6 курс / Гастроэнтерология / Неалкогольная_жировая_болезнь_печени_у_детей_Новикова_В_П_,_Алешина

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО СЗГМУ ИМ. И. И. МЕЧНИКОВА МИНЗДРАВА РОССИИ

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

У ДЕТЕЙ

Учебное пособие для врачей

Под редакцией В. П. Новиковой, Е. И. Алешиной

Санкт-Петербург ИнформМед 2013

УДК 616.36-003.826-07-053.6 Н39

Н39 Неалкогольная жировая болезнь печени у детей: учебное пособие для врачей / под ред. В. П. Новиковой, Е. И. Алешиной. — СПб.: ИнформМед, 2013. — 148 с.

Пособие подготовлено авторским коллективом Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета и Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова.

Рецензент:

Ткаченко Е. И. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова.

ISBN 978-5-904192-61-7

В учебном пособии представлены анатомо-физиологические особенности печени у детей, механизмы развития и различные методы диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени в детском возрасте, дана характеристика современных гепатопротекторов.

Пособие предназначено для педиатров, гастроэнтерологов, врачей общей практики.

Утверждено Учебно-методическим советом СПбГПМУ 28 ноября 2012 г., протокол № 3 и Методическим советом СЗГМУ

им. И. И. Мечникова 5 октября 2012 г., протокол № 1.

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Новикова В. П. — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Алешина Е. И. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Насыров Р. А. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомиии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Гурьева В. А. — ординатор ЛОГБУЗ «ДКБ».

Махрова И. А. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и детской кардиологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова.

Мельникова И. Ю. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и детской кардиологии Севе- ро-Западного государственного медицинского университета им.

И.И. Мечникова.

Литвиненко Л. А. — кандидат медицинских наук, доцент кафе-

дры биологической химии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Данилова Л. А. — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой биологической химии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

3

4

5

6

ВВЕДЕНИЕ

Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) наиболее характерна для детей и взрослых с ожирением и ассоциирована с метаболическими нарушениями разной степени выраженности, такими как дислипидемия, артериальная гипертензия и гипергликемия.

Ожирение представляет сегодня острую медико-социальную проблему, так как характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом, о чем свидетельствуют многочисленные эпидемиологические данные. Так, в развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела (МТ), а 15% страдают ожирением. В Российской Федерации данные показатели колеблются на уровне 8–10% с явной тенденцией к росту, с прогнозируемым удвоением числа пациентов каждые три десятилетия. По данным И. И. Дедова каждый девятый подросток с ожирением потенциально входит в группу риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Социальная актуальность проблемы подкрепляется данными, что у 60% взрослых больных ожирение дебютировало в детском возрасте.

У детей и подростков частота НЖБП при ожирении по данным разных авторов составляет от 10 до 50%. Заболевание, начавшееся в детском или подростковом возрасте, может сохраняться и во взрослой жизни и явиться причиной цирроза печени у 10–20% пациентов. Считается, что до 75% взрослых больных с ожирением страдают НЖБП, причем выраженность болезни возрастает с увеличением степени ожирения.

Интерес к ранней диагностике и лечению НЖБП у детей и подростков обусловлен ростом частоты ожирения в этой популяции, а также тем, что в данной возрастной группе, в отличие от взрослых, развитие НЖБП и метаболического синдрома может быть предотвращено или замедлено, так как процессы репарации в молодом возрасте протекают более активно.

7

ГЛАВА 1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ И СИНДРОМЫ ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Печень. У детей печень имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4–6% массы тела (у взрослых — 2–3%).

Паренхима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется только к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Этот фактор способствует довольно быстрому наступлению морфологической перестройки печеночной ткани при воздействии патогенов.

Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха.

Функциональные возможности печени детей снижены вследствие:

—незрелости ферментативных систем печени;

—пониженного транспорта желчных кислот;

—недостаточного синтеза желчных кислот;

—доминирования холестатических фракций желчных кислот (таурохолевой кислоты).

Указанные свойства печени способствуют склонности новорожденных к холестазу.

К 8-летнему возрасту печень имеет такое же морфологическое и гистологическое строение, как и у взрослых.

Основной структурной единицей печени является печеночная долька (рис. 1).

В печени человека примерно 500 000 печеночных долек. Долька имеет форму призмы с максимальным диаметром поперечного сечения от 1,0 до 2,5 мм. Пространство между дольками заполнено небольшой массой соединительной ткани. В ней располагаются междольковые желчные протоки и вены. Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки. Обычно междольковые артерия, вена и проток расположены рядом, образуют печеночную триаду. За одну минуту через печень протекает более полутора литров крови.

8

Рис. 1. Схема строения печеночной дольки

Основу паренхимы печени составляют печеночные клетки — гепатоциты. Гепатоциты — высокополяризованные клетки с дифференцированными функциями базальной и апикальной поверхностей.

Базальная поверхность непосредственно контактирует с портальной кровью в синусоидах, что позволяет как секретировать вновь продукты метаболизма гепатоцитов, так и захватывать из крови пищевые вещества, гормоны, лекарственные средства, желчные кислоты, другие ксенобиотики и эндобиотики. Апикальная поверхность, снабженная микроворсинками, является экскреторным полюсом клетки, ответственным за транспорт составляющих желчи через уникальную последовательность мембранных транспортных белков в просвет желчных канальцев.

Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6–7 мес и достигает края печени к 2 годам. С возрастом размеры желчного пузыря и общего желчного протока увеличиваются. Желчный пузырь

9

играет роль емкости, использование которой позволяет снабжать тонкую кишку максимальным количеством желчи во время пищеварения, когда двенадцатиперстная кишка наполняется химусом.

Образование желчи и метаболизм желчных кислот. Печень вырабатывает желчь, которая поступает в двенадцатиперстную кишку. Состав желчи хорошо изучен: 82% воды, 12% желчных кислот, 4% фосфатидилхолина, 0,7% холестерола, прямого билирубина, белков, продуктов распада стероидных гормонов, электролитов, лекарственных препаратов и их метаболитов и других соединений. Различают первичные желчные кислоты — холевую и хенодезоксихолевую, синтезирующиеся в гепатоцитах из холестерина. Перед экскрецией они конъюгируются с глицином и таурином. Прием пищи вызывает сокращение желчного пузыря, и это обеспечивает поступление желчных кислот в кишечник. В результате энтерогепатической циркуляции они возвращаются по воротной вене

впечень и далее попадают в желчь. У взрослых в энтерогепатическую циркуляцию вовлечено 90–95% всего пула желчных кислот. Те желчные кислоты, которые не абсорбируются в тонкой кишке,

втолстой кишке под действием ферментов бактерий превращаются во вторичные желчные кислоты — дезоксихолевую и литохолевую. У взрослых состав желчи отражает секрецию не только первичных, но и вторичных желчных кислот, которые реабсорбируются из дистальных отделов кишечника. Желчные кислоты обеспечивают эмульгирование липидов и активацию липазы, что ускоряет переваривание жиров пищи и способствует их всасыванию, оказывают возбуждающее действие на перистальтику толстой кишки. За сутки печень выделяет до 1–1,5 литров желчи.

Секреция желчных кислот начинается в последнем триместре беременности и в раннем неонатальном периоде. У грудных детей общее содержание желчных кислот в организме, их конъюгация, секреция, внутрипротоковая концентрация и реабсорбция из кишечника снижены. В результате концентрация желчных кислот

впросвете кишечника более низкая, а их уровень в сыворотке крови повышен по сравнению с детьми более старшего возраста. В связи с этим абсорбция пищевых липидов и жирорастворимых витаминов оказывается неэффективной.

Основной желчной кислотой у новорожденных является гликохолевая. Через 1–3 мес преобладает гликохенодезоксихолевая кислота. Возможно снижение секреции желчных кислот гепатоцитами и образование атипичных желчных кислот, которые могут быть функционально неполноценными.

Впериод незрелости выделительной функции печени, который продолжается с рождения и до 3-го месяца жизни, примитивный механизм синтеза фетальных желчных кислот может приводить к экскреции холестатических желчных кислот. По мере роста начинает выделяться желчь иного состава, чем у детей младшего возраста.

10