6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (65)

2, 2011

Новости колопроктологии

Список литературы

19.

Irving A.D., Scrimgeour D. Mechanical bowel prepara-

1.

Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачествен-

tion for colonic resection and anastomosis // Br. J. Surg.

– 1987. – Vol. 74, N 7. – P. 580–581.

ных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г.

20.

Jemal A., Siegel R., Xu J., Ward E. Cancer statistics,

// Вестн. рос. онкол. науч. центра им. Н.Н. Блохина

2010 // CA Cancer J. Clin. – 2010. – Vol. 60, N 5.

РАМН. – 2008. – Т. 19, № 2 (suppl. 1). – С. 154.

– P. 277–300.

2.

Кашин С.В. и др. Новые методики эндоскопического

21.

Lawrence E.M., Pickhardt P.J. Low-volume hybrid

скрининга предопухолевой патологии и колоректально-

bowel preparation combining saline laxatives with oral

го рака и необходимые условия их эффективного при-

contrast agents versus standard polyethylene glycol

менения в клинической практике // Клин. эндоскопия.

lavage for colonoscopy // Dis. Colon Rectum. – 2010.

– 2009. – Т. 3, № 20. – С. 7–13.

– Vol. 53, N 8. – P. 1176–1181.

3.

Никифоров П.А. и др. Успешный десятилетний опыт

22.

Lebwohl B., Wang T.C., Neugut A.I. Socioeconomic and

применения препарата «Фортранс®» в клинической

other predictors of colonoscopy preparation quality //

практике для подготовки к колоноскопии // Вестн.

Dig. Dis. Sci. – 2010. – Vol. 55, N 7. – P. 2014–2020.

хир. гастроэнтерол. – 2008. – Т. 2. – С. 62–66.

23.

Levin B. et al. Screening and surveillance for the early

4.

Никифоров П.А., Голубева С., Базарова М.А., Гранков

detection of colorectal cancer and adenomatous polyps,

С.С. Использование препарата фортранc в подготовке к

2008: a joint guideline from the American Cancer Society,

колофиброскопии

и

эндоскопической

полипэктомии

the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

the American College of Radiology // Gastroenterology.

– 1999. – Т. 19, № 5. – С. 1–4.

– 2008. – Vol. 134, N 5. – P. 1570–1595.

5.

Самедов Б.Х. Подготовка больных к инструменталь-

24.

Miettinen R.P., Laitinen S.T., Makela J.T., Paakkonen

ным исследованиям кишечника и забрюшинного про-

M.E. Bowel preparation with oral polyethylene glycol

странства: многолетний клинический опыт применения

electrolyte solution vs. no preparation in elective open

Фортранса // Клин. эндоскопия. – 2009. – Т. 4, № 21.

colorectal surgery: prospective, randomized study // Dis.

– С. 18–24.

Colon Rectum. – 2000. – Vol. 43, N 5. – P. 669–675;

6.

Brown A.R., DiPalma J.A. Bowel preparation for gas-

discussion 675–667.

trointestinal procedures // Curr. Gastroenterol.

Rep.

25.

Ness R.M., Manam R., Hoen H., Chalasani N. Predictors

– 2004. – Vol. 6, N 5. – P. 395–401.

of inadequate bowel preparation for colonoscopy // Am.

7.

Bucher P., Mermillod B., Gervaz P., Morel P. Mecha­

J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96, N 6. – P. 1797–

nical bowel preparation for elective colorectal surgery: a

1802.

meta-analysis // Arch. Surg. – 2004. – Vol. 139, N 12.

26.

Otchy D. et al. Practice parameters for colon cancer //

– P. 1359–1364; discussion 1365.

Dis. Colon Rectum. – 2004. – Vol. 47, N 8. – P. 1269–

8.

Chung Y.W. et al. Patient factors predictive of inad-

1284.

equate bowel preparation using polyethylene glycol: a

27.

Pineda

C E. et al. Mechanical bowel

preparation in

prospective

study

in

Korea // J. Clin. Gastroenterol.

intestinal surgery: a meta-analysis and

review of the

– 2009. – Vol. 43, N 5. – P. 448–452.

.RU

literature // J. Gastrointest. Surg. – 2008. – Vol. 12,

9.

Carcinoma of the Colon / Ed. M.L. Corman // Colon

N 11. – P. 2037–2044.

and rectal

surgery.

– Philadelphia: Lippincott,

2005.

28.

Rosch

., Classen M. Fractional cleansing of the large

10.

– P. 22. – 978-0-7817-4043-2 – P. 767–903.

bowel

with «Golytely»

for colonoscopic preparation: a

http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp106-

/cp106divided.htm, chapter 10.

VESTIcontrolled trial // Endoscopy. – 1987. – Vol. 19, N 5.

M

– P. 198–200.

.

11.

Davis G.R., Santa Ana C.A., Morawski S.G., Ford-

29.

Schein M., Assalia A., Eldar S., Wittmann D.H. Is

tran J.S. Development of a lavage solution associated

mechanical bowel preparation necessary before primary

with minimal water and electrolyte absorption or secretion

colonic anastomosis? An experimental study // Dis.

// Gastroenterology. – 1980. – Vol. 78, N 5 (Pt. 1).

Colon Rectum. – 1995. – Vol. 38, N 7. – P. 749–752;

– P. 991–995.

WWW

discussion 752–744.

12.

Duthie G.S., Foster M.E., Price-Thomas J.M., Leaper

30.

Seeff L.C. et al. How many endoscopies are performed for

D.J. Bowel preparation or not for elective colorectal sur-

colorectal cancer screening? Results from CDC’s survey

gery // J. R. Coll. Surg. Edinb. – 1990. – Vol. 35, N 3.

of endoscopic

capacity

// Gastroenterology. – 2004.

– P. 169–171.

– Vol. 127, N 6. – P. 1670–1677.

13.

FDA Oral Sodium Phosphate (OSP) Products for Bowel

31.

Shawki S., Wexner S.D. Oral colorectal cleansing

Cleansing

(marketed

as Visicol and OsmoPrep, and

preparations in adults // Drugs. – 2008. – Vol. 68, N 4.

oral sodium phosphate products available without a

– P. 417–437.

prescription) [Online]. – http://www.fda.gov/Drugs/

32.

Slim K. et al. Updated systematic review and meta-

DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatient

analysis of randomized clinical trials on the role of

sandProviders/ucm103354.htm.

mechanical bowel preparation before colorectal surgery

14.

Feres O., Monteiro dos Santos Jr. J.C., Andrade J.I.

// Ann. Surg. – 2009. – Vol. 249, N 2. – P. 203–209.

The role of mechanical bowel preparation for colonic

33. van Geldere D. et al. Complications

after colorectal

resection and anastomosis: an experimental study // Int.

surgery without mechanical bowel preparation // J. Am.

J. Colorectal Dis. – 2001. – Vol. 16, N 6. – P. 353–

Coll. Surg. – 2002. – Vol. 194, N 1. – P. 40–47.

356.

34.

Van’t Sant H.P. et al. The influence of mechanical bowel

15.

Gravante G., Caruso R., Andreani S.M., Giordano P.

preparation in elective lower colorectal surgery // Ann.

Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a

Surg. – 2010. – Vol. 251, N 1. – P. 59–63.

meta-analysis on abdominal and systemic complications on

35.

Vanner S.J. et al. A randomized prospective trial comparing

almost 5,000 patients // Int. J. Colorectal Dis. – 2008.

oral sodium phosphate with standard polyethylene glycol-

– Vol. 23, N 12. – P. 1145–1150.

based

lavage

solution

(Golytely) in

the preparation

16.

Guenaga K.K., Matos D., Wille-Jorgensen P.

of patients for

colonoscopy // Am. J. Gastroenterol.

Mechanical bowel preparation for elective colorectal sur-

– 1990. – Vol. 85, N 4. – P. 422–427.

gery // Cochrane Database Syst. Rev. – 2009. – N 1.

36.

Vijan S. et al. Projections of demand and capacity for

– P. CD001544.

colonoscopy related to increasing rates of colorectal cancer

17.

Harewood G.C., Sharma V.K., de Garmo P. Impact

screening in the United States // Aliment. Pharmacol.

of colonoscopy preparation quality on detection of sus-

Ther. – 2004. – Vol. 20, N 5. – P. 507–515.

pected colonic neoplasia // Gastrointest. Endosc. – 2003.

37.

Watanabe M. et al. Randomized clinical trial of the

– Vol. 58, N 1. – P. 76–79.

influence of mechanical bowel preparation on faecal

18.

Hughes E.S. Asepsis in large-bowel surgery // Ann. R.

microflora in patients undergoing colonic cancer resection

Coll. Surg. Engl. – 1972. – Vol. 51, N 6. – P. 347–356.

// Br. J. Surg. – 2010.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

81

Новости колопроктологии

2, 2011

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

82

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Информация

Цель исследования – улучшение результа-

стадии заболеваний печени, включающей оценку

тов лечения печеночной недостаточности (ПН)

билиарной системы, функции почек и свертыва-

путем включения в комплексную терапию экстра-

ющей системы крови. Степень тяжести органной

корпоральных методов гемокоррекции.

дисфункции оценивали по шкале SOFA, степень

Проведен анализ комплексного клинико-лабо-

.RU

энцефалопатии – по критериям West Haven.

раторного обследования и лечения 180 мужчин

У 38 пациентов зарегистрирована степень тяжес-

(54%) и 156 женщин (46%) с острой и хроничес-

ти, соответствующая классу А, у 110 – классу В

кой ПН.

и у 128 – классу С.

Все обследованные как с острой, так и-сVESTIТаким образом, 86% обследованных пациен-

декомпенсированной хронической ПН относи.M-

тов имели длительно протекающее субкомпен-

WWW

сированное или декомпенсированное диффузное

лись к трудоспособному возрасту и являлись

потенциальными кандидатами для постановки в

заболевание печени (первая группа) и рассматри-

Лист ожидания трансплантации печени. Группу

вались как потенциальные реципиенты на пере-

декомпенсированной хронической ПН составили

садку печени. Степень тяжести по шкале MELD

276 пациентов с циррозом печени (ЦП) различной

составляла в среднем 21,4±6,1 балла, органная

этиологии. Наиболее частой причиной развития

недостаточность по шкале SOFA – 7,58±2,79

цирроза явилось вирусное поражение: вирусом

балла. Вторую группу составили 60 пациентов с

гепатита С было инфицировано 54 пациента, виру-

острой печеночной недостаточностью (ОПН)

сом гепатита В – 22 и комбинация HBV + HDV

и дисфункцией печеночного трансплантата. ОПН

выявлена у 18.

различной этиологии, в том числе с фульми-

У 93 человек старшей возрастной группы

нантным течением, отмечалась у 24 мужчин и

имелся алкогольный ЦП. Аутоиммунный ЦП

22 женщин.

обнаружен у 2 мужчин и 16 женщин, преимущес-

Наиболее частой причиной развития ОПН

твенно молодого возраста. Первичный билиарный

явился острый алкогольный гепатит – 37% слу-

цирроз печени (ПБЦ) и первичный склерозирую-

чаев (n=17). На втором месте по частоте встре-

щий холангит (ПСХ) диагностированы у 23 и 16

чаемости было острое лекарственное поражение

пациентов соответственно. Группу ПБЦ составили

печени – 24% (n=11). Из 11 больных с острыми

женщины среднего возраста (47,5±6,7 года), из

отравлениями у 8 отмечалось отравление гриба-

16 пациентов с ПСХ было 10 мужчин (62,5%) и

ми и у 3 – хлорированными углеводами. Дебют

6 женщин (37,5%) среднего возраста (35,45±10,76

болезни Вильсона–Коновалова в виде развития

года). Трое мужчин и 14 женщин составили груп-

фульминантной ПН выявлен у 2 пациенток, им

пу пациентов с криптогенным ЦП. Самый моло-

была выполнена ортотопическая транспланта-

дой возраст (27,42±6,54 года) был у 5 мужчин и

ция печени (ОТП) по экстренным показаниям.

10 женщин с болезнью Вильсона–Коновалова.

Наблюдались одна пациентка с фульминантным

Определение степени тяжести ЦП проводилось

течением острого вирусного гепатита В, один

в соответствии с классификацией Child–Pugh и по

пациент

– после массивной резекции печени,

шкале MELD – математической модели конечной

у одного

ОПН возникла вследствие сепсиса, у

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

83

Информация

2, 2011

одного – после массивного гемолиза эритроцитов

болитов и для коррекции водно-электролитных

и у одного этиология осталась неизвестной.

нарушений, гипопротеинемии, факторов плазмен-

Степень органной дисфункции по шкале SOFA

ного гемостаза проводили инфузионно-трансфу-

составляла в среднем 8,5±3,6 балла.

зионную терапию и форсированный диурез по

ОПН в результате дисфункции трансплантата

общепринятой методике.

после перенесенной ОТП возникла у 8 мужчин

При установке катетера в центральную вену для

и 6 женщин. Первичная дисфункция трансплан-

проведения инфузионно-трансфузионной терапии и

тата имела место у 6 пациентов, хроническая

обеспечения сосудистого доступа при экстракорпо-

– у 8. Степень тяжести по шкале MELD соста-

ральной гемокоррекции, а также для уменьшения

вила 18,2±2,6 балла, по шкале SOFA – 7,6±5,3

образования токсинов и аммиака в толстой кишке

балла.

назначались антибиотики. Препаратами выбора

На момент завершения работы в Центре

являлись цефалоспорины III поколения, ципро-

трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Скли­

флоксацин, ванкомицин. Антибиотикотерапия

фосовского было выполнено 78 операций пере-

всегда проводилась при потенциальном риске раз-

садки печени; 59 реципиентов из 78 проходили

вития у пациента гнойно-септических осложнений

обследование перед постановкой в Лист ожидания

(резистентный асцит, гидроторакс,

состоявшее-

ОТП и получали поддерживающую терапию в

ся кровотечение из варикозно-расширенных вен

отделении лечения острых эндотоксикозов. Из 78

пищевода).

выполненных трансплантаций через 4, 6, 10 и 12

Для снижения содержания в кишечнике амми-

мес после первой операции осуществлены 4 рет-

ака и других токсических веществ белкового про-

рансплантации в связи с развитием тяжелой ПН

исхождения, с целью усиления перистальтики и

вследствие дисфункции трансплантата.

ускоренного выведения из организма токсических

Диагноз острой или хронической ПН и оценка

веществ назначали раствор лактулозы (дюфалак,

тяжести состояния и эффективности проводимой

нормазе) внутрь по 30–50 мл ежедневно.

терапии в динамике основывались на результатах

При выраженных

клинических

проявлениях

комплексного клинического, лабораторного и инс-

печеночной энцефалопатии наряду с препаратами

трументального обследования, выполнявшегося

.RU

лактулозы, вводимыми per rectum (300 мл на 700

по единому плану при поступлении в стационар,

мл воды), внутривенно вводили препарат «Гепа-

до и после экстракорпоральной гемокоррекции.

Мерц» с последующим переходом на пероральный

Осуществлялись исследование свертывающей сис

прием.

темы крови, оценка иммунной системы, вклю-VESTIДля связывания в желудочно-кишечном трак-

чавшая определение количественного и функци.M-

те эндотоксинов и

коррекции явлений дисбиоза

WWW

кишечника при повышении титров антител к

онального состояния клеточного, гуморального и

фагоцитарного звеньев.

условно-патогенной флоре проводилось лечение

Основным инструментальным методом верифи-

энтеросорбентами

с

последующим

назначением

кации диагноза, динамического контроля течения

эубиотиков. Для восстановления и сохранения

заболевания и эффективности проводимой тера-

структуры гепатоцитов и клеточных мембран,

пии являлась лучевая диагностика, предусматри-

нормализации внутриклеточного метаболизма при-

вавшая рентгенографическое, ультразвуковое и

меняли антиоксидантную и мембраностабилизиру-

радионуклидное исследования. У 16 пациентов

ющую терапию с использованием α-токоферола,

выполнено склерозирование и у 5 – лигирование

витаминов группы В, С, гептрала, эссенциальных

варикозно-расширенных вен пищевода.

фосфолипидов.

Лечение печеночной недостаточности опреде-

С целью профилактики развития эрозивного

лялось этиологией, активностью воспалительного

поражения слизистой оболочки верхних отделов

или некротического процесса, осложнениями и

желудочно-кишечного тракта назначались блока-

сопутствующими заболеваниями. Печеночно-кле-

торы протонной помпы, антацидные препараты.

точная недостаточность, угроза кровотечения из

Лечение отечно-асцитического синдрома вклю-

варикозно-расширенных вен пищевода и желудка,

чало ограничение потребления натрия и жидкости,

а также отечно-асцитический синдром служили

диуретическую терапию, сочетающую спиронолак-

показаниями к проведению комплексной терапии,

тон и салуретики, при неэффективности которых

включавшей методы экстракорпоральной гемокор-

требовалось проведение абдоминального пара-

рекции.

центеза с одновременной инфузией 10% раствора

Консервативная терапия проводилась с момен-

альбумина.

та поступления пациента в стационар и продол-

В случае кровотечения из варикозно-расширен-

жалась на фоне применения экстракорпоральной

ных вен пищевода предусматривалось медикамен-

гемокоррекции.

тозное снижение давления в портальной системе

При сохраненной мочевыделительной функции

(β-блокаторы, нитраты, вазопрессин, соматостатин

почек с целью выведения из организма низкомо-

или его аналог октреатид) и проведение облитера-

лекулярных и водорастворимых токсических мета-

ции варикозных узлов. При остром кровотечении

84

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Информация

использовали

прямую тампонаду кровоточащих

иммунокорригирующим действием на параметры

сосудов путем постановки зонда Блекмора.

гуморального звена иммунитета за счет элимина-

Коррекция гемостаза осуществлялась введе-

ции из плазмы циркулирующих иммунных комп-

нием свежезамороженной плазмы, трансфузией

лексов и избытка функционально неполноценных

отмытых эритроцитов, криопреципитата, раство-

иммуноглобулинов. Плазмаферез позволяет быст-

ром аминокапроновой кислоты.

ро и эффективно осуществлять коррекцию нару-

У всех пациентов проводилась коррекция нару-

шений

свертывающей и

противосвертывающей

шений белкового обмена, гипопротеинемии и

систем крови, уменьшая риск геморрагических

аминокислотного дисбаланса. Использовали сба-

осложнений.

лансированные аминокислотные растворы с пре-

ПВВГФ у пациентов с ПН и гепаторенальным

обладанием аминокислот с разветвленной цепью

синдромом улучшает центральную и внутрипо-

(аминоплазмаль-гепа, гепасол А, аминостерил-

чечную гемодинамику, нормализует водно-элек-

гепа).

тролитный баланс, снижает уровень азотистых

Пациентам

с

выраженным

холестатическим

шлаков, увеличивает скорость клубочковой филь-

синдромом в комплексную терапию включали

трации, что способствует коррекции гепатореналь-

холеретические препараты (урсофальк, урсосан).

ного синдрома.

Для коррекции анемии применялся препарат

АлД с использованием МАРС является пато-

железа венофер в комплексе с эритропоэтином и

генетически обоснованной

системой

поддержки

витамином В12. При неэффективности стандарт­

печени, способной высокоэффективно удалять из

ной медикаментозной терапии в комплексное

плазмы водорастворимые

и альбуминсвязанные

лечение включали

методы экстракорпоральной

токсины, способствуя уменьшению выраженности

гемокоррекции: плазмаферез (ПА), продленную

синдромов цитолиза и воспаления, улучшению

вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ) и аль-

синтетической функции печени, что приводит к

буминовый диализ (АлД) с использованием моле-

регрессу энцефалопатии и купированию органной

кулярной адсорбирующей рециркулирующей сис-

дисфункции.

темы (МАРС).

Для осуществления адекватного

Использование АлД в комплексной терапии

кровотока во время проведения экстракорпораль-

.RU

первичной дисфункции трансплантата с 1–2-х

ной гемокоррекции использовался двухпросвет-

суток

послеоперационного

периода

способству-

ный рентгеноконтрастный катетер 11 Fr, устанав-

ет восстановлению его функции и препятствует

ливаемый по методу Сельдингера в центральной

развитию полиорганной недостаточности. При

вене (внутренней яремной, подключичной или-VESTIхронической дисфункции трансплантата позво-

бедренной).

.M

ляет стабилизировать функцию либо подготовить

Ультразвуковая

WWW

пациента к ретрансплантации печени.

допплерография при ОПН

уже на 1-й неделе заболевания выявляет призна-

Предложенный алгоритм комплексного при-

ки портальной гипертензии: снижение объемного

менения методов экстракорпоральной гемокор-

кровотока по воротной вене, увеличение разме-

рекции у пациентов с ПН способствует восста-

ров селезенки с дилатацией внутриселезеночного

новлению или временной стабилизации основных

венозного рисунка. По данным радионуклидных

функций печени, коррекции органных нарушений,

методов, ранним признаком портальной гипертен-

увеличивая время выживания пациентов в период

зии являются преобладание радиоколлоида в селе-

ожидания донорского органа для транспланта-

зенке (12–30% захвата) и визуализация костного

ции, что в конечном итоге приводит к снижению

мозга (3–7% захвата).

летальности.

У пациентов с ЦП класса А по Child–Pugh

Диссертация на соискание ученой степени

состояние клеточного звена иммунитета соответ­

доктора медицинских наук выполнена в Научно-

ствует значениям физиологической нормы, изме-

исследовательском

институте

скорой

помощи

нения гуморального звена обусловлены нарушени-

им. Н.В. Склифосовского Департамента здраво-

ем метаболической функции печени. По мере про-

охранения Москвы.

грессирования заболевания и перехода пациентов

Научные консультанты: доктор медицинских

из класса В в класс С к нарушениям гуморальной

наук, профессор Е.А. Евдокимов; член-коррес-

составляющей

присоединяется

недостаточность

пондент РАМН, доктор медицинских наук, про-

клеточного звена иммунной системы.

фессор А.С. Ермолов.

Дезинтоксикационный эффект ПА при пече-

Дата защиты: 10.09.2009 на заседании дис-

ночной недостаточности сопровождается норма-

сертационного совета Д 850.010.01 при Научно-

лизацией пигментного обмена печени, уменьше-

исследовательском

институте

скорой

помощи

нием проявлений синдромов цитолиза гепатоци-

им. Н.В. Склифосовского.

тов и внутрипеченочного холестаза, выраженным

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

85

Информация

2, 2011

Цель исследования – изучить фармакокинетику

эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), измеряли

эзомепразола при язвенной болезни (ЯБ) двенадца-

рН в пищеводе до осмотра желудка, что сокраща-

типерстной кишки (ДПК) и выделить оптималь-

ло время исследования, устраняло необходимость

ные эндоскопические критерии для объективной

промывания конца зонда в «озерце», повышало

сравнительной топографической оценки основного

достоверность измеряемых значений рН в пище-

фармакодинамического эффекта этого препарата.

воде (снижение рефлекторного заброса и переноса

Обследовано 512 пациентов. Фармакокинетику

содержимого желудка при возвратных движениях

эзомепразола (Нексиум, «ASTRAZENECA»,

эндоскопа). рН измеряли в точках, предложенных

Великобритания) изучали у здоровых доброволь-

обоими исследователями (+ в теле желудка по

цев (8 мужчин, 2 женщины в возрасте 32,9±6,9

большой кривизне); отмечались участки с мини-

года) и 10 пациентов (8 мужчин и 2 женщины в

мальным значением рН (рНmin), а также с рНmin

возрасте 30,7±6,9 года) с неполной ремиссией ЯБ

≤ pH ≤ pHmin+0,2. Таким образом, были получены

(стадия «красного рубца», сроки с момента обнару-

сведения об индивидуальной локализации макси-

жения язв до включения больных в исследование

мально закисленных участков слизистой оболочки

≤2 мес, противоязвенная терапия прекращена ≥2

желудка. Активность образования HCl оценивали

нед до исследования). Концентрации эзомепразола

по рН в теле и своде желудка: рН>5,0 – анацид-

в плазме измерялись методом высокоэффективной

.RU

ность; рН=5,0–2,1 – гипоацидность; рН=1,2–

жидкостной хроматографии с УФ-спектрофотомет-

2,0 – нормацидность; рН<1,2 – гиперацидность.

рическим детектированием. Образцы крови отбира-

Ощелачивающая функция антрума сохранена при

ли до и через 0,5; 1; 1,5; 2; 2,5; 3; 4; 6 и 8 ч после

рН>4. Закисление ДПК – рН<5,0, пищевода

однократного приема 20 мг препарата. Данные-VESTI– рН<5,0.

анализировали с помощью программы М.M-IND,

Влияние эзомепразола (20 мг/сут) на дина-

WWW

мику желудочного рН при гиперацидности в

рассчитывались модельно-независимые параметры:

максимальная концентрация Cmax, время достиже-

желудке изучено у больных с морфологически

ния максимальной концентрации Tmax, площадь под

подтвержденным гастритом (12 мужчин и 18 жен-

фармакокинетической кривой AUC, общий клиренс

щин в возрасте 34,1±9,3 года с жалобами на боли,

Сlt, среднее время удержания препарата в орга-

диспептические расстройства), обострением ЯБ

низме MRT, период полуэлиминации T1/2, объем

ДПК (17 мужчин и 13 женщин; возраст 38,9±7,7

распределения Vd. Рассчитывались Сmax/AUC0-∞,

года) и эрозивным эзофагитом (20 мужчин и

относительная биодоступность (f, fI), относительная

10 женщин; возраст 33,7±9,4 года). Исходные

степень всасывания (fII) препарата у больных ЯБ

значения рН в средней и нижней 1/3 пищевода,

по сравнению со здоровыми лицами (по средним

в теле и антруме желудка, в ДПК сравнивали с

значениям AUC0-∞, AUC0-t, Cmax соответственно).

данными 30 пациентов при наличии у них высокой

Одновременно измерялись значения рН в желудке

интенсивности желудочной кислотопродукции, не

с помощью телерадио-рН-метра («Телефункен»,

имевших признаков воспаления и дефектов сли-

Германия) и радиокапсул «Heidelberger».

зистых оболочек (условно здоровые: 8 мужчин

Изучалась возможность применения эндоско-

и 22 женщины; возраст 35,1±7,9 года). Больные

пической рН-метрии в сравнительной топографи-

принимали эзомепразол (20 мг/сут) 2 нед, затем

ческой оценке основного фармакодинамического

проводилась контрольная ЭГДС с рН-метрией.

эффекта эзомепразола. Микропроцессорным аци-

Пациенты до и после лечения заполняли опросни-

догастрометром АГМ-03 (НПП «Исток-Система»,

ки Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS)

Россия) измерялся рН в контрольных точках по

– версия Межнационального Центра исследова-

В.И. Садовникову и В.Н. Сотникову у 38 боль-

ния качества жизни (Санкт-Петербург).

ных эрозивным эзофагитом (12 женщин и 26 муж-

Методом хромоэндоскопии с конго красным

чин в возрасте 34,2±8,6 года), не принимавших

сравнивали эффективность эзомепразола и фамо-

блокаторы кислотопродукции. При выполнении

тидина у 42 пациентов с обострением ЯБ ДПК

измерений по рекомендованной методике (http://

(28 мужчин и 14 женщин; возраст 34,5±7,0 года),

www.i-s.ru/) накладывали накожный электрод и

принимавших эзомепразол (20 мг/сут), и 50 паци-

вводили рН-зонд в инструментальный канал до

ентов (35 мужчин и 15 женщин; возраст 36,6±6,8

86

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2,

2011

Информация

года) с таким же диагнозом, принимавших фамо-

– группа D (19 мужчин и 15 женщин в возрасте

тидин (40 мг/сут) До и через 2 нед лечения при

35,1±8,9 года). В группу D больных включали при

ЭГДС на слизистую оболочку через катетер нано-

наличии инфекции H. pylori – положительные

сили 0,3% раствор конго красного; изменения/

результаты быстрого уреазного теста: ХЕЛПИЛ®

отсутствие изменений этого витального красителя

тест (ООО «АМА», Санкт-Петербург). После

говорили об отсутствии/наличии эффекта блока-

рубцевания язв всем больным из групп А, В и С

торов кислотопродукции.

с инфекцией H. pylori также назначалась 7-днев-

Проводилась сравнительная экспресс-оценка

ная эрадикационная терапия, включавшая удво-

влияния на желудочный рН курсового примене-

енную дозу того же антисекреторного препарата,

ния фамотидина и эзомепразола у больных ЯБ,

амоксициллин и кларитромицин. Контрольное

перенесших дистальную резекцию желудка (26

эндоскопическое исследование проводилось через

мужчин; возраст 56,6±6,9 года), и курсового при-

2 нед (14±2 сут) и при необходимости через 4 нед

менения пирензепина и эзомепразола у больных,

(28±2 дня) после начала лечения. Скорость руб-

перенесших ваготомию (11 мужчин и 6 женщин;

цевания язв оценивали по изменению их площади

возраст 54,2±4,5 года). У всех пациентов имелся

за единицу времени.

гиперацидный гастрит желудка или культи желуд-

По результатам исследования у больных с

ка, подтвержденный морфологическим исследова-

неполной ремиссией ЯБ ДПК по сравнению со

нием и результатами эндоскопической рН-метрии.

здоровыми добровольцами наблюдаются тенден-

Больные, перенесшие резекцию, по 4 недели при-

ция к снижению биодоступности эзомепразола и

нимали фамотидин (40 мг/сут), затем эзомепразол

незначительное, но достоверное уменьшение про-

(20 мг/сут), перенесшие ваготомию получали по

должительности его антисекреторного эффекта.

4 недели пирензепин (50 мг 2 раза в сутки), затем

Топографическая эндоскопическая рН-метрия

эзомепразол (20 мг/сут). ЭГДС выполнялась в

слизистых оболочек пищевода, желудка и луко-

конце курсового лечения каждым из препаратов.

вицы ДПК с измерением рН в 9 из 11 стандарт-

Рассмотрены

современные классификации

ных контрольных точках по В.И. Садовникову с

рефлюкс-эзофагита

(Савари-Миллера, Лос-

соавт. (1998) и в точке в теле желудка по боль-

Анджелесская и Лос-Анджелесская в модифика-

.RU

шой кривизне, с учетом рН средней и нижней

ции Kiesslich и Nakamura, G. Tytgat) с целью

третей пищевода, расчетом среднеарифметических

выявления оптимальной для сравнительной оцен-

значений рН в области дна и в теле желудка по

ки эффективности различных блокаторов желу

большой и малой кривизне, в антральном отделе

дочной кислотопродукции (на примере эзомепра-VESTIжелудка, в луковице ДПК является оптимальным

зола и омепразола) при эндоскопически позитив.M-

методом топографической оценки основного фар-

WWW

макодинамического эффекта препаратов – блока-

ной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

(ГЭРБ). По мнению автора, использование клас-

торов кислотопродукции при ГЭРБ, гиперацидном

сификаций, основанных на количестве и распро-

гастрите и ЯБ ДПК.

страненности эрозий и/или язв, удобно для стан-

Хромоэндоскопия желудка с раствором конго

дартизации заключений ЭГДС, но их примене-

красного – эффективный метод экспресс-анализа

ние для оценки эффективности антисекреторных

особенностей кислотопродуцирующей функции

препаратов затруднено: широко распространена

желудка как в исходном состоянии, так и под

«неэрозивная» форма ГЭРБ; не все классифи-

влиянием фармакотерапии.

кации характеризуют осложнения ГЭРБ; клини-

Эффективность эзомепразола, по данным дина-

ко-эндоскопические классификации недостоверно

мики клинических симптомов (диспепсия, абдоми-

отражают зависимость

интенсивности симптомов

нальная боль, изжога), скорости репарации (по

от степени повреждения пищевода.

динамике площади язвенных дефектов в стан-

В исследовании участвовали больные рефлюкс-

дартные контрольные сроки курсовой терапии),

эзофагитом, степень которого классифицирова-

хромоэндоскопии с раствором конго красного

лась до и после лечения у всех больных по всем

отчетливо превышает таковую при использовании

четырем классификациям. После рандомизации

фамотидина, пирензепина и омепразола.

пациенты включались в группы А и В.

На основании комплексного клинико-инстру-

Сравнивалось влияние на скорость заживле-

ментального и специального статистического срав-

ния дуоденальных язв монотерапии фамотидином

нительного анализа современных классификаций

(40 мг/сут; группа А – 24 мужчины и 12 женщин

эзофагита обнаружено преимущество классифи-

в возрасте 34,2±8,1 года), омепразолом (20 мг/сут;

кации G. Tytgat для объективного контроля кур-

группа В – 21 мужчина и 13 женщин в возрасте

совой терапии рефлюкс-эзофагита и выбора опти-

34,6±7,4 года), эзомепразолом (20 мг/сут; группа

мальной фармакотерапии – как индивидуальной,

С – 23 мужчины и 12 женщин в возрасте 32,7±9,0

так и для различных групп больных.

года) и стандартной эрадикационной схемы, вклю-

Диссертация на соискание ученой степени кан-

чающей эзомепразол 40 мг/сут + кларитромицин

дидата медицинских наук выполнена в Институте

500 мг + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

клинической фармакологии ФГУ «Научный центр

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

87

Информация

2,

2011

экспертизы средств медицинского применения

Дата защиты: 15.09. 2009 на заседании дис-

Росздравнадзора» и в ФГУ «Центральная клини-

сертационного совета Д 208.040.13 при ГОУ

ческая больница гражданской авиации».

ВПО «Московская медицинская академия

им.

Научные руководители: доктор медицинских

И.М. Сеченова Росздрава».

наук Г.К. Наседкин, кандидат медицинских наук

С.Ю. Сереброва.

Цель исследования – изучить морфогенез

опухолевых клетках, анализируя материал от 139

хронического панкреатита (ХП) и его влияние

больных. Из них диагноз ХП установлен у 44

на развитие протоковой аденокарциномы (ПАК)

(31,7%) пациентов, протоковая аденокарцинома

поджелудочной железы (ПЖ) для обоснования

– у 52 (37,4%), муцинозная цистаденома – у 5

выбора тактики лечения.

(3,6%), муцинозная цистаденокарцинома – у 8

Проведены клинико-морфологические

сопос-

(5,8%), серозная цистаденома – у 12 (8,6%),

тавления и изучен операционный материал от 178

.RU

недифференцированный рак – у 6 (4,3%), желе-

больных ХП и 122 пациентов с ПАК ПЖ.

зисто-плоскоклеточный рак – у 1 (0,7%), эндо­

Верификация

новообразований

проводилась

кринный рак – у 11 (7,9%).

на основании данных гистологического и имму

По мнению автора, без представления о воз-

ногистохимического исследования в соответствии-VESTIможных оперативных вмешательствах на ПЖ пол-

с классификациями экзокринных

и нейроэндо.M­

ноценное морфологическое исследование, целью

WWW

которого является не только верификация диагно-

кринных опухолей ПЖ (ВОЗ, 1998, 2000). Для

исследования были отобраны наиболее репрезен-

за, но и определение радикальности операции, едва

тативные образцы из архивного и текущего опера-

ли возможно. Полученный для морфологического

ционного материала, полученного от 100 больных,

исследования операционный материал отличался в

перенесших различные резекции ПЖ по поводу

зависимости от характера и объема хирургическо-

ХП (50 случаев) и ПАК (50 случаев). Для конт-

го вмешательства (М.В. Данилов, В.Д. Федоров,

роля и сравнительного анализа было исследовано

1995; Ю.И. Патютко и соавт., 2007).

7 образцов ткани неизмененной ПЖ (аутопсийный

Для объективизации морфологических изме-

материал лиц в возрасте от 50 до 60 лет с сердеч-

нений при работе с операционным материалом,

но-сосудистой патологией, не страдавших заболе-

полученным при резекциях, выполненных по

ваниями ПЖ).

поводу ХП или ПАК ПЖ, соблюдался ряд усло-

В 36 случаях ХП был алкогольной этиологии, в

вий:

14 – вторичным обструктивным вследствие опухо-

– при макроскопическом изучении препара-

левой обтурации проксимальных панкреатических

та оценивали размеры удаленной части органа,

протоков.

цвет и сохранность архитектоники (дольчатости)

При исследовании протоковых аденокарцином

паренхимы, ее плотность и равномерность;

опухоли различали по степени дифференцировки:

– при гастропанкреатодуоденальной резекции,

высоко- (19), умеренно- (25), низкодифференци-

помимо исследования удаленной части железы,

рованные (4). Выделены также 2 случая недиф-

проводили тщательное изучение всех составляю-

ференцированного рака ПЖ: один с наличием

щих органокомплекса – части желудка, двенад-

анапластического компонента, другой – остео­

цатиперстной кишки (ДПК), дистального отдела

кластоподобных гигантских клеток. В 19 случаях

общего желчного протока, желчного пузыря,

(38%) наблюдали лимфогенные и гематогенные

начального отдела тощей кишки;

метастазы ПАК ПЖ.

– для оценки радикальности операции, помимо

Сравнивали уровень СА19-9 и раковоэмбри-

срочного гистологического исследования интра-

онального антигена (РЭА)

в сыворотке

крови

операционного материала, который в стандартных

и выраженность

экспрессии

данных маркёров в

ситуациях представлял собой кусочки ткани из

88

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

2, 2011

Информация

краев резекции ПЖ, главного панкреатического

или предполагаемого распространения опухоли на

протока (ГПП) и общего желчного протока, а

ДПК или парапанкреатическую клетчатку, прежде

также лимфоузлов, указанный материал запуска-

всего в зоне мезентериальных сосудов, выполняли

ли в плановое контрольное исследование;

дополнительное исследование

соответствующих

– при изучении изменений протоковой системы

тканей. Благодаря существенно лучшей визуализа-

оценивали проходимость основных протоков зон-

ции при эндовидеохирургических вмешательствах

дами и по ним вскрывали их просвет, измеряли

видимые и определенные при срочном гистологи-

диаметр протоков в наиболее узкой и широкой их

ческом

исследовании

границы

распространения

части, описывали состояние слизистой;

опухоли

совпадали.

Окончательное заключение

– получение корректных гистотопографичес-

о радикальности операции получали в результате

ких срезов обеспечивали вырезкой ткани железы

последующего планового морфологического иссле-

перпендикулярными к ГПП параллельными плас-

дования всего операционного материала.

тинами толщиной 0,5 см.

Для

иммуногистохимического

исследования

В дальнейшем из пластин вырезали фраг-

были использованы маркёры: общий цитокератин,

менты ткани ПЖ размером 1×1 см из наиболее

цитокератины 7, 19, 20, эпителиальный мемб-

плотных участков. При наличии в ней и просвете

ранный антиген, CD 56, хромогранин А, синап-

протоков конкрементов их удаляли; для оценки

тофизин, серотонин, альфа-1-антитрипсин, РЭА,

распространения патологического процесса при

альфафетопротеин, CA 19-9, S-100, инсулин,

подозрении или наличии опухоли на исследова-

гастрин, соматостатин, Ki-67, PCNA, p53, альфа-

ние обязательно брали фрагменты ткани, приле-

гладкомышечный актин, виментин (Dako, Дания),

жащие к ДПК и стенке кишки в области инвазии,

матриксные металлопротеиназы-1, 2, 9 и их

и из большого дуоденального сосочка; при нали-

ингибиторы 1, 2 (Novocastra, Великобритания),

чии опухоли или подозрении на развитие ПАК

MUC 1,2,5AC,6 (Labvision, США), MUC 4 (Santa

на фоне ХП исследованию подвергали регионар-

Cruz, США), коллаген 1, 3 и 5-го типов (Имтек,

ные лимфоузлы, а также парапанкреатическую

Россия).

клетчатку со всех сторон удаленного фрагмента

Интенсивность пероксидазной метки для каж-

железы.

.RU

дого плазматического или мембранного маркёра

Что касается методики изучения операционно-

оценивали полуколичественным методом с учетом

го материала, получаемого при лапароскопических

интенсивности окрашивания и количества антиген-

резекциях ПЖ, которые только начинают внед

позитивных клеток.

ряться в клиническую практику, то был иссле-VESTIДля дальнейшего сравнительного иммуногис-

дован органокомплекс после гастропанкреатоду.M-

тохимического исследования выделяли два основ-

WWW

ных уровня иммунореактивности: низкий, или

оденальной резекции, выполненной полностью

лапароскопически (И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун

редуцированная экспрессия белков (−/+), и высо-

и соавт., 2007). Представлены результаты морфо-

кий, или гиперэкспрессия маркёров (++/+++).

логического изучения операционного материала,

Определение индексов пролиферации Ki67 и

полученного в ходе 18 лапароскопических опера-

PCNA, а также экспрессии протеина р53 и р16

ций. При данных резекциях органокомплекс после

в ядрах клеток проводилось по той же методике,

удаления помещали в пластиковый контейнер и

но вычисляли ядерные онкомаркёры как среднее

держали в брюшной полости до конца операции,

значение от числа меченых ядер на 100 учтен-

извлекая препарат после реконструктивного этапа,

ных (при анализе 500–1000 опухолевых клеток).

что диктуется эндовидеохирургическими техноло-

Подсчет меченых ядер проводился в репрезента-

гиями.

тивных полях зрения с относительно равномер-

В связи со сказанным изучение краев резекции

ным распределением опухолевых клеток, сверху

общего печеночного протока и ПЖ проводили в

вниз и слева направо. Клетки на периферии сре-

процессе выполнения операции сразу после пере-

зов, где чаще всего наблюдается неспецифическое

сечения указанных структур. После пересечения

фоновое окрашивание, не учитывали. Экспрессия

общего печеночного протока на визуально неизме-

белка р53 считалась низкой при окрашивании

ненном участке его проксимальную остающуюся

ядер ≤10% опухолевых клеток и высокой – при

культю дополнительно циркулярно дорезали на

количестве антигенпозитивных клеток в первич-

протяжении 1–2 мм. При этом предлагалось воз-

ной опухоли или метастазе >10%.

держаться от использования коагулирующих инс-

Площадь структур, окрашенных виментином,

трументов, чтобы не повредить подлежащие мор-

гладкомышечным актином-α, различными кол-

фологическому исследованию ткани. Аналогичным

лагенами, рассчитывали с помощью программы

образом после пересечения ПЖ дорезали ее

WCIF ImageJ в пикселях, а затем вычисляли

остающуюся культю (дистальную или прокси-

процент площади окрашивания по отношению к

мальную в зависимости от вида резекции) по всей

площади светового поля. Позитивным контролем

площади среза, что позволяло изучить края ГПП

для иммуногистохимических исследований в груп-

и ткани паренхимы железы. В случае видимого

пе муцинов являлись реакции

на

неизмененных

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

89

Информация

2, 2011

тканях органов с заранее известной экспрессией

лексов», которые сопровождаются молекулярны-

маркёра, при этом негативный контроль – без

ми изменениями клеток.

первичных антител.

Соблюдение разработанных протоколов морфо-

Для определения концентрации СА-19-9, РЭА

логического исследования обеспечивает получение

в сыворотке крови использовали коммерческий

максимально возможного представления о харак-

набор реагентов фирмы «International CJS».

тере и степени изменений при ХП и служит осно-

Иммуноморфологическое исследование выполня-

ванием для радикального хирургического лечения

лось по стандартной методике.

при его тяжелых формах, что обусловлено необра-

Для детального представления о структурных и

тимостью указанных изменений и высокой вероят-

функциональных особенностях клеток проведено

ностью развития на этом фоне рака.

электронно-микроскопическое исследование мате-

Уровни СА-19-9 в сыворотке крови имеют

риала от 4 больных ХП.

диагностическую ценность при ПАК ПЖ в срав-

На основании комплексного морфологическо-

нении с уровнем РЭА, но не являются абсолютно

го, иммуноморфологического, ультраструктурного

специфичным онкомаркёром на ранней стадии,

исследования операционного материала ПЖ паци-

особенно при низко- и недифференцированных

ентов с ХП и ПАК установлено, что фиброз желе-

формах, когда способность к продукции онкобел-

зы является ведущим морфологическим признаком

ка резко снижается. Корреляций между уровнем

при ХП, имеет стадийный характер, что проявля-

экспрессии СА-19-9 в клетках опухоли и его сыво-

ется различным соотношением I, III и V типов

роточным уровнем не выявлено.

коллагена. ХП является фоновым заболеванием

Прямая связь между уровнем экспрессии

для ПАК ПЖ, что подтверждается изменением

трансмембранных муцинов и адгезивными свой­

молекулярных свойств протокового эпителия.

ствами клеток ПАК ПЖ делает возможным исполь-

При тяжелых формах ХП наблюдается пос-

зование данных онкомаркёров в качестве фактора

ледовательное развитие перидуктального, пери-

прогноза. Есть основания считать дополнительное

лобулярного и внутрилобулярного видов фибро-

определение экспрессии MUC4 информативным

за, сопровождающееся нарастанием экспрессии

в сложных случаях для дифференциальной диа-

гладкомышечного актина, что свидетельствует

RU

гностики между аденокарциномами протокового

о перманентном характере процесса, приводя-

типа и ХП.

щего в конечном итоге к циррозу паренхимы

Для более достоверной оценки радикальности

железы­

.

операции, прогноза, выбора стратегии и тактики

Выявленные нарушения баланса между экс-VESTIдальнейшего лечения больных ПАК ПЖ необхо-

прессией матриксных металлопротеиназ ММП.M-1,

димо детальное морфологическое исследование,

WWW

включащее определение экспрессии муцинов и

ММП-9 и их тканевых ингибиторов в сторону

снижения экспрессии протеаз способствуют накоп-

гистологического варианта с кишечной дифферен-

лению коллагена во внеклеточном матриксе и сти-

цировкой.

мулируют процесс фиброгенеза.

Диссертация на соискание ученой степени

Нарушения синтеза коллагенов клетками стро-

доктора медицинских наук выполнена в ГОУ

мы ПЖ, проявляющиеся увеличением экспрессии

ВПО «Российский государственный медицинский

коллагена III на ранних стадиях ХП, приводят

университет Росздрава» и клинической больни-

в дальнейшем к продукции секреторными мио-

це № 119 Федерального медико-биологического

фибробластами коллагенов I и V типов и форми-

агентства России.

рованию необратимых склеротических изменений

Научные консультанты: доктор медицинских

железы.

наук, профессор Е.Л. Туманова, доктор медицин-

Фоновыми изменениями при тяжелых формах

ских наук, профессор В.В. Цвиркун.

ХП, способными привести к развитию рака ПЖ,

Дата защиты: 29.10.2009 на заседании дис-

являются панкреатическая внутриэпителиальная

сертационного совета Д 001.004.01 в Научно-

неоплазия (PanIN) и метаплазия протокового или

исследовательском институте морфологии челове-

ацинарного эпителия по типу «тубулярных комп-

ка РАМН.

90

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru