6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (63)

6, 2010

Лекции и обзоры

арушение опорожнения кишечника – одна

запор обусловлен

преобладанием сегментарных

из самых частых гастроэнтерологических

сокращений кишки над пропульсивной активнос-

Нжалоб у женщин в период беременности.

тью.

По распространенности среди беременных запоры

Симптомом запора с сохраненной пропульсив-

стоят на втором месте после тошноты. Нередко

ной активностью считаются редкие дефекации в

пациентки, страдающие запорами, в этот период

сочетании с изменением консистенции каловых

отмечают усугубление симптомов, однако во мно-

масс (плотный, сухой, «овечий» кал).

гих случаях проблемы со стулом при беременно­

При запоре с замедленным транзитом про-

сти появляются впервые [6, 15].

пульсивная активность толстой кишки ослаблена.

Больные, обращающиеся к врачам по поводу

Отмечается значительное урежение дефекаций.

запоров, могут подразумевать под этим словом

При этом консистенция кала может быть различ-

разные нарушения, такие как твердый стул, необ-

ной.

ходимость длительного натуживания, ощущения

Запор по типу обструкции выхода развивается

неполного опорожнения, безуспешные позывы

у пациентов с органической или функциональной

на дефекацию, редкий стул и т. д, возникающие

патологией аноректальной зоны. В этом случае в

регулярно или эпизодически. При этом вопрос о

кишке существует препятствие для выхода кало-

том, какой в норме должна быть частота дефека-

вых масс. Такой запор может быть обусловлен

ций, долгое время оставался предметом дискуссии

наличием стеноза, опухоли, пролапсом слизистой

среди врачей.

оболочки прямой кишки. К нарушениям функци-

В настоящее время для диагностики запора

онального характера относятся диссинергия мышц

принято опираться на третий пересмотр «Римских

тазового дна, нарушение расслабления внутрен-

критериев» [22]. Согласно «Римским критери-

него анального сфинктера, рефлекторный запор

ям III», диагноз хронического запора может быть

при болезненной дефекации [23]. Для запора по

поставлен пациентам, у которых:

типу обструкции выхода характерны жалобы на

• симптомы запора появились не менее 6 мес

ощущение неполного опорожнения, необходи-

-VESTI

назад и сохраняются не менее 3 мес;

мость длительного.RU

натуживания,

частые позывы

• отмечается как минимум не менее двух сле-

на дефекацию, боли в прямой кишке.

дующих симптомов при ¼ дефекаций (за исключе-

Многочисленные исследования позволили уста-

нием случаев применения слабительных):

новить, что в большинстве случаев запоры носят

– твердый или бугристый кал,

вторичный характер, т. е. являются следствием

– ощущение неполного опорожнения,

.M

других заболеваний. Лишь в 20–30% случаев они

– ощущение препятствия в прямой кишке во

оказываются самостоятельной патологией [2, 4].

время дефекации,

Основные причины запоров:

– необходимость ручного пособия при опорож-

• особенности

питания

(низкое

содержание

нении кишечника,

клетчатки, малое количество жидкости),

– менее 3 дефекаций в неделю;

• низкая физическая активность,

• нет признаков синдрома раздраженного

• механическая

обструкция

толстой кишки

кишечника.

WWWзапора, впервые

(опухоль, стриктура, болезнь Гиршпрунга),

Однако для диагностики

• патология аноректальной области (ректоце-

возникшего во время беременности, возможно

ле, геморрой),

использование упрощенных критериев, в кото-

• неврологические

заболевания

(рассеянный

рых, в частности, не оговаривается продолжитель-

склероз, диабетическая нейропатия, болезнь

ность существования симптомов:

Паркинсона),

– стул реже трех раз в неделю,

• метаболические

нарушения

(гипотиреоз,

– плотный стул, необходимость чрезмерного

гиперкальциемия, сахарный диабет),

натуживания,

• побочное действие лекарств

(наркотичес-

– ощущение неполного опорожнения.

кие анальгетики, антидепрессанты, препараты

В зависимости от характера нарушения функ­

лития),

ции толстой кишки выделяют три основных вари-

• психические расстройства (депрессия, шизо­

анта запоров:

френия, психогенная анорексия),

– с нормальным транзитом,

• предшествовавшие хирургические операции.

– с замедленным транзитом,

Таким образом, для диагностики первичного

– по типу обструкции выхода.

(функционального) запора необходимо исклю-

При запоре с нормальным временем тран-

чить у пациента наличие заболеваний, способных

зита пропульсивная активность толстой кишки

вызывать задержку стула.

сохранена. Такой вариант может развиваться при

В числе причин возникновения запоров у бере-

неправильном, нерегулярном питании, гиподи-

менных могут быть названы также:

намии, у больных, находящихся на постельном

• особенности

питания

(низкое

содержание

режиме. При синдроме раздраженного кишечника

клетчатки, малое количество жидкости),

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

71

Лекции и обзоры

6,

2010

• низкая физическая активность,

ности активируют кишечную перистальтику

[8].

Особенности питания

и образа жизни

Механические факторы

В ряде исследований было показано, что бере-

На поздних сроках беременности толстая кишка

менные женщины, страдающие запорами, упот-

оказывается оттеснена и сдавлена увеличенной

ребляют в пищу меньше продуктов, содержащих

маткой, что может нарушать продвижение кало-

растительные волокна, и меньше воды [17].

вых масс и провоцировать запоры [26]. В ряде

Предполагается, что высокий уровень прогесте-

случаев в процессе родов повреждаются анальный

рона во время беременности приводит к повышен-

сфинктер и мышца, поднимающая задний проход,

ной продукции ренина. В дальнейшем нарастаю-

а также нарушается их иннервация. Это может

щая активность ренин-ангиотензин-альдостероно-

привести к проктогенному запору в послеродовом

вой системы вызывает повышенную абсорбцию

периоде [13, 24, 25].

воды в толстой кишке [19, 21]. Дефицит жидкости

Известно, что у беременных значительно

в сочетании с малым количеством растительных

повышается концентрация прогестерона в крови.

волокон, способных удерживать воду, приводит

Последний, обладая способностью расслаблять

к формированию небольшого объема чрезмерно

гладкую мускулатуру, снижает тонус матки.

-VESTI

плотных по консистенции каловых масс, которые

Однако.такоеRUже влияние он оказывает и на

трудно эвакуировать [7, 27].

мышцы толстой кишки [11]. В лабораторных

Употребление достаточного количества расти-

условиях установлено, что прогестерон значи-

тельной клетчатки и жидкости (1,5–2 л в сутки,

тельно снижает силу сокращений мышц толстой

если к этому нет противопоказаний) способствует

кишки [18].

увеличению объема и размягчению кишечного

Отмечено также, что в период беременности

.M

снижается чувствительность рецепторов кишечни-

содержимого [14]. Кроме того, образующиеся

в результате расщепления растительных воло-

ка к биологически активным веществам (серото-

кон жирные кислоты стимулируют перистальти-

нину, ацетилхолину), которые способны активи-

ку кишки. Следует учитывать, что повышение

зировать его работу.

содержания клетчатки в рационе должно осущест-

Время транзита содержимого по желудочно-

вляться постепенно, поскольку резкое увеличение

кишечному тракту в период беременности зна-

объема кишечного содержимого может усугубить

чительно увеличивается [20]. Для оценки этого

запор. Рекомендуемое содержаниеWWWклетчатки в

показателя может быть использован водородный

рационе – около 30 г в сутки.

дыхательный тест, который безопасен для бере-

Большое значение имеет также правильный

менных. При его проведении пациентка принима-

режим питания. Для людей, склонных к запорам,

ет лактулозу. Затем устанавливается содержание

важен полноценный завтрак, содержащий продук-

водорода в выдыхаемом воздухе с интервалом

ты, богатые жирами. Благодаря гастро-колитиче­

10 мин. Концентрация водорода резко возрастает,

скому рефлексу после пробуждения и утреннего

когда лактулоза достигает толстой кишки, где

принятия пищи активируется перистальтика тол­

расщепляется бактериями. В качестве контроля

стой кишки и появляется позыв на дефекацию.

у тех же пациенток определяется время транзита

При регулярном отказе от завтрака, отсутствии

в послеродовом периоде [27].

времени для спокойного посещения туалета утрен-

Таким образом, возникновение или усугуб-

ний позыв исчезает, что со временем может при-

ление запоров во время беременности вызвано

водить к запорам.

физиологическими изменениями, происходящими

Появлению запоров у беременных могут спо-

в организме в этот период.

собствовать также малоактивный образ жизни,

снижение физической нагрузки, соблюдение

Диагностика

постельного режима (при угрозе прерывания

беременности). Показано, что женщины, страда-

Лишь небольшой процент женщин, страдаю-

ющие запорами, в первом и втором триместрах

щих запорами во время беременности, обращают-

имеют меньше физических нагрузок, чем здоро-

ся за помощью к врачу. У большинства из них

вые. Легкие физические упражнения при беремен-

запор носит функциональный характер и после

72

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6, 2010

Лекции и обзоры

родов деятельность кишечника нормализуется.

ным во время беременности давлением в брюшной

Однако в каждой конкретной ситуации следует

полости. В редких случаях, если сигмовидная

исключить другие возможные причины запора.

кишка, заполненная калом, оттесняется головкой

При обследовании беременных женщин име-

плода в брюшную полость, может развиться

ются существенные ограничения. Тем не менее

кишечная непроходимость.

у многих необходимую информацию можно поу-

Лечение запора при беременности, безусловно,

чить, используя безопасные методы диагностики.

должно начинаться с немедикаментозных методов.

Большое значение имеют частота дефекаций

Но если правильное питание, соблюдение режима

(исключая случаи приема слабительных), кон-

и умеренные физические нагрузки не приводят к

систенция кала, необходимость длительного нату-

желаемому результату, возникает необходимость

живания, ручное вспоможение при дефекации,

назначения лекарственных препаратов. Однако

опорожнение кишечника в несколько приемов.

неправильное применение слабительных средств

Важно выяснить, имеются ли у пациентки дру-

приводит к развитию «лаксативной болезни». При

гие жалобы, такие как тошнота, боль в животе,

их бесконтрольном приеме может появляться боль

вздутие, снижение аппетита. Эти симптомы могут

в животе, вздутие, обильный жидкий стул, кото-

быть связаны со стулом (что характерно для син-

рый затем сменяется еще более тяжелым запором.

дрома раздраженного кишечника) или существо-

У таких больных могут развиваться водно-элект-

вать самостоятельно.

ролитные нарушения, возникать дефицит витами-

Необходимо расспрашивать больных о приме-

нов, изменяется мышечный тонус толстой кишки.

нении слабительных средств, наличии или отсут­

В результате формируется стойкая зависимость от

ствии эффекта от их приема. Последнее нередко

приема слабительных [3].

наблюдается при запорах по типу обструкции

Правильный выбор медикаментов осуществля-

выхода. Важна также информация о всех прини-

ется с учетом этиологии запора и механизмов его

маемых препаратах.

развития. Основные требования к препаратам,

В случае функционального запора при осмотре

назначаемым беременным женщинам, – их хоро-

-VESTI

пациента обычно не выявляется никаких особен-

шая переносимость.RU

, безопасность для пациентки и

ностей, однако могут быть обнаружены симптомы

отсутствие тератогенного эффекта.

заболеваний, приводящих к вторичному запору.

С 1980 по 1996 г. было проведено крупное

На этом этапе в дополнение к общему осмотру,

популяционное исследование, в ходе которого

осмотру и пальпации живота могут быть выполне

наблюдались 38 151 женщина, родившие здоро-

ны исследования, позволяющие выявить анорек

вых детей, и 22 843 женщины, у которых на свет

тальные расстройства.

.M

появились дети с врожденными заболеваниями.

В положении больного лежа на левом боку

В первой группе 0,38% пациенток во время бере-

проводятся:

менности лечились различными

слабительными

– осмотр перианальной области,

средствами, во второй – 0,34%. В результате

– оценка сократительной активности анально-

исследования сделан вывод, что в целом их прием

го сфинктера,

не оказывал вредного воздействия на плод [5].

– пальцевое исследование прямой кишки.

Слабительные средства по механизму действия

У всех беременных, страдающихWWWзапорами,

могут быть разделены на несколько классов:

выполняется клинический анализ крови, определя-

• объемные слабительные (пищевые волокна),

ется уровень глюкозы, кальция, калия, гормонов

• осмотические слабительные (солевые, диса-

щитовидной железы. Инструментальные методы

хариды, спирты, полиэтиленгликоль),

(эндоскопия, магнитно-резонансная томография)

• мягчительные средства (глицерин, докузат

могут быть применены по строгим показаниям

натрия),

при наличии симптомов тревоги (патологические

• стимулирующие

слабительные (касторовое

примеси в стуле, анемия, лейкоцитоз, лихорадка

масло, сенна, бисакодил, пикосульфат натрия),

и т. д.)

• вспомогательные

средства

(прокинетики,

спазмолитики, желчные кислоты).

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

73

Лекции и обзоры

6, 2010

может усугубить ситуацию. Кроме того, при

тах запора в случае неэффективности диетических

применении этих средств возможен побочный

рекомендаций и объемных слабительных.

эффект в виде вздутия или боли в животе, поэто-

Возможные побочные эффекты при приме-

му рекомендовать их при беременности нужно с

нении солевых слабительных – электролитные

осторожностью.

нарушения, при употреблении лактулозы – взду-

Стимулирующие слабительные

тие живота.

Слабительные, содержащие полиэтиленгли-

Раздражают

рецепторы

слизистой оболочки

коль, рекомендованы Американской гастроэнте-

кишечника и

активируют

его перистальтику.

рологической ассоциацией как безопасные и пред-

К стимулирующим слабительным относятся препа-

почтительные для лечения запоров у беременных

раты сенны, касторовое масло, а также бисакодил

и кормящих женщин [15]. Препарат Форлакс®

и пикосульфат натрия. Эти средства могут быть

содержит макрогол 4000, линейный полимер,

использованы для лечения запора любого типа,

крупные молекулы которого способны привлекать

но не подходят для длительного применения.

и посредством водородных связей удерживать

Продолжительность лечения препаратами этой

молекулы воды. При его употреблении проис-

группы не должна превышать 10 дней. Следует

ходит размягчение каловых масс и значительно

учитывать, что активная стимуляция сокращений

увеличивается

объем кишечного

содержимого.

кишечника в период беременности небезопасна,

В результате растяжение стенки толстой кишки

поскольку толстая кишка и матка имеют общую

способствует ее более активным сокращениям и

иннервацию [12].

опорожнению. Молекулы воды, адсорбированные

Мягчительные средства

на поверхности каловых масс, обеспечивают лег-

кое продвижение кишечного содержимого. При

Мягчительные средства – растительные масла,

применении препарата не возникает боли и взду-

глицерин, докузат натрия – способствуют проник-

тия живота. Улучшение кишечной перистальтики

новению воды в каловые массы. Их назначают

происходит естественным путем, что приводит к

для лечения эпизодических запоров. Теоретически

физиологической.RU дефекации [1].

растительные масла могут нарушать всасывание

Важно, что форлакс не метаболизируется и не

жирорастворимых витаминов [9].

всасывается, вследствие чего не оказывает вредно-

Осмотические слабительные

го влияния на плод. Препарат может приниматься

длительно (в течение нескольких месяцев), к нему

К осмотическим слабительным относятся сред­

не возникает привыкания и не требуется увеличе-

-VESTI

ства, привлекающие воду в просвет кишечника за

ние дозы [16]. Даже после его отмены нормальное

счет осмотического градиента. При этом увеличи-

опорожнение

кишечника может

сохраняться в

.M

течение нескольких недель.

вается объем каловых масс, изменяется их консис-

тенция, что приводит к усилению перистальтики.

Такие свойства позволяют отнести Форлакс® к

Указанные средства могут содержать соли натрия

препаратам первой линии для лечения запора у

и магния, дисахариды, спирты или полиэтилен­

беременных.

гликоль и обычно используются при всех вариан-

WWW

74

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6, 2010

Лекции и обзоры

RU

.

-VESTI

.M

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

75

Оригинальные исследования

6, 2010

.

D.I. Abdulganiyeva

RU

Цель исследования. Оценить антисекреторный

Aim of investigation. To estimate antisecretory

ответ на однократный прием рабепразола больными

response to single dose of rabeprazole in patients with

язвенной болезнью (ЯБ) двенадцатиперстной кишки

peptic ulcer (PUD) of duodenum by 24-hour intragastric

-

VESTI

с помощью 24-часовой интрагастральной рН-мет-

pH-metry.

рии.

.M

Material and methods. Antisecretory response to

oral intake of 20 mg of rabeprazole (pariet) was studied

Материал и методы. У 48 больных ЯБ две-

надцатиперстной кишки неосложненного течения с

in 48 patients with uncomplicated PUD of duodenum by

помощью 24-часовой внутрижелудочной рН-метрии

24-hour intragastric pH-metry.

изучался антисекреторный ответ на прием 20 мг

Results. The antisecretory response to the first dose

рабепразола (париета).

of rabeprazole was revealed in 43 (89,6%) patients.

Результаты. Антисекреторный ответ на впер-

Resistance to the first dose was found in 5 (10,4%)

WWW

patients. «Variability of antisecretory response phe-

вые принятую дозу рабепразола наблюдался у 43

(89,6%) пациентов. Резистентными к первой дозе

nomenon» was revealed, that is based on individual

оказались 5 (10,4%) пациентов. Выявлен «феномен

differences of antisecretory effect in different patient

вариабельности характера антисекреторного отве-

groups.

та», в основе которого лежат индивидуальные раз-

Conclusion. Original study demonstrated high effi-

личия антисекреторного действия в разных группах

cacy of rabeprazole in the first day of intake.

пациентов.

Key words: peptic ulcer of duodenum, rabeprazole,

Заключение. Проведенное исследование пока-

antisecretory response.

зало высокую эффективность рабепразола в первый

день приема.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадца-

типерстной кишки, рабепразол, антисекреторный

ответ.

76

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6, 2010

Оригинальные исследования

настоящее время в лечении язвенной

проявлениями были боли в эпигастральной облас-

болезни (ЯБ) гастродуоденальной зоны

ти – у 46 (95,8%) пациентов и диспептический

Впреследуются две цели – заживление язвы

синдром – у 39 (81,2%).

и эрадикация H. pylori [4]. Применение антисек-

Критерием исключения из исследования являл-

реторных препаратов снижает продукцию соля-

ся прием ИПП, Н2-блокаторов, холинолитиков до

ной кислоты париетальной клеткой, способствует

его начала.

быстрому купированию клинических проявлений

С целью подтверждения ЯБ проводили

ЯБ и заживлению язвенного дефекта [15].

фиброгастродуоденоскопию и определяли нали-

Сегодня наиболее широкое

распространение

чие H. pylori при помощи быстрого уреазного

среди препаратов, угнетающих секрецию, полу-

теста и цитологически. H. pylori-позитивными

чили ингибиторы протонной помпы (ИПП).

были 44 (92%) пациента.

Известно, что клинический эффект этой группы

Всем включенным в исследование больным

препаратов напрямую связан с выраженностью

осуществлялась 24-часовая pH-метрия при помо-

их антисекреторного действия [15]. То есть чем

щи системы для длительного непрерывного мони-

интенсивнее и в течение большего периода време-

торирования «Гастроскан-24» («Исток-Система»,

ни подавляется желудочная секреция, тем быст-

г. Фрязино). Использовали зонды, содержащие

рее заживают язвы, в большем проценте случаев

на своей рабочей поверхности 3 электрода, что

наступает эрадикация H. pylori. При использо-

позволяло располагать проксимальный электрод в

вании стандартных доз препарата у части боль-

пищеводе выше пищеводно-желудочного перехо-

ных не удается достичь быстрого купирования

да, а два дистальных – в желудке (в теле и кар-

клинических симптомов. Подавление желудочной

диальном отделе). Правильность положения элек-

секреции с помощью ИПП варьирует в довольно

тродов контролировали рентгенологически. Все

широких пределах (40–100%), что, вероятно, и

зонды подвергались калибровке непосредственно

обусловливает различия в наступлении клиничес-

перед исследованием в стандартных буферных

кого ответа в первые дни их приема [7].

растворах согласно рекомендациям изготовителя.

-VESTI

На сегодняшний день в клинической практике

Зонд фиксировали.RU

в указанном положении на все

лечения ЯБ среди антисекреторных средств широ-

время исследования. Электрод сравнения закреп-

ко применяются разные представители класса

ляли в подключичной области.

ИПП. Рабепразол (париет) относится к одним из

В 1-й день приема рабепразола (париета, «Janssen

последних современных препаратов этого класса.

Cilag», Бельгия) проводили фармакологическую

По сравнению с другими ИПП он характеризуется

пробу – через 1 ч после начала pH-метрии пациент

.M

принимал 20 мг препарата. Во время рН-монито-

определенными особенностями фармакокинетики

и фармакодинамики [13]. Метаболизм рабепразо-

ринга назначали стандартную диету (стол № 1 по

ла в наименьшей степени подвержен зависимости

Певзнеру) и стандартное время приема пищи.

от генетического полиморфизма системы цитохро-

Антисекреторную эффективность рабепразола

ма р450 [10, 16]. Это делает его антисекреторный

оценивали по следующим показателям: продол-

эффект более предсказуемым [9].

жительность латентного периода – отрезок вре-

Хорошо известен факт увеличения антисек-

мени от момента приема препарата до подъема

реторного действия ИПП в течениеWWWпервых дней

интрагастрального

рН>4,0;

продолжительность

приема, в связи с чем рН-мониторирование в

времени действия препарата – отрезок времени

подавляющем большинстве исследований прово-

от начала его действия до падения внутрижелу-

дят на 3–5-й день [11, 14]. В то же время одним

дочного уровня pH<4; эффективность действия

из клинически значимых эффектов антисекре-

– процент времени с интрагастральным уровнем

торных средств является быстрое купирование

рН>4 в течение суток; наличие резистентности

клинических симптомов, в результате чего уже в

к впервые принятой дозе – отсутствие повыше-

1–2-й день лечения у больных отмечается значи-

ния рН до 4,0. Дополнительно к общепринятым

мое уменьшение или даже отсутствие жалоб [1].

параметрам высчитывали среднюю скорость изме-

Исходя из сказанного целью настоящего иссле-

нения кислотности после введения препарата по

дования являлось изучение

антисекреторного

формуле:

ответа на однократный прием рабепразола боль-

(pHcр.(iнач., iнач.+ N1–1) – pHср.(iввед.– N1+1, iввед.))

ными ЯБ двенадцатиперстной кишки с помощью

Vизм. pH =

∆t × (iнач.

– iизм.)

24-часовой интрагастральной рН-метрии.

Материал и методы исследования

[6].

Полученные данные подвергали предваритель-

В проспективное исследование было включено

ному компьютерному анализу при помощи при-

48 больных ЯБ двенадцатиперстной кишки неос-

кладной программы изготовителя оборудования

ложненного течения: мужчин – 41, женщин – 7,

(«Исток-Система», версия 8.34). Затем весь мас-

средний возраст 32 года (27–36). Клиническими

сив цифровых данных экспортировали в програм-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

77

Оригинальные исследования

6, 2010

му Statistica v5.0A и анализировали с помощью

Во II группе (13 человек) характер изменения

модуля непараметрической статистики. Нулевую

кривой до уровня рН 4,0 носил более пологий

гипотезу об отсутствии существенного различия

характер (рис. 2).

между сравниваемыми группами отвергали при

У пациентов III группы (11 человек) скорость

уровне значимости 0,05.

изменения кислотности была самой медленной.

Характерная рН-грамма больного представлена

Результаты исследования

на рис. 3.

Анализ средних величин у 43 пациентов, отве-

и их обсуждение

тивших на впервые принятую дозу рабепразола,

Суточное мониторирование интрагастральной

показал, что медиана рН за 24 ч составила 4,1

рН показало, что антисекреторное действие впер-

(3,8–5,5). При вычислении медианы были выяв-

вые принятой дозы рабепразола наблюдалось у

лены различия с тенденцией к понижению в III

43 (89,6%) пациентов. Резистентными к первой

группе (pI–III=0,054) – рис. 4.

дозе оказались 5 (10,4%) человек.

Хотя медиана рН в течение суток является

Детальный анализ графических кривых 43

стандартным критерием при изучении антисек-

рН-грамм выявил отличия в характере антисек-

реторного эффекта с помощью рН-метрии, тем

реторного ответа на рабепразол при ЯБ двенад-

не менее она является достаточно обобщенным

цатиперстной кишки. В зависимости от варианта

показателем. Гораздо большее значение в оценке

ответа пациенты были разделены на 3 группы.

антисекреторных препаратов имеют показатели,

К I группе (19 человек) были отнесены

характеризующие эффективность

лекарствен-

больные, у которых антисекреторный ответ

ного средства. У 43 пациентов

они состави-

характеризовался быстрой скоростью изменения

ли: латентный период – 169 (129–270) мин,

кислотности – pH нарастал в течение несколь-

RU

продолжительность времени действия препа-

ких минут от исходного и поднимался выше 4,0

рата – 611 (51–783) мин, эффективность дей­

(рис. 1).

.

ствия – 42,4%.

-VESTI

.M

WWW

78

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6, 2010

Оригинальные исследования

Рис. 3. рН-грамма тела желудка пациента В., 31 года

Представляют интерес количественные данные

по

характеристике

антисекреторного

действия

рабепразола в различных группах (табл. 1).

При сопоставлении показателей антисекре-

торного действия препарата обращает внимание

.RU

широкая вариабельность латентного периода.

Самый длинный латентный период, достоверно

отличавшийся от двух других групп, был у паци-

ентов III группы. В этой же группе наименьшими

были продолжительность и эффективность дей­

ствия рабепразола (см. табл. 1).

Анализ графических кривых в течение пер-

вых часов позволил выявить различия не только

в характере

ответа

на

впервые принятую дозу

-VESTI

препарата, но и в скорости изменения кислот-

ности в различных группах (табл. 2). Скорость

достоверно

снижалась

при

сравнении

.M

групп

Рис. 4. Медианы рН в теле желудка в различных

между собой и была самой медленной в III груп-

группах

пе – 0,016 рН/мин.

В проведенном исследовании 89,6% пациентов

приема ИПП у некоторых больных среднесуточ-

ответили на однократный прием 20 мг рабепра-

ную рН в пределах 0,9–1,9 даже при двукратном

зола – среднесуточная медианаWWWу них составила

увеличении дозы [3, 8, 12].

4,1, средняя продолжительность действия препа-

Наиболее интересные данные были получены

рата – 10,2 ч, эффективность его действия при

при изучении латентного периода действия рабе-

pH>4 – 42,4%, что согласуется с данными других

празола, который колебался в среднем от 129 до

исследователей [5, 13]. В ряде случаев (10,4%)

270 мин. Нами впервые было показано, что боль-

выявлена резистентность к первой дозе рабепра-

ные с ЯБ двенадцатиперстной кишки по-разному

зола. С феноменом резистентности встречались и

отвечают на его введение. В выделенных трех

другие исследователи, отмечавшие на 3-и сутки

основных вариантах ответа скорость изменения

Таблица 1

Показатели кислотообразующей функции желудка при приеме рабепразола

Группа

Латентный период,

Продолжительность,

Средний

Эффективность действия,

мин

мин

рН

%

I (n=19)

129*

633*

4,2

43,9*

{64–208}

{533–871}

{4,0–4,9}

{37–60}

II (n=13)

152**

620

4,2

43,0

{143–222}

{536–775}

{3,8–4,6}

{37,2–53,8}

III (n=11)

301*,**

537*

3,9

37,2*

{213–337}

{351–635}

{3,1–4,6}

{24,3–44,0}

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

79

Оригинальные исследования

6, 2010

Таблица 2

индивидуальных колебаний этого пока-

Показатели скорости изменения кислотности

зателя, остаются неясными [5].

после введения рабепразола

Известно, что быстрое купирование

болей у

пациентов с

ЯБ относится

к

Показатель

I группа

II группа

III группа

числу субъективных критериев эффек-

V изм. рН

0,36*,**

0,046*,#

0,016*,**,#

тивности

ИПП. Объективным

крите-

pН/мин

{0,14–0,63}

{0,03–0,06}

{0,01–0,02}

рием является быстрое нарастание рН

Примечание. В фигурных скобках приведены значения 25% и 75%

выше 4. Нами была отмечена некоторая

квартилей; *р<0,001 при сравнении I и II групп, **р<0,001 при срав-

общность клинического ответа на рабе-

нении I и III групп, #р<0,001 при сравнении II и III групп.

празол в разных группах. У пациентов

I и II групп купирование болевого син-

кислотности после введения препарата достоверно

дрома в первый день его приема обнаруживалось

отличалась (см. табл. 2). Она была наибольшей

чаще, чем в III группе (49, 41 и 35% соответствен-

в I группе – 0,36 рН/мин. Наименьшая скорость

но). Наше дальнейшее наблюдение за пациентами

наблюдалась в III группе (0,016 рН/мин) – у па-

показало, что болевой и диспептический синдро-

циентов с наиболее длительным латентным пери-

мы были полностью купированы на 3–4-й день

одом и самым долгим нарастанием рН до 4 (см.

приема препарата.

рис. 3). В этой же группе были отмечены самая

короткая продолжительность времени и эффек-

Заключение

тивность действия рабепразола (см. табл. 1).

Мы называем обнаруженный факт «феноменом

В ходе проведенного суточного мониториро-

вариабельности характера антисекреторного отве-

вания

интрагастрального рН

установлено, что

та». Он отмечается в первые часы после приема

у пациентов с ЯБ двенадцатиперстной кишки

препарата.

неосложненного течения впервые принятая доза

В предыдущих исследованиях было показано

рабепразола является эффективной у 89,6% боль-

также, что у пациентов с ЯБ двенадцатиперстной

ных. Выявлен.RU«феноменом вариабельности харак-

кишки длительность латентного периода варьиру-

тера антисекреторного ответа», в основе которо-

ет в первый день приема рабепразола в широких

го лежат индивидуальные различия последнего

пределах [2, 5]. Механизмы,

лежащие в основе

у больных разных групп.

Список литературы

-VESTI

.M

9. Шептулин А.А. Современные возможности применения

1. Звягин

А.А.,

Щербаков

П.Л.,

рабепразола

(париета)

в лечении кислотозависимых

Почивалов

А.В.

заболеваний

// Рос.

журн. гастроэнтерол.

гепатол.

Эффективность

антисекреторного

действия

второго

колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 4. – С. 10–15.

поколения ингибиторов

протонной

помпы

при

функ-

10. Hu Y.M., Mei Q., Xu X.H. et

al. Pharmacodynamic

циональной диспепсии у детей // Педиатрия. – 2008.

and kinetic effect of rabeprazole on serum gastrin level in

– Т. 87, № 6. – С. 41–48.

relation to CYP2C19 polymorphism in Chinese Hans //

2. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-мет-

World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12. – Р. 4750–

рия желудка и пищевода. Клиническое значение метода:

4753.

WWW

Метод. рек. № 15. – М.: Департамент здравоохранения

11. Ishizaki Т., Horai Y. Review article: cytochrome P450

Правительства Москвы, 2001. – 40 с.

and the metabolism of proton pump inhibitors – emphasis

3. Корниенко Е.А., Клочко О.Г.

Сравнительная эффек-

on rabeprazole //

Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999.

тивность

ингибиторов протонной помпы

у детей

//

– Vol. 13 (suppl. 3). – P. 27–36.

Эксперим. клин. гастроэнтерол.

–

2003.

–

№

6.

12. Leite L.,

Johnston

B., Barrett

J. et al.

Persistent

– С. 72–75.

acid

secretion during

omeprazole

therapy: a

study

of

4. Лапина

Т.Л. Две цели

лечения

язвенной

болезни

gastric acid

profiles

in patients demonstrating

failure

of

– заживление язвы и эрадикация Helicobacter

pylori

omeprazole

therapy

//

Am. J. Gastroenterol. – 1996.

// Рос. мед. вести. – 2009. – Т. 14, № 4. – С. 3–9.

– Vol. 91. – P. 1527–1531.

5. Макаров

Ю.С., Раков

А.Л.,

Горбаков

В.В.

и

др.

13. Lim P.W., Goh K.L., Wong B.C. CYP2C19 genotype

Сравнительная

оценка

антисекреторной

активности

and

the PPIs-focus

on

rabeprazole. J. Gastroenterol.

фамотидина, омепразола и рабепразола (париета) при

Hepatol. – 2005. – Vol. 20 (suppl.). – P. 22–28.

язвенной болезни по данным суточного рН-мониториро-

14. Miner P.Jr., Katz P.O. et al. Gastric acid control with

вания // Воен.-мед. журн. – 2001. – Т. 322, № 9. – С.

esomeprazole,

lansoprazole, omeprazole, pantoprazole,

54–58.

and rabeprazole: A five-way crossover study // Am. J.

6. Михеев А.Г. www.gastroscan.ru

Gastroenterol. – 2003.

– Vol. 98, N 12. –

P. 2616–

7. Морозов

С.В.,

Цодикова

О.М.,

Исаков

В.А.

и

2620.

др. Сравнительная эффективность

антисекреторного

15. Shi S., Klotz U. Proton pump inhibitors: an update of

действия

рабепразола

и

эзомепразола у

лиц,

быст-

their clinical use and pharmacokinetics // Eur. J. Clin.

ро метаболизирующих

ингибиторы

протонного

насоса

Pharmacol. – 2008. – Vol. 64. – P. 935–951.

// Эксперим. клин. гастроэнтерол. – 2003.

–

№

6.

16. Yamano H.O., Matsushita H.O., Yanagiwara S. Plasma

– С. 58–63.

concentration of rabeprazole after 8-week administration

8. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального инги-

in gastroesophageal reflux disease patients and intragastric

битора протонной помпы

для

терапии кислотозависи-

pH

elevation

// J. Gastroenterol. Hepatol. – 2008.

мых заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.

– Vol. 23. – Р. 534–540.

колопроктол. – 2004. – Т. 14, № 3. – С. 32–40.

80

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru