6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (63)

Методические рекомендации

6, 2010

рисков, связанных с усугублением основного

Осмотр: сосудистые звездочки, увеличение

психического заболевания, при наличии условий

печени и селезенки, асцит, гидроторакс, отеки,

для постоянного психиатрического мониторинга в

геморрагические проявления, желтуха, понижен-

течение всего курса ПВТ.

ное питание, гинекомастия.

Противопоказания к проведению

Лабораторные показатели:

тромбоцитопения,

макроцитоз, анемия, повышение уровня билиру-

противовирусной терапии

бина, активности печеночных ферментов (АсАТ,

Противопоказаниякприменениюa-интер­

АлАТ, ЩФ, γ-ГТП), снижение содержания аль-

феронов см. в разделе «Хронический гепатит В».

бумина, ПТИ, положительные маркёры вирусов

Противопоказания к рибавирину:

гепатитов.

Инструментальные данные: увеличение/

• гиперчувствительность к компонентам пре-

уменьшение печени, изменение эхогенности парен-

парата;

химы, увеличение селезенки, расширение сосудов

• острые заболевания печени и почек;

портальной системы (vv. portae, lienalis), асцит,

• патология щитовидной железы;

венозные коллатерали.

• беременность, кормление грудью;

Исследования на амбулаторном этапе,

• тяжелые заболевания сердца;

позволяющие подтвердить ЦП:

• гемоглобинопатии;

– клинический анализ крови (с

подсчетом

• детский и юношеский возраст.

тромбоцитов);

Мониторинг пациентов на фоне

– биохимический анализ

крови

(альбумин,

билирубин, АсАТ, АлАТ, γ-ГТП, ЩФ);

противовирусной терапии

– коагулограмма;

Рекомендуемые диагностические тесты и крат-

– определение маркёров вирусных гепатитов

ность лабораторного и инструментального обсле-

(HBsAg, анти-HCV);

дования больных хроническим гепатитом С, полу-

– УЗИ органов брюшной полости;

-VESTI

чающих противовирусное лечение, приведены в

– ЭГДС.RU

табл. 17.

После получения результатов требуется решить,

Критерии ответа

действительно ли это цирроз печени, если да, то

установить его этиологию, тяжесть

состояния

на противовирусное лечение

(есть ли декомпенсация заболевания и осложне-

• Биохимические

(нормализация активности

ния), имеется ли необходимость в срочной госпи-

трансаминаз)

.M

тализации (для уточнения диагноза или лечения),

• Вирусологические (исчезновение РНК HCV

трудоспособен ли пациент, какое лечение можно

из крови)

назначить на амбулаторном этапе.

• Гистологические

(снижение некровоспали-

Чаще всего для оценки тяжести состояния

тельной активности более чем на 2 балла при

больных ЦП применяется классификация по

отсутствии нарастания фиброза)

Child–Turcotte–Pugh (табл. 19 приложения).

Характеристика вирусологического ответа в

При сумме баллов менее 5 средняя продолжитель-

зависимости от времени его наступленияWWW

пред-

ность жизни пациентов составляет 6,4 года, при

ставлена в табл. 18.

сумме 12 и более – 2 мес. К классу А относят

амбулаторных больных, к классам В и С, как

3. Цирроз печени

правило, госпитализируемых в стационар.

Другая оценочная шкала – MELD (Model for

Цирроз печени по определению ВОЗ – это

End-stage Liver Disease) используется при опре-

диффузный процесс, характеризующийся фиб-

делении очередности проведения трансплантации

розом и трансформацией нормальной структуры

печени (см. соответствующий раздел протокола).

органа с образованием узлов. ЦП представляет

Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом

собой финальную стадию ряда хронических забо-

зависит от развития его осложнений, среди кото-

леваний печени.

рых следующие.

Диагностика

• Печеночная энцефалопатия

• Кровотечения из варикозно-расширенных

Данные, позволяющие предположить

вен пищевода и желудка

• Асцит (с или без инфицирования асцитичес-

диагноз цирроза печени

кой жидкости)

Жалобы: на увеличение живота в объеме,

• Гепаторенальный синдром

периферические отеки, желтуху, общую слабость,

• Гипонатриемия разведения

тяжесть в правом подреберье, носовые кровоте-

чения, повышение температуры тела, снижение

массы тела, кожный зуд.

32

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

Лечение

чаться фосфоглив 2,5–8,0 г внутривенно (10–15

Цирроз печени в результате хронического

процедур) повторными курсами 3–4 раза в год,

а также в пероральной форме 30–45 дней.

инфицирования вирусом гепатита В

Цирроз печени в результате хронического

Показания к противовирусной терапии.

инфицирования вирусом гепатита D

Лечение больных циррозом, вызванным вирусом

Показания к противовирусной терапии –

гепатита В, не зависит от уровня АлАТ, который

стадия заболевания (цирроз печени) и определяе-

может быть нормальным при декомпенсации

мый уровень РНК HDV.

заболевания. Препараты интерферонового ряда

Больные ЦП класса А получают лечение в

могут назначаться пациентам с ЦП класса А по

стандартном режиме пегилированным или стан-

Child–Pugh, однако необходимо помнить о риске

дартным интерфероном при тщательном монито-

развития инфекционных осложнений и деком-

ринге побочных эффектов. В случае декомпен-

пенсации функции печени у этой группы боль-

сации ЦП пациенты должны находиться в Листе

ных. Предпочтение следует отдавать аналогам

ожидания трансплантации печени.

нуклеоти(зи)дов, среди которых в России заре-

Больным ЦП классов В и С препараты интер-

гистрированы ламивудин, телбивудин, энтекавир.

ферона могут быть назначены в низких дозах,

Наиболее мощной противовирусной активностью

при развитии анемии и лейкопении, связанной с

обладают телбивудин и энтекавир, самый низкий

ПВТ, возможно использование факторов роста.

барьер резистентности у энтекавира. Если в про-

Лечение и наблюдение за этими пациентами долж-

цессе терапии телбивудином на 24-й неделе полу-

но проводиться в специализированных лечебных

чен отрицательный качественный тест на ДНК

учреждениях. Также может назначаться фосфо­

HBV, то риск развития резистентности к препа-

глив в указанных выше дозах.

рату в последующем минимален, следовательно,

Принципы терапии осложнений

лечение им может быть продолжено.

цирроза печени

Наблюдение за состоянием пациента, лабора-

.RU

торный

контроль за показателями клиническо-

Печеночная энцефалопатия

го, биохимического анализов крови и спектром

вирусных маркёров, в том числе методом ПЦР,

Формы печеночной энцефалопатии (ПЭ) в

проводятся так же, как у больных ХГВ. В случае

зависимости от причин, которые привели к ее

развития

лекарственной резистентности измене

развитию:

-VESTI

ние лечения осуществляется так же, как при ХГВ.

– энцефалопатия в результате острой печеноч-

При нарушениях функции печени (ЦП классов

ной недостаточности;

.M

– портосистемное шунтирование в отсутствие

В и С по Child–Pugh) назначаются аналоги

нуклеоти(зи)дов; режим наблюдения и оценка

цирроза печени;

эффективности лечения те же, что у пациентов

– энцефалопатия у больных ЦП.

с ХГВ.

При хронических заболеваниях печени ПЭ

Цирроз печени в результате хронического

проявляется в следующих формах:

– минимальная (ранее носившая

название

WWW

инфицирования вирусом гепатита С

латентнтой);

Показания к противовирусной терапии –

– рецидивирующая;

стадия заболевания (цирроз печени) и определяе-

– хроническая.

мый уровень РНК HCV.

Хроническая рецидивирующая ПЭ чаще всего

Больные ЦП класса А могут получать лечение

служит причиной госпитализаций больных цир-

в стандартном режиме пегилированным или стан-

розом.

дартным интерфероном и рибавирином, но требу-

В 90% случаев в реализации очередного эпи-

ется тщательный мониторинг побочных эффектов.

зода ПЭ участвуют пусковые (триггерные) фак-

При декомпенсации цирроза пациенты должны

торы, такие как повышенное поступление белка

находиться в Листе ожидания трансплантации

(богатая белком диета, желудочно-кишечное

печени.

кровотечение), повышенный катаболизм белка

Больным ЦП классов В и С препараты интер-

(дефицит альбумина, обширные гематомы, лихо-

ферона могут быть назначены в низких дозах,

радка, хирургические вмешательства, инфек-

при развитии анемии и лейкопении, связанной с

ции, гиперглюкагонемия). Оказывают влияние

ПВТ, возможно использование факторов роста.

также факторы, снижающие детоксикационную

Лечение и наблюдение за этими пациентами долж-

функцию печени (алкоголь, лекарства, экзо- и

ны проводиться в специализированных лечебных

эндотоксины, инфекция, запоры), повышение

учреждениях. Для уменьшения воспалительной

уровня TNFa, повышенное связывание ГАМК-

активности, профилактики прогрессирования

рецепторов (прием производных бензодиазепина,

заболевания и риска развития ГЦК может назна-

барбитуровой кислоты, фенотиазина),

метабо-

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

33

Методические рекомендации

6, 2010

лические сдвиги (ацидоз, азотемия, гипоглике-

нередко протекает без какой-либо клинической

мия), электролитные расстройства (уменьшение

симптоматики.

концентрации калия, натрия, магния, повышение

Общие принципы лечения

содержания марганца), циркуляторные наруше-

ния (гиповолемия, гипоксия), нарушение синтеза

1. Элиминация этиологического фактора забо-

мочевины (прием диуретиков, снижение уровня

левания печени – в тех случаях, когда это воз-

цинка, ацидоз).

можно (например при алкогольном циррозе).

Основным критерием для определения стадии

2. Элиминация пусковых и отягощающих фак-

ПЭ служит состояние сознания пациента (табл. 20

торов ПЭ – остановка кровотечения, коррекция

приложения). В течение 1 года после появления

гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного

клинически выраженной ПЭ выживает 42% боль-

и электролитного баланса, ликвидация инфекции

ных, в течение 3 лет – всего 23%. С целью оценки

и т. д.

состояния сознания пациента с ПЭ, в том числе

3. Санация кишечника – необходима для уда-

в динамике на фоне терапии, может применять-

ления азотсодержащих субстанций. Эффективно

ся также шкала Глазго (табл. 21 приложения).

применение высоких клизм, в качестве растворов

Сумма баллов определяет сознание от ясного

предпочтительнее лактулоза (300 мл на 700 мл

(15 баллов) до атонической комы (3 балла).

воды).

Диагноз ПЭ устанавливают на основании кли-

4. Диета. У больных с любой стадией ПЭ

нических симптомов и клинико-лабораторных при-

целесообразно ограничение поступления белка с

знаков нарушения функции печени. Необходимо

пищей. При латентной форме белок рекоменду-

оценить сознание, поведение, интеллект, невро-

ется ограничить приблизительно до 40 г/сут (0,6

логический статус (тремор, изменение почерка,

г/кг массы тела), на I–II стадии – до 30 г/сут

психометрические тесты).

(0,4 г/1 кг), на III–IV стадиях возможен перевод

К клиническим проявлениям минимальной ПЭ

пациента на зондовое и парентеральное питание

относятся:

с содержанием белка около 20 г/сут. Белок в

-VESTI

– нарушение зрительного восприятия;

рационе.больногоRU

ПЭ должен быть представлен

– снижение внимания и памяти;

преимущественно протеинами растительного про-

– замедление процесса мышления;

исхождения и лактальбумином ввиду их лучшей

– нарушение концентрации внимания;

переносимости. После ликвидации признаков ПЭ

– снижение работоспособности;

суточное количество белка может быть увеличено

– снижение быстроты реакции;

.M

до 80–100 г/сут

(1–1,5 г/кг). Калорийность

– раздражительность.

пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адек-

С целью ранней диагностики ПЭ (см. табл 20

ватным поступлением жиров (70–140 г) и угле-

приложения) в клинической практике

широ-

водов (280–325 г). Пища больного ЦП должна

ко применяются психометрические тесты: связи

содержать также адекватные количества витаминов

чисел, число–буква, линии, почерка, арифмети-

и микроэлементов, при нарушении всасывания

ческий, пересказа и др. Например, при выполне-

витаминов показано их парентеральное введение.

нии теста связи чисел пациент соединяет линией

5. Медикаментозная терапия

цифры от 1 до 25, напечатанныеWWWвразброс на листе

Лактулоза – назначается 2–3 раза в сутки,

бумаги. Оценкой теста служит время, затраченное

дозировка индивидуальная. В качестве простого,

на его выполнение, включая время, необходимое

но надежного критерия эффективности препарата

для исправления ошибок (табл. 22 приложе-

рассматривается увеличение частоты стула до 2–3

ния). Чувствительность психометрических тестов

раз в сутки.

в выявлении ПЭ составляет 70–80%.

Рифаксимин – суточная доза 1200 мг, дли-

Для распознавания у больных ЦП ранних ста-

тельность курса 1–2 нед.

дий печеночной энцефалопатии подлежат скри-

L-орнитин-L-аспартат – 20–30 г в сутки в

нингу: группа риска – водители автотранспорта,

течение 7–14 дней с последующим переходом на

лица, занятые на работах, требующих концент-

пероральный прием 9–18 г в сутки. Для дости-

рации внимания и координации движений («Я

жения более быстрого и стойкого результата воз-

испытываю трудности в выполнении привыч-

можна комбинация внутривенного и перорального

ной работы …»); пациенты, предъявляющие

способов применения.

жалобы на когнитивные расстройства (снижение

При побочном действии бензодиазепинов реко-

внимания – «Я часто путаю …», снижение

мендуется назначение антагониста бензодиазепи-

памяти – «Я часто забываю …»); пациенты, не

новых рецепторов – флумазенила (внутривенно

способные выполнять рутинную работу (опросить

струйно в дозе 0,2–0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч,

родственников, сослуживцев).

после улучшения состояния – пероральный прием

У всех пациентов с анамнестическими данными

50 мг/сут).

о хроническом злоупотреблении алкоголем необ-

В целях коррекции аминокислотного равнове-

ходимо исключить поражение печени,

которое

сия при ПЭ показано энтеральное или паренте-

34

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

6, 2010

Методические рекомендации

ральное применение препаратов аминокислот с

• гиперкалиемия – повышение уровня сыворо-

разветвленной боковой цепью для уменьшения

точного К выше 5,5 ммоль/л.

белкового катаболизма в печени и мышцах и

При обращении к врачу пациенту с впервые

улучшения обменных процессов в головном мозге.

выявленным асцитом обязательно проводят иссле-

Рекомендуемая доза – 0,3 г/кг/сут.

дование асцитической жидкости (АЖ) – абдо-

Эффективность проведенной терапии опре-

минальный парацентез. Цель – выявить причины

деляется по обратному развитию клинической

возникновения асцита, поэтому АЖ направляют

симптоматики.

на биохимическое и цитологическое исследование.

Асцит

Если больному с асцитом ранее уже был установ-

лен и доказан диагноз ЦП, то показаниями к про-

Клинические проявления

ведению диагностического парацентеза служат:

– факт госпитализации пациента;

Клиническая картина асцита может разви-

– признаки перитонита или инфекции;

ваться постепенно в течение нескольких месяцев

– печеночная энцефалопатия;

или появиться внезапно. Чаще всего увеличение

– ухудшение функции почек;

в размерах живота служит первым симптомом,

– желудочно-кишечное кровотечение (перед

который заставляет пациента обратиться к врачу.

назначением антибиотиков).

Иногда появляется одышка, что связано с подъ-

Больным с напряженным асцитом для облегче-

емом диафрагмы при выраженном скоплении

ния их состояния и уменьшения одышки выполня-

жидкости в брюшной полости.

ется лечебный объемный парацентез. Исследуемая

Классификация асцита

жидкость обычно прозрачна и имеет соломенный

цвет, примесь крови наблюдается при злокачест-

По классификации Международного асцитичес-

венном процессе в брюшной полости либо малом

кого общества (International Ascetic Club – IAC)

тазу,

после недавно

проведенного

параценте-

выделяют 3 степени асцита в зависимости от его

за или выполнения инвазивных процедур. По

-VESTI

выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной

электролитному.RUсоставу АЖ аналогична другим

полости определяется только при ультразвуковом

внеклеточным жидкостям. При биохимическом

исследовании; 2-я степень проявляется симметрич-

исследовании в ней обычно определяют уровень

ным увеличением живота; 3-я степень представ-

общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы,

ляет собой напряженный асцит. Если правильное

лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и триглицеридов.

назначение мочегонных препаратов не приводит к

Всем пациентам необходимо выполнять посев

.M

АЖ на стерильность. Для исследования на аэроб-

уменьшению асцита, его называют резистентным

– встречается в 10% случаев у пациентов с цирро-

ную и анаэробную культуру ее следует немедлен-

зом печени и асцитом. Выживаемость таких боль-

но поместить во флаконы с питательной средой и

ных в течение 1 года не превышает 50%.

отправить в лабораторию. В АЖ подсчитывают

К диагностическим критериям резистентно-

также количество лейкоцитов (и их процентное

го асцита относятся (по K.P. Moore):

соотношение), эритроцитов, осуществляют поиск

– длительность лечения – интенсивная терапия

атипичных клеток и бактерий. На основании

мочегонными препаратами (максимальныеWWW дозы

полученных данных необходимо провести диф-

антагонистов альдостерона 400 мг/сут, фуросеми-

ференциальную диагностику: если цирротическая

да 160 мг/сут) в течение 1 нед при соблюдении

этиология асцита доказана, достаточно, как пра-

диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут;

вило, оценить содержание общего белка, альбу-

– отсутствие ответа на лечение – снижение

мина, количество нейтрофилов в 1 мл жидкости

массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня;

и выполнить посев на стерильность.

– ранний рецидив – возврат асцита 2–3-й сте-

Со степенью портальной гипертензии тесно

пени в течение 4 нед от начала лечения;

коррелирует сывороточно-асцитический гради-

– осложнения, связанные с приемом диурети-

ент (САГ), который рассчитывается по формуле:

ческих препаратов:

САГ = альбумин сыворотки – альбумин АЖ.

• портосистемная энцефалопатия, развившаяся

Значения САГ 1,1 г/дл и больше в 80% случаев

в отсутствие других провоцирующих факторов;

свидетельствуют в пользу портальной гипертен-

• почечная недостаточность – повышение кон-

зии как причины развития асцита (табл. 23 при-

центрации сывороточного креатинина более чем

ложения).

на 100% до уровня >2 мг/дл у пациентов, отвеча-

В соответствии с рекомендациями Между­

ющих на лечение;

народного общества по изучению асцита при 1-й

• гипонатриемия – понижение содержания

степени его выраженности назначается только

сывороточного Na больше чем на 10 ммоль/л до

диета с ограничением

соли до 1,5

г/сут. При

уровня <125 ммоль/л;

2-й степени в дополнение к диете назначается

• гипокалиемия – снижение уровня сыворо-

спиронолактон в начальной дозе 50–200 мг/сут

точного К меньше 3,5 ммоль/л;

или

амилорид 5–10 мг/сут. Больным с пери-

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

35

Методические рекомендации

6, 2010

ферическими отеками, кроме того, назначают

кой локализации, лихорадка и нарастание пече-

20–40 мг фуросемида ежедневно. Целью диети-

ночной энцефалопатии без видимых провоцирую-

ческих и терапевтических мероприятий служит

щих факторов. У 8–10% пациентов определяется

снижение массы тела на 0,5 кг в день до полного

положительный симптом раздражения брюшины.

исчезновения асцита или отеков. Больным с 3-й

Ригидность брюшных мышц редко встречается

степенью асцита проводят тотальный парацентез

при напряженном асците. Лихорадка отмечается

с назначением альбумина (8 г на каждый удален-

у 50%

больных

с СБП и может быть связана

ный литр АЖ) для профилактики циркуляторных

с септическим шоком, температура тела часто

расстройств. Эта процедура безопасна, эффектив-

повышается только

до субфебрильных цифр.

на и обладает меньшим побочным действием, чем

У 10–15% пациентов возникают рвота, диарея,

диуретическая терапия. При эвакуации жидкости

признаки пареза кишечника. В ряде случаев забо-

объемом более 5 л предпочтительнее назначать

левание манифестирует признаками септического

альбумин, а

не плазмозамещающие

растворы

шока с выраженной гипотензией, тахикардией,

(декстран, полиглюкин и др.). В дальнейшем

олигурией.

ввиду задержки натрия у таких пациентов им

Вместе с тем у 10–33% больных начальная сим-

назначаются достаточно высокие дозы мочегон-

птоматика отсутствует и заболевание выявляют

ных препаратов в сочетании с бессолевой диетой.

случайно при исследовании АЖ. Это может быть

Учитывая, что при приеме диуретических

обусловлено тем, что обычно у таких пациентов

средств часто развивается портосистемная энце-

преобладает клиника печеночной энцефалопатии,

фалопатия в отсутствие других провоцирующих

что затушевывает другую симптоматику.

факторов, а также почечная недостаточность и

Большинство

эпизодов инфицирования АЖ

электролитные нарушения (гипонатриемия, гипо-,

вызывается кишечными бактериями. В 70% случа-

гиперкалиемия) требуется ежедневный контроль

ев возбудителями бактериального асцита служат

уровня сознания и биохимический анализ крови

грамотрицательные бактерии – Escherichia coli и

1 раз в неделю. У мужчин применение высоких

Klebsiella spp.; 10–20% составляют грамположи-

-VESTI

доз спиронолактона приводит к развитию гинеко-

тельные.коккиRU(Streptococcus pneumoniae), часто

мастии и эректильной дисфункции.

встречается Candida albicans. Анаэробную флору

Мочегонная терапия считается адекватной при

высевают в 3–4% случаев.

снижении массы тела на 1000 г в день у пациентов

Ввиду того что клинические проявления инфи-

с асцитом и периферическими отеками и на 500 г

цирования АЖ нередко неспецифичны, диагноз

в день при наличии лишь одного асцита.

.M

СБП основывается на показателях,

полученных

Радикальный метод лечения ЦП, осложнен-

при ее исследовании.

ного резистентным (рефрактерным)

асцитом,

Спонтанный

бактериальный

перитонит

– пересадка печени, что часто сопряжено с дли-

характеризуется

положительным

результатом

тельным наблюдением пациента в Листе ожида-

посева АЖ (обычно это мономикробная культура)

ния трансплантации печени. Поэтому в течение

с содержанием нейтрофилов в ней более 250 в 1

периода, предшествующего операции, больные

мм3 и отсутствием интраабдоминального источни-

подвергаются

трансъюгулярному портосистем-

ка инфекции.

ному шунтированию (TIPS) илиWWWим при необхо-

При мономикробном ненейтрофильном бак-

димости выполняется парацентез в сочетании с

териальном асците в асцитической жидкости

внутривенной трансфузией альбумина, который

нейтрофилов содержится менее 250 в 1 мм3. Этот

проводится 1 раз в 2–4 нед. Не следует забы-

вариант встречается у больных с менее тяжелым

вать, что нередко асцит ошибочно расценивается

поражением печени. У 62% пациентов АЖ само-

как резистентный. Причинами неэффективности

произвольно становится стерильной.

диуретической терапии могут быть несоблюдение

При культуронегативном нейтрофильном асци-

гипонатриемической диеты, прием нестероидных

те посев асцитической жидкости не сопровождает-

противовоспалительных препаратов (НПВП),

ся бактериальным ростом, но число нейтрофилов

приводящий к задержке жидкости, назначение

в ней превышает 250 в 1 мм3 при отсутствии интра­

низких доз диуретиков.

абдоминального источника инфекции. В этом

Инфицирование асцитической жидкости

случае

необходимо

исключать

другие причины

нейтрофильного асцита – карциноматоз брюши-

Цирроз печени часто служит причиной вторич-

ны, панкреатит, туберкулезный перитонит и др.

ного иммунодефицита.

Вторичный

бактериальный

перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит

может быть заподозрен при выявлении в исследу-

(СБП) – возможно, самое характерное инфекци-

емом материале полимикробной культуры в соче-

онное осложнение ЦП: по данным литературы,

тании с нейтрофилами в количестве ≥250 в 1 мм3.

его выявляют у 7–31% больных с асцитом.

Данный вариант инфицирования АЖ возникает

Клиническая симптоматика СБП – разлитая

при перфорации кишки и таким пациентам тре-

боль в животе различной интенсивности, без чет-

буется

срочное

хирургическое

вмешательство.

36

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

6, 2010

Методические рекомендации

Биохимические характеристики АЖ следующие:

в течение последующих 3 дней позволяет снизить

уровень общего белка выше 1 г/дл, глюкозы

летальность, обусловленную развитием острой

ниже 50 мг/дл, активность ЛДГ выше 225 ед./мл

почечной недостаточности, с 30 до 10%. К другим

(или больше верхней границы нормы в сыворот-

факторам, связанным с повышением летальности

ке). Кроме того, если при повторном парацентезе,

у пациентов с СБП, относятся: наличие почеч-

проведенном через 48–72 ч после начала адек-

ной недостаточности до эпизода СБП, пожилой

ватной антибактериальной терапии, количество

возраст, положительный результат посева АЖ и

нейтрофилов повышается, можно предположить

высокий уровень билирубина.

развитие вторичного перитонита.

Поскольку повторные эпизоды СБП отмечают-

Полимикробный бактериальный асцит – ятро-

ся у 70% больных и служат основной причиной

генное состояние, вызванное повреждением кишеч-

смертельных исходов, такие пациенты должны

ника во время выполнения парацентеза. Результат

быть включены в Лист ожидания трансплантации

посева АЖ положительный, но полимикробный

печени. Им показано проведение профилактики

бактериальный асцит обычно не вызывает уве-

инфицирования АЖ препаратами группы фтор-

личения содержания нейтрофилов и разрешается

хинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) пос-

самостоятельно. Таким больным целесообразно

тоянно, до исчезновения асцита или пересадки

выполнить повторный парацентез через 6–12 ч

печени. Профилактика антибактериальными пре-

для исключения вероятности развития вторичного

паратами осуществляется и в случае кровотечения

перитонита.

из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Спонтанная бактериальная эмпиема плевры

независимо от наличия или отсутствия асцита.

возникает у пациентов с гидротораксом в отсут­

Препаратом выбора у этих пациентов считается

ствие пневмонии. Ее характеристики, развитие и

норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os

лечение те же, что при СБП.

или через назогастральный зонд в течение мини-

Показаниями к экстренному диагности-

мум 7 дней. Перед началом профилактического

ческому парацентезу при ЦП служат симпто-

курса необходимо исключить наличие СБП или

-VESTI

мы инфицирования асцитической жидкости (боль

другой инфекции.RU .

в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или

Европейское общество по изучению асцита

нарастание глубины энцефалопатии или выра-

рекомендует повторить исследование АЖ через 2

женности почечной недостаточности), желудочно-

дня. Эффективность антибиотикотерапии опреде-

кишечное кровотечение или гипотензия.

ляют по исчезновению клинической симптоматики

Антибактериальная терапия назначается

и уменьшению количества нейтрофилов в АЖ

.M

более чем на 25%. Продолжительность жизни

пациентам с собственно СБП, культуронегатив-

ным нейтрофильным асцитом и мономикробным

пациентов после эпизода СБП составляет 1 год в

ненейтрофильным бактериальным асцитом с кли-

30–50% случаев и 2 года – в 25–30%.

ническими проявлениями инфекции. Препаратом

Гепаторенальный синдром

выбора служит антибиотик из группы цефалоспо-

Критерии постановки диагноза гепатореналь-

ринов III поколения цефотаксим – применяется

по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней (эффекти-

ного синдрома (ГРС) у больных циррозом пред-

вен в 90% случаев). Из другихWWWпрепаратов этой

ставлены Международным обществом по изуче-

группы используются цефтриаксон и цефоницид.

нию асцита (Salerno F., Gerbes A., Gines P. et al.

Альтернативный метод лечения – комбинация

// Gut, 2007). К ним относятся:

1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты

– цирроз печени с асцитом;

каждые 6 ч (положительный результат достига-

– креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл

ется у 85% больных). Применение офлоксацина

(>133 ммоль/л);

по 400 мг 2 раза в день перорально у больных с

– отсутствие снижения уровня сывороточного

неосложненным течением СБП так же эффектив-

креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после

но, как и цефотаксима внутривенно. Пациентам,

2-дневной отмены диуретической терапии и введе-

получавшим с профилактической целью хиноло-

ния жидкости с альбумином (рекомендуемая доза

ны, назначают цефотаксим.

альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной дозы

Неэффективность антибиотикотерапии опре-

100 г/сут);

деляют по отсутствию клинического улучшения и

– отсутствие других причин для развития

уменьшения количества нейтрофилов в АЖ через

почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьше-

2 дня от начала лечения. Заменять антибиотик

ние объема циркулирующей плазмы, использова-

следует с учетом чувствительности выделенного

ние нефротоксичных лекарств);

микроорганизма. В случае неэффективности лече-

– исключены паренхиматозные заболевания

ния необходимо помнить также о возможности

почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут),

развития вторичного перитонита.

микрогематурии (>50 эритроцитов в поле зре-

Назначение альбумина в дозе 1,5 г/1 кг

ния) и/или изменений почек при ультрасоно­

массы тела в день постановки диагноза и 1 г/кг

графии.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

37

Методические рекомендации

6, 2010

У больных с декомпенсированным ЦП в конеч-

октреотида 100 мг 2 раза в день (максимальная доза

ном итоге присоединяется и прогрессирует функ-

200 мг). Вместе с альбумином может применяться

циональная почечная недостаточность. Примерно

также норадреналин 0,5–3 мг/ч внутривенно через

у 15% пациентов ГРС развивается в течение 6 мес

инфузоматор либо дофамин 100 мг за 12 ч (при

от момента первой госпитализации по поводу

отсутствии за указанное время увеличения диуреза

асцита, у 40% – в течение 5 лет.

введение дофамина прекращают).

Возможно развитие двух типов гепаторе-

Длительность лечения 1–2 нед, цель – сни-

нального синдрома: ГРС 1-го типа протекает

жение уровня сывороточного креатинина ниже

с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточ-

1,5 мг/дл. В ходе терапии необходимо контро-

ного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл.

лировать гемодинамические показатели (пульс,

Этот синдром чаще возникает на фоне СБП,

артериальное давление).

алкогольного гепатита или после объемного

Для профилактики гепаторенального синдрома

парацентеза без последующего восполнения аль-

при СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г/1 кг

бумином. Без лечения или пересадки печени

массы тела внутривенно в день постановки диа-

больные с ГРС 1-го типа живут не более 2

гноза, а через 48 ч – 1 г/кг. Введенный альбумин

нед. ГРС 2-го типа развивается у пациентов

снижает частоту развития ГРС у таких пациентов

с декомпенсацией заболевания печени и тесно

с 30 до 10% и соответственно улучшает показате-

связан с резистентным асцитом. Он отличается

ли выживаемости. Назначение пентоксифиллина

медленным течением, почечная недостаточность

400 мг 2–3 раза в день перорально в течение

менее выражена (креатинин сыворотки не пре-

месяца у больных алкогольным гепатитом умень-

вышает 1,5–2,5 мг/дл).

шает частоту ГРС и летальность с 35 и 46% до 8

Специфических клинических симптомов ГРС

и 24% соответственно.

нет. Клинические признаки определяются сочета-

Портальная гипертензия

нием симптомов острой почечной недостаточности

и кровотечения из варикозно-

с прогрессирующей печеночной недостаточностью

расширенных вен пищевода

-VESTI

и портальной гипертензией. Для гепатореналь-

.RU

ного синдрома характерны жажда, апатия, сла-

и желудка

бость. Увеличивается в объеме живот, падает

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода

артериальное давление, возможно нарастание

и желудка с кровотечением из них – клиниче­

желтухи. Среди типичных почечных признаков

ское проявление портальной гипертензии (ПГ).

– олигурия, снижение фильтрационной функции

Классификация ПГ основана на локализации пор-

.M

тального блока (табл. 24 приложения).

с умеренным повышением уровня сывороточного

креатинина и азота мочевины крови. При этом

При осмотре больного обнаруживаются уве-

концентрационная способность почек достаточно

личение селезенки, расширенные вены передней

сохранена. Протеинурия, изменения в мочевом

брюшной стенки, расходящиеся от пупка (голова

осадке минимальны и

обнаруживаются

редко.

медузы), однако чаще видны одна или несколько

В терминальной стадии

гепаторенального

синд-

подкожных вен в эпигастральной области. Иногда

рома возможно присоединение гиперкалиемии,

в околопупочной зоне выслушиваются сосудистые

гипохлоремии.

WWW

венозные шумы. Плотная печень свидетельствует

При наличии у пациента выраженного асцита

в пользу ЦП, мягкая – за внепеченочный пор-

без ответа на проводимую терапию, артериальной

тальный блок. Наличие асцита при ЦП подра-

гипотензии, гипонатриемии следует помнить о

зумевает развитие печеночной недостаточности.

вероятности развитии у него ГРС. Диагноз пос-

Аноректальные варикозно-расширенные вены

леднего основывается на критериях IAC (1996 г.).

необходимо дифференцировать с геморроем, не

Для его постановки необходимо наличие всех кри-

имеющим отношения к ПГ.

териев. После выявления почечной недостаточ-

У пациента с заболеванием печени на раз-

ности диагностика ГРС осуществляется методом

витие ПГ указывают следующие клинические

исключения.

признаки: спленомегалия, асцит, печеночная

Лечение больных с ГРС проводится на фоне про-

энцефалопатия и варикозное расширение вен

должающейся терапии печеночной недостаточности.

пищевода. И наоборот, при выявлении любого

При необходимости выполняется парацентез с пос-

из этих симптомов необходимо исключить ПГ и

ледующим введением альбумина, однако лучшим

цирроз.

методом, несомненно, служит пересадка печени. Из

Косвенным подтверждением диагноза ПГ слу-

фармакологических средств препаратами

выбора

жит обнаружение ВРВ пищевода при выполнении

считаются системные вазоконстрикторы и плазмо-

ЭГДС. В случае их необнаружения требуется про-

заменители. Альбумин назначается по 1 г/кг в пер-

ведение эндоскопического исследования не реже

вый день, затем 20–40 г/день, мидодрин – перо-

1 раза в 2 года, а в случае выявления – ежегодно.

рально в дозе 2,5–7,5 мг (максимальная 12,5 мг)

Кроме того, при ЭГДС обязательно оценивают-

2 раза в день в комбинации с подкожным введением

ся риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или

38

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

6, 2010

Методические рекомендации

желудка

и необходимость профилактического

20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора

лечения.

глюкозы, после чего переходят на медленное

Классификация варикозных вен пищевода по

вливание, вводя препарат в течение 4–24 ч со

их размерам:

скоростью 20 ЕД/ч до полной остановки кро-

I степень – единичные вены, уменьшающиеся

вотечения. Сочетание с глицерил-тринитратом

при надавливании на них эндоскопом;

позволяет уменьшить

выраженность

системных

II степень – несколько столбов вен, не сливаю-

побочных проявлений вазопрессина. Октреотид

щихся по окружности пищевода, но не уменьшаю-

вводится болюсно в дозе 25–50 мкг, затем путем

щихся при надавливании на них эндоскопом;

длительной инфузии 25–50 мкг/ч. Лекарственное

III степень – вены сливаются по всей окруж-

лечение может продолжаться до 2–5 дней.

ности пищевода.

3. Эндоскопическое

лигирование

ВРВ либо

В случае непереносимости ЭГДС возможно

склеротерапия – тактика выбора при острых кро-

применение видеокапсулы, однако этот метод в

вотечениях из вен пищевода. В случае кровоте-

диагностике степени тяжести ПГ пока требует

чения из ВРВ желудка лучше использовать эндо­

совершенствования.

скопическую обтурацию тканевым адгезивом.

УЗ-признаками ПГ служат расширение воротной

4. Эндоскопическое исследование (и лечение)

вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости

должно быть выполнено в течение 12 ч от начала

кровотока либо ретроградный кровоток, появление

кровотечения.

портокавальных коллатералей (параумбиликальная

5. Всем пациентам

необходимо профилакти-

вена, варикозные расширения селезеночной вены и

ческое назначение антибиотиков широкого спек-

др.). Реже в целях диагностики ПГ выполняются

тра действия.

такие исследования, как компьютерная томография

6. При неэффективности эндоскопических и

органов брюшной полости, радионуклидное скани-

лекарственных методов лечения рекомендуется

рование печени, венография и т. д.

наложение TIPS.

При небольшом

по объему

кровотечении

из

Первичная профилактика кровотечений

-VESTI

варикозных вен пищевода и стабильных пока-

проводится.RUу больных ЦП классов А и В по

зателях гемодинамики целесообразно проведе-

Child–Pugh при ВРВ малой степени и/или при

ние эндоскопической склерозирующей терапии.

портальной гипертензионной гастропатии. Для

Паравазальное или интравазальное введение скле-

этого используются неселективные β-адреноблока-

розантов (полидоканола или этоксисклерола) спо

торы (пропранолол, надолол, тимолол), которые

собствует остановке

кровотечения

более чем

у

позволяют снизить риск первого кровотечения

70% больных.

.M

приблизительно на 30–40%. Препараты назна-

В случае массивного кровотечения, когда про-

чают в дозе, снижающей частоту пульса в покое

ведение

склерозирующей терапии

невозможно

на 25%, или при его исходно низкой величине

из-за плохой видимости, прибегают к баллонной

– до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола

тампонаде варикозных узлов пищевода с помо-

колеблются от 80 мг/сут внутрь (начальная) до

щью или зонда Сенгстейкена–Блейкмора, или

320 мг/сут (максимальная). В случае наличия

(при локализации варикозных вен в фундальном

противопоказаний альтернативой служит приме-

отделе желудка) зонда ЛинтонаWWW–Нахласса. Зонд

нение изосорбида 5-мононитрата. При достиже-

устанавливают на срок не более 12–24 ч. У неко-

нии целевых дозировок β-блокаторов градиент

торых пациентов после его удаления кровотечение

портального давления снижается <10 мм рт. ст.,

может возобновиться.

что уменьшает риск кровотечения.

Невозможность

остановки

кровотечения

из

С целью профилактики кровотечения при

ВРВ пищевода, его быстрые рецидивы после пер-

варикозном расширении вен пищевода средней

воначального гемостаза, а также необходимость

и большой степени показано их эндоскопическое

применения больших доз консервированной крови

лигирование.

(свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями

Вторичная профилактика должна начи-

к хирургическому лечению (шунтирующие опера-

наться как можно скорее, так как первый эпизод

ции, транссекция пищевода).

желудочно-кишечного кровотечения у больных

Суммировать рекомендации по лечению ост-

ЦП в 60% случаев сопровождается его реци-

рых варикозных кровотечений можно следующим

дивом. Пациентам без первичной профилакти-

образом.

ки назначаются β-блокаторы либо проводится

1. Лучше всего использовать комбинацию вазо-

эндоскопическое лигирование, или рекомендуется

активных препаратов (как можно раньше, жела-

комбинировать оба метода. Больные, получавшие

тельно еще во время транспортировки в клинику)

β-блокаторы, подвергаются эндоскопическому

и эндоскопические процедуры

лигированию ВРВ с 6-х суток от момента первого

2. Возможно применение октреотида, вазопрес-

кровотечения.

сина в комбинации с нитроглицерином. Вазо­

прессин

вначале вводят внутривенно (в течение

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

39

Дилюционная гипонатриемия

чем у потребителей инъекционных наркотиков

или гетеросексуалов. Риск развития хронического

Гипонатриемия разведения, или дилюционная

гепатита B выше у ВИЧ-инфицированных, как и

гипонатриемия, у пациентов с ЦП представляет

при врожденных или приобретенных иммуноде-

собой клинический синдром и диагностируется на

фицитах. Связанные с HBV-инфекцией заболева-

основании следующих признаков:

ния печени, в том числе цирроз и его осложнения,

– снижение

уровня

сывороточного

натрия

у ВИЧ-инфицированных пациентов протекают

≤130 ммоль/л;

тяжелее.

– увеличение

внеклеточного объема

жидко­

Естественное течение сочетанной

сти;

инфекции HBV/ВИЧ

– наличие асцита и/или периферических оте-

ков.

Во всех разделах данного протокола под соче-

Данная патология встречается в среднем у трети

танной инфекцией HBV/ВИЧ подразумевается

(30–35%) госпитальных пациентов с циррозом пече-

хроническая фаза HBV-инфекции.

ни и асцитом. Гипонатриемию разведения следует

Влияние ВИЧ-инфекции на прогрессирование

отличать от истинной гипонатриемии, которая раз-

HBV-инфекции

вивается при уменьшении объема циркулирующей

плазмы вследствие передозировки диуретических

• У ВИЧ-инфицированных пациентов гепа-

препаратов у больных без асцита и отеков.

тит B встречается чаще и протекает тяжелее.

Предрасполагающими факторами к развитию

• У больных с сочетанной инфекцией HBV/

дилюционной гипонатриемии

считаются

прием

ВИЧ некровоспалительные процессы в ткани

НПВП и выполнение объемного парацентеза

печени обычно менее выражены. Однако активная

без последующего введения плазмозамещающих

репликация HBV усугубляет развитие фиброза и

растворов. У больных ЦП она развивается, как

повышает (в 4,2 раза) риск возникновения цир-

правило, в течение нескольких дней – недель,

роза, при этом быстрее наступает терминальная

хотя возможны и острые состояния. У большин­

стадия.заболеванияRU

печени (ТСЗП).

ства пациентов уровень натрия сыворотки крови

• У пациентов с сочетанной инфекцией HBV/

колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у

ВИЧ и циррозом ГЦК возникает раньше и прогрес-

части больных этот показатель может снижаться

сирует быстрее, чем у пациентов без ВИЧ-инфек-

до 110–125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия

ции. Кроме того, при сочетанной инфекции чаще

проявляется тошнотой, рвотой,

апатией, анорек

наблюдаются многоочаговые поражения печени.

-VESTI

сией, летаргией, судорогами, дезориентацией,

• ВИЧ-инфекция, особенно сопровождающаяся

головной болью. Неврологические симптомы, воз-

тяжелым иммунодефицитом, повышает опасность

.M

реактивации гепатита B после сероконверсии по

никшие при этом состоянии, бывают трудно отли-

чимы от проявлений печеночной энцефалопатии.

HBsAg.

Для лечения дилюционной гипонатриемии реко-

• При сочетанной инфекции ВИЧ-1 и HBV,

мендуются: ограничение введения жидкости до 1 л

особенно при малом числе CD4+ лимфоцитов,

в сутки, бессолевая диета, отмена диуретических

повышается риск смерти от заболеваний печени.

препаратов (уровень

Na нижеWWW125 ммоль/л).

Влияние HBV-инфекции на прогрессирование

В некоторых случаях,

определяемых индивиду-

ВИЧ-инфекции

ально в зависимости от состояния пациента, необ-

ходима коррекция гипонатриемии.

• В большинстве клинических исследований

В настоящее время проходят мультицентровые

не удалось обнаружить влияние HBV-инфекции

клинические исследования III фазы по примене-

на прогрессирование ВИЧ-инфекции. Однако при

нию антагонистов специфических V2-рецепторов

сочетанной инфекции HBV/ВИЧ возрастает риск

антидиуретического гормона (сатаваптан, толпа-

повышения заболеваний и смертельных исходов,

ваптан).

связанных с поражениями печени, а также более

выражена гепатотоксичность на фоне проведения

4. Диагностика и лечение пациентов

антиретровирусной

терапии (АРВТ) и после

одновременного прекращения последней и начала

с сочетанной инфекцией HBV/ВИЧ

лечения гепатита B.

Вирус

гепатита В

и

вирус

иммунодефицита

Диагностика HBV-инфекции

человека

имеют

общие

пути

передачи,

однако

у ВИЧ-инфицированных пациентов

заражение ВГВ примерно в 100 раз выше. В

связи с этим более чем у 70% ВИЧ-инфициро-

Первичная лабораторная оценка

ванных обнаруживаются

серологические

маркё-

HBV-статуса

ры текущей или перенесенной HBV-инфекции.

У мужчин, практикующих секс с мужчинами,

Все ВИЧ-инфицированные должны быть

частота сочетанной инфекции HBV/ВИЧ выше,

обследованы на наличие:

40

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru