Содержание

6, 2010

Методические рекомендации

Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С.

...........................4

Лекции и обзоры

М.С. Жаркова, М.В. Маевская, В.Т. Ивашкин

Современный взгляд на бактериальные осложнения при циррозе печени...........................

61

О.З. Охлобыстина

Безопасное лечение запоров при беременности...............................................................

70

Оригинальные исследования

Д.И. Абдулганиева

Вариабельность показателей суточной рН-метрии у пациентов

с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после однократного

приема рабепразола....................................................................................................

76

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

А.А. Шептулин

Современные возможности и перспективы лечения резистентных

форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни............................................................

81

-VESTI

Информация

.RU

Юбилей академика РАМН Николая Дмитриевича Ющука

(К 70-летию со дня рождения).....................................................................................

86

Перечень статей, опубликованных в 2010 г....................................................................

88

.M

Список авторов..........................................................................................................

91

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Методические рекомендации

6, 2010

RU

.

-VESTI

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

6, 2010

Методические рекомендации

анный

протокол

является

руководством

B 16.2 – «Острый гепатит В без дельта-агента

для практических врачей, осуществляющих

с печеночной комой»;

Дведение и лечение пациентов с острыми и

B 16.9 – «Острый гепатит В без дельта-агента

хроническими вирусными заболеваниями печени,

без печеночной комы»;

и подлежит ежегодному пересмотру.

В 17.0 – «Острая дельта (супер)-инфекция

Проект протокола ведения больных острыми

вирусоносителя гепатита В»;

и хроническими гепатитами В и С включает в

В 17.1 – «Острый гепатит С».

себя диагностические и лечебные мероприятия по

Критерии диагноза острых

следующим направлениям: клинический и лабо-

гепатитов В и С

раторно-инструментальный мониторинг; базисная

терапия; противовирусная терапия; антибактери-

Острый вирусный гепатит В диагностиру-

альная терапия; синдромальная терапия (включая

ют на основании:

инфузионную), в том числе у особых групп паци-

– данных эпидемиологического анамнеза

ентов с хроническим гепатитом В или С:

(различные парентеральные вмешательства и

• при хронической микст-инфекции: HBV +

манипуляции, включая внутривенное введение

HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + ВИЧ-инфек-

психоактивных препаратов, переливание крови

ция;

или ее компонентов, операции, нанесение тату-

• при хронической HBV-инфекции у пациен-

ировок, пирсинг и т. д.; случайные половые

тов, получающих иммуносупрессивную терапию;

контакты или частая смена половых партнеров,

• у больных с острой печеночной недостаточ-

тесный контакт с носителями HBs-антигена) в

ностью, в случае реактивации HBV-инфекции;

течение последних 6 мес до появления симптомов

• у больных циррозом печени в исходе хрони-

заболевания;

ческих гепатитов В и С;

– клинических проявлений (постепенное нача-

• у больных циррозом в исходе хронического

ло болезни; наличие преджелтушного периода

гепатита В или С с показаниями к трансплантации

продолжительностью от 1 до 4–5 нед, сопро-

печени и у реципиентов.

вождающегося.RUснижением аппетита, тошнотой,

Принципом формирования проекта протокола

иногда рвотой, слабостью, повышенной утомля-

диагностики и лечения больных острым и хрони-

емостью, чувством тяжести в правом подребе-

ческим гепатитами В и С является зависимость

рье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы,

лечебной тактики от тяжести заболевания в ост

кратковременным повышением температуры тела;

рую фазу инфекции и от стадии поражения пече

ухудшение самочувствия на фоне появившейся

ни при хроническом течении болезни.

-VESTI

.M

желтухи; увеличение размеров печени);

– лабораторных данных – повышение уровня

аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартат­

1. Острые вирусные гепатиты В и С

аминотрансферазы (АсАТ) больше 10 норм,

Острый гепатит В (ОГВ) – вирусное забо-

общего билирубина за счет связанной фракции при

левание человека с парентеральным механизмом

желтушном варианте заболевания, обнаружение

передачи возбудителя – вируса гепатита В

серологических маркёров острой HBV-инфекции

(HBV). Характеризуется развитиемWWWциклически

(HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови.

протекающего паренхиматозного гепатита с нали-

Острый вирусный гепатит С диагностиру-

чием или отсутствием желтухи, заканчивающегося

ют на основании:

в большинстве случаев (до 90–95%) выздоровле-

– данных эпидемиологического анамнеза в

нием, а также возможностью развития хроничес-

сроки, соответствующие инкубационному периоду

кого гепатита В (ХГВ).

(наличие парентеральных манипуляций медицин-

Острый гепатит С (ОГС) – вирусный

ского и немедицинского характера, сопровождаю-

гепатит с парентеральным механизмом передачи

щихся нарушением целостности кожного покрова

возбудителя – вируса гепатита С (HCV), харак-

и слизистых оболочек, включая внутривенное

теризующийся

высокой

частотой

формирования

введение психоактивных препаратов, переливание

хронических форм болезни (50–80%) и возмож-

крови или ее компонентов; половой путь (значи-

ностью последующего развития у части больных

тельно реже, чем при гепатите В);

цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной кар-

– клинических проявлений (длительность пред-

циномы (ГЦК).

желтушного периода составляет 1–2 нед), однако в

Согласно МКБ-10 острые гепатиты В и С

80% случаев при остром гепатите С желтуха не раз-

регистрируются под кодами:

вивается; заболевание характеризуется постепен-

В 16 – «Острый гепатит В»;

ным началом, сопровождается астеновегетативным

В 16.0 – «Острый гепатит В с дельта-агентом

синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью,

(коинфекция) с печеночной комой»;

диспептическими расстройствами в виде сниже-

В 16.1 – «Острый гепатит В с дельта-агентом

ния аппетита, дискомфорта в правом подреберье,

(коинфекция) без печеночной комы»;

тошноты и рвоты; в отличие от острого гепатита В

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

Методические рекомендации

6, 2010

артралгия и экзантема встречаются существенно

ными клинико-ферментативными обострения-

реже; возможно кратковременное возникновение

ми, сопровождающимися нарастанием желтухи,

субфебрилитета; отмечается умеренное увеличение

симптомов интоксикации, развитием отечно-

размеров печени, которая имеет эластическую кон-

асцитического синдрома, кратковременными

систенцию, чувствительна при пальпации, реже –

(1–2-дневными) волнами лихорадки с поз-

увеличение размеров селезенки;

набливанием, появлением эфемерной сыпи на

– лабораторных данных: повышение активнос-

коже; выраженность клинических симптомов у

ти АлАТ и АсАТ больше 10 норм, уровня общего

отдельных больных уменьшается при каждой

билирубина при желтушном варианте течения

новой волне;

болезни, обнаружение серологических маркёров

– существенно нарушается белково-синтети-

острой HСV-инфекции (наличие впервые выяв-

ческая функция печени, что проявляется повыше-

ленных маркёров гепатита С – анти-HCV, РНК

нием показателей тимоловой пробы, снижением

HCV); особую диагностическую ценность для

протромбинового времени, уменьшением концен-

распознавания ОГС имеет обнаружение анти-

трации альбуминов, увеличением

содержания

HCV в динамике болезни (через 4–6 нед) при

γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови;

отрицательном результате исследования этого

– в сыворотке крови обнаруживаются соот-

маркёра в ранние сроки болезни, а также исклю-

ветствующие маркёры инфицирования вирусами

чение гепатитов иной природы. Наличие РНК

гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-НDV

HCV в фазе «серологического окна» (в период

IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG, анти-

отсутствия анти-HCV) является важным критери-

HВсore IgG);

ем диагностики среди комплекса диагностических

– часто регистрируются тяжелая и фульминант­

признаков ОГС.

ная формы заболевания;

Инфицирование вирусами гепатитов В и D

– неблагоприятные исходы: летальный исход

может приводить к развитию как острой HBV/

(при фульминантной и тяжелой формах с разви-

HDV-коинфекции, так и острой дельта (супер)-

тием подострой дистрофии печени), формирова-

инфекции у носителя вируса гепатита В. По срав-

ние хронического.RU гепатита (примерно у 80% боль-

нению с острым гепатитом В при коинфекции

ных) с высокой активностью процесса и быстрым

HBV/HDV отмечаются:

переходом в ЦП.

– более острое начало заболевания, лихорад-

Развитие суперинфекции проявляется обостре-

ка, частое появление полиморфной сыпи, сустав

нием до того благоприятно протекавшего хрони-

ных болей, увеличение селезенки, двухволновое

ческого гепатита В, появлением симптомов инток-

-VESTI

течение заболевания с клинико-ферментативными

сикации, желтухи, повышением активности АлАТ

обострениями;

.M

и АсАТ, а в последующем – прогрессированием

в цирроз.

– часто активность АсАТ выше активности

АлАТ, коэффициент де Ритиса более 1;

Клиническая классификация

– наличие в сыворотке крови маркёров гепатитов

острых гепатитов:

В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с анти-

НDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG);

– клинические варианты: желтушный, безжел-

– течение заболевания преимущественноWWW

в

тушый, субклинический (инаппарантный);

среднетяжелой и тяжелой формах;

– течение: острое (до 3 мес),

затяжное (до

– при благоприятном течении HBV/HDV коин-

6 мес), хроническое (более 6 мес);

фекции выздоровление наступает в 75% случаев;

– формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая,

– угроза развития хронического гепатита воз-

фульминантная.

никает примерно с той же частотой, что и при

В остром периоде гепатиты В и С могут проте-

остром гепатите В (5–10%);

кать с рецидивами и обострениями (клинически-

– в 5–25% случаев развивается фульминантная

ми, ферментативными).

форма с летальным исходом (при остром гепати-

Одной из возможных особенностей желтуш-

те В без дельта-агента фульминантная

форма

ного варианта гепатитов В и С является выра-

регистрируется в 0,5–1% случаев).

женность в ряде случаев холестатического синд-

При HВV/HDV-суперинфекции:

рома, при этом:

– клинически острая дельта (супер)инфекция

– основная жалоба пациентов – на зуд кожи;

у носителя вируса гепатита В характеризуется

– желтуха интенсивная, с зеленоватым или

коротким (3–5 дней) преджелтушным периодом с

серо-зеленым оттенком кожи, сохраняется дли-

лихорадкой, артралгиями, иногда болями в правом

тельно, печень значительно увеличена, плотная,

подреберье, выраженной интоксикацией и сохра-

кал ахоличный, моча темная в течение длитель-

няющейся на фоне появившейся желтухи высокой

ного времени;

температуры тела, гепатоспленомегалией;

– в сыворотке крови уровень АлАТ и АсАТ –

– у преобладающего большинства больных

5–10 норм, повышены содержание холестерина и

заболевание протекает волнообразно с

повтор-

активность щелочной фосфатазы (ЩФ), высо-

6, 2010

Методические рекомендации

кий уровень общего билирубина за счет как свя-

глазами, адинамией, тахикардией, геморрагиче­

занной, так и свободной фракций;

ским синдромом, болезненностью в области пече-

– желтушный период может затягиваться до

ни, склонностью к задержке жидкости;

2–4 мес, полная нормализация биохимических

– выраженной интоксикацией с развитием ост-

показателей происходит еще позже.

рой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) как про-

Критерии тяжести острых гепатитов В и С

явлением острой или подострой дистрофии печени

вплоть до печеночной комы. Начальными прояв-

Для оценки тяжести состояния больных ост-

лениями ОПЭ являются жалобы на слабость, по

рым гепатитом В (с дельта-агентом и без него) и

мере нарастания тяжести заболевания появляются

острым гепатитом С необходимо ориентироваться

инверсия сна, вялость, сонливость, заторможен-

на клиническую картину заболевания, в пер-

ность или возбуждение, негативизм, апатия или

вую очередь на степень выраженности синдрома

агрессия (ОПЭ I), «хлопающий тремор», мелька-

интоксикации, а также цитолитического синдрома

ние «мушек» перед глазами, чувство «провалов»

и снижение белково-синтетической функции пече-

(ОПЭ I–II), эхолалия, отсутствие продуктивного

ни. Синдром печеночной интоксикации включает:

контакта с больным, сопор (ОПЭ III), полное

слабость, адинамию, снижение аппетита вплоть до

отсутствие сознания, арефлексия (ОПЭ IV).

его полного отсутствия, головокружение, диспеп-

– снижением белково-синтетической функции

тические и вегетососудистые расстройства. При

печени;

нарастании интоксикации слабость усиливается,

– билирубино-ферментной

диссоциацией

появляются тошнота и рвота, тахикардия, нару-

(падение уровня АлАТ и АсАТ при повышении

шение ритма сна (сонливость днем и бессонница

содержания общего билирубина за счет как его

ночью), кошмарные сновидения, чувство «про-

связанной, так и свободной фракций).

валов», боли в животе, отмечаются сокращение

Фульминантная

форма

(В16.0, В16.2,

размеров печени, ее мягкая (тестоватая) кон-

В17.0) чаще обусловлена сочетанным действием

систенция, «печеночный» запах изо рта, в отде-

HBV и HDV (70–90%) и характеризуется острым

-VESTI

льных случаях нарастают признаки нарушенного

тяжелым.повреждениемRU

печени с нарушением ее

сознания, свидетельствующие о развитии острой

синтетической функции, коагулопатией (между-

(подострой) дистрофии печени.

народное нормализованное отношение – МНО

Легкая формаострого гепатитаВ (В16.1,

>1,5, протромбиновый индекс – ПТИ <40%)

В16.9, В17.0) и С (17.1) характеризуется:

и/или энцефалопатией с отсутствием у паци-

– слабо выраженными явлениями интоксика

ентов указаний на предшествующую патологию

.M

печени.

ции или их полным отсутствием: возникающие

слабость, утомляемость, снижение трудоспособ-

В зависимости от временнóго интервала от

ности кратковременны, выражены нерезко; сни-

момента появления желтухи до развития пере-

жение аппетита умеренное, тошнота непостоян-

численных симптомов выделяют сверхострый,

ная, рвота в желтушном периоде не характерна;

острый, подострый, поздно развившийся (вплоть

– при повышении уровня АлАТ и АсАТ боль-

до 24 нед от появления желтухи), фульминант­

ше чем в 10 раз показатели белково-синтетической

ный и субфульминантный гепатит. Указанные

функции остаются без существенныхWWWотклонений

формы фульминантного гепатита могут иметь

от нормы;

клинические особенности и отличаться прогно-

– стойкость и интенсивность желтухи незна-

зом. Так, известно, что при сверхостром фуль-

чительны.

минантном гепатите, развившемся в пределах

Среднетяжелая форма острого гепати-

1-й недели после появления желтухи, отмечается

та В (В16.1, В16.9, В17.0) и С (17.1) характе-

самый высокий по сравнению с другими форма-

ризуется:

ми фульминантного гепатита средний показатель

– умеренно выраженными явлениями интокси-

выживаемости – до 30–40%. При острой печеноч-

кации: слабость, усиливающаяся во второй поло-

ной недостаточности, когда ОПЭ развивается в

вине дня, непостоянная головная боль, адинамия

период от 8 дней до 4 нед от появления желтухи,

с повышенной утомляемостью, плохой аппетит,

выживаемость больных самая низкая и составляет

выраженная тошнота, как правило, без рвоты;

5–10%. При подострой форме печеночной недо-

– при повышении активности АлАТ и АсАТ

статочности ОПЭ развивается в период от 5 до

показатели белково-синтетической функции оста-

12 нед после появления желтухи, выживаемость

ются без существенных отклонений от нормы за

также низкая (10–20%) несмотря на то, что при

исключением протромбинового времени.

данной форме реже наблюдается развитие отека

Тяжелая форма острого гепатита В

мозга и менее выражены признаки печеночной

(В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0) и С (17.1)

недостаточности. В условиях отсутствия ортото-

характеризуется:

пической трансплантации печени (ОТП) леталь-

– нарастанием симптомов интоксикации, при-

ность при фульминантной форме гепатита любой

соединением головокружения с «мушками» перед

этиологии достигает 80–90%.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

Методические рекомендации

6, 2010

Лабораторная диагностика острых

форме с развитием печеночной комы (В16.0,

гепатитов В и С

В16.2, В17.0) рекомендуются аналоги нуклеози-

дов: ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь еже-

После установления предварительного диа-

дневно), энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь

гноза на основании клинических и эпидемио-

ежедневно), телбивудин (600 мг 1 раз в сутки

логических данных с целью его верификации

внутрь ежедневно). Лечение проводится одним

осуществляется забор крови для проведения био-

из указанных препаратов в стандартной суточной

химического анализа и определения серологичес-

дозе и должно быть продолжено до исчезнове-

ких маркёров острых гепатитов В и С методами

ния из крови HBsAg или независимо от этого

иммуноферментного анализа (ИФА) и при необ-

показателя у пациентов, которым выполняется

ходимости полимеразной цепной реакции (ПЦР).

трансплантация печени, так как редукция уров-

В табл. 1–3 представлены основные лабораторные

ня ДНК HBV уменьшает риск инфицирования

показатели, позволяющие установить этиологию

трансплантата.

острого гепатита, дифференцированно диагности-

Применение интерферона при фульминантном

ровать его с другой патологией гепатобилиарной

течении ОГВ противопоказано.

зоны, выявить гепатит смешанной этиологии,

Острый гепатит С (В17.1)

микст-инфекцию вирусных гепатитов с вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ).

Показанием для проведения противовирус-

Дополнительно в целях дифференциальной

ной терапии является ОГС с наличием виремии.

диагностики пациентам проводится инструмен-

Лечение, начатое после 3 мес заболевания, может

тальное исследование, включающее рентгеногра-

сопровождаться развитием устойчивого вирусо-

фию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов

логического ответа (УВО) более чем у 80% боль-

брюшной полости, по показаниям – консультации

ных ОГС. Подобная закономерность отмечается

специалистов.

при использовании интерферонов как короткого

действия («коротких»), так и пегилированных

Лечение больных острыми

интерферонов.RU(Пег-ИФН). В настоящее время

гепатитами В и С

-VESTI

окончательно не определены оптимальный режим

Пациентам с острыми парентеральными вирус-

введения, дозы, длительность и тип ИФН, так как

ными гепатитами обязательна госпитализация.

количество исследований, построенных на основе

Базисная терапия

принципов доказательной медицины, невелико.

.M

С учетом имеющихся сегодня данных реко-

Острые гепатиты В и С

мендации по специфическому лечению острого

гепатита С можно свести к следующему.

(В16.1, В16.9, В17.0, В17.1)

• Больным ОГС целесообразно назначать про-

Базисная терапия включает:

тивовирусную терапию препаратами интерферо-

– полупостельный режим – при легкой и сред-

нового ряда.

нетяжелой формах, постельный – при тяжелой

• Противовирусное лечение может быть отло-

форме;

жено на 8–12 нед от дебюта заболевания (отсроч-

– соблюдение диеты, щадящейWWWпо кулинарной

ка допустима в связи с возможностью спонтанно-

обработке и исключающей раздражающие компо-

го выздоровления).

ненты;

• Монотерапия стандартными интерферонами

– обильное питье до 2–3 л в сутки;

обладает высокой эффективностью, однако пред-

– ежедневное опорожнение кишечника;

почтение может быть отдано пегилированным

– охрану печени от дополнительных нагрузок,

интерферонам, учитывая меньшую кратность их

включая медикаментозные средства, к назначе-

введения.

нию которых нет абсолютных показаний.

• Длительность курса лечения должна состав-

Противовирусная терапия

лять от 12 до 24 нед. При использовании стандарт­

ных интерферонов в настоящее время применяют

Острый гепатит В

следующие схемы: а) по 5 млн МЕ ежедневно

в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ через день в

(В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0)

течение 20 нед; б) по 10 млн МЕ ежедневно до

В связи с тем что вероятность перехода острого

нормализации уровня АсАТ и АлАТ (по резуль-

гепатита В в хронический не превышает 5–10%,

татам соответствующих исследований – через

большинству пациентов с желтушной формой

4–6 нед после начала лечения). Пегилированные

ОГВ нет необходимости назначать противовирус-

интерфероны при ОГС назначаются в стандарт-

ную терапию (ПВТ).

ных дозах (12–24 нед).

При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах

• Пока отсутствуют окончательные рекоменда-

острого гепатита В (В16.1, В16.9, В17.0) проти-

ции в пользу или против добавления рибавирина

вовирусное лечение не показано. При

тяжелой

к интерферонам при лечении ОГС, решение этого

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

6, 2010

Методические рекомендации

Таблица 1

Перечень основных лабораторных тестов,

выполняемых для верификации диагноза при подозрении на острый вирусный гепатит

Кратность обследова-

Показатель

ния в течение острого

Комментарии

периода болезни

Билирубин общий:

1 раз в 10 дней

При тяжелом течении заболевания –

связанный

по мере необходимости

свободный

АлАТ

АсАТ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Протромбиновое время/МНО

Тимоловая проба

γ-глутамилтранспептидаза (γ-ГТП)

ЩФ

Общий белок и белковые фракции

–

В случае дифференциальной диагностики

с аутоиммунным гепатитом

Глюкоза крови

1

–

Амилаза крови

HBsAg

1

1 раз в 10 дней при ОГВ

HBеAg

–

Только в случае затяжного течения ОГВ

Анти-НВе

Анти-НВс IgM

1

RU

Критерий диагноза ОГВ

Анти-НВс суммарные

1

.

–

РНК HCV

-VESTI

Критерий диагноза ОГС в фазе «сероло-

1

гического окна»

Анти-HDV IgM

1

При наличии у больного в крови HBsAg

Анти-HDV-суммарные

Анти-HCV

.M

1

Критерий диагноза ОГС – обнаружение

анти-HCV в динамике болезни при отри-

цательном результате исследования этого

маркёра в ранние сроки болезни

Анти-HAV IgM

WWW

1

Критерий диагноза ОГА

Анти-HЕV IgM

–

В случае отсутствия маркёров вирусных

гепатитов А, В, С у больного острым

гепатитом

Анти-ВИЧ

1

–

Реакция Вассермана

1

–

Группа крови, резус-фактор

1

*При тяжелой и фульминантной формах,

Холестерин крови

1

а также при среднетяжелой форме для

β-липопротеиды

1

проведения дифференциальной диагнос-

Триглицериды

1

тики

Кислотно-щелочное состояние (КЩС)*

1

Калий крови*

1

Натрий крови*

1

Коагулограмма*

1

LE-клетки

1

Циркулирующие иммунные комплексы

1

С-реактивный белок

1

Диастаза мочи

1

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru