6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)

3,

2011

Новости колопроктологии

емейный аденоматоз толстой кишки, явля-

мы полагаем, что выделение указанной группы

ясь наследственным заболеванием желу-

больных, детальное изучение их семейного анам-

Сдочно-кишечного тракта и развивающийся

неза, особенностей клинического течения болезни

в результате возникающих мутаций в АРС гене,

и установление характерных интервалов АРС гена,

имеет различные варианты клинического течения.

мутации в которых приводят к развитию ослаблен-

Если ранее исследователи полагали, что это

ной формы аденоматоза, имеет большое значение,

заболевание

характеризуется возникновением к

поскольку тактика лечения в подобных случаях,

30–40 годам рака толстой кишки на фоне разви-

по нашему мнению, должна отличаться от лечения

вающихся в период полового созревания сотен и

классической и агрессивной форм аденоматоза.

тысяч аденоматозных колоректальных полипов, то

Целью настоящего исследования явилось изуче-

по мере накопления наблюдений за этой категори-

ние клинико-генетических особенностей ослаблен-

ей больных было установлено, что заболевание по

ной формы семейного аденоматоза. Достижению

своим клиническим проявлениям протекает неод-

этой цели способствовало выделение на основании

нородно. Так, например, у большинства больных

особенностей клинического течения заболевания

(60%) [11] появление полипов в толстой кишке

группы больных с данной формой аденоматоза,

отмечается в возрасте 10–20 лет, а развитие рака

проведение и изучение результатов генетического

наступает к 30–40 годам. Этот вариант течения

тестирования этих пациентов, выявление клинико-

болезни получил название классической формы

генетические параллелей и разработка основных

и обусловлен мутациями в 437–1249 и 1465–1596

положений лечебной тактики.

интервалах АРС гена [8].

У 25–30% пациентов [10] заболевание проте-

Материал и методы исследования

кает агрессивно и носит название тяжелой формы

аденоматоза, когда первые признаки болезни

Генетическое тестирование проведено 123 боль-

отмечаются уже на первой декаде жизни, а при

ным с установленным диагнозом семейного адено-

эндоскопическом исследовании выявляются адено-

матоза толстой кишки. При этом в классической

матозные полипы, располагающиеся, как правило,

форме заболевание протекало у 74 (60,2%) паци-

во всех отделах толстой кишки и малигнизация

.RU

ентов, в агрессивной – у 30 (24,4%), ослабленная

которых наступает к 20–30 годам на фоне глубо-

форма диагностирована у 19 (15,4%). Именно

ких метаболических нарушений. Мутации, вызы-

последняя группа больных представляла для нас

вающие подобную форму аденоматоза, локализу

наибольший интерес и подверглась дальнейшему

ются в кодонах 1250–1464 АРС гена, особенно-вVESTIанализу в представленном исследовании.

кодоне 1309 [4].

.M

Критериями для включения в ослабленную

WWW

форму аденоматоза послужили следующие при-

Указанные две формы заболевания выявляют-

ся у наибольшего числа пациентов, страдающих

знаки течения заболевания:

семейным аденоматозом.

– присутствие семейного анамнеза;

Следует

подчеркнуть, что

лечебная такти-

– появление характерных жалоб после 30 лет;

ка по отношению к этим формам заболевания

– число полипов, не превышающее 100;

достаточно разработана. При классической форме

– отсутствие метаболических нарушений;

хирургическое

лечение следует

предпринимать

– развитие рака после 50 лет.

в возрасте до 30 лет, при тяжелой – в возрасте

Во время нахождения в стационаре проводился

до 25 лет, так как риск развития рака к этому

опрос больных с подробным изучением семейного

периоду жизни резко возрастает, что значительно

анамнеза, жалоб, сроков их появления. Из инстру-

ухудшает прогноз дальнейшей жизни больных из-

ментальных методов исследования применялись

за опасности генерализации процесса несмотря на

ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией

удаление первичной опухоли.

новообразований толстой кишки, ирригоскопия,

В то же время среди больных семейным адено-

гастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости.

матозом встречается небольшая группа пациентов

Выполнялись клинические анализы крови и мочи,

– 10–15% от общего числа [5, 19], также имею-

изучались основные биохимические показатели

щих семейный анамнез и множественные полипы

крови.

в толстой кишке, локализующиеся обычно в ее

Генетическое тестирование заключалось в иссле-

правых отделах, число которых не превышает 100.

довании электрофоретической миграции фрагмен-

Отмечено, что для данной формы заболевания,

тов здоровой и мутантной ДНК, взятой из крови

получившей название ослабленного, или аттенуи-

пациентов – SSCA, с последующим автоматичес-

рованного, аденоматоза, характерно позднее озло-

ким ДНК-сиквенированием.

качествление полипов, наступающее после 50 лет.

Вследствие малочисленности этой группы боль-

Результаты исследования

ных и недостаточной изученности клинико-генети-

ческих характеристик лечебная тактика в отноше-

Среди 19 больных с ослабленной формой семей-

нии таких пациентов не разработана. Вот почему

ного аденоматоза мужчин было 11, женщин – 8.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

81

Новости колопроктологии

3, 2011

Таблица 1

Распределение больных с аттенуированной формой аденоматоза по полу и возрасту

Пол

Возраст, лет

30–39

40–49

50–59

60–69

70 и старше

Мужчины (n=11)

1

6

2

1

1

Женщины (n=8)

–

4

3

1

–

Всего ...

1

10

5

2

1

Возраст пациентов варьировал от 34 до 72 лет и

старше 70 лет – 1 (средний возраст составил

в среднем составил 43,1±6,2 года. Распределение

57,4±7,43 года). Таким образом, установлено, что

больных на момент установления диагноза по

для ослабленной формы аденоматоза характерно

полу и возрасту представлено в табл. 1.

развитие рака толстой кишки у больных старше

При изучении семейного анамнеза установлено,

50 лет.

что у 14 (74%) из 19 пациентов имелись указания

При проведении лабораторных

исследований

на наличие от 1 до 4 кровных родственников с

ни у одного из 19 пациентов не было найдено

диагностированными при обследованиях множес-

метаболических нарушений.

твенными толстокишечными полипами. Общее

При выполнении молекулярно-генетического

число таких родственников составило 35 человек,

тестирования мутации

в АРС гене обнаружены

причем у 11 из них развился рак толстой кишки в

у 11 (58%) человек, у 8 (42%) выявить их не

возрасте от 45 до 72 лет. У 5 (26%) из 19 опрошен-

удалось. Тем не менее, несмотря на отсутствие

ных подробности семейного анамнеза проследить

мутаций в АРС гене, при определении лечебной

не удалось.

тактики мы ориентировались на клиническую

Характерными жалобами у этой категории боль-

картину заболевания, полагая, как и C. Soravia с

ных были: учащение

стула до 3–4

раз в сутки,

соавт. [23], J.P. Terdiman с соавт. [24], что подоб-

появление крови и слизи в кале, боли в животе.

.RU

ное состояние может быть обусловлено мутацией

Жалобы, как правило, не носили интенсивный

в других генах, например MYH гене.

характер и возникали периодически. В отличие от

В ходе анализа установлена определенная

классической и агрессивной форм аденоматоза пер

закономерность, заключающаяся в том, что у

4

вые жалобы появлялись в более позднем возрасте-:VESTI(36%) пациентов мутации локализовались в

9

у подавляющего числа пациентов – 15 (79%).M– они

экзоне, занимающем небольшую область АРС гена

WWW

между кодонами 450 и 510, а у 7 (64%) больных

возникли после 35 лет (в возрасте 35–39 лет – у 6,

40–44 лет – у 5, 45–49 лет – у 3, 50–54 лет – у 1,

они располагались по краям этого гена. Несмотря

у 4 они появились в 30–34-летнем возрасте).

на небольшое число наблюдений мы можем с

Относительная скудность первых клинических

определенной вероятностью предположить, что

проявлений привела к тому, что практически у

для ослабленного варианта семейного аденомато-

половины больных – 10 (52%) – полипы были

за толстой кишки в отличие от других его форм

выявлены при профилактическом обследовании,

характерно расположение мутаций по краям АРС

7 (37%) человек обратились к врачам самостоя-

гена и в его 9 экзоне.

тельно, а 2 (11%) пациента были активно вызваны

Лечебная тактика у этих больных определя-

нами для обследования как родственники больных

лась не только наличием рака, но и интенсив-

семейным аденоматозом, включенных в Регистр.

ностью поражения кишки полипами, их размера-

Распределение полипов, выявленное при эндо­

ми, присутствием ворсинчатых новообразований,

скопическом исследовании, было

следующим:

обладающих высоким потенциалом малигнизации.

в правых отделах толстой кишки – у 11 (58%)

Характер предпринятых лечебных

мероприятий

человек, в левых – у 3 (16%), во всех отделах –

представлен в табл. 2.

у 5 (26%). Полученные данные свидетельствуют о

Динамическое наблюдение осуществляется нами

том, что для рассматриваемой формы семейного

на протяжении 2 лет у больного 48 лет, имеющего

аденоматоза характерно преимущественное пора-

40–50 мелких, не превышающих 0,5 см, полипов,

жение правых отделов ободочной кишки.

равномерно располагающихся во всех отделах.

Развитие рака толстой кишки констатировано

Эндоскопическая полипэктомия как самостоя-

у 7 (37%) из 19 больных. У 5 (26%) из них он

тельный метод лечения, при условии обследования

диагностирован на момент первичного обращения,

больных не реже 1 раза в 6 мес, проводится у 7

у 2 (11%) – малигнизация полипов выявлена

пациентов в возрасте 34–47 лет на протяжении

при диспансерном наблюдении через 5 и 8 лет от

от 1 года до 5 лет. Показанием к выбору этого

момента установления диагноза.

метода послужили наличие не более 30–40 поли-

На момент выявления рака возраст 50–54 года

пов размерами до 1 см, отсутствие ворсинчатых

имели 3 человека, 55–59 лет – 2, 60–64 года – 1,

новообразований и рака толстой кишки.

82

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Новости колопроктологии

Таблица 2

Лечебные мероприятия у больных с ослабленной формой семейного аденоматоза

Характер лечебных мероприятий

Количество больных

абс. число

%

Динамическое наблюдение

1

5,3

Эндоскопическая полипэктомия

7

36,8

Сегментарные резекции толстой кишки

4

21,1

Субтотальные резекции толстой кишки

6

31,5

Колпроктэктомия

1

5,3

Всего ...

19

100,0

Сегментарные резекции, например сигмоид­

Именно эта категория больных, как наименее

эктомия, в большинстве наблюдений явились

исследованная, подверглась детальному изуче-

вынужденными вмешательствами и, как правило,

нию.

выполнялись у пожилых больных с наличием вор-

Средний возраст пациентов на момент установ-

синчатых новообразований или раковых опухолей

ления диагноза составил 43,1±6,2 года, т. е. пре-

на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний,

восходил возраст установления диагноза класси-

которые не позволяли расширить объем до субто-

ческой и агрессивной форм аденоматоза, равный,

тальной резекции толстой кишки.

по сообщениям J. Groden [14] и G.M. Petersen

У одного больного 52 лет расширению гра-

[21], 20 и 15 годам соответственно.

ниц резекции препятствовала гигантская десмома,

Данный факт свидетельствует о необходимости

занимающая три четверти брюшной полости.

активного выявления подобных больных путем

У другого больного, перенесшего ранее по

составления Регистра семейного аденоматоза, на

месту жительства неоднократные

сегментарные

основании которого нам удалось путем активного

резекции толстой кишки по поводу метахронного

.RU

вызова и проведения генетического тестирования

рака и множественных ворсинчатых опухолей,

выявить 2 больных с ослабленным вариантом

лишь генетическое тестирование позволило диа-

течения заболевания при отсутствии его клиничес-

гностировать семейный аденоматоз и ретроспек

ких проявлений. Выявлению этой формы адено-

тивно подвергнуть критике неверно выбранную-VESTIматоза способствует наличие семейного анамнеза

тактику сегментарных резекций. В конечном.Mитоге

[26], что подтверждено у 74% наблюдаемых нами

WWW

пациентов.

этому больному в ГНЦ колопроктологии были уда-

лены сохраненные ранее отделы ободочной кишки

S. Fresciuttini с соавт. [9] считают, что для

с формированием илеоректального анастомоза.

ослабленной формы аденоматоза характерно появ-

ление первых жалоб, носящих к тому же стертый

Обсуждение результатов

характер, в возрасте после 30–35 лет, что подтвер-

дилось

и нашими сведениями о их

регистрации

исследования

после 35 лет у 79% опрошенных.

Накопленный нами опыт позволяет согла-

В наших наблюдениях, как и в исследованиях

ситься с мнением F.M. Giardiello, K. Heinimann

H.T. Lynch [18], характерным оказалось пораже-

[12, 15], что для семейного аденоматоза толстой

ние полипами правых отделов ободочной кишки,

кишки характерно разнообразие фенотипических

диагностированное в 58% случаев.

проявлений этого заболевания. Оно заключает-

Рак развился у 37% пациентов, причем у 2 из

ся в особенностях поражения полипами толстой

них в сроки 5 и 8 лет от момента установления

кишки, различном возрасте больных на момент

диагноза, что свидетельствует о необходимости

развития в ней рака, сроках появления первых

проведения за больными тщательного диспан-

жалоб и наличии метаболических нарушений. Так

серного наблюдения. При этом средний возраст,

же, как и H.J.R. Bussey [2], M. Lepper с соавт.

в котором развились злокачественные опухоли,

[17], мы на основании этих критериев выделяем

составил 57±4 года, что подтверждает данные A.L.

три клинические формы семейного аденоматоза:

Knudsen с соавт. [16] о более поздней малигниза-

классическая, тяжелая и ослабленная. Считается,

ции полипов при ослабленном варианте аденома-

что для каждой из указанных форм характерны не

тоза.

только определенные клинические проявления, но

Как и в исследованиях W.J. Campbell с соавт.

и соответствующие мутации в АРС гене [20].

[3], мы не выявили метаболические нарушения у

Нами проведено генетическое

тестирование

больных с ослабленной формой заболевания.

123 больных с установленным диагнозом семей-

Из 19 генетически обследованных пациентов

ного аденоматоза толстой кишки, из которых у 19

мутации были обнаружены у 11 (58%), а 8 (42%)

(15,4%) болезнь протекала в ослабленной форме.

человек

оказались АРС-негативными. Однако

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

83

Новости колопроктологии

3, 2011

присутствие семейного анамнеза позволяет счи-

Выполнение сегментарных резекций с соблюде-

тать их больными с наследственным полипозом,

нием только онкологических показаний у данной

возможно, вызванным изменениями в других

категории пациентов нецелесообразно, так как

генах (MYH гене), как считают Z. Dobbie с соавт.

сопровождается риском развития рака в сохраняе-

[7], C.M. Tops с соавт. [25], и рекомендовать им

мых сегментах кишки.

пожизненный мониторинг.

Нами установлено, что в отличие от класси-

Заключение

ческой и агрессивной форм для ослабленного

варианта аденоматоза мутации, определяющие его

1. Ослабленная форма семейного аденоматоза

развитие, располагаются, как правило, в 9 экзоне

толстой

кишки

характеризуется

определенным

(между кодонами 450 и 510) либо по обоим кон-

симптомокомплексом, отличающим ее от класси-

цам гена.

ческой и агрессивной форм заболевания.

Некоторые исследователи, например Ю.В.

2. Для

этой

формы характерны

появление

Балтайтис [1], E. Contessini-Avesani с соавт. [6],

клинических симптомов в возрасте после 30–35

полагают, что вне зависимости от варианта кли-

лет, локализация полипов, как правило, в правых

нического течения аденоматоза следует выполнять

отделах толстой кишки, развитие рака после 50

обширные резекции толстой кишки или даже кол-

лет.

проктэктомию, тогда как, на наш взгляд, лечение

3. Ослабленный вариант семейного

аденома-

таких больных можно начинать с динамического

тоза является наследственным заболеванием и

наблюдения или эндоскопической полипэктомии с

характеризуется развитием мутаций между кодо-

учетом позднего развития рака и отсутствия мета-

нами 450–510 и по краям АРС гена.

болических нарушений.

4. Наследуемый характер данной формы аде-

В то же время, рассматривая ослабленную

номатоза требует активного привлечения родс-

форму аденоматоза как один из вариантов про-

твенников больных с установленным диагнозом

явления этого наследственного заболевания, мы,

к клинико-генетическому обследованию с целью

как и M.D. Giráldez Jiménez, R.G. Sarre и D.G.

ранней диагностики заболевания.

Jagelman [13, 22], при интенсивном росте поли-

.RU

5. Лечение пациентов с ослабленной формой

пов, появлении ворсинчатых новообразований,

семейного аденоматоза можно начинать с динами-

толстой кишки. Во всех других случаях при этой-VESTIнарушений и развитием рака после 50 лет.

развитии рака в подобных ситуациях являемся

ческого наблюдения или эндоскопической полип­

сторонниками выполнения обширных резекций

эктомии

в

связи

с отсутствием

метаболических

форме аденоматоза, по нашему мнению, .хирурM-

6. При

хирургическом лечении таких боль-

WWW

ных следует выполнять субтотальную резекцию

гическое лечение следует предпринимать в более

позднем, чем при классическом и агрессивном

толстой кишки в связи с риском развития рака

вариантах, возрастном периоде.

в сохраняемых сегментах при сегментарных ее

резекциях.

84

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Новости колопроктологии

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

85

Новости колопроктологии

3, 2011

Цель исследования. Рассмотреть возможность

Aim of investigation. To discuss potential of high-

применения высокоэнергетического лазерного

energy 970 nm laser radiation for radical ablation of

излучения 970 нм для радикальной абляции полипов

RU

sessile polyps of the rectum.

прямой кишки плоского типа.

Material.and methods. Laser scalpel «LS-0,97-

Материалиметоды.Вкачествеисточникавысо-

VESTI

IRE-Poljus» (Russia) was used as a source of high-

коэнергетического лазерного излучения использо-

energy laser radiation. Polyp erasion was implemented

-

by «Olympus CF-EI» colonoscope (Japan). The contact

вался лазерный скальпель «ЛС-0,97-ИРЭ-Полюс»

M

laser photocoagulation was applied in continuous mode

(Россия). Удаление полипов проводилось через

колоноскоп «Olympus CF-EI» (Япония). Применялась.

using quartz monothread 600 microns in diameter.

WWW

Totally 16 polyps of the rectum at 11 patients over

контактная методика лазерной фотокоагуляции в

непрерывном режиме излучения с помощью квар-

45 years old were removed by laser ablation.

цевого моноволокна диаметром 600 мкм. Лазерной

Results. Radical erasion of 16 sessile rectal polyps

абляции подвергнуто 16 полипов прямой кишки у 11

0,4 to 1,0 cm in size was carried out. No complications

пациентов старше 45 лет.

during laser photocoagulation procedure and in post-

Результаты. Проведено радикальное удаление

operative period were observed. At control endoscopy

16 ректальных полипов плоского типа диаметром

6 to 12 months after erasion no relapse of polyps was

от 0,4 до 1,0 см. Осложнений в момент проведения

revealed.

лазерной фотокоагуляции, а также в послеопераци-

Conclusions. The procedure of laser photocoagula-

онном периоде не наблюдалось. При контрольном

tion by 970 nm radiation allows to remove sessile polyps

эндоскопическом исследовании в сроки от 6 до

of rectum of the small size in out-patient conditions.

12 мес рецидива полипов не выявлено.

Special investigation is required for evaluation of safety

Выводы. Методика лазерной фотокоагуляции с

of this procedure for ablation of flat polyps of the colon.

применением излучения 970 нм позволяет выпол-

Key words: colorectal polyps, endoscopic polypec-

нять радикальное удаление небольших плоских

tomy, laser ablation, 970 nm laser radiation, colorectal

полипов прямой кишки в амбулаторных условиях.

cancer prophylaxis.

Для оценки безопасности использования данной

методики с целью абляции плоских полипов ободоч-

ной кишки необходимо проведение специального

исследования.

Ключевые слова: колоректальные полипы,

эндоскопическая полипэктомия, лазерная абляция,

лазерное излучение 970 нм, профилактика колорек-

тального рака.

86

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Новости колопроктологии

воевременное выявление и удаление полипов

толстой кишки лежит в основе вторичной

Спрофилактики колоректального рака, кото-

рый является социально значимым заболеванием.

С целью абляции полипов желудочно-кишечного

тракта (ЖКТ) помимо метода электрохирургии

применяется также высокоэнергетическое лазер-

ное излучение. В недавнем прошлом для удале-

ния полипов и опухолей использовали аргоновый

лазер (λ=514 нм) и Nd:YAG-лазер (λ=1064 нм)

[4, 5, 7]. Более безопасным для пациента принято

считать излучение аргонового лазера, имеющее

локальный пик поглощения в гемоглобине, бла-

годаря чему оно быстро поглощается и оказывает

выраженное коагулирующее

и

гемостатическое

Диодный лазерный скальпель «ЛС-0,97-ИРЭ-Полюс»,

действие. Скорое достижение порога абляции при

модель 2002 г.

контактном методе с применением кварцевых све-

товодов обусловливает быстрое испарение патоло-

максимум поглощения как в воде, так и в оксиге-

гической ткани, которое, в свою очередь, обеспе-

моглобине, являющимися основными компонента-

чивает эффективное охлаждение и предупреждает

ми мягких тканей человека. Вследствие того, что

глубокий ожог стенки органа [1, 2, 4].

излучение 970 нм поглощается в поверхностных

Внедрение в медицинскую практику новых

слоях мягких тканей, снижается риск глубокого

диодных

лазерных

скальпелей

существенным

повреждения органов. Поэтому именно излучение

образом изменило ситуацию. Благодаря отно-

970 нм представляется оптимальным с точки зре-

сительно низкой стоимости, малым габаритам,

ния эндоскопической хирургии кровенасыщенных

питанию от обычной сети переменного тока, воз-

органов.

душному охлаждению, простоте в эксплуатации

.RU

Удаление полипов проводилось через коло-

и надежности диодные лазерные скальпели могут

носкоп «Olympus CF-EI» (Япония). Применялась

использоваться практически в любом лечебно-про-

контактная методика лазерной фотокоагуляции и

филактическом учреждении не только стационар

вапоризации в непрерывном режиме излучения с

ного, но и амбулаторно-поликлинического типа.-VESTIпомощью кварцевого моноволокна диаметром 600

К сожалению, в настоящее время сохраняется.M

мкм. При контакте с патологической тканью лазер-

WWW

ный световод позиционировался под углом около

дефицит методической информации по примене-

нию лазерного излучения 970 нм в хирургической

45° к поверхности слизистой оболочки. Выходная

эндоскопии ЖКТ. Это отрицательно сказывается

мощность лазерного излучения на конце световода

на частоте, эффективности и безопасности приме-

при проведении фотокоагуляции полипов колеба-

нения лазерного скальпеля «ЛС-0,97» в практике

лась от 3 до 6 Вт, экспозиция составила 1–2 с на

хирургической гастроинтестинальной эндоскопии.

один контакт.

Учитывая первый опыт эндоскопической лазер-

Материал и методы исследования

ной абляции в амбулаторных условиях, для выпол-

нения процедуры осуществлялся отбор пациентов,

В качестве источника высокоэнергетического

у которых полипы прямой кишки локализовались

лазерного излучения 970 нм использовался оте-

ниже уровня тазовой брюшины (на высоте менее

чественный лазерный скальпель «ЛС-0,97-ИРЭ-

12 см от конца ануса), чтобы избежать возможно-

Полюс» (г. Фрязино, Россия) – см. рисунок.

го глубокого теплового повреждения с перфора-

Выбор данной модели обусловлен тем, что

цией кишки.

лазерное излучение 970 нм лучше поглощается

водой, проникает в ткани на меньшую глубину

Таблица 1

и быстрее

достигает

порога

абляции по сравне-

Сведения о пациентах, которым проведена

нию с излучением 1064 нм. При прохождении

лазерная фотокоагуляция полипов плоского

через сантиметровый

слой воды

60% излучения

типа прямой кишки (n=11)

970 нм проходит, а остальные 40% поглощаются.

Возраст,

лет

В идентичных условиях проходит 85% излучения

Пациенты

1064 нм, а поглощается лишь 15% [3]. Благодаря

45–60

более 60

указанной

особенности хорошие

коагулирующие

Мужчины

2

2

свойства лазерного излучения 970 нм сочетаются

Женщины

4

3

с существенно меньшей по сравнению с Nd:YAG-

Обоего пола

6

5

лазером глубиной термического поражения [6].

Всего ...

11

Длина волны 970 нм приходится на локальный

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

87

Новости колопроктологии

3, 2011

Гистологический тип

Количество

Дисплазия I

Дисплазия II

Дисплазия III

ректальных полипов

Гиперпластический

6

–

–

–

Железистый

5

3

2

–

Железисто-ворсинчатый

4

1

2

1

Ворсинчатый

1

–

1

–

Всего ...

16

4

5

1

В кабинете

колоноскопии

МУЗ

«Городская

Выводы

поликлиника № 1» проведена эндоскопическая

лазерная фотокоагуляция 16 мелких (от 0,4 до

1. Методика лазерной фотокоагуляции с при-

1,0 см в диаметре) доброкачественных полипов

менением излучения 970 нм позволяет выполнять

прямой кишки плоского типа у 11 амбулатор-

радикальное удаление небольших плоских поли-

ных пациентов в возрасте 45–68 лет. Сведения о

пов прямой кишки в амбулаторных условиях.

пациентах и удаленных полипах представлены в

2. Для оценки безопасности применения лазер-

табл. 1 и 2.

ного излучения 970 нм с целью абляции плоских

Осложнений в момент лазерной фотокоагу-

полипов ободочной кишки необходимо проведение

ляции полипов, а также в послеоперационном

специального исследования.

периоде не наблюдалось. При контрольном эндо­

.RU

Список литературы

4. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндо­

-

VESTI

1. Армичев А.В., Гапонцев

В.П.,

Минаев В.П Mи др.

скопия желудочно-кишечного тракта. – М.: Медицина,

Портативные

лазерные

скальпели

.

1984. – С. 80–100.

«ЛС-0,97» и

5. Прикладная и лазерная медицина: Учебное и справочное

«ЛС-1,56» //

Тез. докл. III

Междунар. семинара

пособие / Под. ред. Х.П. Берлиена, Г.Й. Мюллера:

«Полупроводниковые и твердотельные лазеры в меди-

пер. с нем. –

М: АО «Интерэксперт», 1997.

– С.

цине 2000». – СПб, 2000. – С. 23–24.

296–301.

WWW

2. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р.,

Минаев В.П.

6. Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Минаев В.П. Применение

Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных

полупроводникового лазерного скальпеля в лапароско-

скальпелей. –

Тверь: ООО «Губернская медицина»,

пической хирургии

детского возраста: Методические

2001. – 52 с.

рекомендации.

–

М: Департамент

здравоохранения

3. Гейниц А.В., Елисеенко В.И. Особенности взаимодейс-

Правительства Москвы, 2008. – 34 с.

твия излучения полупроводникового лазера с биологи-

7. Рябов В.И.,

Смольянинов М.В.,

Сафронов

А.М.

ческими тканями // Тез. докл. III Междунар. семинара

Использование

высокоэнергетических

лазеров в

эндо­

«Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медици-

скопической хирургии: Методические рекомендации

не 2000». – СПб, 2000. – С. 5–8.

№96/62. – М., 1996. – 19 с.

88

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Информация

Цель исследования – установить закономер-

ние совместно с высшей школой, с углубленным

ности изменения качества жизни (КЖ) у детей

изучением медицины и экономики. По возрасту

школьного возраста для оптимизации построения

дети распределялись следующим образом: 7–8 лет

системы профилактических и лечебных меропри-

– 49, 10–11 лет – 50, 14–15 лет – 133, 16–17

ятий при хронических заболеваниях гастродуоде-

лет – 212. Среди общего числа респондентов рас-

нальной зоны.

.RU

пределение по полу было одинаковым: мальчики

В исследовании приняло участие 1150 чело-

– 223, девочки – 221.

век. Первый раздел работы посвящен изучению

Клиническая часть работы. Под наблюдением

образа жизни школьников и его влияния на КЖ,

находились 532 школьника в возрасте от 10 до

обусловленное здоровьем. Последующие разделы-VESTI17 лет. Из них группу наблюдения составили 329

содержат клинические данные и посвящены.Mиссле-

человек с хроническими заболеваниями гастродуо-

WWW

денальной зоны, 203 вошли в контрольную группу

дованию влияния различных форм гастродуоде-

нальной патологии, методов и форм ее лечения на

(здоровые дети). В группе наблюдения было 169

параметры КЖ у детей.

(51%) мальчиков и 160 (49%) девочек. По основ-

Использовались общий опросник по изучению

ному клиническому диагнозу распределение было

КЖ – MOS-SF 36, общий

детский опросник

следующим: хронический гастродуоденит (ХГД)

– CHQ-87 и его версия для родителей CHQ-PF

– 264 больных (80%), эрозивный гастродуоденит

50. Для оценки образа жизни была разработана

(ЭГД) – 42 (13%), язвенная болезнь двенадцати-

регистрационная карта, учитывающая материаль-

перстной кишки (ЯБ ДПК) − 23 (7%). Н. pylori-

но-бытовые условия, режим дня (сон, питание,

позитивных больных с ХГД было 59%, с ЭГД

прогулки, время, проводимое у источников элект-

– 72%, с ЯБ ДПК – 86%. Диагноз устанавливался

ромагнитного излучения), учебные и дополнитель-

на основании данных анамнеза, жалоб, клиничес-

ные нагрузки, характеристику семьи, физическую

ких проявлений болезни, лабораторных и инстру-

активность, занятия спортом, вредные привычки.

ментальных методов исследования. Наибольшую

Состояние здоровья оценивалось по школьным

группу из всех обследованных составили пациен-

медицинским документам. В исследование вклю-

ты с ХГД, значительно реже наблюдались больные

чались дети «пограничных» возрастов – начала

с ЭГД и ЯБ ДПК, причем распределение по полу

обучения в школе, начала обучения в средней

среди пациентов с ХГД и ЭГД было примерно

школе, окончания неполного среднего образования

одинаковым, среди больных с ЯБДК преобладали

и школьники, заканчивающие среднюю школу.

мальчики (соотношение 2,2:1). Давность заболева-

Респондентами были 444 ребенка в возрасте от 7

ния была от 1 года до 3–4 лет.

до 17 лет. Поскольку одной из задач исследования

При изучении жалоб и данных анамнеза регис-

было изучение влияния школьных нагрузок на

трировались сведения, полученные от родителей и

образ жизни и соответственно на показатели КЖ,

самих больных. Кроме того, изучались записи в

респондентами были дети, обучающиеся в обще-

амбулаторных картах развития детей. Среди жалоб

образовательных классах, классах с углубленным

детально анализировались особенности болевого

изучением языков, математики, гуманитарных

синдрома: локализация, интенсивность, иррадиа-

предметов, а также классах,

проводящих обуче-

ция и длительность болей в животе, их ритмич-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

89

Информация

3, 2011

ность и сезонность. Уточнялись моменты, про-

оздоровительных занятий в бассейне, водогрязе-

воцирующие возникновение болей. Учитывались

лечения (холодные слабоминерализованные 1,5

проявления астеновегетативного синдрома: утом-

г/л слабощелочные воды, пресноводные гли-

ляемость, вялость, раздражительность, головные

нистые сапропели, кислые низко/среднемине-

боли. При объективном осмотре принималась во

рализованные иловые грязи), фармакотерапии,

внимание вся симптоматика, однако более при-

социальной реабилитации (студии танцев, пения,

стально оценивался болевой синдром.

рисования, театральная).

Для регистрации полученных данных и оценки

Критерием включения в исследование было

динамики состояния пациента была разработана

обострение хронической гастродуоденальной пато-

специальная регистрационная карта. Протокол

логии. Стартовое тестирование назначалось детям

обследования больных включал как общеклиничес-

при поступлении в дневные стационары/реаби-

кий минимум (анализ крови, мочи, копрограммы),

литационный центр. Оценка клинической эффек-

так и специализированное гастроэнтерологичес-

тивности методов лечения во всех группах прово-

кое обследование. Кислотообразующая функция

дилась слепым методом на 28–30-й день от нача-

желудка определялась методом бичастотной импе-

ла терапии, полученные результаты оценивались

дансометрии. Всем пациентам проводилась эзофа-

путем сопоставления общего состояния каждого

гогастродуоденоскопия, для выявления H. pylori

больного до и после лечения, по динамике жалоб

выполнялся быстрый уреазный тест. Всем детям

и клинической симптоматики. В эти же сроки про-

проводилась ультразвуковая диагностика состо-

водилось контрольное тестирование.

яния органов брюшной полости и почек. Для

Оценка КЖ детей школьного возраста осу-

оценки элементов

психофизиологического

статуса

ществлялась с использованием двух рабочих инс-

использованы вербальные и невербальные методы:

трументов – общего детского опросника CHQ-87

тест

тревожности

Спилбергера–Ханина,

шкала

(применяется у детей с 10 лет) и общего опросни-

«Самочувствие. Активность. Настроение», цветовой

ка по изучению КЖ MOS-SF 36 (с 14 лет ).

тест Люшера со стандартным набором карточек и

В исследовании принимали участие респонден-

компьютерной программой обработки результатов.

ты, у которых в момент исследования не было ост-

Для изучения влияния на КЖ различных мето-

.RU

рых заболеваний и обострения хронических про-

дов и форм лечения больные с хронической пато-

цессов. Общие опросники охватывают две основ-

логией гастродуоденальной зоны были разделены

ные сферы жизнедеятельности человека – физи-

на несколько групп.

ческую и психологическую, а также дают общую

В первую группу – группу сравнения вошли-VESTIоценку состояния здоровья. Каждый опросник

203 здоровых ребенка в возрасте от 10 до

.17Mлет.

содержит внутри сферы различные шкалы.

Вторую

группу

WWW

Опросник SF-36, помимо отмеченных ранее

составили 132 пациента,

которые получали комплексную медикаментоз-

изменений по шкале боли в группе 16–17 лет,

ную терапию, в том числе эрадикационную.

других, связанных с полом динамических сдвигов

Медикаментозный комплекс включал антацид-

и выраженных отклонений не выявил. По данным

ные или антисекреторные препараты, седативные

опросника CHQ-87, как и опросника SF-36, не

средства, прокинетики, при эрозивно-язвенном

получено достоверных различий и отчетливых

поражении

применялись препараты коллоидного

тенденций к различиям между средними показа-

висмута, симптоматическое лечение. У H. pylori-

телями возрастной группы и показателями детей

инфицированных больных проведена стандарт-

с различными группами здоровья в пределах воз-

ная эрадикационная тройная терапия согласно

растных групп. Подобное отсутствие изменений

рекомендациям Российской группы по изучению

в зависимости от состояния здоровья, вероятнее

H. pylori.

всего, связано с тем, что в исследование не вклю-

Третья группа (98 больных) получала ком-

чались респонденты с острыми заболеваниями или

плексное медикаментозное лечение, в том числе

обострениями хронических процессов. Повышение

эрадикационную терапию в сочетании с сеанса-

массы тела и соответственно индекса массы тела,

ми физиотерапевтического воздействия – транс-

вне зависимости от пола, приводило к достоверно-

краниальной электростимуляцией (ТЭС).

му снижению показателей КЖ по шкалам само-

Процедуры ТЭС проводили электростимулятором

оценки, психологического здоровья, у детей чаще

«Трансаир-02».

отмечались поведенческие проблемы, а у девочек

Четвертая группа – 99 больных – находи-

зарегистрирована обратная корреляция с показа-

лась на курсе реабилитации в детском реабили-

телями КЖ по шкале боли (r= –0,237, p≤0,034).

тационном центре «Детские Дюны». Комплекс

Качество жизни, по данным опросников CHQ-87

восстановительного лечения состоял из климато-

и SF-36 (общее здоровье, психологическое здоровье,

терапии (мягкий приморский климат), щадящего

поведение), в значительной степени зависит от

режима дня, диеты 1-в с 5-кратным режимом

факторов образа жизни – длительности ночного

питания, из медикаментозного лечения (анало-

сна, режима питания, физической активности, пре-

гично

лечению детей второй группы),

ЛФК,

бывания на свежем воздухе. Длительное нахожде-

90

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru