6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (63)

6, 2010

Методические рекомендации

1,0 г/кг массы тела; эта доза при необходимости

MARS (Molecular Adsorbent Recycling System),

может быть введена повторно. Использование

которая позволяет через полупроницаемую мемб-

маннитола для профилактики отека мозга не

рану удалить из кровотока токсичные субстанции,

показано. Снижению внутричерепного давления

в избытке накапливающиеся в организме больного

может способствовать ИВЛ в режиме гипервен-

с печеночно-клеточной недостаточностью.

тиляции (однако этот эффект кратковременный),

а также применение барбитуратов.

2. Хронические вирусные

Для достижения мочегонного

эффекта могут

гепатиты В и С

использоваться антагонисты альдостерона (веро-

шпирон 100–150 мг/сут). Психомоторое возбуж-

Хронический гепатит В

дение купируют низкими дозами бензодиазепинов

(диазепам 2–5 мл 0,5% раствора внутримышеч-

Хронический гепатит В – хроническое

но), вводят натрия оксибутират (20% раствор

некровоспалительное заболевание печени той или

внутривенно медленно в дозе 70–120 мг/кг в

иной степени выраженности, развивающееся при

сутки). Для лечения печеночной энцефалопатии

инфицировании вирусом гепатита В, длящемся

показан орнитин 20 г/сут, который предвари-

более 6 мес.

тельно разводят в 500 мл инфузионного раствора,

Согласно МКБ-10 он регистрируется под кода-

максимальная скорость введения – 5 г/ч; воз-

ми:

можно повышение дозы до 40 г/сут.

B 18.1 – «Хронический гепатит В без дельта-

В настоящее время считается, что кортикосте-

агента»;

роиды, которые часто использовались для предуп-

B 18.0 – «Хронический гепатит В с дельта-

реждения и лечения внутричерепной гипертензии,

агентом».

сопровождавшейся отеком мозга, не способству-

Приблизительно треть населения Земли имеет

ют контролированию последнего и повышению

маркёры перенесенной HBV-инфекции и около

выживаемости пациентов с ОПЭ.

350 млн человек – маркёры текущей хронической

-VESTI

Поскольку пациенты с фульминантным тече-

HBV-инфекции.RU, характеризующейся широким

нием гепатита имеют высокий риск развития

спектром клинических вариантов и исходов забо-

желудочно-кишечных кровотечений, необходимо

левания – от неактивного носительства HBV с

в комплекс лечебных мероприятий включать

низким уровнем виремии до хронического гепати-

ингибиторы протонной помпы.

та В с выраженной активностью и возможностью

При наличии глубоких изменений

в коагу

перехода в ЦП и ГЦК.

.M

От

неблагоприятных исходов

хронического

лограмме, развитии выраженного геморрагичес-

кого синдрома, кровотечений различной локали-

гепатита В (цирроза и ГЦК) ежегодно в мире

зации показаны трансфузии свежезамороженной

погибает около 1 млн человек. Конечные ста-

плазмы, этамзилата натрия (2,0 мл 3 раза в сутки

дии прогрессирующего ХГВ являются причиной

внутривенно), для угнетения фибринолиза назна-

5–10%

ежегодно выполняемых трансплантаций

чают ингибиторы протеазы (ИП) – гордокс,

печени.

трасилол, контрикал, способствующие также

снижению аутолиза гепатоцитовWWWи уменьшению

Естественное течение

геморрагического синдрома.

хронической HBV-инфекции

Поддержание

адекватного

внутрисосудистого

Исследования по длительному

наблюдению

объема как важный этап в комплексной тера-

естественного течения хронического гепатита В

пии больных с острой печеночной недостаточ-

показали, что после установления диагноза куму-

ностью осуществляется путем введения колло-

лятивная частота развития ЦП в течение бли-

идных и кристаллоидных растворов (200–400

жайших 5 лет составляет от 8 до 20%, его

мл 10–20% раствора альбумина, водно-солевых

декомпенсации в последующие 5

лет – 20%,

и глюкозо-калиевых растворов с инсулином).

а вероятность выживаемости больного компенси-

Гемодинамические сдвиги могут быть корректиро-

рованным циррозом в течение 5 лет – 80–86%.

ваны введением допамина, адреналина.

У пациентов с декомпенсированным ЦП прогноз

Необходимо

поддерживать

метаболический

выживаемости в течение 5 лет крайне неблаго-

гомеостаз, корригируя часто развивающиеся аци-

приятен (14–35%). Ежегодная заболеваемость

доз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня

гепатоцеллюлярной карциномой у больных с ус-

фосфатов, магния и калия.

тановленным диагнозом цирроза в исходе ХГВ

Фульминантное течение вирусных гепати-

составляет 2–5% и различается в ряде географи-

тов может приводить к развитию полиорганной

ческих регионов.

недостаточности, часто – почечной, что делает

Течение и исходы заболевания печени, вызван-

необходимым длительное использование гемо-

ного вирусом гепатита В, во многом определены

диализа, плазмафереза. Возможно проведение

взаимоотношениями иммунной системы организма

альбуминового

диализа при

помощи

системы

человека и вируса. В ходе естественного течения

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

11

Методические рекомендации

6, 2010

хронической HBV-инфекции выделяют несколько

по HBeAg, происходит с частотой 5–20% в год,

фаз, не обязательно последовательно сменяющих

преимущественно у людей до 30 лет. Сочетание

друг друга. Фазы заболевания характеризуются

двух факторов (уменьшение вирусной нагрузки

присутствием или отсутствием в крови больно-

до неопределяемого уровня, а также снижение

го HBeAg (HBe-позитивный и HBe-негативный

активности гепатита до минимальной) позволяет

варианты ХГВ), степенью активности АлАТ и

считать пациента неактивным носителем HBsAg.

уровнем виремии, а также гистологической карти-

Исчезновение HBsAg и сероконверсия с наличием

ной заболевания – фаза иммунной толерантности,

анти-HBs в крови может происходить спонтанно в

иммуноактивная фаза, состояние неактивного

1–3% случаев в год, как правило, после несколь-

носительства и фаза реактивации.

ких лет постоянно отрицательного теста на нали-

Фаза иммунной толерантности, регис-

чие ДНК HBV в крови.

трируемая, как правило, у молодых, инфициро-

Под воздействием иммуносупрессии пациент из

ванных в детстве людей и длящаяся в среднем до

статуса неактивного носительства может перейти

20–30-летнего возраста, переходит в иммуноак-

в фазу реактивации HBV-инфекции и в этом

тивную фазу хронического HBe-позитивного

случае вновь будет диагностирован хронический

гепатита, который, в свою очередь, может разви-

HBe-негативный гепатит В с высоким уровнем

ваться по трем сценариям.

виремии, повышенной активностью АлАТ и гис-

• Первый – спонтанная сероконверсия, регис-

тологически подтвержденным активным гепати-

трируемая у 25–50% пациентов в возрасте до 40

том. В отдельных случаях возможна реверсия

лет, и переход течения заболевания в фазу неак-

анти-HBe/HBeAg и диагноз у больного будет

тивного носительства HBsAg.

вновь формулироваться как HBe-позитивный

• Второй – продолжающееся течение хрони-

гепатит В.

ческого HBe-позитивного гепатита В с высоким

В табл. 4 представлены опорные лабораторные

риском развития ЦП.

и морфологические характеристики, позволяющие

• Третий – трансформация HBe-позитивного

диагностировать фазу течения хронической HBV-

-VESTI

гепатита в HBe-негативный хронический гепатит

инфекции.RUи вариант хронического гепатита В.

вследствие развития мутаций

в зоне core HBV,

Лабораторная диагностика

последующего прекращения

продукции «клас-

хронического гепатита В

сического HBeAg», постепенного увеличения в

популяции мутантных форм HBV с дальнейшим

Скрининговым маркёром текущей инфекции,

полным преобладанием данного варианта вируса.

вызванной вирусом гепатита В, является поверх-

.M

ностный антиген вируса (HBsAg). Для его выяв-

При динамическом тестировании уровень вире-

мии колеблется в пределах 104–1010 копий/мл

ления в сыворотке крови применяют тест-системы

(200 МЕ/мл – 200 000 МЕ/мл), в печени про-

на основе иммуноферментного или иммунофлюо-

должается активный воспалительный процесс.

ресцентного анализа, имеющие регистрационные

Соответственно фазам течения хронической

удостоверения Росздравнадзора. К использова-

HBV-инфекции диагноз у пациента формулиру-

нию рекомендуются тест-системы, имеющие ана-

ется в конкретный момент времени, однако необ-

литическую чувствительность не ниже 0,1 нг/мл.

ходимо учитывать, что одна фазаWWWзаболевания

Другие антигены HBV и антитела к ним опреде-

может переходить в другую.

ляют методом ИФА.

В течении ХГВ возможно как спонтанное, так

Разработаны и внедрены в клиническую прак-

и обусловленное лечением прекращение продук-

тику надежные молекулярно-биологические мето-

ции HBeAg и вслед за этим стойко регистриру-

ды, в частности ПЦР, позволяющая выявить ДНК

емое наличие антител к HBeAg (анти-HBe), что

HBV в крови, ткани печени и других тканях

диагностируется как «сероконверсия по HBeAg».

организма. Наличие ДНК вируса гепатита В в

Спонтанная или обусловленная лечением серо-

сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени

конверсия по HBeAg обычно приводит:

указывает на репликацию HBV, являясь иног-

– к снижению уровня ДНК HBV до мини-

да единственным маркёром в случае ее особой

мальных значений или даже до неопределяемого

формы – скрытой HBV-инфекции. Индикация

уровня (<60 МЕ/мл или <300 копий/мл) – как

ДНК HBV позволяет также диагностировать гепа-

у лиц, находившихся в иммунотолерантной фазе,

тит, вызванный мутантными штаммами HBV, при

так и у больных ХГВ;

которых не обнаруживаются другие маркёры –

– к нормализации активности АлАТ и АсАТ;

НВе-антиген, HBs-антиген и т. д. Исследование

– к значительному улучшению показателей

крови на выявление антигенов и антител в соче-

гистологии ткани печени (если пациент находился

тании с молекулярно-генетическими методами в

в иммуноактивной фазе HBe-позитивного гепати-

динамике болезни позволяет не только констати-

та В).

ровать наличие НВV-инфекции, но и дифферен-

Спонтанное прекращение активной реплика-

цировать острую инфекцию (HBsAg в сочетании

ции вируса, сопровождающееся сероконверсией

с анти-НВс IgM) от хронической (HBsAg в соче-

12

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

6, 2010

Методические рекомендации

Фаза

Активность

Уровень

хронической

Гистология печени

HBeAg

HBsAg

АлАТ

ДНК HBV

HBV-инфекции

Иммунотолерант­

Норма или

Минимальная степень актив-

Высокий

+

+

ная фаза

минимально

ности гепатита, минимальный

(108–1011 копий/мл)

повышена

фиброз

HBeAg-позитив-

Повышена

Степень активности гепатита

Высокий

+

+

ный ХГВ

выше минимальной с различ-

(106–1010 копий/мл)

ной выраженностью фиброза

HBeAg-негатив-

Повышенапосто­

То же

Средний, часто вол-

–

+

ный ХГВ

янно или носит

нообразный

волнообразный

(103–1010 копий/мл)

характер

Неактивное

Норма

Минимальная активность

Низкий или не опре-

–

+

носительство

гепатита или ее отсутствие,

деляемый

HBsAg

минимальный фиброз

тании с анти-НВс IgG), судить о выздоровлении

Морфологическая (гистологическая)

и сформировавшемся

протективном иммунитете

диагностика хронического гепатита В

(анти-HBs более 10 ME/л), регистрировать серо-

Пункционная биопсия печени (ПБП)

конверсию (HBeAg/анти-HBe), выявить вире-

мию (наличие

ДНК

HBV в крови) и оценить

Показанием к ПБП у больного хроническим

-VESTI

ее количественным методом, определить форму

гепатитом.RUВ служит определяемый уровень вире-

хронического гепатита В (НВе-негативный или

мии HBV, наличие в крови РНК HDV (ХГВ с

НВе-позитивный), судить об эффективности про-

дельта-агентом) и РНК HCV (хронический микст-

водимой терапии.

гепатит – В + С или В + С + D). Биопсия про-

Стандартизация количественных методов опре

водится для уточнения диагноза (степени актив-

деления ДНК HBV в сыворотке крови привела к

ности гепатита и стадии фиброза), определения

.M

показаний к лечению.

появлению Международных единиц (МЕ). МЕ не

отражают истинного количества вирусных частиц

Активность воспалительного процесса и выра-

(копий ДНК) в образце плазмы крови; в зави-

женность фиброза – две основные гистологи-

симости от используемой тест-системы 1 МЕ/мл

ческие характеристики, которые учитываются

соответствует различному содержанию вирус-

при принятии решения о необходимости проти-

ных частиц (2–7 копий/мл). Если соотношение

вовирусного лечения у больного ХГВ. С точки

копии/МЕ для тест-системы не определено, для

зрения морфологии «неактивное носительство

ориентировочного пересчета принятоWWWиспользовать

HBsAg» можно определить как персистирующую

усредненный

коэффициент, равный 5 (1 МЕ =

HBV-инфекцию с минимально выраженным вос-

5 копий вирусной ДНК). Таким образом, 100 000

палительно-некротическим процессом в печени и

копий/мл (105 копий/мл) равняются приблизи-

отсутствием фиброза, «хронический гепатит» –

тельно 20 000 МЕ/мл (2×104 МЕ/мл).

как некровоспалительный процесс выше мини-

На современном этапе для выявления ДНК

мальной активности с формированием той или

HBV в крови наиболее перспективным являет-

иной стадии фиброза и «цирроз печени» – как

ся использование тест-систем на основе ПЦР с

4-ю стадию фиброза. И степень активности, и ста-

детекцией сигнала в режиме реального времени

дия гепатита исследуются по трем основным сис-

(Real-time PCR). Такие тест-системы, как пра-

темам полуколичественной оценки – METAVIR,

вило, обладают оптимальными аналитическими

Knodell, Ishak (табл. 5 и 6 приложения).

характеристиками: наиболее широким линей-

При отсутствии возможности

выполнения

ным диапазоном измерений (для количественной

ПБП точный диагноз и показания к назначению

оценки вирусной нагрузки) от 10–100 МЕ/мл

специфической терапии устанавливаются с уче-

до 108–1010 МЕ/мл, высокой аналитической

том данных комплексного клинико-лабораторно-

чувствительностью (10–100 МЕ/мл) и специ-

го и инструментального обследования – уровня

фичностью.

активности АлАТ, количества тромбоцитов крови,

показателей белкового спектра, УЗИ печени,

результатов неинвазивных методов исследования

фиброза, а

также уровня ДНК HBV в

крови

(уровня вирусной нагрузки).

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

13

Методические рекомендации

6, 2010

Диагностические критерии различных

ных показателей и результатов морфологического

форм хронической HBV-инфекции

исследования биоптата печени. Целью монито-

ринга лабораторных показателей и результатов

К диагностическим критериям относят:

инструментального обследования являются выяв-

– биохимические показатели крови (уровень

ление среди больных гепатитом В кандидатов для

активности АлАТ, АсАТ и др.);

лечения и оценка эффективности и безопасности

– результаты определения ДНК HBV в крови

последнего, если оно назначено.

(с помощью ПЦР качественным и количествен-

Цирроз печени

ным методом);

в исходе хронического гепатита В

– результаты морфологического исследования

биоптата печени.

Все больные циррозом в исходе ХГВ нужда-

Бессимптомное носительство HBsAg:

ются в противовирусной терапии, а при наличии

• персистенция HBsAg в течение 6 мес и более

декомпенсированного ЦП – в трансплантации

при отсутствии серологических маркёров репли-

печени. Целью мониторинга лабораторных пока-

кации HBV в крови (HBeAg, анти-HBcore IgM),

зателей и результатов инструментального обсле-

нормальные показатели АлАТ и АсАТ;

дования являются оценка эффективности лече-

• отсутствие гистологических изменений в

ния, выявление кандидатов для трансплантации

печени или картина хронического гепатита с

печени, скрининг ГЦК. Рекомендуемые диагнос-

минимальной некровоспалительной активностью

тические тесты и кратность обследования пациен-

– индекс гистологической активности (ИГА)

тов с хронической инфекцией вирусом гепатита В

0–3;

приведены в табл. 7.

• неопределяемый уровень ДНК HBV в крови

Лабораторный мониторинг у особых групп

(качественный анализ ПЦР).

пациентов с наличием хронической HBV-

Хронический гепатит В:

инфекции

• уровень АлАТ больше нормы или волнооб-

-VESTI

разно повышенный;

При .веденииRUбольных хроническим гепатитом

• вирусная нагрузка от 104 копий/мл (2000

В с дельта-агентом целью мониторинга лаборатор-

МЕ/мл) и выше;

ных показателей являются выявление показаний

• мофологические изменения в печени (ИГА

к лечению (наличие РНК HDV в крови), оценка

равен 4 и более баллам по Knodell).

эффективности и безопасности противовирусной

Цирроз печени в исходе ХГВ:

.M

терапии, скрининг ГЦК. При ведении больных

• признаки портальной гипертензии, что под-

хроническим гепатитом В с наличием маркёров

тверждено данными ультразвукового исследова-

HCV-инфекции или хроническим гепатитом В с

ния (УЗИ) – расширение портальной или селе-

дельта-агентом мониторинг проводился с целью

зеночной вены и эзофагогастродуоденоскопии

определения показаний к лечению (наличие в

(ЭГДС) – варикозное расширение вен пищевода

крови РНК HDV, РНК HCV) и оценки эффек-

(ВРВП);

тивности и безопасности противовирусной тера-

• клинико-лабораторные симптомы (внепече-

пии. Рекомендуемые диагностические тесты и

ночные знаки, асцит, тромбоцитопенияWWW, коэффи-

кратность лабораторного и инструментального

циент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) > 1 и т. д.);

обследования больных хроническим гепатитом В

• морфологическая характеристика биоптата

с дельта-агентом и больных хроническим гепати-

печени (фиброз 4-й стадии).

том смешанной этиологии (В + С или В + С + D)

Лабораторный

приведены в табл. 8.

и инструментальный мониторинг

Противовирусная терапия хронического

Неактивные носители HBsAg

гепатита В

В России для лечения ХГВ зарегистрированы

Неактивные носители HBsAg не нуждаются в

пегилированные ИФН (Пег-ИФН-a-2a, a-2b,

противовирусной терапии вследствие минималь-

ИФН-a-2a или a-2b короткого действия), ламиву-

ного поражения печени. Целью лабораторного

дин, энтекавир, телбивудин. При этом у каждой

мониторинга являются контроль за уровнем вире-

группы противовирусных препаратов есть опреде-

мии, активностью АлАТ и скрининг на наличие

ленные достоинства и недостатки.

маркёров опухолевого роста (альфа-фетопротеи-

Пег-ИФН наиболее эффективны у пациентов с

на), что позволяет контролировать течение хро-

уровнем АлАТ в 2–3 раза выше нормы, выражен-

нической HBV-инфекции.

ным воспалением по данным морфологического

Хронический гепатит В

исследования печени и уровнем виремии менее

2×106 МЕ/мл. На результаты лечения влия-

Больные ХГВ нуждаются в противовирусной

ет генотип вируса (наибольшая эффективность

терапии при определенном сочетании лаборатор-

– при генотипах А и В, наименьшая – при гено-

14

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

Методические рекомендации

6, 2010

Методические рекомендации

6, 2010

6, 2010

Методические рекомендации

няется неопределяемый уровень виремии, лечение

гии печени – у 52 и 48% пациентов, закончивших

рекомендуется продолжать неопределенно долго,

48 нед терапии.

так как отмена препарата может привести к виру-

Ламивудин (Зеффикс®). Лечение ламивуди-

сологическому и биохимическому обострению.

ном проводят в дозе 100 мг ежедневно per os.

Лечение HBeAg-негативного гепатита В

Ламивудин характеризуется хорошим профилем

безопасности. У больных НВe-позитивным хро-

Основной целью терапии при HBeAg-нега-

ническим ВГВ удается достичь сероконверсии

тивном хроническом гепатите В являются кли-

HBeAg/анти-НВe в 16–18% случаев в течение

ренс ДНК HBV и нормализация активности

года терапии и в 27% случаев при применении

АлАТ. Лечение возможно препаратами стандарт-

этого препарата в течение 2 лет. Улучшение

ного, пегилированного интерферона и аналогами

гистологической картины зафиксировано неза-

нуклеози(ти)дов.

висимо от сероконверсии приблизительно у 50%

• Пег-ИФН и стандартный интерферон приме-

больных уже через год от начала лечения.

няются в течение 48 нед. Кратность применения

Комбинированная терапия интерфероном и лами-

и дозы аналогичны таковым при HBeAg-позитив-

вудином не показала преимуществ перед моно-

ном ХГВ. При отсутствии ответа на терапию или

терапией

пегилированными

интерферонами

по

в случае рецидива после ее окончания возможно

частоте развития УВО. Существенный недостаток

длительное

лечение

нуклеозидными

аналогами

терапии ламивудином – высокая вероятность раз-

(предпочтительно препаратом с высоким генети-

вития генотипической резистентности к препарату

ческим барьером к резистентности – энтекави-

(24 и 39% через 1 и 2 года соответственно).

ром).

Энтекавир (Бараклюд®). Препарат назначают

• Нуклеозидные аналоги – энтекавир, телби-

в дозе 0,5 мг ежедневно per os пациентам, ранее

вудин или ламивудин. Длительность лечения ими

не получавшим аналоги нуклеозидов. При раз-

при HBeAg-негативном хроническом гепатите В

вившейся резистентности или рефрактерности к

в настоящее

время не определена и

возможны

ламивудину или телбивудину лечение проводят в

-VESTI

различные подходы:

дозе 1,0.мгRUежедневно. Энтекавир характеризует-

– до наступления клиренса HBsAg (частота

ся хорошим профилем безопасности, эффективно

его составляет в среднем 2–5% в течение 2–4 лет

и быстро подавляет репликацию HBV в течение

лечения);

48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВe-

– пожизненная терапия (недостатки: высокая

позитивном и НВe-негативном хроническом ВГВ).

стоимость, неизвестны безопасность, риск разви

Частота достижения нормализации АлАТ состав-

тия лекарственной резистентности);

.M

ляет соответственно 68 и 78%. Гистологический

– на протяжении 2–3 лет после наступления

ответ

при

обоих вариантах

ВГВ регистрируют

авиремии (при этом сохраняется риск рецидива

у 70–72% пациентов уже через 48 нед лечения.

заболевания, частота которого пока не установ-

Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год

лелена).

терапии – 21%, но повышается до 31% при продол-

Особенности лечения отдельными группами

жении лечения до 2 лет. Существенным преиму-

ществом энтекавира служит низкая вероятность

препаратов

WWW

развития резистентности к лечению (1,2% через

Препараты интерферона. Лечение пегин-

6 лет терапии). Однако у пациентов, которым

терфероном-a2a (Пегасис®) проводят в течение

энтекавир назначен вследствие уже развившейся

48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

резистентности к ламивудину или телбивудину,

Пегинтерферон-a2b (ПегИнтрон®) вводят в дозе

риск

развития генотипической

резистентности

0,5 или 1,0 мкг/кг 1 раз в неделю в течение от

к энтекавиру повышается до 6

и 15% через

1

24 до 52 нед. Дозу выбирают с учетом предпола-

и 2 года терапии соответственно.

гаемой эффективности и безопасности. Лечение

Телбивудин (Себиво®). Лечение проводят в

препаратами

пегилированного интерферона к

дозе 600 мг ежедневно per os. Препарат харак-

настоящему времени демонстрирует максималь-

теризуется хорошим профилем безопасности,

ную частоту достижения сероконверсии HBe/

эффективно подавляет репликацию HBV в тече-

анти-HBe при HBe-позитивном гепатите (30%),

ние 48 нед лечения (60 и 88% эффективности

сероконверсии HBsAg/анти-HBs (3–4%), устой-

при НВe-позитивном и НВe-негативном ХВГ

чивого вирусологического ответа (30%) после

соответственно и более чем 70% эффективности

отмены терапии по сравнению с другими груп-

формирования биохимической ремиссии при той

пами препаратов при стандартной ее длитель-

и другой форме гепатита). Гистологический ответ

ности 48 нед. Неопределяемого уровня виремии

регистрируют у 65–67% пациентов при НВe-

в период лечения удается достичь у 25 и 63%

позитивном и НВe-негативном хроническом ВГВ.

больных, нормализации активности АлАТ у 38 и

Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год

39% при HBe-позитивном и HBe-негативном ХГВ

терапии – 23%, но повышается до 29,6% при

соответственно, улучшения показателей гистоло-

продолжении лечения до 2

лет.

Риск развития

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

19

Методические рекомендации

6, 2010

Противопоказания к противовирусной терапии

Лечение интерфероном

интерфероном обусловлены побочными действи-

ями данного препарата и в основном сводятся к

У пациентов, получающих терапию интерфе-

состояниям, при которых нельзя осуществлять

роном (как пегилированным, так и стандартным),

интерферонотерапию (табл. 9 приложения).

необходимо ежемесячно контролировать показа-

Противопоказания к лечению

тели общего клинического анализа крови и актив-

ность АсАТ и АлАТ.

аналогами нуклеозидов

Исследование крови на гормоны щитовидной

• Повышенная чувствительность к конкретно-

железы следует

выполнять до

начала

лечения

му нуклеозидному аналогу или любому другому

и контролировать на 12, 24, 36 и 48-й неделях

компоненту препарата.

терапии

-VESTI

• Возраст до 18 лет.

Уровень.RUсывороточной ДНК HBV должен быть

• Беременность и лактация*

исследован на 24-й неделе для оценки первичного

Нуклеозидные аналоги следует с осторожно­

ответа. Если к этому времени не зарегистрировано

стью применять в случаях нарушения функции

снижение уровня ДНК HBV на 1 log10 и более, то

почек, пациентам после трансплантации печени,

лечение интерфероном считается неэффективным

лицам пожилого возраста при соблюдении дозо

и отменяется.

вых рекомендаций (табл. 10–12).

.M

У HBeAg-позитивных пациентов HBeAg и

У пациентов с нарушениями функции почек

анти-HBe должны быть исследованы на 24, 48-й

при клиренсе креатинина более 50 мл/мин кор-

неделе лечения и через 24 нед после его отмены.

рекция дозы не требуется, при его величине

Сероконверсия по HBeAg в сочетании со сни-

менее 50 мл/мин необходима коррекция интерва-

жением уровня ДНК HBV ниже 2000 МЕ/мл

ла между приемами препарата.

(104 копий/мл)

расценивается

как

достижение

С осторожностью следует назначать лами-

эффекта терапии. Неопределяемый уровень ДНК

вудин больным с почечной недостаточностьюWWW

,

HBV в период наблюдения после отмены лечения

панкреатитом (в том числе в анамнезе), перифе-

считается оптимальным ответом на него и ассо-

рической нейропатией (в том числе в анамнезе).

циируется с 7–10% вероятностью исчезновения

При нарушениях функции почек умеренной и

HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контро-

тяжелой степени тяжести концентрации ламиву-

лироваться с интервалом в 6 мес после сероконвер-

дина в сыворотке возрастают из-за снижения его

сии по HBeAg, если тест на ДНК HBV негативен.

почечного клиренса. Поэтому пациентам с кли-

У HBe-негативных пациентов

монито-

ренсом креатинина менее 50 мл/мин дозу препа-

ринг эффективности терапии аналогичен.

рата рекомендуется снижать. Если требуется доза

Снижение уровня ДНК HBV ниже 2000 МЕ/мл

менее 100 мг/сут, следует применять ламивудин

(10 000 копий/мл), как правило, ассоциируется с

в форме раствора для приема внутрь.

ремиссией заболевания. Неопределяемый уровень

Критерии эффективности лечения ХГВ

ДНК HBV в период наблюдения после отмены

терапии считается оптимальным ответом на лече-

Лечение считается эффективным, если дости-

ние и ассоциируется с вероятностью исчезновения

гаются:

HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно кон­

тролироваться с интервалом в 6 мес, если тест на

* Противопоказания одинаковы для ламивудина и телби-

ДНК HBV негативен.

вудина: допустимо применение при беременности, однако

Все пациенты, получающие лечение интерфе-

необходимо тщательно взвесить соотношение польза–риск

роном, должны

быть обследованы

на

наличие

при назначении препарата. Женщинам, которым назначена

известных побочных эффектов интерферонотера-

терапия ламивудином или телбивудином, следует отказать-

ся от кормления грудью.

пии (цитопения, нарушение функции щитовидной

20

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru