6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических
.pdf
80 |
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
ФД по Римскому консенсусу II и включают один или оба из следующих симптомов:
1)беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи по крайней мере несколько раз
внеделю.
2)быстрая насыщаемость (сытость),в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз
внеделю.
|
Таблица 8.1 |
|
Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определения |
||
|
|
|
Симптомы |
Определение |
|
Боли, локализованные |
Боли субъективно воспринимаются как не- |
|
по срединной линии |
приятные ощущения; некоторые пациенты |
|
|
могут чувствовать как бы «повреждение тканей». |
|
|
Другие симптомы могут беспокоить больного, |
|
|
но не определяться им как боли. При расспросе |
|
|
пациента необходимо отличать боли от чувства |
|
|
дискомфорта |
|
«Дискомфорт», |
Субъективно неприятное ощущение, которое |
|
локализованный |
не интерпретируется пациентом как болии при |
|
в подложечной области |
более детальной оценке может включатьв себя |
|
по срединной линии |
симптомы, указанные ниже |
|
Раннее насыщение |
Чувство, что желудок переполняется сразу после |
|
|
начала еды независимоот объема принятой |
|
|
пищи, в результате чего прием пищи не может |
|
|
быть завершен |
|
Переполнение |
Неприятное ощущение задержки пищи в желудке; |
|
|
оно может быть связано илине связано с прие- |
|
|
мом пищи |
|
Вздутие в эпигастральной |
Чувство распирания в подложечной области; |
|
области |
его необходимо отличать от видимого вздутия |
|
|
живота |
|
Тошнота |
Ощущение дурноты и приближающейся рвоты |
|
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.
К подтверждающим критериям относятся: вздутиев верхней части живота, или тошнота после еды, или чрезмерная отрыжка, могут
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
81 |
присутствовать и клинические признаки эпигастрального болевого синдрома.
Диагностические критерии эпигастрального болевого синдрома
включают наличие всех указанных ниже симптомов:
1)боль или жжение, локализованныев эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности, с частотой не менее 1 раза в неделю;
2)боль периодическая;
3)нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетке;
4)нет улучшения после дефекации или отхождения газов;
5)нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря
исфинктера Одди.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.
К подтверждающим критериям эпигастрального болевого синдрома относятся:
1)боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента;
2)боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после при-
ема пищи, но может возникать и натощак;
3)в клинической картине могут присутствовать проявления пост-
прандиального дистресс-синдрома.
Следует отметить, что делениена варианты носит достаточно условный характер, потому что стабильность симптоматики сохраняется приблизительно у 10 % больных, у остальных с изменением интенсивности проявлений изменяется и вариант течения, но, учитывая анамнестические данные, за ними можно сохранить «исходный» вариант течения. Комитет экспертов (Римский консенсус III) допустил возможность использования в клинической практике формулировки «функциональная диспепсия» без подразделения на варианты, однако указал на предпочтительность использования более детализированного патофизиологического типа, диагностика которого осуществляется с учетом ряда условий.
Для ФД, как и других функциональных заболеваний ЖКТ, характерно интермиттирующее течение.
Более чем у 30% больных симптомы диспепсии сочетаются с клиническими признаками синдрома раздраженной кишки—функциональ- ного заболевания, характеризующегося схваткообразной болью и чувством распирания в животе, усиливающимся перед актом дефекации, метеоризмом, чередованием поносов и запоров и т.д.
Кроме гастроэнтерологических жалоб, пациенты с ФД нередко имеют различные невротические расстройства: головная больпо типу мигрени, расстройства сна, вазоспастические реакции, ощущение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
82 8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ
неудовлетворенности вдохом, признаки гиперактивного мочевого пу-
зыря и др.
Соотношение понятий «хронический гастрит» и «функциональная (неязвенная) диспепсия». Хронический гастрит может со-
четаться с признаками диспепсии или протекать бессимптомно. ФД может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке. В настоящее время диагноз «хронический гастрит»—морфологический диагноз, т.е. он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов патологоанатомом,а клинические проявления хронического гастрита соответствуют в основном диспепсическим жалобам.
В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2—из антрального отдела на расстоянии 23 см от привратника по большой и малой кривизне, 2—из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 — из угла желудка.
Клинический диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов, практически не имеет смысла. Причиной этого стало многократно подтвержденное отсутствие какой-либо корреляции между наличием и выраженностью диспепсических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений— с другой. Комментируя этот факт, следует отметить, что частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80 %. При этом, однако, в большинстве случаев он протекает бессимптомнои многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми.
Жалобы— а это, как правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу,—носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при ЭФГДС (например, гиперемия слизистой оболочки), субъективныи лишь косвенным образом могут свидетельствовать о гастрите, в особенности о степени его прогрессирования. Таким образом, выделение понятия «функциональная диспепсия» в гастроэнтерологии преследует цель показать связь возникновения диспепсических жалоб, имеющихся у части больных хроническим гастритом, не с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка,а с иными механизмами (в частности, нарушениями гастродуоденальной моторики). В этом плане термин «функциональная диспепсия» можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу «хронический гастрит».
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
83 |
Поэтому в случае жалоб на боли в эпигастральной области или диспепсических симптомов, вызываемых приемом пищи, и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз ФД. Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика ФД осуществляется в соответствии с диагностическими критериями Римского консенсуса III (2006), указанными выше.
Необходимо отметить, что функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, т.к. диагноз ставится методом исключения органической патологии, протекающей с аналогичными симптомами
(табл. 8.2).
|
|
|
|
|
Таблица 8.2 |
|
Заболевания, входящие в группу органической диспепсии |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Эндогенные заболевания |
|
Экзогенные |
|
Другие |
|
|
поражения |
|
||
|
|
|
|
|
|
Частые: |
|
НПВП |
|
Сахарный диабет |
|
|
Язвы желудка и двенадцати- |
|
Алкоголь |
|
Тиреотоксикоз |
|
перстной кишки |
|
Пероральные |
|
или гипотиреоз |
|
Гастроэзофагеальная рефлюкс- |
|
антибиотики |
|
Электролитные |
|
ная болезнь |
|
Теофиллин |
|
нарушения |
|
|
|
Препараты |
|
Ишемическая |
Менее частые: |
|
наперстянки |
|
болезнь |
|
|
Заболевания желчевыводящих |
|
Препараты калия |
|
Заболевания |
|
путей |
|
и железа |
|
соединительной |
|
Хронический панкреатит |
|
|
|
ткани |
|
|
|
|
|
Синдром |
Редкие: |
|
|
|
кишечной |
|
Злокачественные опухоли же- |
|
|
|
псевдообструкции |
|
|
лудка, поджелудочной железы, |
|
|
|
Заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
толстой кишки |
|
|
|
печени |
Другие инфильтративные поражения желудка
Синдром мальабсорбции
Сосудистые мальформации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
84 |
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
Важную роль при проведении дифференциальной диагностики при синдроме диспепсии играет своевременное выявление так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms), или «красных флагов» (red fl ags): дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровьв стуле), лихорадка, немотивированное похудание, появление симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обнаружение у пациента хотя бы одного из представленных ниже «симптомов тревоги» ставит под сомнение наличиеу него ФД и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.
При отсутствии органической патологии, когда путь к диагнозу ФД «расчищен», остается эндокринная патология, которая имеет самое прямое отношение к расстройству моторики ЖКТ и верхних его отделов в частности. Этим больным нужно обязательно исследовать сахар крови и щитовидную железу с определением гормонального профиля. При обнаружении этой патологии больной должен быть проконсультирован эндокринологом, а иногда хирургом с определением характера лечения.
Необходимо отметить, что у женщин, вступивших в климакс с одновременным или последовательным развитием диспепсии, необходимо осуществить консультацию гинеколога-эндокринолога, возможно, с проведением пробного лечения (ex juvantibus).
В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в обязательном порядке применяются следующие диагностические исследования:
ЭФГДС (позволяющая обнаружить рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка);
УЗИ органов брюшной полости, позволяющее выявить патологию желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;
клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, в том числе печеночные и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь).
По показаниям проводятся рентгенологическое исследование желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, УЗИ.
У больных с эпигастральным болевым синдромом целесообразно определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером одним или (лучше) двумя методами (например, с помощью эндоскопического уреазного теста и морфологического метода).
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
85 |
Весьма сложный аспект диагностики—отграничение ФД и патологии пищевода. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.
Как следует из критериев диагностики эпигастрального болевого синдрома, наряду с определением признаков ФД следует исключить возможность синдрома раздраженного кишечника (СРК) и билиарных функциональных расстройств как возможных причин обращения больного. Наслоение симптомов диспепсии и СРК также встречается достаточно часто. Возможно одновременное присутствие СРК и постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. Наличие СРК не исключает диагноза любого из функциональных гастродуоденальных расстройств.
Лечение
Лечение больных с синдромом ФД комплексное и включает в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости — психотерапевтические методы.
Общие мероприятия предполагают выявление причин, заставивших пациента обратиться к врачу (снижение качества жизни, канцерофобия и др.), тщательный сбор медицинского, социального и семейного анамнеза больного, установление доверительных отношений с пациентом с целью разъяснения механизмов возникновения у него симптомов ФД и др. Выполнение данных рекомендаций способствует значительному повышению эффективности лечения.
Диета. В последние годы в гастроэнтерологии сформировалась концепция «либерализации» диеты. Общее правило следующее: необходимо избегать только той пищи,с приемом которой убедительно связано развитие диспепсических жалоб. Целесообразно провести анализ роли алиментарных факторов, для этого пациенту рекомендуют вести «пищевой дневник». Не рекомендуется вводить жесткие ограничительные диеты.
Рекомендуется соблюдение режима питания: частое (6 раз в день), дробное питание небольшими порциямис ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Представляется полезным рекомендовать пациентам не переедать и ограничить содержание жира
в пище.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
86 |
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
Курение, алкоголь или прием НПВП считаются факторами риска ФД. Потому запрет куренияи приема алкоголя при ФД — обязательная рекомендация. Риск возникновения клинической картины у больных ФД при лечении НПВП повышается, поэтому надо избегать приема этих препаратов или принимать их «под прикрытием» антисекреторных лекарственных средств или современных гастропротекторов (ребамипид).
Медикаментозное лечение. При выборе медикаментозных препаратов для лечения больных с ФД необходимо тщательно оценивать данные анамнеза и жалобы пациентов и лишь с учетом этих данных проводить лечение больных. Медикаментозная терапия пациентов с ФД регламентируется клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ФД
(2013).
Пациенты с ФД часто прибегают к приему антацидов, однако контролируемые исследования не подтвердили их более высокой эффек-
тивности по сравнению с плацебо.
Антисекреторные препараты служат препаратами выбора при эпигастральном болевом синдроме. Блокаторы H2-рецепторов гистамина целесообразно назначать 2 раза в день в стандартной дозе (ранитидин 150 мг, фамотидин 20 мг),а ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол— по 20 мг утром 1 раз в день. Продолжительность такого лечения (с успешным устранением болей) часто не превышает 7–10 дней. В резистентных случаях антисекреторные препараты могут быть назначены в более высоких дозах и на более продолжительный период.
Согласно рекомендациям Римского консенсуса III и Маастрихтского консенсуса IV, у инфицированных H.Pylori больных следует проводить
эрадикационную антихеликобактерную терапию. У части пациентов
(примерно у 20–25 %) с эпигастральным болевым синдромом она может оказаться эффективной. В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что, даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни.
Схемы антихеликобактерной терапии регламентируются международными Маастрихтскими соглашениями (Маастрихт IV, 2011), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012) и 5-го Московского соглашения Национального общества гастроэнтерологов России (2013).
Эрадикация Н. pylori с помощью какого-либо одного препарата неэффективна, поэтому она проводится с применением нескольких антихеликобактерных препаратов.
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
87 |
Стандартная тройная терапия. В качестве схемы первой линии лечения принята тройная схема эрадикационной терапии:
ингибитор протонной помпы в стандартной дозе: омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопра-
зол 40 мг 2 раза в сутки;
кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки;
амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии составляет 7 или 10–14 дней. Эффективность
стандартной тройной терапии повышается:
при удвоении стандартной дозы ингибитора протонной помпы;
увеличении продолжительности терапии с 7 до 10–14 дней;
добавлении к терапии препарата висмута трикалия дицитрата
240 мг 2 раза в сутки;
добавлении к стандартной терапии пробиотикаSaccharomyces boulardii (энтерол);
подробном инструктировании пациента и контроле за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.
Квадротерапия с препаратом висмута:
ингибитор протонной помпы в стандартной дозе: омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол
40 мг 2 раза в сутки;
тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки;
метронидазол 500 мг 3 раза в сутки;
висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки.
Длительность терапии 10 дней. Применяется при непереносимо-
сти бета-лактамных антибиотиков (амоксициллин) в качестве терапии первой линии или в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной схемы.
Одна из основных проблем — развитие резистентностиH. pylori к антибактериальным препаратам. В связи с этим одним из вариантов борьбы с резистентностью может быть включение в схемы новых антибактериальных препаратов.
Тройная схема с левофлоксацином:
ингибитор протонной помпы в стандартной дозе: омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопра-
зол 40 мг 2 раза в сутки;
левофлоксацин (Хайлефлокс®) 500 мг 2 раза в сутки;
амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
Длительность терапии составляет 10 дней. Может быть назначена только гастроэнтерологом после неудачной эрадикации первой линии.
Последовательная терапия рекомендуется как альтернативный вариант лечения, назначение которого осуществляет гастроэнтеролог.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
88 |
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
В течение 5 дней пациент получает ингибитор протонной помпы
встандартной дозе 2 раза в сутки с амоксициллином 1000 мг 2 раза сутки в течение 5 дней, затем в течение 5 дней ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки с кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и метронидазолом (или тинидазолом) 500 мг2 раза
всутки. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуждается возможность добавления к стандартной тройной терапии метронидазола (или тинидазола) 500 мг 2 раза в сутки.
Влечении пациентов с диспепсическими симптомами, вызываемыми приемом пищи, основное место отводится назначению препаратов, нормализующих двигательную функцию ЖКТ (прокинетиков). К ле-
карственным средствам этой группы относятся блокаторы допаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон) и итоприд (Ганатон®), блокирующий допаминовые D2-рецепторы и дополнительно ингибирующий активность ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации.
Серьезные побочные эффекты, нередко (в 25–30 % случаев) возникающие при применении метоклопрамида: экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы), нежелательные побочные явления со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др.), а также гормональный эффект (гиперпролактинемия, галакторея, нарушения менструального цикла, гинекомастия)—значительно ограничивают применение данного препарата. В измененной в 2015 г. инструкции метоклопрамида показаниями к его применению служат только профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, симптоматическое лечение тошноты и рвоты, профилактика тошноты и рвоты, вызванной лучевой терапией и химиотерапией (при этом максимальный срок лечения составляет 5 дней).
Домперидон повышает уровень пролактина в сыворотке крови и может стимулировать появление нейроэндокринных симптомов, таких как галакторея, гинекомастия и аменорея. Антихолинергические средства ослабляют действие домперидона, а антисекреторные и антацидные препараты снижают его биодоступность.
Ингибиторы изофермента CYP3A4 цитохрома P450: антибиотики группы макролидов (эритромицин, кларитромицин), противогрибковые препараты группы азолов (флуконазол, итраконазол, кетоконазол и вориконазол), ингибиторы ВИЧ-протеазы (ампренавир, атазанавир, индинавир, нелфинавир, фосампренавир, ритонавир и саквинавир), амиодарон (кордарон), антагонисты кальция (дилтиаземи верапамил) — могут блокировать метаболизм домперидонаи повышать его уровень в плазме (совместное применение требует осмотрительности или противопоказано).
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
89 |
С осторожностью следует применять домперидон одновременно
сингибиторами моноаминоксидазы. Не исключается влияние домперидона на всасывание применяемых одновременно с ним препаратов
сзамедленным высвобождением действующего вещества. Европейское медицинское агентство в марте 2014 г. после проведе-
ния оценки «польза/риск» домперидона дало следующие рекомендации
по его применению:
1)домперидон не следует применять в сочетании с другими лекарственными средствами, которые вызывают сходные воздействия на сердце, и в сочетании с лекарственными препаратами, уменьшающими распад препарата в организме;
2)домперидон не следует назначать при умеренных и тяжелых нарушениях функции печени; при повышенном риске или при уже существующих нарушениях электрической активности сердца или сердечного ритма;
3)препарат показан только при таких симптомах, как тошнота
и рвота;
4)рекомендуемая доза составляет не более 30 мг/сут;
5)продолжительность приема не более одной недели;
6)изъят ряд показаний к применению домперидона: изжога, вздутие живота и др.
Также домперидон в соответствии с рекомендациями Европейского медицинского агентства не показан пациентам:
старше 60 лет;
с удлинением интервала Q–T;
с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Втечение 2014 г. в Европе и Азии домперидон был переведен из безрецептурного в статус рецептурного препарата.
Итоприд не влияет на уровень сывороточного гастрина, практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Препарат не влияет на средний уровень пролактина в крови, не обладает сродством к 5-НТ4-рецепторам, что делает его безопаснее других прокинетиков при наличии у пациента кардиологической патологии. В многоцентровом рандомизированном исследовании G. Holtmann и соавт. (2006) изучали влияние итоприда на ЭКГ. Всем пациентам выполнялась ЭКГ в 12 отведениях до начала терапии, на 4-й и 8-й неделях терапии. При лечении итопридом не было зафиксировано каких-либо изменений ЭКГ и, соответственно, влияния на интервал Q–T.
Метаболизируется итоприд флавинзависимой монооксигеназой, a не энзимной системой, связанной с цитохромом Р-450 (CYP450), т.е. итоприд не влияет ни на одну из CYP-опосредованных реакций в микросомах печени. Отсутствие ингибирования цитохрома CYP450
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/