6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (63)

6, 2010

Методические рекомендации

Таблица 10

Рекомендуемые дозы энтекавира у больных ХГВ с почечной недостаточностью

Клиренс креатинина,

Доза для пациентов

ранее не получавших

резистентных

мл/мин

нуклеозидные препараты

к ламивудину

>50

0,5

мг один раз в день

1,0

мг один раз в день

30 –<50

0,5

мг каждые 48 ч

1,0

мг каждые 48 ч

10 – <30

0,5

мг каждые 72 ч

1,0

мг каждые 72 ч

<10 – гемодиализ* или длительный

0,5

мг каждые 5–7 дней

1,0

мг каждые 5–7 дней

амбулаторный перитонеальный диализ

Методические рекомендации

6, 2010

Лечение хронического гепатита В у больных

При

острой

печеночной

недостаточности,

вызванной

реактивацией HBV-инфекции,

пре-

с микст-инфекцией HBV/HCV

дусматриваются

посиндромное

патогенетическое

Стратегия и тактика терапии при микст-инфек-

лечение с заместительной и дезинтоксикационной

ции HBV/HCV окончательно не разработана.

целью, использование нуклеозидных аналогов,

Учитывая, что пегилированный ИФН эффекти-

ортотопическая трансплантация печени.

вен и зарегистрирован для лечения как ХГВ, так

Эффективность терапии нуклеозидными ана-

и ХГС, он рассматривается в качестве препарата

логами при фульминантной форме гепатита В

первой линии у больных с микст-инфекцией.

строго не доказана, однако этиологически и пато-

Тактика терапии определяется спектром выяв-

генетически обоснована.

ляемых маркёров HBV- и HCV-инфекции при

Лечение

нуклеозидными

аналогами

следует

наличии хронического гепатита смешанной этио­

начинать при снижении уровня ПТИ ниже 40%,

логии. У больных с преимущественной репли-

МНО более 1,5. Преимуществом обладают нук-

кацией HCV (РНК HCV+, ДНК HBV–) или

леозидные аналоги с высокой противовирусной

доказанной репликацией и HCV, и HBV (РНК

активностью и способностью быстро подавлять

HCV+, ДНК HBV+) рекомендуется лечение по

репликацию HBV (ламивудин, энтекавир, телби-

программе хронического гепатита С (Пег-ИФН

вудин) в стандартной суточной дозе.

+ рибавирин в течение 48 нед). В ряде случаев

Лечение больных ХГВ, получающих

после

стойкой элиминации вируса

гепатита С

иммуносупрессивную терапию

и прекращения терапии у первой категории

больных может наблюдаться реактивация HBV-

Пациенты с хроническим вирусным гепати-

инфекции (вследствие устранения ингибирующего

том В,

.получающиеRU

иммуносупреcсивную

тера-

действия вируса гепатита С); данная ситуация

пию, являются тем контингентом больных, у ко-

может потребовать назначения пациенту нуклео-

торых отношение к традиционным рекоменда-

зидных аналогов. При выявлении репликатив-

циям по лечению ХГВ может и должно быть

ной активности только HBV (ДНК HBV+, РНК

существенно пересмотрено. Ведение таких паци-

HCV–) рекомендуется монотерапия

Пег-ИФН

ентов должно осуществляться врачами несколь-

в течение 48 нед.

-VESTI

.M

ких специальностей. Это вызвано чрезвычайно

Лечение хронического гепатита В

широким кругом конкретных клинических ситу-

аций, поскольку маркёры хронического гепатита

с дельта-агентом

В могут определяться у больных ревматологичес-

ХГВ с дельта-агентом характеризуется, как

ких, онкогематологических клиник, стационаров,

правило, неуклонно прогрессирующим течением

осуществляющих трансплантацию солидных орга-

и возможностью быстрого (на протяжении 10

нов. Данный контингент пациентов, как правило,

лет) формирования цирроза печениWWW, в связи с чем

в течение длительного времени получает иммуно-

большинству пациентов рекомендуется противови-

супрессивную терапию, жизненно необходимую

русная терапия, эффективность которой доказана

либо для достижения ремиссии заболевания, либо

только на фоне лечения интерфероном.

просто по жизненным показаниям для продления

Целесообразность назначения ИФН-терапии

предстоящей жизни.

определяется индивидуально для каждого паци-

Чрезвычайно важны вид и продолжительность

ента только после исследования маркёров фазы

предполагаемого

иммуносупрессивного

лечения.

репликации как HDV, так и HBV. Лечение пре-

Очевидно, что длительные курсы иммуносупрес­

дусматривает введение больших доз стандартного

cивной терапии и вид лечения, осуществляемого

интерферона (5–10 млн МЕ в день) трижды в

комбинацией иммуносупрессивных агентов, – два

неделю длительным курсом (не меньше 12 мес)

независимых предиктора высокого риска актива-

или терапию Пег-ИФН в стандартных для ХГВ

ции хронической HBV-инфекции. Проведенные

дозах. Эффективность терапии определяется не

многоцентровые

международные исследования

ранее чем через 24–48 нед и оценивается по

демонстрируют значительный процент реактива-

наличию (отсутствию) РНК HDV или ее уровню

ции хронического гепатита В у пациентов практи-

в крови. При плохой переносимости интерферо-

чески с любым иммунологическим профилем его

нотерапии допустимо снижение дозы или под-

маркёров – от «простого» носительства HBsAg

бор индивидуальной дозы в каждом конкретном

до изолированного выявления в сыворотке анти-

случае­

.

HBcore. Показано, что у пациентов с лимфопро-

лиферативными заболеваниями риск реактивации

HBV-инфекции

в процессе

лечения иммуносуп-

22

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

рессантами приближается к 80%, значительно

на протяжении 6 мес после окончания иммуносуп-

ухудшая дальнейшее развитие клинической ситу-

рессивной терапии независимо от степени вире-

ации с усугублением гепатотоксичности на фоне

мии как на старте иммуносупрессивного лечения,

продолжающейся курсовой иммуносупрессивной

так и по завершении его полного курса.

терапии. В связи с этими предпосылками профи-

Если планируется

неопределенно длительное

лактика реактивации ХГВ приобретает очень важ-

проведение иммуносупрессивной терапии, целесо-

ное значение. Известно, что у 5 из 7 реципиентов

образно назначать ламивудин с тщательным кон-

с трансплантированными солидными органами от

тролем его эффективности и возможного риска

доноров, в сыворотке крови которых изолирован-

развития специфических мутаций и резистентнос-

но определяется лишь анти-HBcore, развивается

ти. В связи с этим установлен строгий порядок

острый гепатит B на фоне проводимой терапии

мониторирования таких пациентов:

иммуносупрессантами.

• клинический и биохимический анализы крови

Таким образом, пациенты с «носительством»

– не реже одного раза в месяц;

HBsAg, изолированным определением анти-

• определение уровня ДНК HBV – один раз

HBcore и тем более пациенты с маркёрами хрони-

в 6 мес и дополнительно в случае повышения

ческого гепатита, которым независимо от степени

значений АлАТ, обнаруживаемого при рутинном

виремии предстоит иммуносупрессивное лечение,

исследовании (определение специфических мута-

должны рассматриваться как кандидаты для про-

ций при повышении уровня ДНК HBV на 1 log10,

тивовирусной терапии с целью предупреждения

сочетающемся с увеличением активности АлАТ).

реактивации хронического гепатита В и миними-

При выявлении резистентности к ламивудину он

зации

потенциальной

гепатотоксичности самой

должен быть заменен на энтекавир в суточной дозе

иммуносупрессивной терапии.

1 мг или на тенофовир в суточной дозе 300 мг.

Отдельный вопрос противовирусного лечения

Пациенты с изолированным определением

ХГВ –

назначение a-интерферонов, как «корот-

в сыворотке крови анти-HBcore

ких», так и пегилированных. В обсуждаемой

При .использованииRU

популяции лиц их применение становится весьма

фиксированного курса

проблематичным: наличие фонового соматическо-

иммуносупрессивной

терапии предпочтительно

го заболевания, по поводу которого планируется

назначать ламивудин в стандартной дозе 100 мг/

иммуносупрессивное лечение, является если не

сут. Лечение им обычно продолжается допол-

абсолютным противопоказанием, то по меньшей

нительно на протяжении 6 мес после окончания

мере существенно ограничивает показания к такой

иммуносупрессивной терапии. Если последняя

-VESTI

терапии. Невозможно, например, использование

планируется на неопределенно длительный срок,

интерферонов у пациентов с активной формой

рекомендуется назначение ламивудина с тщатель-

.M

ным контролем всех маркёров, характеризую-

болезни Крона, язвенного колита, ревматоидно-

го артрита. Однако существуют ситуации, когда

щих течение гепатита, прежде всего ДНК HBV.

a-интерферон (как правило, стандартный) непос-

Мониторинг включает:

редственно входит в состав иммуносупрессивной

• клинический и биохимический анализы

терапии (меланома, гипернефроидный рак почки,

крови – не реже одного раза в месяц;

некоторые варианты миелопролиферативныхWWW забо-

• определение уровня ДНК HBV – один раз

леваний). В этих случаях целесообразно с момен-

в 2 мес, а также во всех ситуациях повышения

та ее начала мониторировать вирусную нагрузку

активности АлАТ, обнаружения маркёров хрони-

и данные биохимических тестов и, если наблю-

ческого гепатита В – HBsAg, HBeAg/анти-HBe.

даются

усугубление

цитолитического синдрома

При выявлении реактивации HBV-инфекции

и усиление активности гепатита по результатам

терапия осуществляется по принципам лечения

биопсии, что связано по мнению исследователей с

хронического гепатита В. Принимая во внимание

реактивацией HBV, то следует рассмотреть присо-

случаи, когда реактивация произошла даже на

единение к терапии нуклеозидных/нуклеотидных

фоне использования ламивудина, целесообразно

аналогов. При этом подчеркивается, что приме-

рассмотреть «резервные» аналоги нуклеозидов/

нение нуклеозидных аналогов, назначаемых на

нуклеотидов, такие как энтекавир в дозе 1 мг/сут

фоне использования a-интерферона, ассоцииро-

или тенофовир в дозе 300 мг/сут.

вано с меньшим риском развития специфических

Больные хроническим гепатитом В

мутаций вируса.

Неактивные носители HBsAg

Хронический гепатит В характеризуется раз-

личным профилем клинико-лабораторных прояв-

У пациентов, которым предполагается про-

лений активности – от минимальной до выражен-

ведение иммуносупрессивного лечения курсами

ной, преимущественно в виде цитолитического

и в течение конкретно фиксированного срока,

синдрома, выявлением в сыворотке крови HBsAg,

предпочтительно использовать ламивудин в стан-

HBeAg/анти-HBe и уровнем ДНК HBV выше

дартной дозе 100 мг/сут, обычно дополнительно

порога чувствительности.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

23

В случае неопределенно длительного срока

Больные, у которых возможна реактивация

иммуносупрессивной

терапии

целесообразно

HBV-инфекции

назначение ламивудина при тщательном контроле

его эффективности, возможного риска появления

К этой группе относятся: пациенты с онкогема-

специфических мутаций и развития резистентнос-

тологическими заболеваниями, ВИЧ-инфициро-

ти. Порядок мониторирования таких пациентов

ванные, оперированные (трансплантация печени,

предусматривает:

почки, костного мозга), принимавшие лекар-

• клинический и биохимический анализы крови

ственные препараты (химио-, иммуносупрессив-

– не реже одного раза в месяц;

ная терапия), пациенты с HCV-инфекцией (после

• определение уровня ДНК HBV – на 12-й и

проведенного противовирусного лечения возмож-

24-й неделях терапии, затем не реже одного раза

на реактивация латентной HBV-инфекции).

в 3 мес и дополнительно в случае повышения

В список препаратов, на фоне приема которых

активности АлАТ, выявляемого при рутинном

возможна реактивация HBV-инфекции, включены:

исследовании (определение специфических мута-

алкилирующие цитостатики – циклофосфамид,

ций при повышении уровня ДНК HBV на 1 lоg10,

ифосфамид, хлорамбуцил, карбоплатин; антиме-

сочетающемся с повышением значений АлАТ);

таболиты – цитарабин, фторурацил, гемцитабин,

• исследование содержания

альфа-фетопро-

меркаптопурин, метотрексат, тиогуанин; корти-

теина и ультрасонографию органов брюшной

костероиды – преднизолон/дексаметазон и др.;

полости.

противоопухолевые антибиотики – блеомицин,

При обнаружении резистентности к ламивуди-

митомицин, актиномицин; иммуносупрессивные

ну его заменяют на энтекавир в дозе 1 мг/сут или

средства – ритуксимаб (anti-CD20), алемтузумаб

тенофовир в дозе 300 мг/сут.

(anti-CD52), инфликсимаб (anti-TNF), средства

Больные циррозом печени в исходе ХГВ

растительного происхождения – винкристин, вин-

бластин.

Особенность противовирусного лечения ЦП

При проведении курса иммуносупрессивной

в исходе гепатита В характеризуется как мини-

терапии.и RUна 6-месячный период после ее оконча-

мум двумя обстоятельствами. Во-первых, цирроз

ния всем HBsAg-позитивным пациентам показано

– морфологически продвинутая стадия болезни,

профилактическое лечение ламивудином, телбиву-

когда, как правило, невозможно полноценное

дином или энтекавиром. При сроках лечения более

использование a-интерферонов, особенно на фоне

6 мес предпочтительно назначение энтекавира.

предшествующей или проводимой противовирус

-VESTIХронический гепатит С

ной терапии. Во-вторых, назначение нуклео-

зидных аналогов должно быть ассоциировано с

Хронический гепатит С – инфицирова-

.M

ние вирусом гепатита С, длящееся более 6 мес

быстрым и эффективным подавлением виремии

и максимально низкой частотой прогнозирова-

и вызывающее некровоспалительные и фиброти-

ния резистентности, поскольку каждый вариант

ческие изменения печеночной ткани различной

реактивации инфекции на этой стадии процесса

степени выраженности.

сопряжен с высоким риском декомпенсации забо-

левания. Мониторинг включает:WWW

Естественное течение HCV-инфекции

• клинический и биохимический анализы крови

Вирус гепатита С – одна из главных при-

– не реже одного раза в месяц; при наличии цито-

чин хронических заболеваний печени. Диапазон

пении на старте противовирусного лечения – не

исходов HCV-инфекции широк и колеблется от

реже одного раза в 2 нед;

минимального до тяжелого поражения печени,

• исследование уровня ДНК HBV – на 12-й

включая развитие цирроза и ГЦК. В настоящее

и 24-й неделях терапии, затем не реже одного

время насчитывается более 180 млн хронических

раза в 3 мес и дополнительно в случае повыше-

носителей HCV.

ния активности АлАТ, выявляемого при рутин-

Выделен ряд факторов, оказывающих отри-

ном исследовании (определение специфических

цательное влияние на естественное течение ХГС:

мутаций при повышении уровня ДНК HBV на

возраст более 40 лет к моменту инфицирования,

1 log10, сочетающемся с увеличением активности

мужской пол, раса (не европейская), злоупотреб-

АлАТ).

ление алкоголем, ожирение, нарушение обмена

В качестве препаратов «первой» линии на ста-

железа, метаболический синдром. Среди них

дии цирроза печени в исходе ХГВ целесообразно

несомненная связь с прогрессированием ХГС в

назначать нуклеозидные аналоги с изначально

ЦП доказана в отношении злоупотребления алко-

низким потенциалом

развития

специфических

голем.

мутаций – энтекавир 0,5–1,0 мг/сут однократно

Через 20–30 лет после инфицирования виру-

(в зависимости от предшествующего лечения),

сом гепатита С вероятность развития цирроза

тенофовир 300 мг/сут однократно.

колеблется от 4 до 45%. Считается, что прогрес-

сирование в ЦП может наступать быстро (менее

чем за 20 лет), средними темпами (за 20–50 лет) и

В ходе ПВТ важно проводить анализы в одной и

медленно (более чем за 50 лет). У части больных

той же лаборатории.

ХГС не прогрессирует.

Известно 6 генотипов вируса гепатита С.

На основании данных, полученных в ретро­

Наиболее распространенным является 1-й генотип

спективных и проспективных исследованиях в

(субтипы 1а и1в), далее следуют 2-й и 3-й гено-

последние 5 лет, можно сформулировать сле-

типы. Редко (менее 5% случаев) в исследуемом

дующие положения в отношении естественного

образце крови не удается определить какой-либо

течения ХГС.

известный генотип.

• Первые 20 лет болезнь может персистировать

Общепринятым является проведение геноти-

без выраженного прогрессирования.

пирования перед противовирусным лечением, так

• Прогрессирование фиброза печени имеет не

как схема терапии определяется генотипом HCV.

линейный характер и может

наступить между

Серологическая и вирусологическая

20–40 годами от момента инфицирования.

диагностика ОГС и ХГС и интерпретация

• Злоупотребление алкоголем повышает риск

результатов

прогрессирования ХГС в цирроз, влияние других

факторов (нарушение обмена железа, стеатоз)

Для диагностики острого и хронического гепа-

также может способствовать этому.

тита С требуется определение в сыворотке и

• Хроническое заболевание печени у HCV-

антител к HCV, и РНК HCV. При подозрении на

инфицированных снижает качество жизни и явля-

острую или хроническую HCV-инфекцию необхо-

ется причиной смерти не более чем у 15% паци-

димо исследовать анти-HCV. Тест на РНК HCV

ентов.

проводят следующим категориям пациентов:

Лабораторный мониторинг больного ВГС

• лицам с выявленными анти-HCV;

• пациентам с острым вирусным гепатитом, у

Настоящий протокол имеет целью обосновать

которых не обнаружены анти-HCV, но имеются

рекомендации по мониторингу ведения больных

клинические и эпидемиологические данные, тре-

острым и хроническим гепатитом С. При его

бующие.исключенияRU

ОГС;

создании учитывались результаты, опубликован-

• больным, у которых решается вопрос о про­

ные в виде обзоров данных мировой литературы,

ведении противовирусного лечения, при возмож-

рекомендаций Американской ассоциации по изу-

ности одновременно определяется количествен-

чению заболеваний печени, Американской ассоци

ный уровень РНК HCV.

ации гастроэнтерологов.

Дифференциальной диагностике ОГС и ХГС

-VESTI

Для диагностики и мониторирования инфек-

способствует анализ клинических, биохимических

ции, вызванной вирусом гепатита С, используют-

и эпидемиологических

показателей,

например

.M

наличие симптомов интоксикации и появление

ся два вида исследований: серологические – для

определения антител к HCV (анти-HCV) и моле-

желтухи, высокий

уровень цитолиза,

особенно

кулярно-биологические – для детекции РНК

в сочетании с данными о недавнем переливании

вируса (РНК HCV). Эти исследования не имеют

крови, инъекционном введении наркотических

значения для оценки тяжести поражения печени

средств или других факторах риска инфициро-

и прогноза заболевания.

WWW

вания. Обычно РНК ВГС может определяться

Антитела к вирусу гепатита С определяются

в крови уже через 2 нед после заражения, до

в плазме или сыворотке крови методом ИФА.

появления анти-НСV, которые могут не выяв-

Специфичность современных

диагностических

ляться в течение первых 8–12 нед. Оба маркёра

тестов достигает 90% и выше. Подтверждающим

НСV-инфекции могут обнаруживаться в крови в

для анти-HCV тестом является рекомбинантный

различных сочетаниях, что требует правильной

иммуноблот (RIBA).

клинической интерпретации (см. табл. 3).

В сыворотке крови и плазме РНК HCV тести-

Для формирования

окончательного

диагноза

руется как качественным методом (определяется

целесообразно, особенно при выявлении только

ее наличие), так и количественным (измеряется

одного из двух маркёров ВГС, проводить повтор-

уровень виремии). Специфичность используемых

ное тестирование анти-HCV и РНК HCV.

тестов достигает 98–99%. Современные диагнос-

Морфологическая диагностика ХГС

тические тесты позволяют определять РНК HCV

в количестве 10–50 МЕ/мл (качественными тест-

Диагностическая ценность пункционной

системами) и 25–7 000 000 МЕ/мл (количествен-

биопсии печени и неинвазивных маркёров

ными). Широкий диапазон показателей связан с

фиброза

особенностями тест-систем разных производите-

лей. При использовании высокочувствительных

Данные, полученные при ПБП, позволяют

тестов определения РНК HCV в режиме реаль-

охарактеризовать текущее поражение печени, в

ного времени возможно сразу определять уровень

том числе установить наличие выраженного фиб-

вирусной нагрузки, минуя качественный анализ.

роза или цирроза, и принять решение о выборе

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

25

Методические рекомендации

6, 2010

терапии. Кроме того, морфологическое исследо-

определения его минимальной или значительной

вание позволяет выявить различные гистологичес-

выраженности у больных ХГС, но они не могут

кие признаки, которые могут оказывать влияние

заменить ПБП в рутинной клинической практике

на прогрессирование ХГС: стеатоз, избыточное

для диагностики стадий F2 и F3. Рекомендуемые

накопление железа. Выявление этих состояний

диагностические тесты и кратность лабораторного

не

препятствует

назначению

противовирусной

и инструментального обследования больных хро-

терапии и

дает

дополнительную

информацию

ническим гепатитом С, не получающих противо-

о прогнозе эффективности лечения. Как и вся-

вирусное лечение, приведены в табл. 13.

кий инвазивный метод, ПБП, являясь «золотым

Лечение хронического гепатита С

стандартом» диагностики хронических гепати-

тов, требует

выполнения правил

ее

проведения

Показания для проведения

в

специализированных учреждениях

и наличия

противовирусной терапии

квалифицированного персонала для

правильной

интерпретации результатов.

Принятие решения о целесообразности лече-

Для оценки результатов ПБП используются

ния пациента с ХГС должно быть индивидуали-

полуколичественные шкалы определения фиброза

зировано и основано на степени поражения пече-

(Knodell, Ishak, METAVIR) – см. табл. 5 и 6

ни, потенциальных рисках побочных эффектов,

приложения. В последние годы в клиническую

наличии сопутствующих заболеваний, вероятнос-

практику внедрены неинвазивные методы оценки

ти успеха терапии и готовности больного начать

фиброза, прежде всего эластография. Однако

ее. Поскольку установить индивидуальный для

информативность этого метода ограничена для

пациента риск прогрессирования

заболевания

разделения стадий фиброза (F1–F2 и F2– F3), но

печени в настоящее время невозможно, то следу-

он позволяет достаточно точно диагностировать

ет считать, что каждый больной ХГС с виремией

отсутствие фиброза или его минимальные значе-

является потенциальным кандидатом для проведе-

ния, а также конечную стадию – F4 (цирроз).

ния противовирусного лечения. Для определения

Эластография имеет высокий уровень ошибочных

строгих.показанийRU

к нему сегодня используются

результатов у больных со стеатозом печени и

результаты морфологического исследования пече-

чрезмерным развитием подкожно-жировой клет-

ни: пациентам с отсутствием или минимальным

чатки, так как возможно искажение данных в

фиброзом (Ishak 0–1, METAVIR 0–1) противо-

сторону увеличения стадии фиброза.

вирусная терапия может быть отложена в связи с

ПБП выполняется:

низким риском развития неблагоприятных исхо-

-VESTI

• больным в отсутствие противовирусной тера-

дов заболевания, строго показана она пациентам

пии независимо от генотипа вируса для получения

с мостовидным фиброзом или компенсированным

.M

циррозом при отсутствии противопоказаний к ее

информации о стадии фиброза и прогнозе забо-

левания;

проведению.

• пациентам с 1-м генотипом HCV для реше-

Комбинированное противовирусное лечение

ния вопроса о проведении ПВТ. Лица с мини-

мальным фиброзом (0–2 балла по Ishak, 0–1

Целью терапии является профилактика небла-

балл по METAVIR) имеют низкийWWWриск про-

гоприятных исходов хронического

гепатита С

грессирования ХГС и смерти от осложнений его

(ЦП и ГЦК).

финальных форм (в течение 10–20 ближайших

В настоящее время для лечения ХГС исполь-

лет). Более выраженные стадии фиброза явля-

зуется сочетание Пег-ИФН-a-2а (пегасис) и a-2b

ются признаком прогрессирующего заболевания

(пегинтрон) с рибавирином, которые зарегистри-

и показанием к назначению противовирусного

рованы в России. Ключевыми факторами успеха

лечения;

терапии являются оптимальная доза препаратов и

• при согласии больного на процедуру.

достаточная продолжительность лечения.

ПБП не обязательна:

Доза пегинтрона определяется из расчета 1,5 мг

• пациентам со 2-м и 3-м генотипами HCV,

на 1 кг массы тела/нед. Доза рибавирина также

так как более 70–80% из них эффективно лечатся

зависит от массы тела: менее 65 кг – 800 мг/сут,

стандартными противовирусными средствами;

65–85 кг – 1000 мг/сут, 86–105 кг – 1200 мг/

• больным с 1-м генотипом при выраженной

сут, более 105 кг – 1400 мг/сут. Доза пегасиса

стойкой мотивации к лечению.

является фиксированной – 180 мкг/нед. При

Если ПБП не выполнена и лечение не назна-

этом доза рибавирина составляет 1000 мг/сут для

чено, пациент продолжает обследоваться всеми

пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сут

доступными методами ежегодно и при появлении

при ее величине более 75 кг.

признаков прогрессирования заболевания прово-

Оптимальная

продолжительность лечения

дится ПБП.

зависит от генотипа вируса гепатита С: при инфи-

Существующие неинвазивные тесты опреде-

цировании 1-м генотипом она составляет 48 нед,

ления фиброза

могут быть

использованы для

при 2-м и 3-м – 24 нед. По 4-му и 6-му генотипам

Методические рекомендации

6, 2010

ние предсуществовавших аутоиммунных рас-

Поскольку рибавирин выводится через почки,

стройств. Необходимо различать пациентов, у

следует соблюдать осторожность при назначении

которых гепатит С протекает с признаками ауто-

его пациентам с почечной патологией. Препарат

иммунного гепатита (показано противовирусное

обладает тератогенным действием, поэтому на

лечение), и пациентов с первичным аутоиммун-

протяжении лечения и в течение 6 мес после его

ным гепатитом, на который наслоился гепатит С

завершения

необходимо

избегать наступления

(показана иммуносупрессивная терапия).

беременности; мужчинам, чьи партнерши бере-

Самым частым побочным эффектом рибавири-

менны, лечение рибавирином также не прово-

на является гемолитическая анемия. Модификация

дится.

дозы препарата

требуется

у

9–15% пациентов.

Рекомендации по коррекции дозы

Эритроцитарные

факторы

роста (эритропоэтин)

при возникновении серьезных

несколько

улучшают самочувствие больных и

нежелательных явлений

уменьшают необходимость снижения дозы, но их

благоприятное влияние на частоту достижения

При возникновении серьезных нежелательных

УВО доказано не было и безопасность оконча-

явлений или отклонений в лабораторных пока-

тельно не установлена. Использование их, хотя

зателях во время применения монотерапии Пег-

и редко, может сопровождаться тромбоэмболией,

ИФН или комбинированной терапии Пег-ИФН

красноклеточной

аплазией,

прогрессированием

и рибавирином дозу следует скорректировать или

ряда онкологических заболеваний и наступлени-

приостановить прием препаратов до прекращения

ем смертельного исхода. На сегодняшний день

нежелательных явлений (табл. 14 и 15).

применение факторов роста на фоне комбиниро-

Если после коррекции дозы переносимость

ванной ПВТ гепатита С не может быть рекомендо-

терапии не улучшится, применение Пег-ИФН-a

вано к широкому практическому использованию.

и/или рибавирина следует прекратить.

Предпочтительным методом коррекции цитопений

Возникновение серьезных аутоиммунных нару-

остается

модификация дозы соответствующих

шений и депрессивных состояний требует инди-

-VESTI

препаратов.

видуального.RUподхода в коррекции дозы ИФН

Таблица 14

Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных явлений при монотерапии ХГС

Лабораторный

Снижение дозы Пег-ИФН до половины

Прекращение инъекций Пег-ИФН,

показатель

.M9

9

терапевтической при значении показателя

если величина показателя

Нейтрофилы

<0,75×109/л

<0,5×109/л

Тромбоциты

WWW

<25×10 /л

<50×10 /л

Таблица 15

Коррекция схемы лечения

при возникновении нежелательных явлений при комбинированной терапии ХГС

Снижение только дозы

Снижение только дозы

Прекращение приема

Лабораторный

рибавирина

Пег-ИФН до половины

рибавирина и Пег-

показатель

до 600 мг/день*, если

терапевтической, если

ИФН, если значение

значение показателя

значение показателя

показателя

Гемоглобин, г/дл

<10

–

<8,5 г/дл

Содержание Hb у больных с

Уровень Hb снизился на ≥2 г/дл в течение

<12 г/дл через 4 нед

заболеваниями сердца в ста-

любых 4 нед в ходе лечения (постоянное исполь-

после снижения дозы

дии компенсации

зование пониженной дозы препарата)

Лейкоциты, ×109/л

–

<1,5

<1,0

Нейтрофилы, ×109/л

–

<0,75

<0,5

Тромбоциты, ×109/л

–

<50

<25

Связанный билирубин, мг/дл

–

–

2,5×ВПН**

Свободный билирубин, мг/дл

>5

–

>4 мг/дл (более 4 нед)

Креатинин, мг/дл

–

–

>2

АлАТ/АсАТ

–

–

2×(базовое значение)

и >10×ВПН**

28

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

Методические рекомендации

6, 2010

Таблица 17

Показатели

Кратность исследования

Примечания

Билирубин общий и фракции

Ежемесячно

Кратность исследования может определяться

АсАТ

индивидуально в зависимости от

АлАТ

предшествующих показателей, течения

Общий анализ крови, включая

заболевания, наличия цирроза и сопутствующих

тромбоциты

болезней

Общий белок и фракции

До лечения

Кратность исследования определяется индивиду-

Железо

ально в зависимости от предшествующих пока-

Глюкоза

зателей

Амилаза

Мочевина крови

До лечения

То же

Креатинин

Альфа-фетопротеин

1 раз в 6 мес

При повышении показателя назначаются

УЗИ и КТ

Аутоантитела

1 раз в 3 мес

При измененных показателях кратность

исследования индивидуальная в зависимости от

предшествующих показателей

Гормоны щитовидной железы

1 раз в 3 мес

То же

Анти-HCV

1 раз в 12 мес

Исследование на HBsAg проводится для

НВsAg

исключения микст-гепатита и острого гепатита В

RU

(в случае ферментативного обострения)

РНК HCV

До лечения – коли­

.

*Количественный анализ не проводится, если

чественный анализ

результат качественного анализа отрицательный

-VESTI

4-я и 12-я недели –

качественный анализ

12-я неделя – количе­

ственный анализ*

24-я и 48-я недели –

качественный анализ

.M

24-я неделя после окон-

чания лечения –

качественный анализ

УЗИ брюшной полости

1 раз в 12 мес

При появлении признаков портальной

гипертензии кратность исследования

определяется индивидуально

ЭГДС

Однократно (при появ-

При выявлении ВРВП кратность исследования

лении признаков пор-

определяется индивидуально

тальнойWWWгипертензии)

Пункционная биопсия печени

До лечения

При отсутствии эффекта от лечения и стабиль-

ных показателях – 1 раз в 4–5 лет

• Поддерживающая монотерапия препаратми

Специальные группы больных

интерферонового ряда в стандартных или умень-

Пациенты с заболеванием почек

шенных дозах у пациентов с тяжелым фиброзом

или циррозом, не ответивших на лечение Пег-

• Все пациенты с почечной недостаточностью,

ИФН с рибавирином, может рассматриваться

которым

планируются проведение гемодиализа

индивидуально с целью снижения некровоспали-

или трансплантация почки, должны быть обсле-

тельной составляющей гепатита. Больным этой

дованы на предмет инфицирования ВГС.

группы также можно назначать фосфоглив 2,5–

• Больным, у которых необходимо оценить

5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными

тяжесть поражения печени и принять решение о

курсами 3–4 раза в год, кроме того, допустимо

противовирусном лечении ХГС, проводят ПБП.

применение препарата в пероральной форме (курс

• Пациенты с ХГС и минимальным поражени-

лечения 30–35 дней).

ем почек могут получать стандартную комбини-

рованную терапию, аналогичную при отсутствии

почечной патологии.

• Больным с тяжелым поражением почек, не

получающим гемодиализ, следует назначать реду-

30

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru