6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических
.pdf
110 |
11 ЗАПОРЫ |
отсутствуют достаточные критерии для диагностики СРК;
без приема слабительных нормальная дефекация отсутствует;
наличие двух или более из следующих симптомов по крайней мере
в 25 % дефекаций:
■твердый или бугристый кал;
■ощущение неполного опорожнения кишечника;
■ощущение препятствия в прямой кишке во время дефекации;
■необходимость ручного вспоможения для облегчения эвакуации кала;
■менее трех дефекаций в неделю;
■выделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сут).
Запоры могут быть первичными, или идиопатическими, и вторичными в качестве одного из симптомов основного заболевания.
С патогенетических позиций запор условно разделяетсяна три основных типа: алиментарный, механический и дискинетический.
Алиментарный запор развивается вследствие дегидратации, т.е. уменьшения воды в организме. Она вызывается или снижением потребления воды или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшается его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищии содержания пищевых волокон в рационе.
Механический запор появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы.
Дискинетический запор возникает вследствие функциональных нарушений. Понятие «дискинетический запор» более точно отражает истинное состояние кишечника, чем принятые ранее термины «спастический» и «атонический запор».
Исходя из состояния перистальтической активности кишечника, выделяют три основных варианта запора:
запор с нормальным транзитом (сохраненной пропульсивной активностью толстой кишки);
запор с замедленным транзитом;
запор по типу аноректального расстройства (проктогенный запор). По продолжительности запоры подразделяют на острые (эпизоди-
ческие), возникшие менее 3 месяцев назад, и хронические, продолжающиеся более длительно. Эпизодический запор носит характер преходящего и, как правило, развивается в ответ на изменения условий жизни, питания, при стрессовых воздействиях, хирургических вмешательствах, постельном режиме и т.д.
Клинические особенности запоров в значительной степени зависят от их причины, продолжительности, тяжести и особенностей по-
11 ЗАПОРЫ |
111 |
ражения кишечника. Запору часто сопутствуют такие симптомы, как головная боль, утомляемость, бессонница, снижение настроения, тошнота, снижение аппетита, вздутие и чувство распирания в животе либо боли спастического характера. В значительной части случаев при хроническом запоре можно отметить невротизацию пациентов и мнительность.
Сами пациенты воспринимают понятие «запор» несколько по-дру- гому, чем врачи, что при отсутствии активного расспроса может способствовать недостаточному распознаванию этого нарушения. Большинство из них подразумевают под запором необходимость чрезмерного натуживания или наличие твердого стула. Другие подразумевают под запором редкий стул, безуспешные позывына дефекацию, дискомфорт в животе.
К обязательным инструментальным и клиническим методам диагностики у пациентов с запорами относятся: анализ кала на скрытую кровь, пальцевое исследование внутреннего сфинктера прямой кишки, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием. Для детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и при возможности применяют сфинктероманометрию.
Образ жизни и особенности диеты. Широкое распростране-
ние запора в настоящее время — следствие образа жизни и диеты современного человека. Развитию запора способствуют гиподинамия, сидячий образ жизни, заболевания, ограничивающие двигательную активность пациента (хроническая сердечная и дыхательная недостаточность), длительный период иммобилизации.
«Беспокойный» гиперактивный образ жизни, при котором сложно уделить достаточное внимание физиологическим отправлениям организма, в частности опорожнению кишечника, а также подавление безусловных и утрата условных рефлексов на его опорожнение также могут быть причинами запора. Постоянное подавление позыва к дефекации в силу разнообразных причин может привести к хроническому перерастяжению, увеличению объема и атонии прямой кишки и, соответственно, развитию привычных запоров, что, в свою очередь, обусловливает значительное расширение прямой кишки (мегаректум). Вследствие замедления транзита по кишечнику происходит дополнительное всасывание воды, уменьшается объем каловых масси повышение их плотности.
Одна из наиболее часто встречающихся причин запора, связанного с медленным продвижением содержимого по толстой кишке,—алимен- тарный запор, в основе которого лежат особенности питания пациента. Возникновение запоров данного вида связано с малошлаковой диетой, недостаточным употреблением пищи, содержащей пищевые волокна.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
112 |
11 ЗАПОРЫ |
Закрепляющим действием обладают крепкий кофеи чай, какао, шоколад, рис, творог, желатин, айва, гранаты, груши, вяжущие продукты (хурма, черноплодная рябина, черника), хлебобулочные, сдобные хлебобулочные, мучные кулинарные и кондитерские изделия. Уменьшение объема потребляемой пищи и особенно жидкости тоже может быть частой причиной запора.
Запору способствуют искусственное голодание, слабительные или очистительные клизмы, предпринимаемые с целью похудения или поддержания массы тела на желаемом уровне, а также психоэмоциональные стрессовые факторы.
Болезни кишечника. К первичным нарушениям моторной функции толстой кишки относятся: СРК, функциональный запор, инертная толстая кишка (или мегаректум)и хроническая интестинальная псевдообструкция.
Один из вариантов СРК, выделяемых в соответствии с Римскими критерями III (2006),—вариант с запорами (твердый или комковатый стул — чаще 25 % всех актов дефекации,а жидкий или кашицеобразный — реже 25 %). При смешанном варианте чаще 25 % всех актов дефекации отмечается как твердый или комковатый стул, так и жидкий или кашицеобразный.
Пациент с СРК может указывать на ежедневную дефекацию, но при уточнении часто она ограничивается выделением нескольких плотных комочков («овечий» кал) или калом в виде тонких полос (лентовидная форма, форма карандаша) — «огрызок карандаша».В начале дефекации может быть плотный оформленный кал, а затем кашицеобразный и даже водянистый—так называемый пробкообразный стул. При клиническом варианте СРК с запорами к нарушениям акта дефекации относятся и такие симптомы, как необходимость в дополнительных потужных усилиях, увеличение продолжительности акта, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника.
Запор может быть одним из признаков синдрома кишечной диспепсии при нарушении дисбиоза кишечника. II фаза дисбактериоза кишечника может протекать латентно или с минимально выраженными клиническими проявлениями: запоры, сочетающиеся с симптомами нарушенного пищеварения (тошнотой, отрыжкой, метеоризмом, тенезмами, болями в животе) и легко выраженными симптомами общей интоксикации (снижением аппетита, общей слабостью).
При дивертикулярной болезни толстого кишечника наруше-
ние стула обычно представлено в виде запора. Кроме того, пациенты нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишечника
ивздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора
ижидкого стула. При дивертикулитеи иных очаговых воспалительных процессах запору обычно предшествуют боль в животе различной
11 ЗАПОРЫ |
113 |
интенсивности, повышение температуры тела и другие признаки воспалительного процесса.
Болезнь Гиршпрунга (Hirschsprung)—аномалия развития толстой кишки врожденной этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врожденный аганглиоз) и проявляющаяся упорными запорами. В случае локализации аганглионарного участка в области сигмовидной кишки и ректосигмоидного перехода болезнь Гиршпрунга может сопровождаться картиной запора по типу «обструкции выхода», поскольку при этом внутренний анальный сфинктер не способен к расслаблению.
При болезни Крона признаками развития воспалительных стенозов служат: развитие запоров, эпизоды схваткообразных болей в животе, вплоть до картины частичной или полной кишечной непроходимости. При неспецифическом язвенном колите иногда пациенты с проктитом или проктосигмоидитом также могут предъявлять
жалобы на запоры и плотный кал.
Опорожнение кишечника при заболеваниях аноректальной об-
ласти практически всегда затруднено. При патологических процессах в аноректальной области, сопровождающихся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, тромбоз и ущемление геморроидальных узлов, криптит, папиллит, трещина анального канала, травма прямой кишки в результате постановки клизм и др.), часто возникает так
называемый вынужденный запор, или функциональная обструкция.
Острая кишечная непроходимость. Признаки динамической (не-
осложненной) непроходимости: сильно увеличенный живот, отсутствие перистальтических шумов и заполненная калом прямая кишка. Органическая (механическая) кишечная непроходимость характеризуется вздутием, нередко асимметрией живота, усиленной, видимой на глаз, перистальтикой, звучными шумами и шумом «плеска» при аускультации, пустой ампулой прямой кишки. Усиленная перистальтика и громкие кишечные звуки по мере ухудшения состояния больного и развития перитонита стихают.
Частой причиной запоров служат патологические висцеро-висце- ральные рефлексы, возникающие при заболеваниях органов пищева-
рения, малого таза и спаечных процессах.
Запор может развиваться и при патологии мышц тазового дна
и брюшной стенки. Пролапс прямой кишки развивается при опущении тазового дна; это чаще наблюдается вследствие поражения nervus pudendus у рожавших женщин. В данной ситуации обструкция во время дефекации может сочетаться с недержанием кала при беге (вследствие нарушения контроля наружного анального сфинктера).
Ректоцеле — дефект ректально-вагинальной перегородки, при котором наблюдается протрузия прямой кишки во влагалище. Ректоцеле,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
114 |
11 ЗАПОРЫ |
как правило, встречается у женщин после тяжелых родов,но, кроме того, среди причинных факторов могут быть тяжелые физические нагрузки, слабость мышц таза, ожирение и гинекологическая патология. При ректоцеле отмечаются запоры, ощущение образования в области прямой кишки или в промежности, а также боль в области анального канала и кровотечение. При ректоцеле III степени дефекация возможна только при ручной помощи в виде надавливания на ягодичную область, заднюю стенку влагалища или промежность. Длительное натуживание ведет к травматизации анального канала, что способствует возникновению сопутствующих заболеваний (параректальные свищи, геморрой, криптит, анальная трещина и др.). Передняя стенка прямой кишки при ректоцеле III степени выступает за пределы половой щели вместе с задней стенкой влагалища.
Опухоли кишечника. При развитии запорау пациента среднего или пожилого возраста на протяжении последних недель следует проявлять онкологическую настороженность, особенно если нарушение стула сочетается с симптомами «тревоги» (повышение температуры, анемия, похудание).
Для стенозирующих процессов в кишечнике, особенно у пациентов с недавно появившимися запорами, характерны интенсивные спазматические боли перед и во время акта дефекации. Затруднение продвижения кишечного содержимого вследствие опухоли кишки, образование каловых камней, сдавление кишечных петель опухолевыми образованиями других органов брюшной полости чаще вызывают хроническую рецидивирующую диарею или чередование поносови запоров. Однако при этих заболеваниях могут наблюдатьсяи упорные запоры. Начальный запор характерен для рака прямой кишки. При опухолях слепой и восходящей части ободочной кишки запоры встречаются относительно редко, что объясняется жидкой (кашицеобразной) консистенцией содержимого и относительно большим диаметром этих отделов кишечника.
При экстрагенитальном эндометриозе ткань эндометрия может располагаться внутри или на кишечной стенке. В ряде случаев она окружает кишку и может обусловить появление симптомов кишечной непроходимости.
Другие заболевания пищеварительной системы. При заболе-
ваниях верхних отделов ЖКТ запоры обусловлены повышенной кислотопродукцией и рефлекторными реакциями. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки запоры чаще отмечаются при постбульбарных язвах, для клинической картины которых характерно стихание боли не сразу же после приема пищи, а через 15–20 минут, возможна и рвота на пике боли, не приносящая облегчения. Наклонность к запорам отмечается при гастритах с повышенной секреторной
11 ЗАПОРЫ |
115 |
функцией, язвенноподобном варианте хронического дуоденита. При холецисто- и панкреатоподобном вариантах хронического дуоденита наиболее характерно чередование диареи и запора в сочетании с метеоризмом и нарушениями питания.
В качестве основного фактора, обусловливающего или усугубляющего запоры у пациентов с заболеваниями билиарного тракта и пе-
чени, рассматривается хроническая билиарная недостаточность.
Клинические признаки хронической билиарной недостаточности легкой степени: наклонность к запорам, небольшие боли и чувство тяжести в правом подреберье и/или эпигастральной области, небольшое похудание, непереносимость жирной пищи, метеоризм, слабовыраженные симптомы гиповитаминоза В. Для средней степени хронической билиарной недостаточности характерны: хронические запоры, боли или чувство тяжести в правом подреберье и/или эпигастрии, похудание, непереносимость жирной пищи, метеоризм, симптомы гиповитаминоза А, D, E, K и группы В.
Дисфункциональным расстройствам билиарного тракта (прежде всего это относится к дисфункции сфинктера Одди, развившейся после холецистэктомии) часто сопутствует спастическая дискинезия толстой кишки, что может выражаться запорами, бобовидным калом, болью в животе в проекции толстого кишечника. Диспепсический синдром при хронических гепатитах и циррозе печени также обусловлен хронической билиарной недостаточностью, вызванной сопутствующей дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, и может проявляться расстройством стула (запоры или поносы), метеоризмом, снижением аппетита, неприятным вкусом во рту, отрыжкой, тошнотой, рвотой.
Для синдрома кишечной диспепсии у больных хроническим пан-
креатитом характерно нарушение стула (запоры или чередование за-
пора и диареи), сочетающееся с метеоризмом.
Заболевания нервной системы. Причиной запора могут быть органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов и конского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нарушение моторной активности кишечника также выступает в качестве важной составляющей клинической картины различных неврологических заболеваний: рассеянного склероза, дисциркуляторных и травматических повреждений головного и спинного мозга, полиневропатий, болезни Паркинсона.
Вряде случаев запор развивается на почве психических заболеваний
ипсихологических расстройств: депрессии, психоза, нервной анорексии, хронического стресса, нарушений в сексуальной сфере.
Болезни эндокринной системы. Наряду с чувством зябкости,
немотивированным нарастанием массы телана фоне сниженного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
116 |
11 ЗАПОРЫ |
аппетита, заторможенностью, депрессией, дневной сонливостью, сухостью и желтушностью кожи, отечностью, гипотермией, склонностью к брадикардии, прогрессирующим снижением памяти, выпадением волос на голове, бровях, нарушением менструальной функции у женщин склонность к запорам относится к симптомам, позволяющим заподо-
зрить у пациентов гипотиреоз.
Запор может быть одним из гастроэнтерологических проявлений сахарного диабета, в основе развития которого лежат нарушения всех видов обмена (не только углеводного, но и белкового и жирового), гормональный дисбаланс (в том числе и изменение профиля желу- дочно-кишечных гормонов) и осложнения заболевания (диабетическая нейропатия, диабетическая макро- и микроангиопатия). Дополнительный вклад в развитие изменений моторики кишечника вносит и наличие у больных СД диабетического гастропареза — замедление желудочного транзита (30–50 % случаев).
Запор часто наблюдается при заболеваниях паращитовидных же-
лез, электролитных нарушениях (гипокалиемия и гиперкальциемия).
Беременность. Задержки стула часто наблюдаются при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки—
всвязи со сдавлением сигмовидной кишки увеличенной маткой.
Анемия. Запор—один и з признаков висцерального синдрома,
включающего поражение внутренних органов,в том числе и ЖКТ (глоссит, дисфагия, снижение кислотообразующей функции желудка, суб- и атрофический гастрит, вздутие, расстройства стула), у пациентов с железодефицитной анемией. При В12-дефицитной анемии запор входит в гастроэнтерологический синдром (воспаленный ярко-крас- ный «лакированный» язык с атрофированными по боковым сторонам сосочками, боль, жжение в кончике языка при приеме острой и кислой пищи, снижение аппетита, боль в животе, запоры или поносы, снижение массы тела).
У больных c хронической сердечной недостаточностью, хронической дыхательной недостаточностью (эмфизема легких, хроническая обструктивная болезнь легких), портальной гипертензией и асцитом при хронических диффузных заболеваниях печени, а также при ожирении причиной запоров может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, которые обеспечивают повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации.
Причиной развития запора при системной склеродермии может быть атрофия мышечного аппарата прямой кишки.
В пожилом и старческом возрасте причиной запоров может быть гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У этой возрастной категории пациентов установлено более медленное, чему молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.
11 ЗАПОРЫ |
117 |
Интоксикации и лекарственные препараты. Токсический запор может быть одним из симптомов хронического отравления соединениями свинца, мышьяка, ртути, фосфора, бензола, никотина.
Запор — одно из побочных действий большого числа лекарственных препаратов. Медикаментозные запоры, как правило, устраняются вскоре после отмены препарата. Лекарственные препараты, вызывающие запоры, можно разделить на группы по спектру заболеваний, для лечения которых они используются.
Гастроэнтерологические препараты: антациды (содержащие ги-
дроксид алюминия или карбонат кальция), миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин), холинолитики (атропин, метацин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол и др.); Н2-ги- стаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин), препараты висмута, гастропротекторы (сукральфат), синтетический аналог опиоидов (лоперамид).
Неврологические препараты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин), антипаркинсонические (антихолинергические, допаминергические), противоэпилептические препараты (габапентин, этосуксимиди др.), нейролептики (амисульприд).
Кардиологические препараты: бета-адреноблокаторы (небиволол, метопролол сукцинат), блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, никардипин), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл), препараты центрального действия (клонидин), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид, торасемид).
Из других препаратов следует отметить: НПВП (ибупрофен, мелоксикам), анальгетики (трамадол, морфин, кодеин), современные противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол), препараты железа (соединения Fe2+ и Fe3+).
Длительный бесконтрольный прием слабительных препаратов приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому пациенты вынуждены постепенно увеличивать дозу, нередко доводя еедо сверхвысокой. Большие дозы препаратов антрагликозидового ряда способны вызывать поражения печени и почек, а также нервных сплетений
встенке толстой кишки. Постоянное раздражение кишечных рецепторов истощает их, что приводитк еще более выраженному нарушению моторики кишечника. Развиваются инертная толстая кишка (постслабительная, или «ленивая», кишка)и меланоз кишечника (слизистая оболочка ее приобретает темный цвет за счет отложения
встенке пигмента). В результате приема слабительных организм теряет много жидкости и электролитов, нарушается всасывание витаминов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
118 |
11 ЗАПОРЫ |
Это приводит к развитию лаксативной болезни — патологии, при которой наблюдаются как местные кишечные, так и общие расстройства, связанные с нарушением водно-электролитного и витаминного баланса. Боль в животе становится постоянной или в виде колик, усиливается вздутие живота. Стул вначале обильный водянистый, сопровождается жжением анального отверстия, затем сменяется усилиывающимися запорами. В конечном итоге запоры усиливаются и плохо поддаются лечению. Постепенно снижается вес. В результате развития гипокалиемии нарушается ритм сердца, артериальное давление может снижаться
вплоть до коллапса.
Перечисленные причины не служат полным перечнем состояний и заболеваний, в клинической картине которых присутствует синдром запора, но все же составляют большую́ часть причин его развития, которые необходимо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики врачу первого контакта.
12 Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника по праву сохраняет ведущие позиции среди функциональных заболеваний ЖКТ. Согласно рекомендациям группы международных экспертов (1999) Римские критерии II, СРК — это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями, а также метеоризмом.
Этой группой экспертов в 2000 г. было предложено расширенное определение СРК, не меняющее сути предыдущего: СРК—это устойчивая совокупность функциональных кишечных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника [изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом].
Римские критерии III (2006) уточнили временной критерий СРК: «…рецидивирующая боль и/или дискомфорт по крайней мере 3 дня
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/