- •Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.
- •Физиология пищеварения.
- •Методика объективного обследования пищеварительной системы.
- •Лабораторно-инструментальные методы исследования.
- •Семиотика поражения желудочно-кишечного тракта
- •Ответы к тестам по теме «Анатомо-функциональные особенности органов пищеварения»
- •Содержание
Приднестровский Государственный Университет им. Т.Г. Шевченко
Медицинский факультет
Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии
Л.Ф. Войцехович, Л.Н. Зинченко
Анатомо - функциональные
особенности органов пищеварения
у детей
Семиотика нарушений.
Методы обследования.
(Учебно-методическое пособие для студентов
IV курса медицинского факультета лечебное дело 040100)
Тирасполь. 2008 г.
УДК
ББК
Краткая аннотация:
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов. Составлено в соответствии с программой по Образовательным стандартам РФ, с использованием литературы, утвержденной Департаментом образования РФ. В пособии отражены анатомические, морфологические и функциональные особенности органов пищеварительного тракта в разные возрастные периоды у детей, основные проявления семиотики патологических и транзиторных нарушений и методы их выявления. Предназначена для изучения в аудиторное и внеаудиторное время. Может быть полезна для врачей интернов.
Составители:
Войцехович Любовь Федоровна - ассистент кафедры акушерства,
гинекологии и педиатрии,
Зинченко Лариса Никоноровна - ассистент кафедры акушерства,
гинекологии и педиатрии,
Рецензенты: - Л.Н. Азбукина, профессор, д.м.н., зав. кафедрой акушерст-
ва, гинекологии и педиатрии.
- И.Ф. Гарбуз, профессор, д.м.н., зав. кафедрой детской хи-
рургии и ВПХ.
Рекомендовано научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко
«_________»__________________200___г. Протокол №__________
©Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии
медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко 2008 г.
Мотивация изучения темы.
В последние годы гастроэнтерологические заболевания представляют серьезную медико-социальную проблему ввиду их высокой распространенности, в среднем 100-200%.
Выявление гастрологической патологии в педиатрической практике остается до сих пор непростой проблемой. Заболевания органов пищеварения имеют многочисленные клинические и патогенетические варианты, требующие индивидуального и дифференцированного подхода к их диагностике. Создание и внедрение в практику новых методов исследования улучшило диагностику заболеваний пищеварительного тракта, повысило эффективность лечения и профилактики. Все это обязывает практического врача владеть всеми современными методиками диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Студент должен знать:
Сроки и основные этапы органогенеза органов пищеварения.
Морфофункциональные особенности полости рта, пищевода,
желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, поджелудочной железы в различные возрастные периоды.
Методы обследования пищеварительной системы и их особеннос-
ти в педиатрической практике: объективное,клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.
Семиотику поражений пищеварительной системы посиндромно:
- диспепсический синдром,
- болевой синдром ,
- интоксикационный синдром и другие синдромы;
и проявления их у детей в разные возрастные периоды при различных заболеваниях органов пищеварения.
Студент должен уметь:
1.Применять на практике навыки сбора анамнеза, учитывая возраст ребёнка.
2.Владеть методикой объективного обследования органов пищеварения, используя практически специфические симптомы и болевые точки при различных заболеваниях.
3.Трактовать полученные данные анамнеза и объективного обследования ребёнка с определением уровня и степени поражения желудочно-кишечного тракта.
4.Интерпретировать клинически данные лабораторного и инструментального исследования функции органов пищеварительного тракта.
5.Принимать участие в проведении некоторых инструментальных методов исследования: фракционного желудочного зондирования, фракционного дуоденального зондирования, фиброэзофагогастроскопии, ультразвукового исследования органов желудочно-кишечного тракта, колоноскопии , ректороманоскопии, ирригографии сцинтиграфии.
6.Провести анализ всех полученных данных объективного и лабораторно-инструментального исследования больного ребёнка с установлением предварительного диагноза патологии желудочно-кишечного тракта.
Программные вопросы для усвоения:
1). Сроки и динамика органогенеза пищеварительной системы.
2). АФО полости рта, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника,
поджелудочной железы и печени. Их морфофункциональные особенно
сти в разные периоды детства.
3). Особенности пищеварения у детей во внутриутробном и постнатальном
периодах жизни.
4). Особенности сбора анамнеза у детей с заболеваниями желудочно-
кишечного тракта.
5). Знать методику осмотра полости рта, зева, кожи, слизистых полости
рта, склер и трактовать их патологические отклонения.
6). Методика проведения пальпации, перкуссии и аускультации органов
пищеварения: желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы,
селезенки. Знать возрастные нормативы размеров печени, селезенки.
7). Знать основные, патогномоничные пальпаторные симптомы и болевые
точки,характерные для заболеваний органов желудочно-кишечного
тракта.
8). Лабораторные методы обследования больных с патологией органов
пищеварительного тракта.
9). Инструментальные методы исследования пищеварительной системы
(рентгенологические, ультразвуковое исследование, эндоскопические,
лучевые, изотопные методы, компьютерная томография, биопсия
печени. Показания и противопоказания к их проведению.
10).Семиотика поражения слизистых полости рта, пищевода, желудка,
ДПК, кишечника, печени, поджелудочной железы.
11).Знать основные клинические синдромы поражения органов пищевари-
тельной системы: болевой, диспепсический, астено-вегетативный, тро
фических расстройств, синдром нарушения акта глотания, синдром
срыгиваний и рвот, синдром острого живота, синдром мальабсорции и
мальдигестии, синдром желтухи, копрологические синдромы.
12).Уметь самостоятельно провести оценку полученных результатов ком-
плексного обследования с определением пораженного органа пищевари
тельной системы.
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.
Органогенез.
Закладка органов пищеварения происходит на ранней стадии эмбриогенеза. Уже к 7-8 дню из энтодермы начинается организация в виде трубки первичной кишки, а на 12 день первичная кишка разделяется на две части: внутризародышевую – будущий пищеварительный тракт и внезародышевую – желточный мешок.
Вначале первичная кишка заканчивается слепо. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, а на 3-м месяце - клоакальной мембран. С 4-й недели эмбрионального периода начинается образование различных отделов пищеварительного тракта: из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени. Из средней кишки формируется часть двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Из задней кишки - развиваются все отделы толстого кишечника.
Пищевод.
На 4-5 неделе внутриутробного периода представлен в виде трубки, просвет которой заполнен вследствие пролиферации клеточной массы. На 3-4 месяце происходит закладка активно секретирующих желёз, что приводит к образованию просвета в пищеводе. Нарушение процессов реканализации приводит к аномалиям развития пищевода (стриктуры).
К рождению пищевод в основном сформирован. Длина пищевода относительно короче, чем у взрослых и нарастает с возрастом. У детей отмечается высокое расположение входа пищевода: на уровне III-IV шейных позвонков. Слизистая оболочка пищевода вблизи от входа в желудок имеет железы, схожие с железами начальной части желудка. У детей не определено время обновления клеток слизистой оболочки пищевода. В пищеводе выделяется верхний и нижний сфинктеры, которые слабо выражены.
Желудок.
Желудок появляется на 3-й неделе гестации. Отмечается его интенсивный рост. Желудочные ямки появляются на 7-й неделе внутриутробного развития в области малой кривизны. На 10-й неделе гестации происходит закладка будущих желез. На 17-18-й неделе – дифференцируются главные клетки из добавочных. С 12-й недели гестации начинает формироваться пилорический сфинктер, а с 16-й - и кардиальный.
У новорожденных имеется примерно 200 тыс. желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез. В 15 лет число желудочных ямок достигает 4 млн. На 1 кг массы тела у новорожденных приходится около 150-200 тыс. желез, что в 2,5 раза меньше, чем у взрослого. С началом энтерального питания количество желудочных желез начинает быстро увеличиваться. В 15 лет определяется около 18 млн. желудочных желез.
Желудок у новорожденного вертикальный, расположен слева от срединной линии, привратник - в средне-продольной плоскости или несколько справа от неё. В зависимости от степени наполнения желудок новорожденного может иметь 3 различных формы.
Первая форма – это форма во время родов. В это время желудок наполнен и имеет форму мешка с очень маленьким дном, составляющим 1/5 часть общей его длины. Косая ось желудка, проходящая каудально и кпереди, образует с кишечником угол 45-500.
Вторая форма (после выделения мекония) – пустой желудок сплющен, имеет квадратную форму и расположенный косо. Привратниковая часть желудка образует с малой кривизной почти прямой угол, открытый вправо.
Третья форма появляется через несколько дней после выделения мекония. Желудок располагается поперечно, большая кривизна - каудально. В возрасте 2-3 лет желудок снова начинает занимать вертикальное положение и только после 8-ми лет приобретает постоянное положение, как у взрослого.
Физиологическая ёмкость желудка меньше анатомической. В первый день жизни она равна 7 мл, на 4-е сутки – 40 мл, на 10 день – 80 мл. Далее, она увеличивается на 25 мл ежемесячно и в 1 год составляет 250 мл, в 3 года – 400-600 мл. С 4 до 7-ми лет рост желудка замедляется, а с 7 до 12-ти лет наблюдается быстрый рост ёмкости желудка и достигает к 14-ти годам 1500 мл.
Кардиальный отдел желудка у детей 1-го года жизни развит слабо, пилорический – хорошо. Этим объясняется феномен «открытой бутылки», проявляющейся частыми срыгиваниями, рвотами при аэрофагии, перекорме, повышенной двигательной активности. Формирование кардиального отдела желудка заканчивается к 8-ми годам.
Входная часть желудка у новорожденного располагается в грудной полости над диафрагмой. К 1-му году расположение кардиального отдела желудка такое же, как у взрослых.
Желудок играет роль резервуара. Здесь пищевые массы перемешиваются с желудочным соком и затем небольшими порциями поступают в двенадцатиперстную кишку для дальнейшей переработки и всасывания.
Скорость опорожнения зависит от ряда факторов, например, количества и состава пищи и размеров её частиц. Плохо пережеванная пища задерживается в желудке дольше, чем жидкая или кашицеобразная. Жирная пища эвакуируется из желудка спустя 4 часа после приёма или дольше. Белки удаляются из желудка быстрее, а углеводы – ещё быстрее.
Тонкий кишечник.
Кишечник в антенатальном периоде развивается довольно быстро. Часть кишки между желудком и желточным стебельком называется передним коленом, а затем до клоаки – задним коленом. Из переднего колена происходит формирование нижней части 12-ти перстной, тонкой и большей части подвздошной кишки. Из заднего колена образуется часть подвздошной кишки и весь толстый кишечник. На 3-м месяце внутриутробного периода петля кишечника поворачивается своей вершиной вправо, и происходит возвращение U – образной петли из желточного мешка в брюшную полость. Весь процесс перемещения тонкого (справа налево позади верхней брыжеечной артерии) и толстого (слева направо от той же артерии) кишечника носит название поворота кишечника. Просвет в кишечной трубке вначале появляется в двенадцатиперстной кишке и постепенно распространяется в каудальном направлении. Желточный мешок редуцируется, но её степень бывает различной. Это объясняет различные варианты дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля).
У ребёнка 1-го года жизни тонкая кишка имеет длину 1,2-2,8 м, что почти в 2 раза меньше, чем у взрослого. Тем не менее, при перерасчете на 1 кг массы тела у новорожденного приходится 1 м, а у взрослого – 10 см длины тонкого кишечника. Кишечные петли у ребёнка лежат более компактно. Наблюдается слабость илеоцекального клапана и возможно регургитация содержимого из слепой кишки в подвздошную.
Площадь поверхности тонкого кишечника в виде простого цилиндра у детей на 1-й неделе жизни составляет 85 см3 (40-133см3), у взрослых – 3,3-103 см3. Кишечные складки увеличивают эту поверхность в 3 раза, а ворсинки – в 10 раз по сравнению с цилиндром. Микроворсинки увеличивают поверхность тонкого кишечника в 20 раз по сравнению с площадью поверхности, измеренной с ворсинками. Тощая кишка занимает 2/5 длины кишечника между двенадцатиперстной кишкой и илеоцекальным клапаном (баугиниева заслонка) а подвздошная - остальные 3/5. Клетки эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника быстро обновляются. Время, необходимое для того, чтобы клетка из центра размножения в крипте достигла поверхности ворсинки, называется временем перехода, которое в
подвздошной кишке приблизительно равно 80 ч. Тонкий кишечник богато васкуляризирован. Объем крови в мезентериальном ложе составляет 10-30% от всего объема крови.
Переваривание пищи осуществляется главным образом за счет ферментов панкреатического и кишечного сока с участием желчи. Всасывание продуктов пищеварения происходит почти исключительно в тонком кишечнике.
Толстый кишечник.
В любом возрасте его длина равна длине тела. Он имеет все отделы, как у взрослого, но в различной степени развития. К рождению толстая кишка морфологически и функционально незрела. В отличие от взрослого у новорожденного отсутствуют придаточные сальники, выступы толстой кишки (гаустры). Строение как у взрослого устанавливается после 3-4 лет.
Слепая кишка расположена высоко, а у 2% детей фиксирована. Червеобразный отросток конусовидной формы и вход в него широко открыт.
Ободочная кишка располагается косо и лишь к 2-м годам приобретает горизонтальное положение.
Сигмовидная кишка у детей очень длинная и подвижная, расположена выше, чем у взрослых. Лишь к 5-ти годам она располагается в малом тазу.
Прямая кишка у детей 1-го года жизни относительно длинная. У новорожденных не развита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, плохо развита жировая клетчатка в этой области. В силу этого прямая кишка слабо фиксирована. Окончательное положение прямая кишка занимает к 2-м годам. В силу недоразвитости мышечного слоя и хорошо развитого подслизистого слоя наблюдается плохая фиксация слизистой оболочки, что приводит к возможности пролапса слизистой оболочки.
Из тонкого кишечника через илеоцекальную заслонку в слепую кишку ежедневно поступает около 200-500 мл химуса. В толстом кишечнике происходит его концентрирование путем реабсорбции воды. Одновременно реабсорбируются электролиты и водорастворимые витамины. Всасывание всех этих веществ в толстом кишечнике незначительно.
Поджелудочная железа.
Закладка поджелудочной железы происходит на 3-й неделе эмбрионального периода. На 12-й неделе уже определяются липаза, трипсин, инсулин. На 18-й неделе гестации секретируется и химотрипсин. К 26-й неделе внутриутробного развития экзокринные железы поджелудочной железы практически сформированы, но не полностью.
К рождению поджелудочная железа окончательно не сформирована, но быстро развивается её ацинарная часть. При рождении масса железы составляет от 3 до 7 г. Наиболее интенсивно она растет в первые 3 года и в пубертатном периоде. Бугристость поджелудочной железы определяется лишь к 9-12-ти годам.
Печень и желчные пути.
Закладка печени происходит на 4-й неделе внутриутробного развития из вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки.
К рождению печень является одним из самых крупных органов и занимает 1/2 - 1/3 объёма брюшной полости. Её масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению массивна, что объясняется своеобразием её кровоснабжения. В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения её массы отстаёт от темпов увеличения массы тела. В связи с этим у детей до 5-7-ми лет край печени всегда выходит из-под рёберного края по среднеключичной линии на 1,5 – 2 см, а по срединной - её размеры могут доходить до верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка. Нормальная печень состоит из 300 млрд. гепатоцитов. Общая поверхность всех клеточных и субклеточных мембран составляет 33 м2. Окончательная дифференцировка печёночных долек завершается к 1-му месяцу постнатального периода.
Особенности состава ткани печени заключаются в большем содержании воды (75% - 80%), но в меньшем содержании белка, жира и коллагена.
Желчный пузырь у детей скрыт печенью и только после 7-ми лет проекция желчного пузыря находится в точке пересечения наружного края прямой правой мышцы живота с рёберной дугой.