6 курс / Гастроэнтерология / Неалкогольная_жировая_болезнь_печени_у_детей_Новикова_В_П_,_Алешина

ется необходимым веществом для продукции миоглобина, гемоглобина и порфирина. Никотинамид — важная составляющая пиридиннуклеотидов, которые также участвуют в окислительновосстановительных процессах. Никотинамид в форме трифосфопиридиннуклеотида берет участие в образовании белка. Рибофлавин совместно с никотинамидом играет важную роль в промежуточных метаболических процессах.

Гепасол А нормализует соотношение и концентрацию аминокислот в плазме крови, стабилизирует уровень содержания аммиака и азотистый баланс, улучшает неврологический статус пациента. Используется при поражении паренхимы печени с развитием печеночной прекомы или комы.

Эффективность препарата при жировом гепатозе и возрастные ограничения не описаны. Характеристика аминокислот, влияющих на метаболизм печени, представлена в прил. 5.

6.9. ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

Основными представителями этой группы являются препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк и др.).

Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) — гидрофильная, нетоксичная, третичная желчная кислота. Ее содержание в естественном пуле желчных кислот человека лишь 4%. Прием УДХК приводит к уменьшению энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, оказывающих гепатотоксическое действие, предупреждая тем самым их токсическое влияние на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков, Согласно последним данным, желчные кислоты играют роль сигнальных молекул с системными эндокринными функциями. Они активируют протеинкиназные пути, представляют собой лиганды для TGR5 и таким образом регулируют собственную энтерогепатическую циркуляцию, а также гомеостаз глюкозы, триглицеридов и энергии. Показано, что мембранный рецептор для желчных кислот – TGR5 стимулирует выработку инкретинов (пептидных гормонов, которые секретируются L-клетками кишечника в ответ на прием пищи и увеличивают выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы еще до повышения уровня глюкозы крови) и стимулирует энергетический метаболизм бурых адипоцитов. Эти свойства УДХК весьма перспективны для лечения метаболическог синдрома и НЖБП.

УДХК подавляет выработку иммуноглобулинов, нормализует естественную киллерную активность лимфоцитов. Иммуномодулирующее действие обусловлено также угнетением экспрессии антигенов HLA-1 на мембранах гепатоцитов и HLA-2 на холангио-

81

цитах, что снижает их аутоиммунность, холестаз-опосредованную иммуносупрессию.

Определенное влияние придается и положительному холеретическому влиянию УДХК, которое вследствие увеличения пассажа желчи, обусловливает и усиленное выведение токсичных веществ из печени. УДХК оказывает антиоксидантное действие, снижая оксидативную активацию купферовских клеток гидрофобными желчными кислотами. УДХК изменяет липидный обмен, уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы; уменьшает литогенный индекс желчи. Результатом является растворение холестериновых желчных камней и предупреждение образования новых конкрементов.

Более 15 лет в России применяется препарат УДХК — Урсосан. Сегодня он один из самых востребованных в каждодневной практике гепатолога, гастроэнтеролога, семейного врача, терапевта широкого профиля и педиатра. Это обусловлено высокими стандартами качества и безопасности выпускаемой продукции компании «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.». В настоящее время назначение УДХК (Урсосана) считается оправданным при заболеваниях печени, сопровождающихся или вызванных холестазом вне зависимости от его этиологии, для растворения холестериновых желчных камней, при жировой дистрофии печени. Минимальный курс терапии при НЖБП составляет 3 месяца (2–3 раза в год), может использоваться длительный курс (в течение 6–12 месяцев). Режим дозирования и длительность лечения Урсосаном устанавливаются индивидуально, в зависимости от степени тяжести заболевания. Препараты УДХК принимают внутрь, можно вместе с едой, капсулы — не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Средняя суточная доза при НЖБП составляет 13–15 мг/кг (всю дозу принимают перед сном). Максимальная суточная доза — 20–30 мг/кг (делится на 2–3 приема). Урсодеоксихолевая кислота не имеет возрастных ограничений в применении. Детям в возрасте старше 2 лет дозу препарата устанавливают индивидуально из расчета 10–20 мг/кг в сутки. С осторожностью применяют капсулы у детей в возрасте от 2 до 4 лет, так как возможно затруднение при их проглатывании.

Расчет суточного количества капсул в зависимости от массы тела пациента и рекомендуемой дозы препарата на 1 кг массы тела (мг/кг/сут.) представлен в табл. 14.

Фармакокинетика, схемы приема, побочные действия препаратов этой группы представлены в прил. 3.

82

Таблица 14

Расчет суточного количества капсул в зависимости от массы тела пациента и рекомендуемой дозы препарата на 1 кг массы тела (мг/кг в сутки)

6.10. СИНТЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Эффект синтетического средства Тиотриазолин обусловлен противоишемическими, антиоксидантными, мембраностабилизирующими и иммуномодулирующими свойствами. Предупреждает гибель гепатоцитов, снижает степень их жировой инфильтрации и распространение центролобулярных некрозов печени, способствует процессам регенерации гепатоцитов, нормализует в них белковый, углеводный, липидный и пигментный обмены. Увеличивает количество синтеза и выделения желчи, нормализует ее химический состав. Тиотриазолин усиливает компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, снижает угнетение процессов окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. Препарат активирует антиоксидантную систему и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшает чувствительность миокарда к катехоламинам, предупреждает прогрессивное угнетение сократительной функции сердца, стабилизирует и уменьшает соответственно зоны некроза и

83

ишемии миокарда. Улучшает реологические свойства крови (активация фибринолитической системы).

При хроническом гепатите, минимальной и умеренной степени активности, жировом гепатозе, стенокардии напряжения и покоя

ипостинфарктном кардиосклерозе Тиотриазолин вводят внутримышечно по 2 мл 1% раствора 3 раза в день. Курс лечения — 20–30 дней. При циррозе печени курс лечения — 60 дней. Лечение начинают с внутримышечного введения 2 мл 2,5% раствора 3 раза в день (3 раза по 50 мг) в течение 5 дней, в дальнейшем продолжают лечение таблетками (100 мг 3 раза в день). При острых вирусных гепатитах детям в возрасте от 5 до 11 лет в первые пять дней заболевания Тиотриазолин назначается по 1–2 мг/кг массы тела внутримышечно дважды в сутки 1% или 2,5% раствора, затем — в течение 14 суток по 2 мг/кг массы тела в таблетках трижды в день. Детям старшего возраста Тиотриазолин вводится внутримышечно по 2 мл 2,5% раствора дважды в сутки, а потом по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 суток. Внутрь при заболеваниях печени, постинфарктном кардиосклерозе, стенокардии назначают по 1–2 таблетки 3–4 раза в сутки в течение 20–30 дней. Препарат противопоказан детям до 5 лет.

Препарат Антраль содержит в одной капсуле 0,1 или 0,2 г трис[N(2,3-диметилфенил) антранилато] алюминия. Препарат оказывает выраженное профилактическое и лечебное действие при острых и хронических гепатитах различной этиологии, циррозах печени, снижает симптоматику проявлений астеновегетативного и диспептического синдрома, способствует нормализации сна и аппетита. Курсовое применение препарата способствует снижению уровня билирубина, активности ферментов крови аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, нормализации уровня гамма-глобулинов, протромбинового индекса. Антраль оказывает пролонгированное противовоспалительное, аналгезирующее, жаропонижающее, иммунокорригирующее действие. Применение препарата снижает повреждающее действие различных токсичных веществ на клетки печени, активизирует восстановительные процессы в гепатоцитах, нормализует работу печени и ее структуру. Антраль стимулирует работу антиоксидантных систем, стабилизирует структуру печеночных клеток и печени в целом. Будучи относительно безопасным фармацевтическим средством, Антраль не оказывает отрицательного воздействия на работу и функции различных органов и систем.

Антраль назначают взрослым и детям при остром и хроническом гепатите различной этиологии, включая вирусный, алкогольный, токсический, аллергический и медикаментозный; циррозе печени

ижировой дистрофии, воспалительных заболеваниях органов же- лудочно-кишечного тракта, состоянии после холецистэктомии.

Антраль применяют внутрь после еды трижды в сутки. Детям старше 10 лет и взрослым назначают по 0,2 г на один прием, для

84

детей от 4 до 10 лет — по 0,1 г на прием. Взрослым при циррозе печени в течение первой недели лечения препарат назначают по 0,4 г на один прием, а затем в течение 2–3 недель по 0,2 г на прием. При циррозе печени у детей 4–10 лет разовая доза препарата 0,1 г. Курс лечения препаратом составляет 3–4 недели. Повторный курс лечения назначают через 3–4 недели. Длительность лечения назначается врачом и зависит от заболевания. Антраль принимают через 20–30 минут после еды с небольшим количеством воды.

Антраль хорошо переносится больными. В отдельных случаях при длительном приеме возможно развитие диспептических явлений, которые быстро проходят после прекращения приема препарата. Прием препарата противопоказан при повышенной индивидуальной чувствительности к любым компонентам препарата, нарушениях работы почек со снижением выделительной функции, детям младшего возраста до 4 лет.

Бемактор является производным бензимидазола. Это соединение, близкое по строению к пуриновым основаниям нуклеиновых кислот — аденину и гуанину. Препарат способен взаимодействовать с клеточным геномом, активизировать синтез РНК и синтез различных белков. Под влиянием препарата усиливается синтез белков — ферментативных, структурных, белков, имеющих отношение к иммунной системе. Усиление образования митохондриальных ферментов и структурных белков митохондрий обеспечивает увеличение энергопродукции и поддержание высокой степени сопряженности окисления с фосфорилированием. Поддержание высокого уровня синтеза АТФ при дефиците кислорода способствует выраженной антигипоксической и противоишемической активности бемитила. Препарат усиливает синтез антиоксидантных ферментов и обладает достаточно выраженной антиоксидантной активностью. Дополнительный компонент в механизм гепатопротекторного действия препарата вносит его иммуномодулирующий эффект, заключающийся в нормализации гуморального и, преимущественно, клеточного звеньев иммунитета.

Механизм действия бемактора заключается в активации генома клетки и позитивном модулирующем воздействии на естественно протекающие процессы протеинсинтеза в организме спортсмена.

Применение препарата в комплексной восстановительной терапии гепатитов и цирроза печени приводит к ускорению как клинического выздоровления, так и восстановлению физической работоспособности реконвалесцентов. Отмечено также позитивное влияние препарата на показатели цитолитического и мезен- химально-воспалительного синдромов, важной его особенностью является выраженное влияние на протеинсинтетическую и глюкостатическую функции печени.

Принимают бемитил после еды по 0,25–0,5 г 2–3 раза в день. При необходимости суточную дозу увеличивают до 0,75 г (0,5 г

85

утром и 0,25 г после обеда), лицам с большой массой тела (свыше 80 кг) — до 1 г (по 0,5 г 2 раза в день). Курс лечения 10–20 дней подряд или 2–3 курса по 3–5 дней с промежутками 2–5 дней (во избежание кумуляции препарата). Рекомендуется в процессе лечения принимать пищу, богатую углеводами. Количество курсов зависит от лечебного эффекта и в среднем составляет 2–3 (реже 1 или 4–6) курса. Эффективность и безопасность применения препарата у детей не изучены.

Метадоксил — гепатопротекторное, антиалкогольное и дезинтоксикационное средство. Выпускается в виде раствора для внутривенного и внутримышечного введения и в таблетированной форме. Восстанавливает соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот в плазме, предупреждает первичную структурную дегенерацию гепатоцитов; тормозит образование фибронектина и коллагена, препятствует развитию фиброза и цирроза печени. Снижает патологическое влечение к этанолу, уменьшает выраженность психических и соматических симптомов похмельного состояния, сокращает время купирования алкогольного абстинентного синдрома. Нормализует дезинтоксикационную функцию печени, улучшает психическое состояние больных, вызывает регрессию депрессивной симптоматики. Создает условия для получения благоприятных результатов при проведении психокоррекционной установки на изменение алкогольного стереотипа. Показана эффективность препарата при лечении жирового гепатоза. Курс лечения при этом составляет не менее 90 суток, внутрь, по 500 мг 3 раза в день. Эффективность и безопасность применения препарата у детей не изучены.

6.11.ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Кгомеопатическим гепатопротекторам относятся Галстена, Гепар композитум, Хепель и др.

Галстена представляет собой гомеопатический препарат, в состав которого входят пять компонентов: расторопша, одуванчик, чистотел, сульфат натрия и фосфор. Благодаря данному составу, препарат обладает гепатопротекторным эффектом, проявляющимся в уменьшении выраженности синдрома цитолиза и внутрипеченочного холестаза; мягким желчегонным эффектом, проявляющимся холеретическим и холекинетическим действием; нормализующим действием на моторную и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей. Он обладает противовоспалительным действием на органы гепатопанкреатобилиарной системы, спазмолитическим эффектом; способностью повышать адаптационные возможности организма; способностью устранять диспептические явления, а также улучшает жировой обмен.

86

Препарат усиливает экскрецию желчных кислот и лецитина

сжелчью, нормализует холато-холестериновый коэффициент, повышает коллоидную стабильность желчи. При этом снижается гетерогенность содержимого желчного пузыря, исчезают сгустки желчи в его просвете. Поскольку препарат не стимулирует моторику желчного пузыря, возможно применение его при желчнокаменной болезни. Показаниями к применению препарата являются острые и хронические заболевания печени (гепатиты и гепатозы), заболевания желчного пузыря, постхолецистектомический синдром, холецистопанкреатит.

Галстену в виде таблеток между приемами пищи: за 30 минут до еды или через 1 час после. Таблетку следует рассосать в полости рта. Перед применением у детей таблетку можно растворить в 1 столовой ложке кипяченой воды (детям до 5 лет). Для подростков и взрослых разовая доза препарата — 1 таблетка. В педиатрии:

с1 до 5 лет — по 1/4 таблетки; с 5 до 12 лет — по 1/2 таблетки. В начале лечения (первые 1–2 дня) разовая доза назначается через каждые 30–60 минут для купирования острых явлений, но не более 4 разовых доз. Далее назначают по 1–2 таблетки в сутки. Галстена в виде капель для подростков и взрослых используется в разовой дозе — 10 капель. Галстену (в форме капель )можно применять детям с первых дней жизни: до 1 года — по 1 капле; с 1 года до 5 лет — по 2–4 капли; с 5 до 12 лет — по 5–7 капель. В начале лечения (первые 1–2 дня) разовая доза назначается через каждые 30–60 минут для купирования острых явлений, но не более 4 разовых доз. Далее назначают по 10 капель 3 раза в сутки. При гепатозе лечение проводят до 3 месяцев и более.

Антигомотоксический препарат Хепель содержит в одной таблетке: Colocynthis Д6 — 90 мг, Chelidonium Д4 — 30 мг, Lycopodium Д3 — 30 мг, Nux moschata Д4 — 30 мг, China Д3 — 30 мг, Phosphorus Д6 — 15 мг, Carduus marianus Д2 — 15 мг, Veratrum Д6 — 60 мг. Существует также раствор для инъекций. Хепель оказывает противовоспалительное, спазмолитическое, желчегонное, гепатопротекторное, антидиарейное действие.

Показаниями к применению препарата в гепатологии являются хронический гепатит, цирроз печени, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, хронический энтерит, колит и др. Эффективность при жировом гепатозе не доказана.

Гепар Композитум — комплексный лекарственный препарат, содержащий гомеопатические разведения 24 активных компонентов, в том числе в состав препарата водят разведения 6 сиус-ор- ганных компонентов, цианокобаламин, коферменты, внутриклеточные катализаторы, растительные и минеральные компоненты. Кроме того, в состав препарата входит гомеопатизированный аллопатический компонент гистамин. Препарат улучшает детоксикационную функцию печени, стимулирует метаболизм и

87

выведение токсинов из организма, обладает желчегонным, антиоксидантным и гепатопротекторным действием. Гепар Композитум оказывает также некоторый венотонизирующий эффект и улучшает кровообращение у пациентов с застойными явлениями в малом тазу и воротной вене.

Препарат также стимулирует регенерацию тканей, улучшает состояние кожи, оказывает положительное влияние на углеводный и липидный обмен.

Фармакокинетика препарата не изучена.

Показаниями к применению препарата являются острые и хронические заболевания гепатобилиарной системы (гепатит, жировой гепатоз, холангит, холецистит, цирроз и др.), нарушения дезинтоксикационной функции печени, расстройства пищеварения, нарушения жирового и углеводного обмена.

Препарат предназначен для парентерального применения. В частности, допускается внутривенное, внутримышечное, подкожное и внутрикожное введение, инъекции можно проводить в точки акупунктуры и сегментарно (вводят обычно по краю реберной дуги подкожно). Длительность курса лечения и дозы препарата определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента. Взрослым и детям в возрасте старше 6 лет обычно назначают по 2,2 мл препарата (1 ампула) 1 раз в 3–7 дней.

Детям в возрасте от 3 до 6 лет обычно назначают по 1,1мл препарата 1 раз в 3–7 дней. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет обычно назначают по 0,6 мл препарата 1 раз в 3–7 дней. Новорожденным и детям в возрасте до 1 года обычно назначают по 0,4 мл препарата 1 раз в 3–7 дней.

Длительность курса лечения обычно составляет от 3 до 6 недель, однако лечащий врач может корректировать длительность курса лечения в зависимости от тяжести заболевания. Препарат обычно хорошо переносится, в единичных случаях отмечалось развитие кожных аллергических реакций, в том числе кожного зуда, сыпи и крапивницы.

6.12.ПРЕПАРАТЫ ТИОКТОВОЙ (ЛИПОЕВОЙ) КИСЛОТЫ

Кпрепаратам тиоктовой (липоевой) кислоты относятся Тиоктацид, Альфа-липон, Эспалипон, Берлитион и др.

Кислота альфа-липоевая (липамид, тиоктацид) является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, играет важную роль в биоэнергетике клеток печени, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обменов, имеет липотропный эффект. Она участвует как кофермент в мультиэнзимных комплексах митохондрий:

88

—в дегидрогеназе пировиноградной кислоты, обеспечивающей преобразование ПВК в ацетил-КоА (образование НАД) через цепь процесса дыхания-АТФ;

—в альфа-дегидрогеназе кетоглутарата, ферменте цитратного цикла, который катализирует преобразование альфа-ке- тоглутарата в сукцинил-КоА (образование НАД через цепь процесса дыхания-АТФ);

—в дегидрогеназе аминокислот, имеющих разветвленные цепи. Тиоктовая (α-липоевая) кислота проявляет синергизм по от-

ношению к инсулину, проявляющийся в повышении утилизации глюкозы. У пациентов с сахарным диабетом применение препарата приводит к изменению концентрации пировиноградной кислоты в крови. По экспериментальным данным, липоевая кислота оказывает иммуномодулирующее действие, восстанавливая иммунный ответ у иммуносупрессированных мышей. Также у препарата выявлена антиоксидантная активность. Дополнительное введение альфа-липоевой кислоты оказывает хороший эффект при патологии, связанной с возникновением оксидативного стресса (реперфузионные повреждения органов, диабет, катаракта, радиационные повреждения). Применяют альфа-ли- поевую кислоту для лечения симптомов периферической (сен- сорно-моторной) диабетической полиневропатии, при жировом гепатозе, хронических гепатитах, алкогольных поражения и циррозе печени. Клинические данные о применении препаратов этой группы у детей и подростков отсутствуют, поэтому детям и подросткам их назначать нельзя.

6.13. ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП

Эрбисол — лекарственный препарат, оказывающий иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее и адаптогенное действие, кроме того, препарат повышает способность клеток и тканей к регенерации и способствует нормализации углеводного и липидного обмена. В состав Эрбисола входит комплекс низкомолекулярных пептидов, обладающих выраженной биологической активностью. Эти вещества оказывают влияние на иммунную систему, способствуя, таким образом, улучшению функциональной активности и состояния органов и систем. Препарат стимулирует активность Т-киллеров и NK-клеток, которые уничтожают поврежденные, злокачественные и зараженные вирусом клетки (в том числе при вирусном гепатите), а также активирует процессы регенерации, способствуя восстановлению тканей органа и, соответственно, улучшению его функций. Эрбисол нормализует баланс клеточного и гуморального иммуни-

89

тета у пациентов с раком, аутоиммунными и аллергическими реакциями.

Эрбисол стимулирует синтез интерферонов, IL-2 и IL-12, а также фактора некроза опухоли и угнетает продукцию IL-4 и IL-10. За счет такого действия препарата у пациентов отмечаются ускорение заживления эрозивно-язвенных поражений слизистых оболочек, ран различной этиологии, регенерации тканей печени после перенесенных заболеваний и улучшение состояния органов и тканей в условиях гипоксии (в том числе при хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей и бронхиальной астме). Следует учитывать, что начало противовоспалительного действия Эрбисола может сопровождаться обострением в течение 3–4 дней. Благодаря гепатопротекторному действию и улучшению функциональной активности гепатоцитов препарат оказывает некоторое дезинтоксикационное действие.

Специфическое иммуномодулирующее действие Эрбисола способствует достижению положительных терапевтических результатов у пациентов с сахарным диабетом, нейропатией, ангиопатией и онкологическими заболеваниями.

После начала терапии иммуномодулирующее действие Эрбисола развивается в течение 5–7 дней, репаративное — 2–3 дней, гепатопротекторное — после проведения 2–3 инъекций. Следует учитывать, что в большинстве случаев Эрбисол является дополнением к стандартным схемам лечения заболеваний и не может использоваться в качестве монотерапии. При различных заболеваниях печени, а также острых воспалительных процессах, аутоиммунных и аллергических заболеваниях курс лечения составляет 20 суток. Курсовая доза не должна превышать 40 мл. Эрбисол вводят по стандартной схеме. Однократное введение препарата рекомендуется назначать в 20:00–22:00, если суточную дозу делят на два введения, то первое рекомендуется назначать в 6:00–8:00, а второе в 20:00–22:00. Утреннюю дозу вводят за 1–2 часа до приема пищи, а вечернюю спустя 2–3 часа после приема пищи. Взрослым обычно рекомендуют введение 2–4 мл Эрбисола в сутки. Рекомендации по использованию у детей отсутствуют.

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц) обладает детоксикационными и гепатопротекторными свойствами. В состав препарата Гепа-Мерц входит две аминокислоты: аспартат(L-аспартат) и орнитин (L-орнитин), с помощью которых происходит превращение аммиака в мочевину и глутамин. Орнитин выступает в качестве катализатора для ферментов карбамоилфосфатсинтетазы и орнитина карбамоилтрансферазы, а также является основой для синтеза мочевины. Кроме того, Гепа-Мерц активирует орнитиновый цикл образования мочевины, что также способствует снижению уровня аммиака. К дополнительным свойствам препарата

90