6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)

3, 2011

Оригинальные исследования

Цель исследования. Оценка возможностей

Aim of investigation. To evaluate potentials of

различных малоинвазивных методик при лечении

various noninvasive procedures for treatment of severe

больных острым панкреатитом тяжелого течения.

acute pancreatitis..RU

Материал и методы. Проведен анализ лечения

Material and methods. Treatment results of 110

110 пациентов с острым деструктивным панкреа-

patients with acute destructive pancreatitis by various

-

noninvasive methods were analyzed. At early terms of

титом, в лечении которых применялись различные

M

VESTIdisease the main aim of interventions was debridement

малоинвазивные вмешательства. На ранних сроках

заболевания основной целью вмешательств.явля-

and drainage of abdominal cavity and/or localized retro-

WWW

peritoneal fluid collections as a method of surgical detoxi-

лись санация и дренирование брюшной полости и

(или) ограниченных жидкостных скоплений забрю-

cation at failure of conservative treatment (endovideo-

шинного пространства как метод хирургической

surgical or percutaneous puncture draining procedures

детоксикации при неэффективности консерватив-

were used). Revealing of the infected pancreatonecrosis,

ной терапии (использовались эндовидеохирурги-

peripancreatic abscesses acted as absolute indication to

ческая или чрескожная пункционно-дренирующая

their drainage which was carried out by percutaneous or

методики). Выявление инфицированного панкрео-

lumboscopic approach. At inefficacy of noninvasive pro-

некроза, парапанкреатических абсцессов служили

cedures traditional open interventions were carried out.

абсолютным показанием к их дренированию, кото-

Results. Of 110 patients with destructive pancreati-

рое выполнялось чрескожно или люмбоскопически.

tis treatment by noninvasive procedures was effective

При неэффективности малоинвазивных методик

and sufficient in 97 cases (88,2 %).

проводились традиционные открытые вмешатель-

Conclusions. Adequate debridement and drainage

ства.

of pathologic foci along with little surgical aggression at

Результаты. Из 110 пациентов с деструктивным

access in noninvasive interventions provide advantage

панкреатитом лечение с применением малоинва-

in comparison to traditional methods.

зивных методик оказалось эффективным и доста-

Key words: noninvasive interventions, acute pan-

точным у 97(88,2%).

creatitis.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

41

Оригинальные исследования

3, 2011

ечение панкреатита по-прежнему остается

Диагноз острого панкреатита тяжелого течения

одной из наиболее актуальных проблем

подтвержден динамическими клинико-лаборатор-

Лнеотложной абдоминальной хирургии.

ными исследованиями, данными ультрасоногра-

Несмотря на современную фармакотерапию, в

фии и компьютерной томографии. Комплексная

15–20% наблюдений развитие заболевания носит

консервативная терапия у всех пациентов соот-

деструктивный характер. По данным большинства

ветствовала рекомендациям большинства панкре-

авторов, при панкреонекрозе у 40–70% больных

атологов и включала в себя следующие направ-

происходит инфицирование очагов некротичес-

ления:

кой деструкции, что является главной причиной

– блокада секреторной функции ПЖ;

высокой летальности, которая в последние годы

– удаление токсинов и ферментов из организма;

остается стабильно высокой и варьирует от 10 до

– коррекция волемии, нарушений микроцирку-

50% [4, 5, 8, 10].

ляции, кислотно-основного состояния;

В последние годы в отечественной и иност-

– предупреждение пареза кишечника;

ранной литературе широко обсуждаются возмож-

– профилактика гнойных осложнений;

ности применения различных

малоинвазивных

– нутритивно-метаболическая поддержка.

методов при лечении острого деструктивного пан-

.RU

Показанием

к оперативным вмешательствам

креатита и его осложнений как одного из путей

было наличие как минимум двух из перечислен-

улучшения достигаемых при этом результатов.

ных ниже критериев:

Однако оценка эффективности терапии неод

1) нарастание перитонеальной симптоматики,

нозначна [1, 3].

-VESTI2) увеличение количества жидкости в свобод-

По мнению многих авторов, применение.Mмало-

ной брюшной полости,

WWW

3) формирование острого жидкостного скоп-

инвазивных методик возможно только на ранних

сроках заболевания – при необходимости санации

ления в брюшной полости или локального очага

ферментативного перитонита, острых жидкостных

деструкции в забрюшинном пространстве,

скоплений, острых псевдокист поджелудочной

4) прогрессирование интоксикационного син-

железы (ПЖ). Большинство хирургов считают,

дрома, подтверждаемого при оценке по шкале

что в случае развития гнойных осложнений (осо-

SAPS.

бенно инфицированного панкреонекроза с пре-

На ранних сроках заболевания основной целью

обладанием тканевого компонента в очаге, фор-

вмешательств являлись санация и дренирование

мированием крупных секвестров) возможности

брюшной полости и (или) ограниченных жидко­

малоинвазивных операций ограничены и традици-

стных скоплений забрюшинного пространства как

онное хирургическое лечение должно оставаться

метод хирургической детоксикации при неэффек-

«золотым стандартом» [2, 6, 7, 9].

тивности консервативной терапии. Изначально

Целью данной работы являлись анализ резуль-

асептический характер воспаления при остром

татов лечения 110 больных острым небилиарным

панкреатите, а также описанная выше цель опе-

панкреатитом тяжелого течения с использованием

раций позволяют использовать на ранних сроках

различных малоинвазивных вмешательств, в том

только малоинвазивные вмешательства.

числе пункционно-дренирующих, эндовидеохи-

В случае экссудативной реакции со сторо-

рургических, эндоскопических, оценка возмож-

ны брюшной полости и развития ферментатив-

ностей указанных методик при гнойных осложне-

ного перитонита использовали лапароскопичес-

ниях острого панкреатита.

кую санацию и дренирование брюшной полос-

ти, принципиально воздерживаясь от вскрытия

Материал и методы исследования

забрюшинного

пространства. По нашему мне-

нию, раскрытие последнего усугубляет явления

Лечение проводилось в клинике общей хирур-

эндогенной интоксикации в послеоперационном

гии СПбГМУ им. И.П. Павлова в период с 1988 по

периоде. Поскольку в этой фазе развития острого

2009 г. Средний возраст больных составил 47 лет.

деструктивного панкреатита санация и дрениро-

Мужчин было в 3 раза больше, чем женщин.

вание брюшной

полости являются достаточным

42

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Оригинальные исследования

3, 2011

операций в случаях инфицированного панкрео-

боскопическое вскрытие, санация и дренирование

некроза, формирования секвестров в полостях

широкопросветными дренажами под УЗ-контро-

деструкции было ограниченным. Диаметр дрена-

лем и с использованием лапароскопии (рис. 3).

жей (в распоряжении имелись дренажи с макси-

Указанная операция позволила в полной мере

мальным размером 16 F) не позволял обеспечить

ревизовать забрюшинное пространство, под инс-

адекватную санацию и дренирование при наличии

трументальным и визуальным контролем вскрыть,

многокамерных очагов деструкции, при преоблада-

RU

санировать и адекватно дренировать патологичес-

нии в них тканевого (или солидного) компонента

кие очаги.

над жидкостной частью, что наблюдалось у ряда

У 4 больных полости локализовались в области

больных с

инфицированным

панкреонекрозом

головки ПЖ – соответственно операция выполне-

(рис. 2). Именно эта категория больных является-VESTIна через правую поясничную область, у остальных

наиболее тяжелой и неблагоприятной в прогнозе.M,

15 пациентов деструктивные очаги находились

WWW

в области хвоста и тела железы – доступ через

что совпадает с мнением многих хирургов.

В нашем исследовании, несмотря на прово-

левую поясничную область. Во всех случаях

димое лечение, формирование подобных инфи-

вскрытия полостей получено гнойное содержи-

цированных

очагов деструкции

забрюшинного

мое, у 14 пациентов очагом деструкции являлся

пространства

с сохраняющейся

интоксикацией

инфицированный панкреонекроз с большим коли-

произошло в 29 (26,4%) случаях.

чеством детрита, крупных секвестров, у 5 опера-

На этапе внедрения малоинвазивных методик

ция выполнена по поводу парапанкреатических

в лечении больных с деструктивным панкреати-

абсцессов.

том инфицированность очагов и неэффективность

После дренирования проводилось активное

чрескожных пункционно-дренирующих вмеша-

местное и общее лечение. Сохранение целостности

тельств явились показанием к традиционным

париетальной брюшины исключало распростра-

операциям. В данный период 10 (9,1%) паци-

нение гнойного процесса в брюшную полость,

ентам этой группы выполнены различные виды

что положительно сказалось на течении после­

открытых хирургических вмешательств (очагом

операционного периода в виде меньшей интокси-

деструкции оказался инфицированный панкрео-

кации, быстрого очищения полостей деструкции,

некроз). Вскрытие, санация и дренирование оча-

отсутствия специфических осложнений (спаеч-

гов деструкции в забрюшинном пространстве у 5

ная кишечная непроходимость, тонкокишечные

человек проведены путем срединной лапаротомии,

свищи, абсцессы брюшной полости). Контроль за

у 5 в качестве оперативного доступа использова-

динамикой состояния дренированных полостей,

на люмботомия. Из 10 больных после открытых

их размерами осуществлялся при помощи УЗИ,

операций погибли трое. Во всех случаях деструк-

динамической фистулографии с заменой и более

тивный панкреатит протекал на фоне тяжелых

адекватной установкой дренажей по требованию.

сопутствующих заболеваний. Смерть наступила от

В послеоперационном периоде у 8 пациентов

нарастающей полиорганной недостаточности.

сформировались неполные наружные толстоки-

У остальных 19 (17,3%) больных со сформи-

шечные свищи, которые являются ожидаемым

ровавшимися

очагами деструкции применялась

осложнением при гнойно-некротическом пора-

оригинальная малоинвазивная

методика – люм-

жении забрюшинного пространства (рис. 4). По

44

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Оригинальные исследования

бовалось.

На фоне проводимого лечения из 19 пациентов

у 17 деструктивные полости очистились и в итоге

склерозировались.

У 3 больных люмбоскопическое дренирование

очага деструкции оказалось неэффективным, в

связи с чем им было показано открытое опера-

тивное вмешательство – лапаротомия, вскрытие,

санация и дренирование очага. Причиной неэф-

фективности малоинвазивного

лечения явилось

тотальное распространение в забрюшинном про-

странстве инфицированного

панкреонекроза с

преобладанием плотного тканевого компонента,

что затрудняло выполнение адекватной санации

путем малоинвазивных методик.

Рис. 5. Фистулоскопия забрюшинного очага

Выводы

деструкции­

Полученные результаты показывают предпоч-

нашему мнению, данное осложнение не требу-

тительное использование при лечении деструктив-

ет радикальных хирургических вмешательств.

ного панкреатита малоинвазивных операций, кото-

Изолированность от брюшной полости, особен-

рые оказались эффективными в 88,2% случаев.

ности хирургического доступа позволили придер-

Адекватная санация, дренирование патологичес-

живаться консервативной тактики, что привело

ких очагов в совокупности с низкой хирургичес-

к самостоятельному закрытию свищей по мере

кой агрессией доступа при указанных вмешатель-

очищения деструктивных полостей.

ствах обеспечивают преимущества в сравнении с

Как уже было отмечено выше, главной про-

.RU

результатами лечения традиционными способами.

блемой, ограничивающей применение малоин-

Другим фактором, определяющим более бла-

вазивных методик, является течение заболева-

гоприятное течение послеоперационного перио-

ния по типу инфицированного панкреонекроза.

да, являлось минимальное разрушение анатомо-

Массивное вовлечение забрюшинной клетчатки-,VESTIфизиологических барьеров вокруг патологических

секвестры в полостях деструкции, формирование.M

очагов, что влечет за собой

меньшее усиление

WWW

эндогенной интоксикации по сравнению с откры-

полостей по типу «песочных часов» не позволяют

в ряде случаев выполнить адекватное дрениро-

тыми операциями.

вание или замену дренажей по проводнику под

Пропагандируя широкое применение малоин-

Rg-контролем. В такой ситуации мы с успехом

вазивных операций при лечении деструктивного

применяем в последние годы методику гибковоло-

панкреатита, мы считаем, что при их неэффек-

конной фистулоскопии дренированных полостей.

тивности открытые вмешательства являются опе-

Под визуальным и Rg-контролем у 10 больных

рациями резерва. Вместе с тем использование

(после чрескожного и люмбоскопического дрени-

малоинвазивных технологий в комплексе с кон-

рования) с помощью эндоскопа осуществлялись

сервативной терапией у данной категории паци-

фрагментация и удаление секвестров, бужирова-

ентов позволило усилить эффект детоксикации,

ние наружных и внутренних свищевых ходов с

стабилизировать состояние больных и выполнить

более адекватной установкой дренажей. Операция

открытые операции в более благоприятных усло-

выполнялась под местной анестезией, использо-

виях, что еще раз подчеркивает необходимость

вался фистулоскоп диаметром 7 мм (рис. 5). Во

применения рассмотренного метода, особенно на

всех случаях методика оказалась эффективной и

начальном этапе лечения.

дополнительной дренирующей операции не потре-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

45

Оригинальные исследования

3, 2011

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

46

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Polypragmasy at treatment of H. pylori infection in patients

.RU

with concomitant diseases of other organs and systems.

How to prevent side effects related to drug interactions?

S.G. Burkov, N.V. Shornikova

VESTI

-

M

.

The aim of the publication. Issues of drug interac-

Цель публикации. Рассматриваются вопросы

WWW

лекарственного взаимодействия, развития побоч-

tion, side effects development at patients with combined

ных эффектов у пациентов с сочетанной патологией,

diseases, requiring eradication treatment, are taken into

которым необходимо проведение эрадикационной

account.

терапии.

Original positions. Being based on literature data

Основные положения. Основываясь на данных

and own experience, authors demonstrated, that drug

литературы и собственном опыте, авторы показали,

interactions are observed in vast majority of cases at

что лекарственные взаимодействия наблюдаются

simultaneous prescription of five drugs and more. As

в подавляющем большинстве случаев при одно-

eradication therapy implicates addition to treatment of

временном назначении пяти и более препаратов.

at least 3 pharmaceuticals of which antibiotics are strict-

Поскольку проведение эрадикационной терапии

ly specified, it is extremely desirable to choose proton

подразумевает добавление к лечению как мини-

pump inhibitor (PPI) with lower affinity to cytochrome

мум 3 лекарственных средств, из которых антибак-

Р450. Pantoprazole conform to these requirements,

териальные препараты строго регламентированы,

and surpasses all other PPIs in this respect.

крайне желательно использовать ингибитор про-

Conclusion. Authors believe, taking into account

тонной помпы (ИПП) с более низкой аффинностью

available data on drug interactions, that at patients with

к цитохрому Р450. Этому требованию отвечает пан-

multiple morbidity pantoprazole is preferable to other

топразол, превосходящий по данному параметру

antisecretory agents.

все прочие ИПП.

Key words: polypragmasy, drug interaction, side

Заключение. С учетом имеющихся сведений

effects, eradication treatment, pantoprazole.

о лекарственных взаимодействиях авторы полага-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

47

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

3, 2011

олипрагмазия (от греч. polys – много-

ствиям у 6% пациентов. Прием 5 ЛС увеличивает

численный, многий и pragma – действие,

частоту таких эффектов до 50%, при приеме 10

Ппредмет, вещь) – одновременное (нередко

препаратов этот показатель достигает 100% [5].

необоснованное) назначение множества лекар­

В одном из зарубежных исследований было про-

ственных средств (ЛС) или лечебных процедур.

демонстрировано, что среднее количество ЛС,

Существует и другой близкий по смыслу термин

принимаемых больными (как назначенных врача-

– полифармация (polypharmacy), обозначающий

ми, так и принимаемых самостоятельно), состав-

одновременное назначение больному нескольких

ляет 10,5, при этом в 96% случаев врачи не знают

ЛС.

точно, что принимают их пациенты.

Попадая в организм человека, лекарственные

По данным National Center for Health Statistics

средства не только влияют на патологический

[9], число американцев, которые принимали хотя

процесс, но и вступают во взаимодействие друг

бы один рецептурный препарат, увеличилось с

с другом. Рациональным сочетанием препаратов

43,5% в период с 1999 по 2000 г. до 48,3% за

удается в ряде случаев повысить их терапевтичес-

2007–2008 гг. Число принимавших 2 и более

кую эффективность, изменить особенности фар-

рецептурных препарата возросло за этот проме-

макокинетики и фармакодинамики, уменьшить

жуток времени с 25,4 до 31,2%, а 5 и более – с

токсичность. Вместе с тем хорошо известно, что

6,3% до 10,7%. В 2007–2008 гг. 48,3% американ-

лекарственное взаимодействие может приводить к

.RU

цев в возрасте от 20 до 59 лет принимали как

очень серьезным неблагоприятным последствиям.

минимум одно лекарственное средство, а в возрас-

По данным статистических исследований, по этой

тной группе 60 и более лет это число достигало

причине развивается около 50% побочных реак

88,4%, причем 76,3% в предшествовавший опросу

ций, а среди пациентов, умерших в результате-VESTIмесяц принимали 2 или более препарата, а 37% –

таких реакций, приблизительно 30% скончались.M

5 и более.

WWW

Проведенный нами анализ 100 амбулаторных

от взаимодействия препаратов. Поэтому с целью

профилактики неблагоприятных последствий, пре-

карт пациентов поликлиники в возрасте старше

дотвращения снижения эффективности одного и/

60 лет показал, что 19 человек получают от 1 до

или обоих из применяемых препаратов наиболее

3 препаратов в месяц, 38 больных – от 4 до 5,

оправданным является подбор комбинации ЛС

24 – 6–7, 14 – 8–9, а пятеро – более 10.

с наименьшей степенью взаимодействия.

Таким образом, проблема взаимодействия

Следует также учитывать зависимость между

ЛС в современных условиях является одной из

возрастом и подверженностью лекарственным вза-

наиболее актуальных в практической медицине.

имодействиям. Более того, для многих медика-

Необходимые знания в этой области позволяют

ментов встает проблема индивидуального подбора

врачу повысить безопасность проводимой терапии.

дозы для лиц пожилого возраста.

Под взаимодействием ЛС понимают изменение

Исходя из этого, на современном этапе разви-

действия одного препарата под влиянием дру-

тия медицины становится очевидной значимость

гого. Чаще это приводит к появлению побочных

оценки возможных лекарственных взаимодействий

реакций, однако иногда может быть и клини-

при подборе терапии. В связи с продолжающим-

чески выгодным. Препарат, который вызывает

ся постарением населения необходимо учитывать

взаимодействие, называют провоцирующим, или

постоянный рост числа пациентов в возрасте стар-

препаратом-индуктором, а тот, влияние которого

ше 65 лет, которые нуждаются в одновременном

изменяется, – объектом взаимодействия, хотя в

назначении нескольких препаратов, что приводит

ряде случаев эффекты обоих препаратов могут

к увеличению процента неблагоприятных лекар­

изменяться. К медикаментам, которые склонны

ственных взаимовлияний. К сожалению, на дан-

провоцировать взаимовлияния, относятся, напри-

ный момент не существует адекватных мер слеже-

мер, препараты, активно связывающиеся с белка-

ния за этим процессом.

ми и вытесняющие препарат-объект из комплекса

Установлено, что полипрагмазия встречается

с этими белками (ацетилсалициловая кислота,

у 56% больных моложе 65 лет и у 73% лиц более

сульфаниламиды и др.).

старшего возраста. Доказано, что прием двух

Лекарственными средствами, которые могут

препаратов приводит к лекарственным взаимодей­

быть объектом взаимодействия, чаще становятся

48

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

те, у которых высока зависимость проявляемых

взаимодействия и, следовательно, легко сочетают-

ими свойств от дозы и даже ее незначительное

ся с другими медикаментами.

изменение сопровождается существенным изме-

Рассматривая вопрос об эрадикационной тера-

нением терапевтического эффекта. Препараты с

пии при обнаружении H. pylori, следует напом-

низким коэффициентом соотношения токсичес-

нить, что в марте 2005 г. во Флоренции был

кого и терапевтического действия (т. е. такие, у

принят консенсус Маастрихт-3 по диагностике и

которых совсем небольшое увеличение дозы при-

лечению данной инфекции [8]. Касаясь схем эра-

водит к токсическим результатам) также подвер-

дикационной терапии, эксперты констатировали,

жены взаимодействию, вызывающему повышение

что тройная терапия – ингибитор протонной

их токсичности как препарата-объекта. Все это

помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин

относится, в частности, к антикоагулянтам, гипо-

(метронидазол) – остается рекомендованной тера-

тензивным препаратам, сердечным гликозидам.

пией первой линии. При этом сделана оговорка,

Различают несколько видов взаимодействия ЛС

что кларитромицин и метронидазол целесообразно

– фармацевтическое, фармакокинетическое и фар-

назначать только с учетом чувствительности мик-

макодинамическое.

роорганизма к ним в конкретном регионе, а при

Фармацевтические взаимодействия – это

наличии высокой устойчивости следует присту-

физико-химические взаимодействия

препарата

пать к терапии второй линии, состав которой не

с раствором для внутривенных вливаний или

изменился со времени Мастрихт-2 за исключением

двух препаратов в одном растворе, что при-

увеличения дозы метронидазола до 1500 мг/сут.

водит к потере активности препарата-объекта.

В схемы второй линии также была введена трой-

Чтобы избежать этого, необходимо по возмож-

ная терапия, включающая ИПП в стандартной

ности вводить препараты внутривенно по одному.

дозе, амоксициллин 2000 мг/сут в комбинации с

Фармакокинетические взаимодействия возника-

тетрациклином 2000 мг/сут или фуразолидоном

ют, когда всасывание, распределение или выделе-

400 мг/сут. Сроки лечения предложено пролон-

ние (метаболизм или выведение) препарата-объ-

гировать до 14 дней. Рекомендации Российской

екта изменяется другим используемым средством,

гастроэнтерологической

ассоциации полностью

индуцирующим взаимодействие. При фармакоди-

RU

согласуются с решениями 3-го Маастрихтского

намических взаимодействиях «провоцирующий»

консенсуса.

препарат изменяет влияние препарата-объекта в

В то же время, если антибактериальные пре-

точке его приложения. Прямые фармакодинами

параты, необходимые для элиминации микроорга-

ческие взаимодействия возникают, когда два пре-VESTIнизма были однозначно определены, то эксперты

парата действуют либо в одной точке (антагонизм.M

не указали, какой именно ИПП целесообразно

WWW

применять в схемах эрадикационной терапии.

или синергизм), либо на две разные точки, но с

одинаковым конечным результатом.

ИПП являются последней генерацией анти-

В современных условиях, когда пациенты

секреторных средств, влияющих непосредственно

получают одновременно сразу несколько ЛС для

на протонную помпу париетальной клетки, инги-

лечения заболевания (заболеваний), рассматри-

бируя ее активность и обеспечивая выраженное

ваемая проблема представляется крайне важной

антисекреторное действие независимо от природы

для практикующего врача. Ведь возникающие

кислотостимулирующего фактора. По мере накоп-

неблагоприятные явления могут приводить к

ления опыта были выработаны подходы к диффе-

потере терапевтического эффекта или усиле-

ренцированному использованию различных ИПП

нию токсичности (передозировке). Врач должен

в зависимости от особенностей их фармакодина-

иметь представление об основных механизмах

мики [4]. Различия касаются в основном скорости

лекарственного взаимодействия, поскольку во

наступления и продолжительности кислотоблоки-

многих случаях такой эффект можно предвидеть

рующего эффекта (зависит от их рН-селективнос-

на основе знаний о препарате (биодоступность,

ти), взаимодействия с другими одновременно при-

механизм элиминации, выраженность токсичных

нимаемыми препаратами,

метаболизирующимися

эффектов).

системой цитохрома Р450.

Однако существуют и более простые пути

Установлено, что все ИПП, кроме пантопра-

решения проблемы. Так, влияние неблагоприят-

зола, обратимо связывают или цистеин-813, или

ных факторов может быть предотвращено за счет

цистеин-321 (лансопразол) протонной помпы, что

отказа от одновременного назначения взаимодей­

приводит к ее ковалентной блокаде. Пантопразол

ствующих препаратов. Примером является исполь-

в отличие от них связывается сразу с двумя

зование рациональных комбинаций гипотензив-

цистеинами – 813 и 822 [3]. Последний имеет

ных средств, что позволяет не только избежать

уникальное значение, так как именно он обеспе-

побочных реакций, но и усилить эффективность

чивает устойчивость связывания и длительность

терапии. Кроме того, необходимо более широко

ингибирования протонной помпы и соответственно

использовать ЛС, которые в силу своих фармако-

блокаду продукции кислоты. Поэтому после пре-

кинетических свойств практически не вступают во

кращения приема других ИПП кислотность вос-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

49

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

3, 2011

станавливается из-за нарушения химической связи

в течение суток не влияют на его фармакокине-

с протонной помпой, а при использовании панто­

тику. Более того, с учетом особенностей метабо-

празола – преимущественно в результате синтеза

лизма нет необходимости в специальном подборе

новых помп. В итоге время восстановления секре-

дозы для пожилых больных или пациентов с

ции кислоты составляет для лансопразола около

почечной или умеренно выраженной печеночной

15 ч, омепразола и рабепразола – около 30, а для

недостаточностью. Поэтому проводя эрадикаци-

пантопразола – приблизительно 46 ч. То есть пан-

оную терапию в условиях неизбежной полифар-

топразол обеспечивает наиболее продолжительный

мации, из всех существующих ИПП наиболее

кислотоснижающий эффект [2, 4, 6, 10, 11].

оправданным представляется выбор пантопразола

В печени все ИПП подвергаются экстенсивно-

(Нольпазы).

му метаболизму при участии цитохромной систе-

В качестве иллюстрации приводим одно из

мы Р450. Это полифункциональная ферментная

наших клинических наблюдений.

система, имеющая в своем составе около 250

Больной В., 59 лет, обратился к гастроэнтеро-

установленных на сегодня изоферментов, которые

логу поликлиники с жалобами на почти постоян-

участвуют не только в метаболизме лекарств, но

ные тупые ноющие боли в подложечной области,

и в синтезе ряда биологически активных субстан-

ночные, голодные боли, периодически возникаю-

ций. Описан такой феномен, как полиморфизм

щую изжогу, ощущение горечи во рту, появивши-

Р450, смысл которого состоит в различной актив-

еся 5–6 дней назад.

ности некоторых изоферментов системы цитохро-

Находится под наблюдением терапевта поли-

ма у отдельных индивидуумов.

клиники с диагнозом: ИБС, стенокардия напряже-

Феномен полиморфизма имеет ряд клиничес-

ния II функционального класса, гипертоническая

ки значимых следствий, среди которых наиболее

болезнь II стадии, риск 4, сахарный диабет 2-го

важными являются генетически детерминирован-

типа, диабетическая ангиопатия сосудов нижних

ное снижение скорости метаболизма поступившего

конечностей, хронический гастродуоденит, хро-

в организм ЛС и неизбежное межлекарственное

нический холецистит, многоузловой зоб, доброка-

взаимодействие

вследствие увеличения нагруз-

чественная гиперплазия

предстательной

железы,

ки на соответствующие изоферменты цитохрома

.RU

хронический простатит, аффективное депрессив-

Р450. Именно поэтому, метаболизируясь в печени

ное расстройство.

и влияя на микросомальные ферменты гепатоци-

По поводу вышеуказанных заболеваний про-

тов, большинство ИПП ингибируют метаболизм

водится терапия: конкор (5 мг/сут), престариум

многих лекарственных средств, таких как диа-VESTIА (5 мг/сут), симгал (20 мг/сут), кардиомагнил

зепам, фенитоин, варфарин, β-адреноблокаторы.M,

(75 мг/сут), диабетон МВ (2 табл. 2 раза в день),

WWW

фенозепам (1 табл. на ночь).

дигоксин, теофиллин, диклофенак, кларитроми-

цин [7].

В ходе физикального обследования отмечалась

Эпидемиологические исследования показыва-

болезненность при пальпации в подложечной

ют, что пациенты, которым требуется эрадикаци-

области.

онная терапия, часто страдают целым комплексом

При

ультразвуковом

исследовании

органов

заболеваний и получают сопутствующую фар-

брюшной полости выявлены диффузные изме-

макотерапию, в связи с чем вероятность клини-

нения печени и поджелудочной железы, перегиб

чески значимых

лекарственных заимодействий

желчного пузыря, признаки гиперсекреции/нару-

достаточно высока. Вот почему в случаях, когда

шения моторики желудка.

необходим сочетанный прием нескольких препа-

Учитывая характер жалоб больного, резуль-

ратов, а «набор» антимикробных средств строго

таты осмотра и эхографии, была выполнена

регламентирован, желательно использовать ИПП

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при кото-

с более низкой аффинностью к цитохрому Р450,

рой установлено: пищевод свободно проходим,

т. е. с минимальным влиянием на микросомальные

слизистая оболочка розовая, кардия смыкается

ферменты гепатоцитов. Этому условию вполне

не полностью. Слизистая желудка отечна, рых-

отвечает пантопразол, который по указанному

ловата, складки утолщены, в антруме по всем

параметру превосходит все другие ИПП [1, 4, 5,

стенкам определяются множественные эрозии раз-

10, 11].

мером 0,2–0,4 см с бурым налетом (биопсия

Исследования последних лет, касающиеся исхо-

крупной эрозии по передней стенке + ХЕЛПИЛ-

дов эрадикационной терапии с применением пан-

тест). Перистальтика активная. Луковица двенад-

топразола, убедительно доказали, что с использова-

цатиперстной кишки среднего объема, слизистая

нием последнего удается добиться требуемого уров-

отечная, на задней стенке язва размером 0,5 см.

ня элиминации микроорганизма (85% и более).

Слизистая постбульбарных отделов отечная, пас-

В 2010 г. в России был зарегистрирован пан-

тозная. Заключение: язва луковицы двенадца-

топразол, выпускаемый компанией КРКА под

типерстной кишки. острые эрозии антрального

названием Нольпаза. Нольпаза не аккумулиру-

отдела

желудка, H. pylori +++, недостаточность

ется в организме, а повторные приемы препарата

кардии.

50

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru