зубова |
|
|
|
|
|
Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии........................... |
28 |
||||
О.С. Шифрин, И.А. Соколина, Т.Л. Лемина |
|
|
|
|
|
Клинические особенности хронического панкреатита у больных пожилого |
|
||||
возраста с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов................................... |
35 |
||||
Д.Ю. Семёнов, А.А. Ребров, В.В. Васильев, Н.П. Емельянова, О.В. Полиглотов |
|
||||
Малоинвазивные вмешательства в лечении острого деструктивного панкреатита................ |
41 |
||||
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
.RU |
|
|||
|
|
|
|||
С.Г. Бурков, Н.В. Шорникова |
|
VESTI |
|
||
|
|
|
|
|
|
Полипрагмазия при лечении инфекции H. pylori у пациентов с сопутствующими |
|
||||
|
|
- |
|
|
|
заболеваниями других органов и систем. Как предупредить побочные эффекты, |
|
||||
|
M |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
47 |
связанные с лекарственными взаимодействиями?........................................................... |
|
|
|||
Обмен опытом |
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Э.Н. Федулова, О.В. Шумилова, О.В. Федорова, О.А. Тутина, Г.В. Медянцева |
|
||||
Топические стероиды как альтернатива системной гормональной терапии |
|
||||
в лечении воспалительных заболеваний кишечника в педиатрической практике.................. |
52 |
||||
Н.В. Новожилов, Ю.О. Шульпекова, С.В. Миронов, Е.К. Баранская, |
|
||||
А.А. Шептулин, В.Т.Ивашкин |
|
|
|
|
|
Длительно не рубцующаяся язва желудка при болезни Кушинга: |
|
||||
клиническое наблюдение............................................................................................. |
|
|
|
|
60 |
В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова |
|
|
|
|
|
Хроническая боль в животе и стойкое нарушение трофологического статуса..................... |
67 |
||||
Новости колопроктологии |
|
|
|
|
|
М.А. Егоркин |
|
|
|
|
|
Современные подходы к лечению острого анаэробного парапроктита................................ |
74 |
||||
А.М. Кузьминов, А.В. Карпухин, И.Ю. Сачков, Ю.Ю. Чубаров, Т.А. Савельева |
|
||||
Клинико-генетические характеристики и лечебная тактика при ослабленной |
|
||||
форме семейного аденоматоза...................................................................................... |
|
|
|
80 |
|
В.С. Рубцов, Ю.В. Чалык |
|
|
|
|
|
Первый опыт применения лазерного скальпеля «ЛС-0,97» при эндоскопической |
|
||||
абляции полипов прямой кишки................................................................................... |
|
|
|
86 |
|
Информация |
|
|
|
|
|
Резюме диссертаций: информация из ВАК России.......................................................... |
|
|
89 |
||
Правила для авторов.................................................................................................. |
|
|
|
|
92 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
|
Соntents |
|
|
|
|
|
3, 2011 |
|
|
|
|
|
|
|
|
The lectures and reviews |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Yu.N. Belenkov, Ye.V. Privalova, A.O. Yusupova, M.V. Kozhevnikova |
|
|||||
|
Ischemic heart disease and reflux-esophagitis: complexities of the differential |
|
|||||
|
diagnosis and treatment................................................................................................. |
|
|
|
|
|
4 |
|
G.F. Korot’ko |
|
|
|
|
|
|
|
Duodenal coupling of pancreatic exocrine secretion and evacuatory activity |
|
|||||
|
of gastroduodenal complex............................................................................................ |
|
|
|
|
|
13 |
Original investigations |
|
|
|
|
|
|
|
|
S.T Metelsky, V.T. Ivashkin |
|
|
|
|
|
|
|
Two mechanisms of membrane digestion: enzymatic-transport ensemble exists |
|
|||||
|
for oligopeptides as well............................................................................................... |
|
|
|
|
|
19 |
|
V.G. Bulygin |
|
|
|
|
|
|
|
Lipid spectrum in liver cells and peripheral blood lymphocytes at children |
|
|||||
|
with chronic hepatitis B............................................................................................... |
|
|
|
|
|
24 |
|
Yu.M. Pantsyrev, S.G. Shapoval’yants, S.A. Chernyakevich, A.G. Pankov, I.V. Babkova, |
|
|||||
|
S.Yu. Orlov, N.V. Zubova |
|
|
|
|
|
|
|
Post-cholecystectomy functional disorders of the sphincter of Oddi after ............................. |
28 |
|||||
|
O.S. Shifrin, I.A. Sokolina, T.L. Lemina |
|
|
|
|
|
|
|
Clinical features of chronic pancreatitis at elderly patients with severe |
|
|||||
|
mesenteric atherosclerosis.............................................................................................. |
|
|
|
|
|
35 |
|
D.Yu. Semyonov, A.A. Rebrov, V.V. Vasil’yev, N.P. Emel’yanova, O.V. Poliglotov |
|
|||||
|
Noninvasive interventions in the treatment of acute destructive pancreatitis......................... |
41 |
|||||
National college of gastroenterologists, hepatologists |
.RU |
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.G. Burkov, N.V. Shornikova |
|
|
VESTI |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Polypragmasy at treatment of H. pylori infection in patients with concomitant |
|
|||||
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
diseases of other organs and systems. How to prevent side effects related |
|
|||||
|
|
|
M |
|
|
|
|
|
to drug interactions?......................... |
|
. |
......................................................................47 |
|||
Exchange of experience |
WWW |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
E.N. Fedulova, O.V. Shumilova, O.V. Fedorova, O.A. Tutina, G.V. Medyantseva |
|
|||||
|
Topical steroids as alternative to systemic hormonal treatment for inflammatory |
|
|||||
|
bowel diseases in pediatric practice. |
............................................................................... |
|
|
|
52 |
|
|
N.V. Novozhilov, Yu.O. Shulpekova, S.V. Mironov, Ye.K. Baranskaya, |
|
|||||
|
A.A. Sheptulin, V.T.Ivashkin |
|
|
|
|
|
|
|
Resistant stomach ulcer at Cushing disease: clinical case. |
.................................................. |
|
60 |
|||
|
V.T. Ivashkin, Ye.A. Poluyektova |
|
|
|
|
|
|
|
Chronic abdominal pain and persistent disorder of nutritional status................................... |
67 |
|||||
News of coloproctology |
|
|
|
|
|
|
|
|
M.A. Yegorkin |
|
|
|
|
|
|
|
Modern approaches to treatment of acute anaerobic paraproctitis........................................ |
74 |
|||||
|
A.M. Kuzminov, A.V. Karpukhin, I.Yu. Sachkov, Yu.Yu. Chubarov, T.A. Savel’yeva |
|
|||||
|
Clinical and genetic characteristics and medical approach in attenuated |
|
|||||
|
form of familial adenomatosis of the colon. ..................................................................... |
|
|
|
80 |
||
|
V.S. Rubtsov, Yu.V. Chalyk |
|
|
|
|
|
|
|
The first experience of laser scalpel «LS-0,97» application at endoscopic |
|
|||||
|
ablation of rectal polyps .............................................................................................. |
|
|
|
|
|
86 |
Information |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Thesis abstacts: information from the Higher attestation commission................................... |
89 |
|||||
|
Rules for authors......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
92 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru
Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии
№ 3 • Том 21 • 2011
Russian Journal of
Gastroenterology,
Hepatology,
Coloproctology
Volume 21 • № 3 • 2011
Учредитель:
Российская
гастроэнтерологическая
ассоциация
Издатель:
ООО «ГАСТРО»
Периодичность издания:
1 раз в 2 месяца
Тираж: 3000 экз.
Подписной индекс: 73538
Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.
(Регистрационный № 013128)
Информация о журнале
находится в Интернете на сайтах
www.gastro-j.ru, www.m-vesti.ru
Адрес:
119146, г. Москва, а/я 31, «ГАСТРО», Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии
Эл. почта: editorial@gastro-j.ru
Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Министерства образования и науки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук
Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя
Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
Состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала
Главный редактор |
|
Editor-in-chief |
|
|
В.Т.Ивашкин |
|
|
V.T.Ivashkin |
|
Исполнительный директор проекта |
Production Manager |
|
||
Г.Г.Пискунов |
|
|
G.G.Piskunov |
|
Ответственный секретарь |
Editorial Manager |
|
||
Т.Л.Лапина |
|
|
T.L.Lapina |
|
(Эл. почта: editorial@gastro-j.ru) |
(E-mail: editorial@gastro-j.ru) |
|||
Редакционная коллегия |
Editorial board |
|
||
Е.К.Баранская |
|
|
Ye.K.Baranskaya |
|
А.О.Буеверов |
|
|
A.O.Bueverov |
|
С.А.Булгаков |
|
|
S.A.Bulgakov |
|
П.С.Ветшев |
|
|
P.S.Vetshev |
|
О.М.Драпкина |
|
|
O.M.Drapkina |
|
А.В.Калинин |
|
|
A.V.Kalinin |
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
А.В. Кононов |
|
|
A.V. Kononov |
|
З.А.Лемешко |
|
|
Z.A.Lemeshko |
|
А.Ф.Логинов |
|
|
A.F.Loginov |
|
И.В.Маев |
|
|
I.V.Mayev |
|
М.В.Маевская |
|
|
M.V.Mayevskaya |
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
И.Г.Никитин |
|
|
I.G.Nikitin |
|
А.В.Охлобыстин |
|
A.V.Okhlobystin |
|
|
Ю.М.Панцырев |
|
|
Yu.M.Pantsyrev |
|
С.И.Рапопорт |
|
.RU |
|
|
|
|
S.I.Rapoport |
|
|
А.П. Серяков |
|
|
A.P. Seryakov |
|
Ю.В.Тельных |
|
VESTI |
Yu.V.Tel’nykh |
|
А.С.Трухманов |
|
A.S.Trukhmanov |
|
|
|
|
|
||
П.В.Царьков |
|
- |
P.V.Tzar’kov |
|
С.А.Чернякевич |
S.A.Chernyakevich |
|
||
А.А.Шептулин |
M |
A.A.Sheptulin |
|
|
(зам. главного.редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
WWW |
|
O.S.Shifrin |
|
|
О.С.Шифрин |
|
|
|
|
Редакционный совет |
Editorial council |
|
||
С.А.Алексеенко |
|
Хабаровск |
S.А.Alexeyenko |
Khabarovsk |
О.Я.Бабак |
|
Харьков |
O.Ya.Babak |
Kharkov |
Э.И.Белобородова |
Томск |
E.I.Byeloborodova |
Tomsk |
|
Э.Г.Григорян |
|
Ереван |
E.G.Grigoryan |
Yerevan |
А.Р.Златкина |
|
Москва |
A.R.Zlatkina |
Moscow |
Г.Ф.Коротько |
|
Краснодар |
G.F.Korot’ko |
Krasnodar |
С.А.Курилович |
|
Новосибирск |
S.A.Kurilovich |
Novosibirsk |
В.А.Максимов |
|
Москва |
V.A.Maximov |
Moscow |
С.Н.Маммаев |
|
Махачкала |
S.N.Mammaev |
Machachkala |
Ю.Х.Мараховский |
Минск |
Yu.Kh.Marakhovsky |
Minsk |
|
Г.А.Минасян |
|
Ереван |
G.A.Minasyan |
Yerevan |
О.Н.Минушкин |
|
Москва |
O.N.Minushkin |
Moscow |
И.А.Морозов |
|
Москва |
I.A.Morozov |
Moscow |
Ю.Г.Мухина |
|
Москва |
Yu.G.Mukhina |
Moscow |
А.И.Пальцев |
|
Новосибирск |
A.I.Pal'tsev |
Novosibirsk |
Л.К.Пархоменко |
Харьков |
L.K.Parkhomenko |
Kharkov |
|
В.Д.Пасечников |
Ставрополь |
V.D.Pasyechnikov |
Stavropol |
|
С.Д.Подымова |
|
Москва |
S.D.Podymova |
Moscow |
Г.В.Римарчук |
|
Москва |
G.V.Rimarchuk |
Moscow |
В.И.Симоненков |
Санкт-Петербург |
V.I.Simonenkov |
Saint-Petersburg |
|
А.В.Ткачев |
|
Ростов-на-Дону |
A.V.Tkachev |
Rostov-on-Don |
Е.Д.Федоров |
|
Москва |
Ye.D.Fedorov |
Moscow |
И.Л.Халиф |
|
Москва |
I.L.Khalif |
Moscow |
Г.В.Цодиков |
|
Москва |
G.V.Tsodikov |
Moscow |
А.В.Шапошников |
Ростов-на-Дону |
A.V.Shaposhnikov |
Rostov-on-Don |
Лекции и обзоры |
3, 2011 |
УДК [616.127-005.4+616.33-008.17-031:611.329]-079.4
Ишемическая болезнь сердца
ирефлюкс-эзофагит: сложности дифференциального диагноза
илечения больных
Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова, А.О. Юсупова, М.В. Кожевникова
(ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»)
Ischemic heart disease and reflux-esophagitis: complexities of the differential diagnosis and treatment.
Yu.N. Belenkov, Ye.V. Privalova, A.O. Yusupova, M.V. Kozhevnikova
Цель обзора. Осветить современное состоя- |
|
.RU |
||
|
The aim of review. To illuminate state-of-the-art of |
|||
ние проблемы сочетанного течения ишемической |
|
VESTI |
||
|
issue of ischemic heart disease and reflux-esophagitis |
|||
болезни сердца (ИБС) и рефлюкс-эзофагита (РЭ) |
|
combination and options of treatment of comorbide |
||
|
|
- |
patients. |
|
и возможности лечения пациентов с коморбидной |
|
|||
|
M |
|
||
патологией. |
. |
|
|
Original positions. Ischemic heart disease (IHD) |
|
|
|
||
Основные положения. Ишемическая болезнь |
|
and reflux-esophagitis (RE) are one of the most fre- |
||
|
WWW |
|
|
quent diseases of cardio-vascular and alimentary sys- |
сердца и рефлюкс-эзофагит являются одними из |
|
|||
наиболее часто встречающихся заболеваний сер- |
|
tems. Common risk factors play important role in high |
||
дечно-сосудистой и пищеварительной систем. |
|
prevalence of comorbide course of IHD and RE. Close |
||
Наличие общих факторов риска играет важную роль |
|
anatomic position and common innervation of the heart |
||
в высокой распространенности коморбидного тече- |
|
and the esophagus trigger effect of gastroesophageal |
||
ния ИБС и РЭ. Близкое анатомическое положение и |
|
reflux on coronary vasoconstriction and disorders of |
||
общность иннервации сердца и пищевода обуслов- |
|
heart rhythm at patients with IHD. Present studies |
||
ливают триггерное влияние гастроэзофагеального |
|
show treatment effect, aimed on RE, at patients with |
||
рефлюкса на возникновение коронарной вазоконс- |
|
IHD: decrease in number of myocardial ischemia and |
||
трикции и нарушений ритма сердца у больных ИБС. |
|
arrhythmia attacks. Application of prokinetics in com- |
||
Проведенные исследования демонстрируют |
|
plex treatment of RE at IHD patients is pathogenically |
||
эффективность мер, направленных на лечение РЭ |
|
proven. Combination of diseases requires long treat- |
||
у пациентов с ИБС: уменьшение количества эпизо- |
|
ment, dictates necessity of choice of the safe agent, |
||
дов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца. |
|
having no negative effect on the course of IHD. |
||
Применение прокинетиков в комплексной терапии |
|
Conclusion. Mutual effect on development and pro- |
||
РЭ у больных ИБС представляется патогенетичес- |
|
gression of symptoms of cardio-vascular and alimentary |
||
ки обоснованным. Сочетанная патология требует |
|
diseases causes not only certain diagnostic difficulties, |
||
продолжительного лечения, диктует необходимость |
|
but also necessitates search for improvement of diag- |
||
выбора безопасного препарата, не оказывающего |
|
nostic and treatment methods in comorbide patients |
||
негативного влияния на течение ИБС. |
|
|
with IHD and RE. |
Беленков Юрий Никитич – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, академик РАМН, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава Привалова Елена Витальевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава Юсупова Альфия Оскаровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава
Кожевникова Мария Владимировна – аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава. Kонтактная информация для переписки: kozhevnikova-m@inbox.ru;
119435, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2011 |
Лекции и обзоры |
|
|
Заключение. Взаимное воздействие на появление и прогрессирование симптомов заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем создает не только определенные диагностические трудности. Важной остается проблема поиска оптимизации методов диагностики и лечения больных с коморбидным течением ИБС и РЭ.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, рефлюкс-эзофагит, нарушения ритма сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, прокинетики, итоприд.
Key words: ischemic heart disease, reflux-esoph- agitis, disorders of heart rhythm, gastroesophageal reflux, prokinetics, itopride.
шемическая болезнь сердца (ИБС) явля- |
81–86% пациентов, обратившихся за экстренной |
ется наиболее часто встречающимся забо- |
медицинской помощью с жалобами на загрудин- |
Илеванием сердечно-сосудистой системы и |
ную боль, не был подтвержден диагноз ИБС [4]. |
занимает лидирующие позиции в списке причин |
По данным многих авторов, боль в грудной |
смерти в мире. По оценкам ВОЗ, в 2004 г. от |
клетке встречается довольно часто в клинической |
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умер- |
картине гастроэзофагеальной рефлюксной болез- |
ли 17,1 млн человек (29% всех случаев смерти |
ни (ГЭРБ), выходя на второе место после изжоги. |
в мире), причем 7,2 млн из них – от ИБС [1]. |
Среди атипичных проявлений ГЭРБ важное место |
Нужно отметить, что высокая смертность наблю- |
занимает кардиальный синдром, включающий |
далась не только в слаборазвитых странах, но |
в себя не только боль в груди, но и нарушения |
и в государствах с высоким уровнем жизни. |
сердечного ритма функционального характера. |
Например, в 2008 г. в Великобритании ежегодная |
Физическая нагрузка может стимулировать гаст- |
летальность среди больных ИБС составила 94 000 |
.RU |
роэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с последующим |
|
человек [2]. По статистике за 2009 г. у 785 000 |
развитием боли за грудиной, которая по интен- |
жителей США развился инфаркт миокарда, каж- |
сивности и характеру проявлений может быть |
дые 25 секунд в стране происходит случай коро |
аналогична ангинозной, что создает трудности |
нарных нарушений и, несмотря на все достижения-VESTIдифференциальной диагностики [5]. |
|
современной медицины, каждую минуту от.MИБС |
В случае сочетанной патологии ИБС и заболе- |
WWW |
ваний пищеварительной системы для верификации |
умирает 1 человек [3]. Аналогичные тенденции |
|
прослеживаются и в России. Так, по данным |
причины загрудинной боли необходимо проведе- |
Федеральной службы государственной статистики |
ние комплексного обследования с учетом факто- |
РФ, в 2009 г. заболевания сердечно-сосудистой |
ров риска (ФР) развития заболевания. Следует |
системы были причиной смерти у 523 532 женщин |
подчеркнуть, что наличие общих факторов риска |
и 623 129 мужчин. |
играет важную роль в высокой распространеннос- |
Основным симптомом ИБС является стенокар- |
ти коморбидного течения ИБС и рефлюкс-эзофа- |
дия, которая проявляется болевым синдромом, |
гита (РЭ). По имеющимся данным, распростра- |
локализующимся в загрудинной области, возни- |
ненность ГЭРБ среди больных ИБС, верифициро- |
кает она, как правило, при физической нагруз- |
ванной с помощью коронароангиографии (КАГ), |
ке, а иногда и в покое. Спектр субъективных |
варьирует от 30 до 50% [5]. |
ощущений во время приступа стенокардии может |
Известно, что больные с бессимптомным тече- |
быть различным: чувство сдавливания, тяжести, |
нием ИБС либо с редкими эпизодами ангинозных |
жжения за грудиной, сопровождающееся страхом |
болей практически не обращаются за медицинской |
смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной |
помощью. Вследствие этого результаты проведен- |
потливостью, тошнотой. Возможна иррадиация |
ных исследований не отражают истинной частоты |
боли в плечо, руку, шею, спину. Однако причиной |
сочетанной патологии в общей популяции. |
боли за грудиной может быть не только патоло- |
Среди общих ФР вышеуказанных заболеваний |
гия сердца и сосудов, но и заболевания органов |
следует назвать: возраст, ожирение, курение, зло- |
средостения, пищеварительной системы, дыхания, |
употребление алкоголем. Ожирение является неза- |
костно-мышечного аппарата. |
висимым и широко распространенным фактором |
Учитывая близкое анатомическое положение |
риска как ИБС, так и РЭ. Установлено, что около |
и общность иннервации, загрудинную боль ише- |
1,6 млрд мирового населения имеют избыточный |
мической этиологии трудно дифференцировать с |
вес с индексом массы тела (ИМТ) >25 кг/м2, а |
болью, обусловленной заболеваниями пищевода. |
ожирение (ИМТ>30 кг/м2) – около 400 млн [6]. |
Например, исследование ERASE Chest Pain Trial, |
Согласно результатам Фрамингемского иссле- |
проведенное в Филадельфии, показало, что у |
дования (26-летнее наблюдение), частота ССЗ в |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
3, 2011 |
|
|
|
||||
целом, ИБС и инфаркта миокарда в частности, |
РЭ, кроме того, у них чаще встречаются внепи- |
||||
возрастала в зависимости от избытка массы тела |
щеводные проявления ГЭРБ с превалированием |
||||
(в процентах к идеальной) как у мужчин, так и у |
кардиальной симптоматики [19]. |
|
|||
женщин [7, 8]. |
|
Наличие тех или иных ФР не только способ |
|||
Для риска развития ССЗ большое значение |
ствует прогрессированию болезни, но и ухудшает |
||||
имеет не только степень ожирения, но и харак- |
ее прогноз как при РЭ, так и при ИБС. Поэтому |
||||
тер распределения подкожно-жировой клетчатки. |
составной частью лечения и профилактики этих |
||||
Особая взаимосвязь между ожирением и ССЗ |
заболеваний является коррекция ФР. |
|
|||
прослеживается при центральном (абдоминальном) |
Сочетанная патология требует |
длительного |
|||
ожирении, когда отложение жира наиболее выра- |
лечения и оказывает значительное влияние на |
||||
жено в области живота и груди. Следует отметить, |
снижение качества жизни. Взаимное воздействие |
||||
что висцеральная жировая ткань характеризуется |
на появление и прогрессирование симптомов забо- |
||||
выраженной липолитической активностью и мета- |
леваний сердечно-сосудистой и пищеварительной |
||||
болическими нарушениями [9]. Экспериментальные |
систем не только создает определенные диагно |
||||
и клинические исследования показали прямую |
стические трудности, но и диктует необходи- |
||||
зависимость между степенью развития абдоминаль- |
мость поиска оптимизации методов диагностики и |
||||
но-висцеральной жировой ткани и выраженностью |
лечения больных с коморбидным течением ИБС |
||||
инсулинорезистентности, которая лежит в основе |
и ГЭРБ. |
|
|||
развития метаболического синдрома – независимо- |
|
|
|
||
го фактора риска развития ИБС. |
|
Патогенез |
|
||
В эпидемиологических исследованиях |
разных |
|
|||
|
|
|
|||
стран установлена взаимосвязь между ожирением |
Еще в середине прошлого века |
в литерату- |
|||
и РЭ: увеличение окружности талии ассоцииру- |
ре неоднократно встречались описания случаев |
||||
ется с повышением риска развития РЭ, причем |
развития синкопальных состояний и нарушений |
||||
указанная |
зависимость носит корреляционный |
ритма сердца, возникающих при глотании у боль- |
|||
характер [10, 11, 12]. Патогенетически это объяс- |
ных с заболеваниями пищевода. У ряда пациентов |
||||
няется повышением интрагастрального давления и |
.RU |
|
|||
регистрировались также ишемические изменения |
|||||
увеличением градиента давления между желудком |
на ЭКГ, что, возможно, обусловлено забросом |
||||
и пищеводом, что приводит к появлению диафраг- |
желудочного содержимого в пищевод с последую- |
||||
мальных грыж и вследствие этого развитию РЭ. |
щим рефлекторным развитием ишемии миокарда. |
||||
Таким образом, абдоминальное ожирение играет-VESTIОценка совокупности этих клинических наблюде- |
|||||
роль в генезе как ИБС, так и РЭ. |
.M |
ний позволила сделать вывод о том, что некоторые |
|||
Важной |
WWW |
экстракардиальные факторы, обусловленные забо- |
|||
представляется зависимость |
между |
||||
развитием симптомов РЭ и курением, которую |
леваниями пищевода, могут способствовать разви- |
||||
подтверждают эпидемиологические исследования |
тию ишемии миокарда и появлению рефлекторных |
||||
[13, 14, 15]. Из-за снижения слюноотделения при |
ангинозных болей, для обозначения которых в |
||||
курении увеличивается продолжительность пище- |
зарубежной литературе появился термин «linked |
||||
водного клиренса. Кроме того, курение способ |
angina» («рефлекторная стенокардия») [20]. |
||||
ствует увеличению частоты рефлюкса вследствие |
Такого же мнения придерживался E. Bedford в |
||||
снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера |
публикации о влиянии грыжи пищеводного отвер- |
||||
и увеличения внутрибрюшного давления во время |
стия диафрагмы (ГПОД) на прогрессирование |
||||
кашля у хронических курильщиков [16, 17]. |
ИБС [21]. Экспериментальные исследования на |
||||
Хорошо известно, что курение является фактором |
животных показали, что в основе данного фено- |
||||
риска развития ИБС, и в 11% случаев приводит к |
мена лежат физиологические процессы, опосре- |
||||
летальности в этой группе больных. |
|
дованные парасимпатической активностью. Так, |
|||
Еще одним общим как для ИБС, |
так и |
растяжение желудка собаки баллоном приводило |
|||
для РЭ фактором риска является возраст. |
к нарушению коронарного кровотока, но этого не |
||||
Распространенность ГЭРБ варьирует от 10 до 30% |
происходило, если пересекался блуждающий нерв |
||||
в общей популяции стран Запада. В России она |
или вводился атропин. Следовательно, на осно- |
||||
составляет 13,3% и повышается с возрастом, дости- |
вании полученных данных можно заключить, что |
||||
гая у пожилых женщин 24% [5]. Развитие ГЭРБ |
раздражение гастроэзофагеальной зоны способ |
||||
у пациентов пожилого возраста отчасти связано |
ствует коронарной вазоконстрикции при участии |
||||
с микроциркуляторными нарушениями, которые |
блуждающего нерва. |
|
|||
приводят к сдвигу тканевого кислотно-щелочного |
В исследованиях A. Chauhan и соавт. еще в |
||||
баланса, нарушению прочности эпителиального |
1996 г. было установлено, что при орошении кис- |
||||
пласта (важнейшего фактора защиты пищевода |
лотой дистальной трети пищевода у пациентов с |
||||
от агрессивного воздействия рефлюксированного |
ИБС значительно уменьшался коронарный крово- |
||||
желудочного содержимого) [18]. У больных стар- |
ток и появлялась загрудинная боль, типичная для |
||||
ше 60 лет отмечается высокая распространенность |
стенокардии. Однако при использовании физио- |
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
3, 2011 |
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
логического раствора не удавалось вызвать ише- |
ния пищевода вероятной причиной загрудинной |
|||||
мические изменения в миокарде [22]. Дальнейшие |
боли, необходимо оценить временную корреляцию |
|||||
исследования A. Chauhan продемонстрировали, |
между возникновением болевого приступа и нару- |
|||||
что у пациентов, перенесших трансплантацию сер- |
шениями работы пищевода, такими как ГЭР или |
|||||
дца и не имеющих вследствие этого автономной |
тяжелое расстройства моторики. Это возможно |
|||||
иннервации органа, проба с кислотой не приво- |
осуществить путем одновременного |
проведения |
||||
дила к развитию ишемии. Так возникла гипотеза |
суточного ЭКГ- и pН-мониторирования [25]. |
|||||
о том, что в основе данных взаимных влияний |
В 2002 г. С.В. Логинов и соавт. опубликовали |
|||||
лежат висцеро-висцеральные рефлексы, при кото- |
результаты обследования 212 больных, разделен- |
|||||
рых возбуждение возникает и заканчивается во |
ных на 3 группы: в первую группу вошли паци- |
|||||
внутренних органах. В этом случае эффектор спо- |
енты с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ, во |
|||||
собен отвечать либо усилением, либо торможением |
вторую – с ИБС, в третью – с ГЭРБ. Во время |
|||||
функций. Основой для осуществления указанных |
суточного мониторирования ЭКГ проводился кис- |
|||||
процессов являются местные рефлекторные дуги, |
лотно-перфузионный тест Бернштейна (орошение |
|||||
замыкающиеся в узлах парасимпатической нервной |
через тонкий зонд слизистой оболочки нижней |
|||||
системы. Химическим трансмиттером как в пре-, |
трети пищевода 0,1 М раствором соляной кисло- |
|||||
так и в постганглионарных синапсах парасимпа- |
ты). Эта провокация позволила косвенно судить |
|||||
тической системы является ацетилхолин, действие |
о реакции сердечно-сосудистой системы на ГЭР. |
|||||
которого ограничивается путем его гидролиза с |
Исследование показало, что частота потенциаль- |
|||||
помощью фермента ацетилхолинэстеразы. |
но опасных изменений на ЭКГ в первой группе |
|||||
Таким образом, патология верхнего отдела |
(сочетание ИБС и ГЭРБ) при проведении теста |
|||||
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может при- |
Бернштейна достоверно выше, чем в группах с |
|||||
водить к функциональным расстройствам сер- |
изолированной патологией (р<0,05). Также уста- |
|||||
дечно-сосудистой системы, возникающим опос- |
новлено, что для больных первой группы харак- |
|||||
редованно через вегетативную нервную систему. |
терно увеличение интервалов Q–T, Q–Tc, Q–Td, |
|||||
Большинство |
клинических проявлений вегета- |
свидетельствующих о большей длительности и |
||||
тивных реакций, включая изменения синусового |
.RU |
|
|
|||
асинхронности процессов реполяризации миокар- |
||||||
ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от |
да, чем у пациентов с изолированной патологией |
|||||
дисбаланса вегетативных влияний. |
[26]. Сказанное демонстрирует четкую взаимо- |
|||||
Необходимо также отметить, что важнейшим |
связь между развитием рефлюксов и возникно- |
|||||
мессенджером в регуляции двигательной функции-VESTIвением различного рода ишемических изменений |
||||||
ЖКТ является допамин, который секретируется.Mв |
на ЭКГ. |
|
|
|
||
|
|
WWW |
Аналогичные данные получены S. Dobrzycki в |
|||
отдельных участках стенки желудка, действует на |
||||||
специальные D2-дофаминовые рецепторы, распо- |
2005 г. В исследование были включены 50 человек |
|||||
ложенные здесь же, и оказывает ингибирующее, |
с ИБС, стенокардией II–III функциональных клас- |
|||||
угнетающее влияние на моторику, снижая сокра- |
сов, подтвержденной как неинвазивными методами, |
|||||
щение нижнего пищеводного сфинктера. Стоит |
так и результатами КАГ (диагностически значимым |
|||||
также сказать, что применяемые для лечения ИБС |
считался стеноз коронарных артерий не менее 70%). |
|||||
антиангинальные препараты, в частности нитраты, |
Больным одновременно |
проводилось |
24-часовое |
|||
антагонисты кальция и бета-блокаторы, оказыва- |
pН- и ЭКГ-мониторирование (оценивались коли- |
|||||
ют расслабляющее воздействие на гладкую муску- |
чество и продолжительность эпизодов депрессии |
|||||
латуру нижней трети пищевода, что приводит к |
сегмента ST и вариабельность сердечного ритма). |
|||||
увеличению числа и продолжительности рефлюк- |
На основании полученных данных пациенты были |
|||||
сов [23]. |
|
|
разделены на две группы: в первую вошли 27 боль- |
|||
Существует еще одна точка зрения на меха- |
ных ИБС, во вторую – 23 с сочетанной патологией |
|||||
низм возникновения загрудинных болей при РЭ. |
(ИБС и ГЭРБ). При pН-мониторировании у 46% |
|||||
Раздражение рецепторов слизистой оболочки пище- |
пациентов с ИБС были выявлены ГЭР. Частота и |
|||||
вода желудочным содержимым при его попадании |
продолжительность эпизодов депрессии сегмента |
|||||
в пищевод способствует нарушению моторной |
ST в группе больных с полиморбидной патологией |
|||||
функции, хаотическим непропульсивным сокра- |
были достоверно выше (р=0,013). Анализ вари- |
|||||
щениям нижней трети последнего, спазму его |
абельности сердечного ритма (оценивались LF, |
|||||
мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного |
HF VLF и LF/HF) показал значительное сниже- |
|||||
сфинктера, что может быть причиной появления |
ние LF/HF до и во время патологического ГЭР |
|||||
болевых ощущений за грудиной [24]. |
(p<0,035), что свидетельствовало о преобладании |
|||||
Следовательно, взаимосвязь ГЭРБ и ССЗ не |
парасимпатического влияния автономной нервной |
|||||
вызывает сомнений. Кроме того, имеются сви- |
системы во время рефлюкса [27]. |
|
||||
детельства того, что ГЭР способны выступать |
Результаты |
этих |
исследований |
наглядно |
||
триггерами нарушений ритма сердца и стенокар- |
демонстрируют, что наличие РЭ у больных ИБС |
|||||
дии. Чтобы |
определить, являются ли заболева- |
может вносить |
существенный вклад |
в развитие |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
Лекции и обзоры |
|
|
3, 2011 |
|
|
|
|||
ишемии миокарда. Считается, что сдвиг баланса |
на достоверная корреляция эпизодов кислотного |
|||
автономной нервной системы в сторону ее пара- |
рефлюкса и нарушений ритма у 18 больных из |
|||
симпатического компонента может стать причиной |
первой группы (56%, p<0,05) [29], что подтвер- |
|||
гастрокардиального рефлекса, следствием кото- |
дило связь между ГЭР и суправентрикулярными |
|||
рого является коронарный ангиоспазм, нередко |
нарушениями ритма. |
|||
провоцирующий возникновение загрудинной боли |
Во-вторых, при наличии ГПОД аритмии |
|||
и ишемии миокарда у пациентов с неизмененными |
могут быть вызваны механическим сдавлением |
|||
коронарными артериями либо их гемодинамичес- |
передней стенки левого предсердия проходящей |
|||
ки незначимыми стенозами. |
по пищеводу пищей [30]. Если такое сдавление |
|||
Роль гастроэзофагеального рефлюкса как триг- |
происходит длительно, на протяжении многих |
|||
гера коронарного ангиоспазма была предметом |
лет, то это может привести к ишемии данной зоны |
|||
исследования, проведенного О. Manfrini и соавт. |
с последующим формированием патологических |
|||
в 2005 г. [28], в котором приняли участие 7 боль- |
путей по типу re-entry. Это было подтверждено |
|||
ных с вариантной стенокардией и 5 пациентов со |
работой S. Bajaj в 1972 г., когда при раздувании |
|||
стенокардией напряжения. Отличительной особен- |
воздухом баллона, помещенного в пищевод на |
|||
ностью данной работы являлось определение вре- |
уровне левого предсердия, были индуцированы |
|||
менной взаимосвязи возникновения пищеводного |
тахиаритмии, купировавшиеся при сдувании бал- |
|||
спазма, регистрируемого во время манометричес- |
лона [31]. Описаны также случаи спонтанного |
|||
кого мониторинга, и электрокардиографических |
восстановления синусового ритма после про- |
|||
изменений, которые оценивались при параллель- |
ведения операции фундапликации пищевода у |
|||
ном холтеровском мониторировании. Связи между |
больных без сопутствующей сердечно-сосудистой |
|||
возникновением ишемических изменений и спаз- |
патологии, имеющих длительный анамнез ГЭРБ, |
|||
мами пищевода в группе больных ИБС не выяв- |
гигантскую ГПОД и пароксизмальную форму |
|||
лено. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с |
фибрилляции предсердий (ФП). Эти наблюде- |
|||
вазоспастической стенокардией эпизоды депрессии |
ния дали авторам основание предположить, что |
|||
сегмента ST сопровождались появлением гастроэ- |
ГЭРБ может служить инициатором пароксизмов |
|||
зофагеальных волн при манометрии. Полученные |
ФП [32] |
.RU |
||
|
|
|||
результаты подтверждают гипотезу общего про- |
К подобным выводам пришел и J.S. Kunz, |
|||
Итак, проведенные исследования подтвержда-VESTIную помощь с 2001 по 2007 гг. Так, среди 163 627 |
||||
исхождения спастических реакций пищевода и |
который в 2009 г. провел ретроспективную оценку |
|||
коронарных артерий. |
базы данных пациентов, получавших амбулатор- |
|||
ют предположение о том, что нарушения мотори.M- |
больных были выявлены 7992 (5%) пациента с |
|||
WWW |
фибрилляцией предсердий и 47 845 (29%) с ГЭРБ. |
|||
ки пищевода и патологические рефлюксы могут |
||||
провоцировать коронарную вазоконстрикцию и |
Анализ показал стойкую взаимосвязь между нали- |
|||
усугублять ишемию миокарда у больных ИБС. |
чием ГЭРБ и частотой пароксизмов ФП. После |
|||
В то же время вопросы профилактики и особен- |
выполненной поправки на такие факторы риска, |
|||
ности лечения этого патологического состояния до |
как возраст, пол, расовая принадлежность, а |
|||
конца не изучены. |
также на более строгие предикторы развития |
|||
|
фибрилляции предсердий (ИБС, кардиомиопа- |
|||
Нарушения ритма |
тия, дефект межпредсердной перегородки), ГЭРБ |
|||
по-прежнему имела четкую взаимосвязь с повы- |
||||
|
||||
В настоящее время проводится большое коли- |
шением риска развития ФП (95% доверительный |
|||
чество исследований, направленных на изучение |
интервал 1,02–1,13) [33]. |
|||
механизмов потенциальных взаимосвязей между |
Существует мнение, что фибрилляция пред- |
|||
развитием нарушений ритма сердца и патологичес- |
сердий может быть обусловлена воспалительным |
|||
кими рефлюксами у больных с грыжей пищевод- |
процессом: в результате РЭ в мышечной стенке |
|||
ного отверстия диафрагмы. Существует несколько |
пищевода развивается воспалительный процесс, |
|||
возможных причин для развития данного фено- |
который при переходе на близко расположенную |
|||
мена. |
стенку левого предсердия может индуцировать |
|||
Во-первых, автономная нервная система может |
развитие ФП [34]. |
|||
оказывать мощное влияние на развитие аритмий. |
|
|
|
|
У некоторых пациентов повышение тонуса вагуса |
Лечение |
|||
может приводить к парадоксальному возникно- |
||||
|
|
|
||
вению тахикардии. Так, D.A. Johnson в 2006 г. |
Известно, что препараты, используемые для |
|||
изучил роль ГЭР в генезе суправентрикулярных |
лечения ИБС, в том числе нитраты и антагонисты |
|||
аритмий. Обследованы две группы пациентов: |
кальция, оказывая расслабляющее действие на |
|||
32 больных ГЭРБ, имеющих суправентрикуляр- |
гладкую мускулатуру пищевода, могут увеличивать |
|||
ные нарушения ритма, и 9 человек (группа срав- |
количество рефлюксов. Часто применение этих |
|||
нения) с изолированной ГЭРБ. Была выявле- |
групп лекарственных средств является жизненно |
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
3, 2011 |
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
необходимым для больных, и в таких ситуациях |
отменить антиаритмическую терапию. Остальным |
||||
отмена кардиальной терапии невозможна. Однако |
больным не потребовалось увеличения дозы или |
||||
у пациентов с полиморбидной патологией данное |
назначения другого антиаритмического препара- |
||||
обстоятельство может приводить к усугублению |
та [41]. Таким образом, исследование показало |
||||
симптомов, обусловленных триггерным влиянием |
эффективность применения ИПП для снижения |
||||
рефлюксов. Следовательно, вопрос лечения боль- |
частоты развития пароксизмов ФП. Нужно отме- |
||||
ных ГЭРБ приобретает особое значение. |
тить, что в данное исследование вошло небольшое |
||||
В ходе исследований установлено, что терапия, |
количество пациентов, оно было ретроспективным |
||||
направленная на устранение РЭ, может оказы- |
и отсутствовала контрольная группа. |
||||
вать положительное действие на течение ИБС у |
В 2006 г. О.П. Алексеева и соавт. [42] опуб- |
||||
больных с полиморбидной патологией – снижать |
ликовали результаты работы по изучению влия- |
||||
количество эпизодов ишемии миокарда и наруше- |
ния антисекреторной терапии на течение ИБС. |
||||
ний ритма сердца. |
|
В исследование включено 119 больных стабиль- |
|||
Тактической целью лечения РЭ является |
ной стенокардией. Больным с диспептическими |
||||
уменьшение выраженности клинических симп- |
жалобами |
проводились эзофагогастродуоденос- |
|||
томов и улучшение качества жизни пациентов |
капия (ЭГДС) и 24-часовое рН-мониторирование. |
||||
[35]. Стратегические цели долгосрочного лечения |
В группу с коморбидным течением РЭ и ИБС |
||||
– предупреждение эрозивного повреждения сли- |
вошли 33 человека. Оказалось, что у этих паци- |
||||
зистой оболочки пищевода, его прогрессирования |
ентов отмечалось более тяжелое течение ИБС: |
||||
и развития осложнений [36]. В многочисленных |
чаще возникали боли в грудной клетке, регист- |
||||
исследованиях и публикациях был продемонстри- |
рировался более высокий функциональный класс |
||||
рован успех назначения таким больным ингиби- |
стенокардии, 23 (69%) больных были рефрак- |
||||
торов протонной помпы (ИПП) для достижения |
терны к проводимой антиангинальной терапии. |
||||
как тактических, так и стратегических целей |
Этим пациентам дополнительно были назначены |
||||
[37, 38]. |
|
ИПП (омепразол в суточной дозе 40 мг) в течение |
|||
Антисекреторные препараты назначаются для |
8 нед. Результаты показали уменьшение количест- |
||||
уменьшения повреждающего действия желудочно- |
.RU |
|
|||
ва приступов стенокардии, снижение потребности |
|||||
го содержимого на слизистую пищевода при РЭ за |
в нитратах в 77,3% случаев. Однако стоит отме- |
||||
счет уменьшения объема кислой секреции желуд- |
тить, что заключение о положительном влиянии |
||||
ка и желудочного содержимого в целом, хотя |
антисекреторной терапии было сделано лишь на |
||||
рефлюкс как таковой они не устраняют. К числу-VESTIосновании анализа динамики клинических прояв- |
|||||
средств, подавляющих кислотообразование.,Mотно- |
лений ИБС и не было объективизировано с помо- |
||||
сятся |
|
WWW |
щью инструментальных методов. |
|
|
ингибиторы внутриклеточного фермента |
|
||||
Н+-К+-АТФ-азы, регулирующего механизм обрат- |
Положительное воздействие ИПП на течение |
||||
ной диффузии водородного иона в париетальную |
ИБС было также продемонстрировано в двойном |
||||
клетку [39]. |
|
слепом, плацебоконтролируемом |
исследовании |
||
ИПП являются средством выбора при лечении |
J. Budzyсski в 2008 г. Учитывая, что загрудин- |
||||
РЭ, однако имеются противоречивые данные о их |
ная боль при ИБС может быть индуцирована |
||||
влиянии на возникновение нарушений ритма сер- |
РЭ, в этой работе оценивалось влияние анти- |
||||
дца. Считается, что ИПП увеличивают выработку |
секреторной терапии на течение ИБС у 48 боль- |
||||
гастрина, оказывающего холинергические эффек- |
ных с выраженной клинической симптоматикой, |
||||
ты (влияние вагуса), которые приводят к возник- |
тяжесть которой не коррелировала с изменени- |
||||
новению фибрилляции предсердий. В то же время |
ями, выявленными при КАГ. После проведения |
||||
клинический опыт показывает, что назначение |
стандартного обследования больные были ран- |
||||
данной группы препаратов снижает количество |
домизированы на две группы: первая получала |
||||
пароксизмов ФП, кроме того, известны случаи их |
омепразол 20 мг/сут в течение 14 дней, вто- |
||||
купирования [40]. Так, в 2003 г. M. Weigl провел |
рая – плацебо. Результаты показали достоверное |
||||
пилотное исследование для изучения роли РЭ в |
снижение тяжести симптомов и потребности в |
||||
генезе пароксизмов ФП. У 89 из 640 пациентов, |
нитратах |
в группе омепразола |
(17 человек – |
||
госпитализированных в кардиологическое отде- |
35%), а также уменьшение количества больных |
||||
ление, был выявлен эндоскопически позитивный |
с эпизодами достоверной депрессии сегмента ST |
||||
РЭ. У 18 из них с пароксизмальной формой фиб- |
при проведении тредмил-теста в динамике по |
||||
рилляции предсердий (ПФП) не было найдено |
сравнению с исходными данными (64% против |
||||
достоверных признаков кардиальной патологии. |
73%, р<0,05) [43]. Несмотря на положительные |
||||
Группа пациентов, имеющих РЭ в сочетании с |
результаты применения ИПП у данной группы |
||||
ПФП, |
получала ингибиторы протонной помпы |
больных, четких критериев для определения так- |
|||
в стандартной либо двойной дозе. В результате |
тики ведения этих пациентов не разработано и |
||||
у 14 (78%) из 18 пациентов отмечалось уреже- |
необходим |
дальнейший поиск патогенетической |
|||
ние пароксизмов ФП, что позволило у 5 (28%) |
терапии. |
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
3, 2011 |
|
|
|
|||||
Самый высокий процент эффективного лече- |
мов РЭ, хорошо переносилась пациентами, была |
|||||
ния обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии |
безопасна и сопоставима по эффективности с дом- |
|||||
достигается при комбинированном использовании |
перидоном [48]. |
|
||||
ИПП, прокинетиков и алгинатов [44]. |
В 2005 г. Yong Sung Kim провел пилотное |
|||||
Согласно последним международным реко- |
исследование, в котором оценивалась эффек- |
|||||
мендациям, |
применение |
при РЭ |
прокинети- |
тивность и безопасность применения ганатона |
||
ков признано патогенетически обоснованным. |
при ГЭРБ. Пациентам проводилось стандартное |
|||||
Прокинетики – единственные лекарственные пре- |
обследование, включавшее ЭГДС и 24-часовое |
|||||
параты, оказывающие антирефлюксное действие |
рН-мониторирование. В результате рандомизации |
|||||
за счет влияния на патогенетические механизмы: |
были сформированы две группы больных: одна |
|||||
преходящее |
расслабление |
нижнего |
пищеводного |
группа получала препарат в суточной дозе 150 мг, |
||
сфинктера, недостаточность его функции, нару- |
другая – в суточной дозе 300 мг в течение 4 нед. |
|||||
шение моторики самого пищевода. Среди наибо- |
Установлено значительное уменьшение клиничес- |
|||||
лее широко применяемых препаратов из группы |
ких симптомов ГЭРБ в обеих группах. По дан- |
|||||
прокинетиков следует назвать метоклопрамид, |
ным 24-часового рН-мониторирования в динамике |
|||||
домперидон и цизаприд. |
|
|
было зафиксировано снижение количества эпизо- |
|||
Однако при выборе прокинетика нужно при- |
дов ГЭР. Средний уровень пролактина в крови |
|||||
нимать во внимание, что практически каждый из |
после 4-недельного курса терапии был в пределах |
|||||
них имеет ограничения в связи с наличием побоч- |
нормальных значений [49]. |
|
||||
ных эффектов. Так, при длительном применении |
Отличительной особенностью ганатона явля- |
|||||
домперидона отмечается повышение уровня про- |
ется отсутствие опасных побочных эффектов. |
|||||
лактина в плазме крови, что приводит к развитию |
Препарат практически не проникает через гемато- |
|||||
галактореи и гинекомастии, а также к нарушени- |
энцефалический барьер, что обусловливает отсутс- |
|||||
ям менструального цикла [45]. Метоклопрамид |
твие экстрапирамидальных эффектов, не оказыва- |
|||||
характеризуется целым рядом побочных реакций, |
ет негативного влияния на сердечно-сосудистую |
|||||
которые встречаются в 15% случаев: экстрапира- |
систему. В нескольких клинических исследова- |
|||||
мидные нарушения, гипотензия (или гипертензия), |
.RU |
|
||||
ниях было показано, что он не вызывает удли- |
||||||
тахикардия, головокружения, чувство одурмани- |
нения интервала QT [50, 51, 52, 53 ]. В отличие |
|||||
вания, паркинсонизм, сонливость, шум в ушах, |
от цизаприда и мозаприда итоприд не обладает |
|||||
агранулоцитоз. Цизаприд по способности воздейс |
сродством к 5HT4 рецепторам, что делает его |
|||||
твовать на моторику ЖКТ во много раз превосхо-VESTIбезопаснее других прокинетиков. |
Об этом необ- |
|||||
дит метоклопрамид и домперидон. Но он обладает.M |
ходимо помнить при выборе терапии у пациентов |
|||||
|
|
WWW |
с удлиненным интервалом Q–T, гипокалиемией, |
|||
опасными побочными проявлениями – удлинение |
||||||
интервала Q–T, аритмогенный эффект (индуци- |
а также – при удлинении Q–T на фоне терапии |
|||||
рование желудочковых нарушений ритма), поэ- |
амиодороном или соталолом. По результатам |
|||||
тому в настоящее время этот препарат запрещен |
постмаркетинговых исследований, при лечении |
|||||
в ряде стран – ограничено предписаниями DCGI |
более чем 10 млн больных ганатон не приводил |
|||||
(Индия) и FDA (США) [46]. |
|
к удлинению интервала Q–T [54]. Метаболизм |
||||
Мозаприд, агонист рецепторов серотонина, |
препарата позволяет избежать |
нежелательно- |
||||
способен вызывать эозинофилию крови, повыше- |
го лекарственного взаимодействия при приеме |
|||||
ние уровня триглицеридов, печеночных фермен- |
медикаментов, метаболизирующихся фермента- |
|||||
тов. Что касается кардиальных побочных эффек- |
ми системы цитохрома Р450 (в том числе ИПП). |
|||||
тов, то данные в этом отношении противоречи- |
Согласно рекомендациям Digestive Disease Week |
|||||
вы. В отличие от цизаприда мозаприд оказывает |
(ежегодной конференции, посвященной заболе- |
|||||
незначительное влияние на активность каналов |
ваниям пищеварительного тракта и их лечению), |
|||||
калия, в связи с чем имеет существенно меньший |
итоприд является «прокинетиком выбора», а в |
|||||
риск в отношении нарушений сердечного ритма. |
странах, где он недоступен, возможно примене- |
|||||
Тем не менее некоторые авторы включают его в |
ние домперидона и метоклопрамида. |
|||||
список препаратов, способных вызывать увеличе- |
Учитывая факт триггерного влияния рефлюк- |
|||||
ние интервала Q–T [47]. |
|
|
сов на возникновение коронарного ангиоспазма и |
|||
Итоприда гидрохлорид (Ганатон, «Abbott») – |
нарушений ритма сердца, назначение прокинетиков |
|||||
препарат с комбинированным механизмом дейс- |
при ИБС и РЭ представляется патогенетически |
|||||
твия, является антагонистом дофаминовых D2- |
обоснованным. В то же время исследований эффек- |
|||||
рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы. |
тивности и безопасности комбинированной терапии |
|||||
Эффективность его в лечении РЭ доказана в |
прокинетиками и ИПП у данной группы больных |
|||||
ряде работ. Так, в сравнительном исследовании |
не проводилось. Принимая во внимание высокую |
|||||
домперидона и итоприда, проведенном в 2004 г. |
эффективность и безопасность ганатона, оптималь- |
|||||
P. Sawant, было показано, что терапия итопридом |
ной представляется схема его назначения в сочета- |
|||||
приводила к значительному уменьшению симпто- |
нии с ИПП. Помимо этого, ганатон в отличие от |
10 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |