6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)

Список литературы

Effect of cigarette smoking on gastropharyngeal and

1. Мировая статистика здравоохранения. – ВОЗ, 2010.

gastroesophageal reflux // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.

– 2001. – P. 190–193.

2. Coronary heart disease statistics. – Mortality, 2008.

18.

Шаповалова

М.М. Исследование

качества

жизни

3. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report

больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в

from the American Heart Association Statistics Committee

сочетании с ишемической болезнью сердца и вопросы

and Stroke Statistics

Subcommittee

//

Circulation.

оптимизации

лечения: Автореф. дис. ... канд. мед.

– 2009. – Vol. 119, N 3. – P. 480–486.

наук. – Воронеж, 2007.

4. Udelson J.E., Spiegler E.J. Emergency department per-

19.

Онучина

Е.В.,

Брикова

С.И.,

Романенко

Н.Д.,

fusion imaging for suspected coronary artery disease: the

Бродач Л.Н. Внепищеводная форма гастроэзофагеаль-

ERASE Chest Pain Trial // Md Med. – 2001. – Spring

ной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого

(suppl.) – P. 90–94.

возраста. Практическая

гериатрия. – Иркутск,

2010.

5. Лазебник Л.Б., Машарова А.А.,

Бордин Д.С.

и

– С. 45–48.

др. Многоцентровое

исследование

«Эпидемиология

20.

Smith K.S., Papp C. Episodic, postural, and linked angi-

Гастроэзофагеальной

Рефлюксной болезни в России»

na // BMJ. – 1962. – N 2 (5317). – P. 1425–1430.

(МЭГРЕ): первые итоги // Экспер. клин. гастроэнте-

21.

Bedford E. Hiatus hernia and coronary disease // BMJ.

рол. – 2009. – № 6. – С. 4–12.

– 1967. – N 4 (5575). – P. 352–353.

6. Ogden C., Yanovski S., Carrol M. The epidemiology

22.

Chauhan A., Mullins P.A., Taylor G. et al.

of obesity // Gastroenterology. – 2007.

–

Vol. 132.

Cardioesophageal.RUreflex: a mechanism for «linked angina»

– P. 2087–2102.

in patients with angiographycally proven coronary artery

7. Kannel

W.B., Cuppels L.A., Ramaswami

R. et

al.

disease

// J. Am. Coll. Cardiol. –

1996. –

Vol. 27.

Higgis

m regional obesity and risk

of

cardivascular

– P. 1621–1628.

disease; the Framingham study // J. Clin. Epidemiol.

23.

Bortolotti M., Labriola E., Bacchelli S. et al. Esophageal

-

– 1991. – Vol. 44, N 2. – P. 183–190.

VESTI

M

angina» in patients with angina pectoris: a possible side

8. Peter W.F., Wilson M.D., Ralph B. D’Agostino.et al.

effect of

chronic

therapy with

nitroderivates and Ca-

Prediction of coronary heart disease using risk factor cat-

antagonists // Ital. J. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 24,

egories // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 1837–

N 7. – P. 405–408.

1847.

24.

Фадеенко

Г.Д.

Внепищеводные

проявления

гастро-

9. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития

эзофагеальной рефлюксной болезни: как их распоз-

WWW

сердечно-сосудистых катастроф // Рос. мед. журн.

нать? // Сучасна гастроентерологія. – 2004. – № 3.

– 2003. – Т. 11, № 6. – С. 331–337.

– С. 12–17.

10. Mohammed I., Nightingale P., Trudgill N.J. Risk

25.

Погромов

А.П.,

Шишлов

А.Ю.,

Стремоухов

А.А,

factors for gastroesophageal reflux disease symptoms: A

Дымшиц М.А. Результаты одновременного рН- и ЭКГ-

community study // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005.

мониторирования у больных с кардиалгией // Клин.

– Vol. 21, N 7. – P. 821–827.

мед. – 2001. – № 1.

11. Locke G.R. III, Talley N.J., Fett S.L. et al. Risk fac-

26.

Логинов С.В., Козлова И.В., Шварц Ю.Г. Нарушения

tors associated with symptoms of gastroesophageal reflux

сердечного ритма и реполяризации миокарда у пациен-

// Am. J. Med. – 1999. – Vol. 106. – P. 642–649.

тов с коронарной патологией в сочетании с гастроэзо-

12. El-Serag H., Graham D., Satia J. Obesity is an inde-

фагеальной рефлюксной болезнью // Вестн. аритмол.

pendent

risk factor for GERD symptoms

and

erosive

– 2002. – № 30. – С. 58.

esophagitis // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100.

27.

Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J. et al. Does

– P. 1243–1250.

gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia

13. Kennedy T., Jones R. The prevalence of gastroesophageal

in patients with

CAD?

//

Int. J. Cardiol. –

2005.

reflux symptoms in a UK population and the consultation

– Vol. 104. – P. 67–72.

behaviour of patients with these symptoms // Aliment.

28.

Manfrini O., Bazzocchi G., Luati A. et al. Coronary

Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol. 14. – P. 1589–1594.

spasm reflects inputs from adjacent esophageal system //

14. Haque M., Wyeth J.W., Stace N.H. et al. Prevalence,

Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2006. – Vol. 290,

severity and associated features of gastroesophageal reflux

N 5. – P. 2085–2091.

and dyspepsia: a population-based study // N. Z. Med.

29.

Johnson

David A. MD. GERD Symptoms Linked to

J. – 2000. – Vol. 113. – P. 178–181.

Cardiac

Dysrhythmias

//

J.

Watch

Gastroenterol.

15. Wong W.M., Lai K.C., Lam K.F. et

al. Prevalence,

– 2006. – September 29.

clinical

spectrum and

health care utilization

of

gastro-

30.

Schilling

R.J.,

Kaye

G.C. Paroxysmal

atrial

flutter

esophageal reflux disease in a Chinese population: a popu-

suppressed by repair of a large paraesophageal hernia //

lation-based study // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003.

Pacing Clin. Electrophysiol. –

1998.

–

Vol. 21,

N 6.

– Vol. 18. – P. 595–604.

– P. 1303–1305.

16. Kahrilas P.J., Gupta R.R. Mechanisms

of acid

reflux

31.

Subhash C., Bajaj S., Enoumo P. Ragaza M.D. Herman

associated with cigarette smoking //

Gut.

–

1990.

silva deglutition

tachycardia //

Gastroenterology. –

– Vol. 31. – P. 4–10.

1972. – Vol. 62, N 4. – P. 632–635.

17. Smit C.F., Copper M.P., van Leeuwen

J.A. et

al.

32.

Gillinov A.M., Rice T.W. Prandial

atrial fibrillation:

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

11

Лекции и обзоры

3,

2011

off-pump pulmonary vein isolation

with

hiatal

her-

nary artery disease--a randomised, double-blind, placebo

nia repair // Ann. Thorac. Surg. –

2004.

– Vol. 78.

controlled, crossover trial // Int. J. Cardiol. – 2008.

– P. 1836–1838.

– Vol. 127, N 2. – P. 233–239.

33.

Kunz J.S., Hemann B., Edwin Atwood J. et al. Is there

44.

Российская

гастроэнтерологическая ассоциация.

a link between gastroesophageal reflux disease and atrial

Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюкс-

fibrillation? // Clin. Cardiol. – 2009. – Vol. 32, N 10.

ной болезни. – М., 2010.

– P. 584–587.

45.

Pasricha P.J. Prokinetic agents, antiemetics agents used

34.

Engelmann M.D., Svendsen J.H. Inflammation in the

in irritable bowel syndrome // Goodman and Gilman’ss

genesis and perpetuation of atrial fibrillation // Eur.

The Pharmacological Basis of Therapeutics / Eds. J.G.

Heart J. – 2005. – N 26 (20). – P. 2083–2092.

Hardman et al. – 10th ed. – New York, McGraw Hill

35.

Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment

Book Inc. – 2001. – 1021 p.

success in symptomatic gastroesophageal reflux disease

46.

Wysowski D.K., Corken A., Gallo T.H. et al. Post-

patients // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98,

marketing reports of QT prolongation & ventricular

N 3. – P. 31–39.

arrhythmias

in association

with cisapride

and

food

36.

Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е. и др.

and Drug administration regulatory actions // Am. J.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенети-

Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 1698–1703.

ческие основы дифференцированной тактики лечения

47.

Лиманкина И.Н. // Вестн. аритмол. – 2008. – № 52.

// Эксперим. клин. гастроэнтерол. – 2009. – № 2.

– С. 66–71.

– C. 104–114.

48.

Savant P., Das H.S., Desai N. et al. Comparativ evalua-

37.

Исаков В.А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная

tion of the effiacacy and tolerability of itoprid hydrochlo-

терапия ингибиторами протонного насоса // Эксперим.

ride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia

клин. гастроэнтерол. – 2006. – № 4. – C. 53–58.

// JAPI. – 2004. – Vol. 52. – P. 626–628.

38.

Shonde A., Vinogradova Y., Leighton M. et al. Use of

49.

Yong Sung Kim, Tae Hyeon Kim, Chang Soo Choi et al.

aspirin and proton pump inhibitors in 10 million patient

Effect of itopride, a new prokinetic, in patients with mild

database // Gut. – 2008. – Vol. 57 (suppl II). – A14.

GERD: A pilot study // World J. Gastroenterol. – 2005.

39.

Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная

– N 11 (27). – P. 4210–4214.

рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения

50.

Seema Gupta, Vinod Kapoor B.M., Gupta B. et al.

проблемы: Метод. рекомендации для врачей / Под ред.

Effect of itopride HCl on QT interval in healthy adult

В.В. Чернина. – Тверь–М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-

volunteers // Clin. Pharmacol. JK-Practitioner. – 2005.

М», 2010. – 48 с.

– Vol. 12, N 4. – P. 207–210.

40.

Hirofumi Nakamura, Gen

Nakaji,

Hideki Shimazu.

51.

Takuma K., Ohtani K., Kotaki H., Iga T. Comparative

A case of paroxysmal atrial fibrillation improved after

studies of drug induced arrhythmia in guinea pigs by

the administration of proton

pump inhibitor

for associ-

cisapride and itopride hydrochloride: prolongation of QT

ated reflux esophagitis // Fukuoka Acta Med. – 2007.

.RU

interval and search for alternative drugs to avoid side

42.

– Vol. 98, N 6. – P. 270–276.

Пикулев

effect. The Annual meeting of Hospital and Pharmaceutical

Алексеева О.П., Долбин И.В.,

Д.В.VESTI– 2003. – Vol. 2, N 8. – P. 95–98.

41.

Weigl M., Gschwantler M., Gatterer E. et al. Reflux

society of Japan. – Nagoya. Sep 13–14, 1997.

esophagitis in the pathogenesis of paroxysmal atrial fibril-

52.

Kamath Vinod K., Verghese J., Bhatia S. Comparative

lation: results of a pilot study // South Med. J. – 2003.

evaluation of

the efficacy

and tolerability

of Itopride

– Vol. 96, N 11. – P. 1128–1132.

.

-

and Metoclopramide in patients with NUD // JAMA.

53.

Kim J.K., Moon S.B., Choi H. et al. An effectiveness

Сочетанное течение ишемической болезни сердцаMи

WWW

and safety of Itopride versus Cisapride in functional

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // НМЖ.

– 2006. – № 7. – С. 7–12.

dyspepsia // Kor. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 33.

43.

Budzyсski J., Kіopocka M., Pulkowski G. et al. The

– P. 749–756.

effect of double dose of omeprazole on the course of angina

54.

Ganaton Post Marketing Surveillance Study Group //

pectoris and treadmill stress

test in patients

with

coro-

Gastroenterology Today. – 2004. – Vol. 8. – P. 1–8.

12

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Лекции и обзоры

Цельобзора.Предоставитьэкспериментальные

.RU

The aim of review. To present experimental and

и клинические данные об энзимергическом регуля-

clinical data on enzyme-ergic regulatory coupling of

торном сопряжении экзосекреторной деятельности

VESTI

exocrine pancreatic secretion and evacuatory activity of

поджелудочной железы и эвакуаторной деятельнос-

gastroduodenal complex.

ти гастродуоденального комплекса.

-

Original positions. Intraduodenal injection of pan-

Основные положения. Интрадуоденальное

creatin or trypsin as model of exocrine pancreatic

.

введение панкреатина или трипсина как модель

M secretion of enzymes accelerates gastric evacuation

WWW

экзосекреции ферментов поджелудочной железой в

of chymus to the duodenum and decreases pancreatic

прямой зависимости от их дозы ускоряет эвакуацию

secretion in dose-dependant w ay. Both effects result

пищевогосодержимогожелудкавдвенадцатиперст­

from inhibition of endogenous cholecystokinin release

ную кишку и снижает панкреатическую секрецию.

which is the main stimulant of pancreatic enzymes

Оба эффекта выступают результатом ингибиции

secretion and inhibitor of gastric evacuation, suppress-

рилизинга эндогенного холецистокинина, который

ing antral motility, reducing brake efficacy of duodeno-

является основным стимулятором экзосекреции

antral reflux.

панкреатических ферментов и ингибитором желу-

Conclusion. Enzymatic, acid-base and nutrient

дочной эвакуации, угнетая антральную моторику,

properties of duodenal chymus link parameters of pan-

снижая тормозную эффективность дуоденоантраль-

creatic exocrine secretion and gastroduodenal evacu-

ного рефлюкса.

atory activity.

Заключение. Ферментные, кислотно-основ-

Key words: pancreas, secretion, evacuation of gas-

ные и нутриентные свойства дуоденального химуса

tric contents, pancreatin, chronic pancreatitis.

регуляторно сопрягают параметры панкреатичес-

кой экзосекреции и эвакуаторной деятельности гас-

тродуоденального комплекса.

Ключевые слова: поджелудочная железа, сек-

реция, эвакуация содержимого желудка, панкреа-

тин, хронический панкреатит.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

13

Лекции и обзоры

3, 2011

кишечную фазу

секреции

поджелудочной

«избыток» фермента – секреция снижается. Если

железы (ПЖ) выделяется 70–80% объема

«избыток» любой из гидролаз велик, то происхо-

Впостпрандиального сока, ферментный состав

дит снижение экзосекреции всех типов гидролаз и

которого адаптирован к содержанию нутриентов в

объема секреции – генерализованное торможение

дуоденальном химусе [8]. Данная срочная адапти-

панкреатической экзосекреции. При небольшом

рованность ферментного спектра секрета обеспе-

«избытке» в химусе одной из гидролаз снижается

чивается рецепцией нутриентов с последующими

экзосекреция именно этой гидролазы (протеина-

рефлекторными и гуморальными

воздействиями

зы, амилазы, липазы) – селективное торможение

специфических возбудителей секреции преиму-

панкреатической экзосекреции.

Соответственно

щественно тех или иных гидролаз: м-холинерги-

интрадуоденальное введение низкой дозы одного

ческие лиганды усиливают экзосекрецию проте-

из трех панкреатических ферментов вызывает

иназ; химотрипсиногена – химоденин; α-амилазы

селективное торможение его секреции, введение

– NO-эргические влияния, липазы – нейротензин;

фермента в большой дозе приводит к генерали-

возбуждение

разных

дуоденальных рецепторов

зованному торможению экзосекреторной деятель-

холецистокинина в неодинаковой мере усиливает

ности ПЖ. Эти явления достаточно детально

секрецию разных панкреатических ферментов [8].

изучались нами на протяжение нескольких лет

Адрено- и холинореактивные центральные стволо-

[8, 10, 11]. Выраженные селективные эффекты

вые структуры также принимают участие в корри-

дают протеиназы, их зимогены и амилаза. Липаза

гирующих дуодено-панкреатических субстрат-фер-

имеет более высокие хемосенсорные дуоденальные

ментных адаптациях секреции [14].

пороги и малоселективна в своих ингибирующих

Координация физиологических процессов орга-

панкреатическую секрецию воздействиях.

низуется посредством согласования в них возбуж-

По результатам наших хронических и острых

дения и торможения. Это правило реализуется и

экспериментов на собаках [8] возвратное тор-

в срочной адаптации ферментного спектра панк-

можение экзосекреции

поджелудочной железы

реатического экзосекрета к свойствам дуоденаль-

находилось по всем параметрам секреции и дли-

ного химуса посредством механизма возвратного

тельности тормозного эффекта в выраженной пря-

торможения. Указанное торможение может быть

.RU

мой зависимости от количества интрадуоденально

генерализованным и селективным в зависимости

введенного объема аутосекрета или препаратов

Снижение

экзосекреции ферментов вызыва-VESTIтрипсина: чем выше его доза, тем ниже все пара-

от ферментативной активности химуса и содержа-

ферментов (r от 0,73 до 0,95). Особенно четко это

ния зимогенов в нем.

прослеживалось в опытах с введением в кишку

ют не связанные с субстратом, эндогенными.Mи

метры секреции (табл. 1).

WWW

На основании многолетних и многоцентровых

экзогенными адсорбентами ферменты химуса.

То есть если в химусе преобладает субстрат, то

экспериментальных и клинических исследований

секреция усиливается, если в нем относительный

постулируется несколько стартовых механизмов

Таблица 1

Зависимость параметров стимулированной панкреатической секреции от дозы вводимого

в двенадцатиперстную кишку трипсина (в генерализованном торможении секреции)

Показатель секреции

Коэффициент корреляции

r1

r2

r3

r4

Объем

–0,87

–0,80

–0,84

–0,79

Общий белок

–0,95

–0,86

–0,74

–0,70

–0,88

–0,79

–0,76

–0,76

Общая протеолитическая активность

–0,82

–0,75

–0,80

–0,76

–0,83

–0,74

–0,78

–0,81

Трипсин

–0,76

–0,75

–0,78

–0,85

–0,76

–0,73

–0,76

–0,82

Амилаза

–0,76

–0,74

–0,81

–0,85

–0,80

–0,74

–0,77

–0,83

Липаза

–0,73

–0,70

–0,74

–0,81

–0,77

–0,73

–0,76

–0,83

Гидрокарбонаты

–0,89

–0,82

–0,96

–0,96

–0,86

–0,77

–0,84

–0,86

14

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Лекции и обзоры

возвратного торможения панкреатической сек-

ности гастродуоденального комплекса (ГДК).

реции, детальный критический анализ сделан

Скорость

эвакуации желудочного

содержимого

автором [8]. Общим для них является ключевая

определяется градиентом гидростатического дав-

роль панкреатических эндогенных или экзогенных

ления между полостями желудка и ДПК, обеспе-

протеиназ. Используя несколько посредников,

чиваемым их моторной активностью и сопротив-

они снижают рилизинг дуоденальными энтери-

лением гастродуоденальному транспорту, которое

ноцитами (I и S) холецистокинина (ХЦК) и

при прочих равных условиях зависит от просвета

секретина – основных стимуляторов ацинарной и

антродуоденального перехода, состояния пилори-

дуктулярной панкреатической секреции. Причем

ческого сфинктера [9, 11].

ХЦК в физиологических условиях в низких

Названные компоненты ГДК

регуляторно

концентрациях паракринно возбуждает вагусные

интегрированы, и скорость эвакуации содержи-

капсацинчувствительные рецепторы афферентов,

мого желудка в ДПК характеризуется высокой

а при снижении рилизинга ХЦК этот путь сти-

дифференцированностью в зависимости от соста-

муляции панкреатической секреции блокируется.

ва и свойств содержимого указанных органов.

Существуют и другие механизмы возвратного

Механизмы мультипараметрической регуляции

торможения секреции, но большинство из них

эвакуаторной деятельности ГДК изучены осно-

используют ХЦК и вагусные влияния [8, 11].

вательно [2, 5]. Это относится и к дифференци-

Что касается посредников, действующих на

рованности эвакуации из желудка его пищевого

рилизинг ХЦК, то следует обратить внимание на

содержимого разного нутритивного состава и

протеиназо-активируемые рецепторы (ПАР),

выступает показателем адекватности организации

которыми насыщены плазматические мембраны

пищеварительного процесса [7, 9, 11]. Поэтому

клеточных элементов дуоденальной слизистой.

определение скорости эвакуации из желудка тесто-

Они возбуждаются вследствие протеолиза не толь-

вых завтраков разного пищевого состава, количес-

ко внеклеточного N-домена ПАР, но и пептидов –

твенная

характеристика дифференцированности

аналогов таковых, высвобождаемых в результате

эвакуаторного процесса как естественной техно-

протеолиза и меняющих конформацию ПАР, что

логии применяется в гастроэнтерологии как метод

приводит к трансдукции сигнала посредством вто-

.RU

функциональной диагностики [9, 11, 12].

ричных мессенджеров, инициируемых G-белками,

Нами были разработаны тестовые завтраки,

связанными с ПАР [18, 20–24]. Данный механизм

время полуэвакуации которых определяется соно­

может быть предпочтительнее постулирования

графически. В ходе эвакуации устанавливается

протеолиза трипсином кишечного рилизинг-фак-VESTIчастота сокращений антральной части желудка,

тора ХЦК, секреторного монитор-пептида .иMинги-

ее площадь в расслабленном (диастола) и сокра-

битора трипсина [6, 8, 10].

WWW

щенном (систола) состояниях, разность которых

Итак, в реальных условиях ферментный спектр

характеризует силу антральных сокращений [12].

панкреатической экзосекреции определяется нали-

Время полуэвакуации (Т½) из желудка трех

чием и соотношением в дуоденальном химусе

тестовых завтраков, условно названных «угле-

субстратов, продуктов их неполного гидролиза и

водным» (10% манная каша), «белковым» (та же

гидролитических ферментов (прежде всего проте-

манная каша с яичным белком) и «жировым» (та

иназ и их зимогенов). Это объясняет дифференци-

же манная каша с коровьим маслом), у здоровых

рованность панкреатической секреции в ее третью

добровольцев всегда имело дастоверные (p<0,001)

или кишечную фазу, срочную адаптированность

различия (с учетом этих критериев и разрабаты-

соотношения ферментов в экзосекрете к составу и

вались нами прописи завтраков). Как видно из

свойствам дуоденального химуса.

приведенных данных (табл. 2), медленнее осталь-

Такая адаптированность экзосекреции фермен-

ных из желудка эвакуировался жировой завтрак

тов ПЖ через посредство возвратного торможе-

(наибольшее время полуэвакуации), в 1,5 раза

ния доказана в экспериментах на лабораторных

быстрее – белковый завтрак и в 2 раза быстрее –

животных и присуща здоровым людям. Она

углеводный завтрак. Такая закономерность была

нарушена при патологии желудка, двенадцати-

установлена еще в лаборатории И.П. Павлова.

перстной кишки (ДПК) и поджелудочной желе-

Замедленность эвакуации жира в кишечник

зы [8, 11]. Исключение механизма возвратного

имеет адаптивное назначение, ибо липиды кишеч-

торможения секреции путем аспирации секрета из

ного химуса снижают активность тонкокишечных

ДПК, хронической потери секрета или другими

дипептидаз и дисахаридаз, совместно с дисахари-

приемами в существенной мере нарушает фермент-

дами в еще большей мере подавляют дипептидаз-

ную адаптированность панкреатической секреции,

ную активность [15]. Это приводит к компенсатор-

что, возможно, и явилось причиной многолетней

ному дистальному сдвигу тонкокишечного пище-

дискуссии о непараллельности и параллельности

варения, а при экзосекреторной недостаточности

секреции разных ферментов ПЖ [8].

ПЖ является причиной стеатореи, мальдигестии,

Заявленная тема статьи обязывает обратиться к

диареи [6, 15, 16]. Ситуация усугубляется тем,

ее второй составляющей – эвакуаторной деятель-

что у больных хроническим панкреатитом с экзо-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

15

Лекции и обзоры

3, 2011

Таблица 2

Полупериод эвакуации (Т½, мин) из желудка здоровых испытуемых (А) и больных

хроническим панкреатитом (Б) тестовых завтраков разного состава, М±m

Группа обследованных

Углеводный завтрак

Белковый завтрак

Жировой завтрак

А (n=20)

14,5±0,8

20,3±1,1

30,0±1,6

Б (n=10)

36,5±1,1

29,5±1,1

28,2±1,0

секреторной недостаточностью железы эвакуация

лимеризации. В меньшей мере выраженное замед-

из желудка жирной пищи не тормозится или даже

ление эвакуации белкового завтрака по сравнению

ускоряется (см. табл. 2), так как для торможения

с углеводным можно объяснить участием в регуля-

требуются продукты начального гидролиза липи-

ции эвакуации второго завтрака ХЦК-механизма,

дов, поскольку именно они через посредство ХЦК

а у данных больных рилизинг этого регуляторного

и паракринно-вагусного механизмов тормозят эва-

пептида снижен, о чем сказано выше. Замедление

куацию из желудка жирной пищи [19]. По той же

эвакуации из желудка углеводных и белковых

причине ускорена эвакуация жирового завтрака у

растворов как результат ферментной панкреати-

больных после панкреатодуоденальной резекции

ческой недостаточности (и мальдигестии) отмече-

[1, 9, 11], при блокаде желудочной и панкреати-

но нами у фистульных собак при отведении нару-

ческих липаз, нарушении образования хиломик-

жу секрета поджелудочной железы и лигировании

ронов [19, 23]. Приведение подобных примеров

панкреатического протока [8, 9].

можно продолжить, но стоит вопрос о том, что

Причиной замедленной эвакуации из желудка

же происходит с липидами в период замедленной

пищевого содержимого у больных хроническим

эвакуации, назначение которой задержать пос-

панкреатитом

являются

характерные изменения

тупление их в постдуоденальные отделы тонкой

моторики антральной части желудка – неполная

кишки.

систола и в 2 раза увеличенная в объеме диастола.

В лабораториях И.П. Павлова, Е.С. Лондона,

.RU

То есть для этих больных характерны гипомотор-

А.М. Уголева, П.Г. Богача дуоденоантральный

ные антральные проявления.

рефлюкс рассматривали как явление, направлен-

Генез замедленной эвакуации пищевого содер-

ное на обеспечение начального пищеварительного

жимого в ДПК при экзосекреторной недостаточ-

процесса на уровне гастродуоденального комплек-VESTIности железы находит подтверждение в ускорении

са. В.А. Горшков и соавт. [4] характеризуют.Mдуо-

эвакуаторного

процесса

под влиянием приема

WWW

вместе с тестовыми завтраками панкреатина как

деногастральный рефлюкс у больных с недоста-

точностью желудочной секреции как важное ком-

у больных панкреатитом, так и у здоровых испы-

пенсаторное явление в гидролизе пищевых белков

туемых [13]. Ускоряющий эвакуаторный эффект

панкреатическими протеиназами. Нами отмечены,

тем больше, чем выше содержание ферментов в

во-первых, начальная длительная задержка эва-

препарате панкреатина (табл. 3). В наибольшей

куации жирового завтрака в ДПК; во-вторых,

мере ускорялась эвакуация из желудка жирово-

эвакуация такого завтрака крупными редкими

го завтрака (до 1/3–1/2

времени полуэвакуации

болюсами; в-третьих, наличие выраженных дуо-

в контрольной серии наблюдений – без приема

деноантральных рефлюксов [11]. Надо полагать,

панкреатина). В названном эффекте играло роль

что все это способствовало начальному липолизу

повышение частоты сокращений антральной части

посредством желудочной и поджелудочной липаз.

желудка (на 23%, p<0,001). В ускорении эваку-

Такой эффект способствует рилизингу ХЦК –

ации углеводного завтрака панкреатином весьма

ключевого дуоденального пептида в торможении

заметно участие увеличения амплитуды антраль-

желудочной эвакуации и стимуляции панкреати-

ных сокращений (на 35%, p<0,001). В эвакуации

ческого ферментовыделения. Естественно, при

жирового завтрака была отмечена характерная

экзосекреторной недостаточности ПЖ, дуоденаль-

неполная антральная систола, что могло содей­

ного липолиза, снижении рилизинга ХЦК эваку-

ствовать описанному выше дуоденоантральному

ация желудочного содержимого, богатого липида-

рефлюксу, в наибольшей мере по объему прису-

ми, не тормозится.

щему эвакуации жирового завтрака. Как видно

Как видно из табл. 2, при секреторной недо-

из представленных в табл. 3 данных, панкреатин,

статочности железы у больных хроническим пан-

ускоряя эвакуацию трех тестовых завтраков,

креатитом существенно замедлена эвакуация из

снижает различия в скорости их эвакуации при

желудка углеводного завтрака, в меньшей мере

сохраненной дифференцированности эвакуаторно-

– белкового. Это можно рассматривать как адап-

го процесса.

тивный процесс, направленный на компенсацию

Итак, перорально принятый (моделирующий

гидролиза нутриентов за счет замедления их

панкреатическую экзосекрецию) панкреатин ока-

транспорта в кишечник – среду ферментной депо-

зывает сопряженный эффект: ускоряет эвакуацию

16

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Лекции и обзоры

Условие наблюдения

Углеводный завтрак

Белковый завтрак

Жировой завтрак

А

15,0±1,7

19,7±1,2

28,7±1,9

Б

12,4±1,3

14,0±1,9

22,0±1,5

В

10,0±1,5

12,3±1,9

15,7±0,5

пищевого желудочного содержимого и снижает

«избыток» компонентов панкреатического секрета

панкреатическую экзосекрецию. В основе этого

снижает стимуляцию секреции железы, приводя

сопряжения лежат тормозные влияния, а точнее

его в соответствие с нутриентными и кислотно-

–

ослабление

тормозного дуоденогастрального

основными параметрами химуса. Этим устанав-

хемо- и механорецепторного рефлюкса, являюще-

ливается некий баланс субстратов и ферментов

гося одним из основных регуляторов эвакуации

в дуоденальном химусе, которым «загружается»

желудочного содержимого в ДПК, и ослабление

основной химический реактор

пищеварительного

стимулирующих

дуоденопанкреатических холин­

конвейера – тонкая кишка.

ергических влияний блуждающего нерва, влияний

В данном дуоденальном сопряжении сигналь-

ХЦК и секретина [8, 11]. Такое влияние относится

ную роль выполняют нутриенты (и продукты их

к модулирующим эффектам гидролаз (в основ-

начального гидролиза, что особенно выражено в

ном протеиназ)

и имеет

адаптивное назначение

гидролизатах белков и липидов), а также гидро-

в сопряжении процессов в гастродуоденальном

литические ферменты дуоденального химуса, в

комплексе как ключевом отделе пищеваритель-

первую очередь панкреатические протеиназы и их

ного конвейера [17]. Конкретно это может быть

протеиназо-активируемые рецепторы. Не обделе-

представлено в такой последовательности: посту-

ны ими и слизистая оболочка двенадцатиперстной

пившее в ДПК желудочное (антральное) пищевое

.RU

кишки, апикальные и базолатеральные мембраны

содержимое стимулирует панкреатическую экзо-

ее эпителиоцитов, нейронов, гландулоцитов и

секрецию, в ДПК панкреатический секрет (его

лейомиоцитов. Но это уже другая сторона затро-

гидролазы и гидрокарбонат) связывается с посту-VESTIнутой в статье проблемы, которой в последнее

пившим желудочным содержимым, относительный.M

время посвящено большое число публикаций.

Список литературы

WWW

11. Коротько Г.Ф. Пищеварение – естественная техноло-

1.

Благовидов Д.Ф., Саркисов Д.С. Компенсаторные

гия. – Краснодар: Эдви, 2010. – 304 с.

12. Коротько Г.Ф.,

Касян Т.Г.,

Ковалевская О.В.

процессы после резекции поджелудочной железы в экс-

Способ определения функционального состояния гаст-

перименте. – М.: Медицина, 1976. – 156 с.

родуоденального комплекса. – Патент на изобретение

2.

Богач П.Г. Двигательная деятельность желудка и

№ 2167609. – Приоритет от 03.09.1999. – Опубл.

механизмы ее регуляции // Физиология пищеваре-

27.05.2001. – БИ. № 15.

ния: Руководство по физиологии. – Л.: Наука, 1974.

13. Коротько Г.Ф.,

Ковалевская

О.В., Касян Т.Г.,

– С. 277–310.

Гладкий Е.Ю. Традиционные и нетрадиционные аспек-

3.

Брокерхоф Х., Дженсен Р. Липолитические ферменты:

ты заместительной энзимотерапии при недостаточности

Пер. с англ. – М.: Мир, 1978. – 396 с.

кишечного пищеварения // Рос. журн. гастроэнтерол.

4.

Горшков В.А., Жигалова Т.Н., Насонова Н.В. Кри­

гепатол. колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 6. – С. 41–

терии секреторной недостаточности желудка по данным

49.

топографической ацидопротеолизометрии // Эксперим.

14. Розин Д.Г. Ферментовыделительная деятельность подже-

клин. гастроэнтерол. – 2005. – № 2. – С. 76–82.

лудочной железы. – Ташкент: Медицина, 1981. – 163 с.

5.

Гройсман С.Д. Характеристика пищеварительного про-

15. Уголев А.М. Мембранное пищеварение: полисубстрат-

цесса в желудке. Эвакуация его содержимого //

ные процессы, организация и регуляция. – Л.: Наука,

Физиология пищеварения: Руководство по физиологии.

1972. – 358 с.

– Л.: Наука, 1974. – С. 310–319.

16. Уголев А.М., Тимофеева Н.М., Груздков А.А. Адап­

6.

Губергриц Н.Б. Практическая панкреатология. –

тация пищеварительной системы // Физиология адап-

Донецк, 2008. – 318 с.

тационных процессов: Руководство по физиологии.

7.

Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение, его фун-

– М.: Наука, 1986. – С. 371–480.

кциональная организация и роль в пищеварительном

17. Фесенко Е.Г. Эвакуаторная деятельность гастродуоде-

конвейере. – Ташкент: Медицина, 1980. – 219 с.

нального комплекса как системный критерий энзимо-

8.

Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. 2-е

коррекции пищеварительного конвейера // Коротько

изд., доп. – Краснодар: Изд. КГМУ, 2005. – 312 с.

Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. – Краснодар,

9.

Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение. – Краснодар:

2005 (прил. 1). – С.271 – 287.

Изд. ООО БК «Группа Б», 2007. – 256 с.

18. Dery O., Corvera C.U., Steinhoff M., Bunnett N.W.

10.

Коротько Г.Ф. Сигнальная роль ферментов пищева-

Proteinase-activated receptors: novel mechanisms of sig-

рительных желез // Вестн. интенсивной тер. – 2010.

naling by serine proteases // Am. J. Physiol. – 1998.

– № 5. – С. 20–23

– Vol. 274. Cell Physiol. 43. – P.1429–1452.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

17

Лекции и обзоры

3, 2011

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

18

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Оригинальные исследования

Цель исследования. Определить, какой меха-

.RU

Aim of investigation. To determine, which mecha-

VESTI

низм транспорта дипептидов реализуется в создан-

nism of dipeptide transport is realized under experimen-

ных в ходе эксперимента условиях – транспорт

tal conditions: PEPT1-mediated transport of the intact

-

dipeptides or transport of the amino acid formed as a

интактных дипептидов через PEPT1 или транспорт

M

.

result of membrane hydrolysis of dipeptides through

высвободившихся в результате мембранного гидро-

лиза дипептидов аминокислот через системы транс-

transport systems for free amino acid.

WWW

Material and methods. Amplitudes of short circuit

порта для свободных аминокислот.

Материал и методы. На изолированных отрез-

current (SCC) response reflecting rate of Na+-depen-

ках тонкой кишки крыс регистрировали величины

dent absorbtion of nutrients on addition of dipeptides

ответов тока короткого замыкания (ТКЗ), харак-

and amino acids to washing solution at different pH were

теризующих скорость Na+-зависимого всасывания

registered in isolated fragments of the small intestine of

нутриентов, на добавление в омывающий раствор

rats.

дипептидов и аминокислот при различных pH.

Results. Higher efficacy of dipeptide transport (SCC

Результаты. Установлено, что при рН 8,5 наблю-

responses to dipeptides were more intensive, than

дается бóльшая эффективность дипептидного

responses to amino acids mixture) was observed at

транспорта (ответы ТКЗ на дипептиды больше отве-

рН 8,5. On the contrary, at рН 5,5 is inverse ratio: stron-

тов на смесь аминокислот). Напротив, при рН 5,5

ger SCC responses to amino acid mixture than to dipep-

отмечается обратное соотношение – ответы ТКЗ на

tides was revealed. Thus, the explorer, working at рН

смесь аминокислот больше ответов на дипептиды.

5,5, will find, that absorbtion from mixture of aminoacids

Таким образом, исследователь, работая при рН 5,5,

is more effective, than from dipeptide solution.

обнаружит, что всасывание из смеси аминокис-

Conclusions. Increase of sodium-dependent com-

лот протекает более эффективно, чем из раствора

ponent of stimulating effect of easily hydrolyzed dipep-

дипептида.

tides along with рН is caused by membrane digestion.

Выводы. Увеличивающийся с рН натрийзави-

Decrease of sodium-independent dipeptide transport

симый компонент стимулирующего эффекта легко

component along with рН is related, apparently, to func-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

19

Оригинальные исследования

3, 2011

предыдущей статье [4] нами были приве-

Материал и методы исследования

дены доказательства существования гидро-

Влизно-транспортного ансамбля (фермента-

Опыты проведены на изолированных, рас-

тивно-транспортного ансамбля по А.М. Уголеву)

пластанных отрезках медиальных отделов тонкой

для олигосахарида. При помощи несколько иного

кишки крыс (Вистар, самцы, масса 160–210 г),

подхода нам удалось получить доказательства в

голодавших до опыта 16–18 ч при свободном

пользу существования гидролизно-транспортного

доступе к воде. Для

характеристики

активно-

ансамбля и для олигопептидов.

го

транспорта ионов

использовали метод ТКЗ

Сегодня считается общепринятым,

что всасы-

в нашей модификации [1, 3]. В эксперимен-

вание ди- и трипептидов осуществляется специ-

те

.RU

растворы

использовали модифицированные

фическим механизмом (PEPT1) и, что особен-

Рингера – натриевый раствор, содержащий 80 мM

но важно, более эффективно, чем всасывание

Na2 O4, 5,6 мM KCl, 2,2 мМ СаС12, 2,05 мM

соответствующих аминокислот. Имеются данные,

NaHCO3 (в этих условиях величина ТКЗ отража-

свидетельствующие о более быстром всасывании-VESTIет скорость активного транспорта ионов натрия),

.

2

4

из смеси мономеров по сравнению с всасываM-

и безнатриевый раствор, в котором 80 мM Na SO

WWW

нием соответствующего дипептида [5, 9, 10].

и 2,05 мM NaHCO3

были замещены соответствен-

Всасывание нутриентов, в частности аминокислот

но на 80 мМ K2SO4

и 2,05 мM КНСO3. При рН

и дипептидов, может происходить сопряженно с

8,5 в растворе содержалось 5 мМ трис, а при рН

натрием или протоном соответственно [7, 9, 10].

5,5 – 5 мМ морфолиноэтансульфоновой кислоты.

В обоих случаях при добавлении в

мукозный

Добавление и удаление нутриентов осуществля-

(омывающий слизистую оболочку) раствор ука-

лось изотонично взамен эквимолярного коли-

занных нутриентов через эпителиальный пласт

чества маннита. Основной методический прием

должен протекать дополнительный электрический

– регулярное сравнение ответов ТКЗ через стенку

ток, который удобнее всего регистрировать мето-

тонкой кишки на добавление в омывающий рас-

дом тока короткого замыкания (ТКЗ).

твор дипептида или смеси образующих его амино-

Как же определить, какой механизм транспорта

кислот, взятых в соотношении 1:1

дипептидов реализуется в данных

условиях –

Опыты проведены при температуре 25–27 °C.

транспорт интактных дипептидов через PEPT1 или

Использованы нутриенты фирмы «Sigma» (США)

транспорт высвободившихся в результате мемб-

и неорганические реактивы (отечественные

ранного гидролиза дипептидов аминокислот через

марки х. ч.). Статистическая обработка резуль-

системы транспорта для свободных аминокислот?

татов проводилась с использованием t-критерия

Путем использования величины изменения ТКЗ

Стьюдента.

в ответ на добавление нутриента в мукозный

раствор в качестве характеристики всасывания в

Результаты исследования

настоящем исследовании показано, что в зависи-

и их обсуждение

мости от рН мукозного раствора величина ответа

ТКЗ на добавление дипептида (или эффектив-

В диапазоне рН 5,5–8,5 нами изучены следу-

ность всасывания дипептида) может быть больше

ющие характеристики: 1) ответы ТКЗ на дипепти-

или меньше ответа ТКЗ на эквимолярную смесь

ды; 2) ответы ТКЗ на эквимолярную смесь соот-

соответствующих аминокислот (или эффективнос-

ветствующих данному

дипептиду аминокислот.

ти всасывания смеси аминокислот). Результаты

В соответствии с общепринятым взглядом [5, 9,

работы были частично опубликованы ранее [2].

10] у нас при рН 8,5 ответы ТКЗ на дипептиды

20

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru