6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических
.pdf
120 |
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
в месяц, связанные с двумя или более симптомами,в течение 12 недель за предшествующий период в 6 месяцев».
Следует отметить и еще одно определение СРК, принятое отечественной гастроэнтерологической школой: «СРК—биопсихосоциальное заболевание, при котором у пациентов с определенным складом личности под влиянием социального стресса или перенесенной кишечной инфекции формируются висцеральная гиперчувствительностьи нарушения моторики кишки, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания, такими как боль в животе, метеоризм и нарушение стула».
Актуальность проблемы
СРК служит своеобразным «эталоном» для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку это наиболее распространенная, изученная патология. Вместе с тем проблема СРК остается актуальной для практической деятельности интерниста и гастроэнтеролога, о чем свидетельствует большое число публикаций в последние годы по этой проблеме, затрагивающих различные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения СРК.
Распространенность СРК в большинстве стран мира великаи составляет 15–20 %, притом что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК,
кврачам не обращаются («феномен айсберга»). В связи с этим в диагностике и лечении СРК на этапе оказания первичной медико-са- нитарной помощи возрастает рольи значение врача первого контакта (терапевта и врача общей практики) как наиболее «близкого»
кпациенту специалиста.
Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она высока и распространенность заболевания достигает 30 %, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3–4%. Первичная заболеваемость СРК в среднем составляет 1 % в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30–40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 4:1. Среди мужчин «проблемного» возраста, после 50 лет, СРК распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24–41 год.
Актуальность проблемы СРК определяется и значительным снижением качества жизни пациентов. Так, сравнение качества жизни пациентов с СРК, а также пациентов с СД, острым инфарктом миокарда, бронхиальной астмой, артериальной гипертензиейи депрессией показало, что у лиц, страдающих СРК, качество жизни наиболее низкое среди всех указанных групп и сравнимо с пациентами, страдающими депрессией.
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
121 |
Этиология и патогенез
Выделяются следующие факторы риска развития СРК:
женский пол (риск в 4 раза выше);
возраст (до 30–40 лет);
место проживания (мегаполисы);
образование (высшее);
профессиональная принадлежность (работники умственного труда и работники культуры);
социальная среда обитания (неполные семьи, детские дома);
низкий уровень социальной поддержки.
В настоящее время считается, что механизм развития СРК склады-
вается из следующих этапов:
1)изменение личности и психопатологического фона пациента;
2)плохая адаптация к условиям жизни и стрессовым ситуациям;
3)снижение порога болевой чувствительности;
4)нарушение моторной и секреторной функции кишечника. Доказана прямая зависимость возникновения симптомов СРК
от стрессовых ситуаций в жизни пациента. При этом психотравмирующая ситуация может быть перенесенав детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод) или же принять хронический характер, сохраняясь длительное время (тяжелая болезнь кого-либо из близких).
Развитию СРК могут способствовать личностные особенности, обусловленные генетически или сформировавшиеся под влиянием окружающей среды. Для пациентовс СРК характерны высокий уровень тревожности, повышенная возбудимость, расстройства сна, отмечается подверженность к депрессии и склонность к «хроническому болезненному поведению».
Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией. Во многих случаях СРК — это своеобразная клиническая форма невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства.
Нарушение моторно-эвакуаторной функции. Нарушается функ-
ция как тонкой, так и толстой кишки. При диареях установлен ускоренный транзит по толстой кишке, чаще по проксимальным, реже по дистальным отделам, при отсутствии или уменьшении содержимого в сигмовидной кишке. При запорах отмечено, что после еды в сигмовидной кишке увеличиваются внутриполостное давление и сегментарная активность.
Висцеральная гиперчувствительность наблюдается у 2/3 пациен-
тов с СРК. В настоящее время висцеральная гиперчувствительность
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
122 |
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
расценивается в качестве биологического маркера СРК, а используемый для ее выявления баллонно-дилатационный тест—как специфичный (95 %) и чувствительный (70 %) метод диагностики СРКи оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.
У пациентов с СРК выделено два вида висцеральной гиперчувствительности:
1)снижение порога восприятия боли;
2)более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.
Условие формирования висцеральной гиперчувствительности—воз- действие так называемых сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфекция (в частности, перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма, так или иначе ассоциированные с абдоминальной болью.
Клиническими признаками висцеральной гиперчувствительности служат симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущения боли, вызванного неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли. На практике аллодиния подтверждается наблюдаемыми переходами одной клинической формы СРКв другую, а также результатами лечения, когда при стихании болевого синдрома отмечаются уменьшение метеоризма и нормализация стула.
Внастоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность
вотношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду.
Вкачестве возможных причин развития СРК можно отметить наследственность и ряд других факторов (алиментарный, гуморальный), перенесенную острую кишечную инфекцию.
Предполагается, что наследственный фактор может определять
реакцию организма на провоцирующий (перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциальный стресс, сопряженный с болями в животе, вследствие физических, сексуальных домогательств) фактор и/или дальнейшее течение патологических процессов заболевания.
Алиментарный фактор: определенное влияние на развитие заболевания могут оказать нерегулярное питание, пищевая аллергия, пищевая непереносимость отдельных продуктов, сухоядение.
Гуморальные факторы: установлена роль эндогенных опиоидных пептидов—энкефалинов, выделяемых и в головном мозге, и в ЖКТ,—
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
123 |
в регуляции чувства голода и аппетита, а также их влияние на моторику и секрецию кишки через опиатные рецепторы.
Изучение уровня различных кишечных гормоновв плазме крови пациентов с СРК натощак и после еды показало, что вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин и мотилин имеют прямое отношение к возникновению симптомов СРК, включающих абдоминальную боль, диарею и запор. Обнаружена корреляция между клиническими признаками СРК и концентрацией мотилина, панкреатического полипептида и гастрина в сыворотке крови. Безусловную роль в регуляции функций кишечника играют и биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин, брадикинин. В последние годы особое внимание уделяется изучению влияния серотонинергических препаратов, разработанных за рубежом, на регуляцию моторики кишечника у больных с СРК.
Постинфекционная форма СРК составляет 6–17 % всех случаев СРК и может развиться у каждого третьего больного, перенесшего острую кишечную инфекцию. К предрасполагающим факторам развития постинфекционной формы СРК относятся женский пол, ипохондрия и неблагоприятные жизненные события на протяжении года, предшествующего заболеванию. Кроме этого, у части пациентов с СРК отмечается высокое бактериальное обсеменение кишечника.
Таким образом, СРК—многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг—ки- шечник», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. У таких пациентов болевой порог в 3 раза меньше, чем у здоровых лиц.
Клиническая картина
Римскими критериями III (2006) в настоящее время рекомендована унификация подтипов СРК. В качестве объективного критерия выделения подтипа СРК рекомендуется использование Бристольской шкалы распределения кала по форме (см. табл. 12.1).
Выделяются следующие варианты СРК:
вариант с запорами (твердый или комковатый стул чаще 25%, а жидкий или кашицеобразный — реже 25 % всех актов дефекации);
вариант с диареей (жидкий или кашицеобразный стул чаще 25 %, а твердый или комковатый — реже 25 % всех актов дефекации);
смешанный вариант (жидкий или кашицеобразный стул чаще 25%, твердый или комковатый — чаще 25 % всех актов дефекации);
неспецифический вариант.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
124 |
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
Таблица 12.1
Бристольская шкала форм кала
Тип 1 Отдельные твердые комочки кала (стул в виде «орешков»)
Тип 2 Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми комочками
Тип 3 Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками
Тип 4 Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки с гладкой поверхностью и мягкой консистенцией
Тип 5 Кал в виде шариков с ровными краями, легко эвакуируется
Тип 6 Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции
Тип 7 Водянистый или жидкий стул без твердых комочков
В клинической картине СРК можно выделить кишечные (характерна триада: боль в животе, метеоризм и расстройства стула) и внекишечные симптомы.
Обязательный компонент клинической картины СРК—абдоминаль- ная боль. Она может иметь широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной схваткообразной боли и даже нестерпимой острой боли, имитирующей клиническую картину синдрома кишечной псевдообструкции (синдрома Огилви). Боль, как правило, локализуется внизу живота (чаще в левой подвздошной области) или в параумбиликальной области, но может отмечаться практически в любом отделе вплоть до эпигастрия. Боль носит непрерывно рецидивирующий характер, причем периоды обострения чаще всего связаныс нарушениями диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д. Для больных с СРК характерно появление боли сразу после еды. На фоне боли отмечаются вздутие живота, метеоризм, усиление перистальтики кишечника, диарея или урежение стула. Боли стихают, как правило, после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.
Одна из наиболее частых жалоб — ощущение вздутияи распирания живота (метеоризм), чувство быстрого насыщения. Эти симптомы также возникают сразу после еды одновременно с болью и уходят после дефекации.
К симптомам, помогающим определить вариант течения СРК, относятся симптомы нарушения транзита и акта дефекации. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более
3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры).
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
125 |
Наряду с изменениями частоты стула у больных с СРК наблюдается изменение формы и консистенции кала. При этом учащение стула может сочетаться с выделением небольшого суточного количества кала кашицеобразной или жидкой консистенции—так называемая дистальная диарея малого объема. При запорах, наоборот, больной может жаловаться на однократное выделение кала, который в начале дефекации оформленный, а затем кашицеобразный и даже водянистый—так называемый пробкообразный стул.
Для больных с СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. 50 % больных с СРК отмечают примесь слизи в кале, происхождение и причины образования которой остаются неизученными. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к симптомам «тревоги», исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания.
К нарушениям акта дефекации относятся такие симптомы, как необходимость в дополнительных потужных усилиях, увеличение продолжительности акта дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника, чаще характерные для клинического варианта с преимущественными запорами.
Пациентов с СРК отличает обилие сопутствующей внекишечной симптоматики, а также определенные личностные особенности, что помогает уже при первом контактес пациентом заподозрить у него данное заболевание. Сопутствующие симптомы можно разделить
на три группы:
1)симптомы сочетанной патологии ЖКТ (отмечают 87 % пациентов), обусловленные сочетанной функциональной патологией пищеварительного тракта—ФД, билиарной дисфункцией, дискинезией пищевода и т.д.: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др.;
2)яркая симптоматика психоневрологических расстройств (у 15– 30 % пациентов), чаще всего таких, как депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др.;
3)негастроэнтерологические симптомы (имеют 50 % пациентов), чаще неврологические и вегетативные нарушения: головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие виды дизурии, дисменорея, диспареуния, импотенция,
быстрая утомляемость и т.д.
Внекишечные симптомы СРК часто скрытыи трудны для интерпретации.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
126 |
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Процесс диагностики СРК может быть условно разделен на несколько этапов.
I этап—постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного Римским критериям.
II этап — выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор).
III и IV этапы включают целенаправленное исключение органических заболеваний. Для этого проводится рекомендуемый «оптимум» диагностических тестов, куда входят:
клинический анализ крови;
копрограмма;
ЭФГДС;
УЗИ;
сигмоскопия пациентам до 45 лет, ирригоскопия или колоноскопия— после 45 лет.
V этап — назначение первичного курса лечения на 3–6 недель.
VI этап — пересмотр диагноза, при неэффективности лечения решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного с целью его уточнения.
Диагноз СРК может быть установлен на основании типичных клинических симптомов при отсутствии других заболеваний кишечника, которые исключаются дополнительными исследованиями.
Для постановки диагноза СРК следует придерживаться установленных диагностических критериев.
Наиболее подробно они рассмотрены Римскими критериями II:
1.По крайней мере 12 недель, необязательно последовательных, за последние 12 месяцев наблюдается дискомфорт в животе или боль, которые сопровождались не менее чем двумя из трех следующих характеристик:
■облегчение после дефекации, и/или
■начало связано с изменением частоты стула, и/или
■начало связано с изменением внешнего вида (консистенции) стула.
2.Изменение консистенции кала (твердый,в виде комочков или разжиженный, водянистый).
3.Нарушение акта дефекации (усиленное натуживание, императивные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника).
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
127 |
4.Выделение слизи с калом.
5.Вздутие или ощущение распирания в животе. Дополнительные критерии диагноза СРК:
1.Менее 3 дефекаций в неделю.
2.Более 3 дефекаций в сутки.
3.Твердый кал в виде комков («овечий кал»).
4.Разжиженный или водянистый кал.
5.Усиленное натуживание при дефекации.
6.Императивные позывы на дефекацию.
7.Чувство неполного опорожнения кишечника.
8.Выделение слизи с калом.
9.Вздутие живота, метеоризм, ощущение распирания в животе. Диагностические критерии СРК были уточнены Римскими крите-
риями III (2006): рецидивирующие боли или ощущение дискомфорта в животе, отмечающиеся не менее 3 дней в течение месяца на протяжении трех последних месяцев, которые характеризуются следующими особенностями: уменьшаются после акта дефекации, сочетаются
сизменениями частоты и консистенции стула. Минимальная продолжительность жалоб составляет 6 месяцев. При проведении патофизиологических и клинических исследований жалобы должны отмечать-
ся не реже 2 дней в неделю.
Данные физикального обследования у больных с СРК, как правило, бывают малоинформативными. Пациенты проявляют симптомы тревоги, имеют холодные и влажные руки, другие признаки вегетативных расстройств. Пальпация может определить легкую диффузную болезненность по всему животу, вздутие живота, умеренно спазмированные петли кишечника.
Физиологические состояния у женщин: предменструальный период, беременность, климакс—могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать «медвежью болезнь».
Сцелью предупреждения ошибочной диагностики СРК у больных
сдругими формами патологии ниже перечислены симптомы, присутствие которых исключает диагноз СРК (симптомы «тревоги»). Активное выявление этих симптомов позволяет врачу избежать грубых диагностических ошибок.
Симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК, следующие:
постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливаю-
щаяся после дефекации;боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
128 |
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
наличие крови в кале;
немотивированная потеря массы тела;
ночная симптоматика;
первое появление симптомов у лиц старше 50 лет;
онкологические болезни кишечника у ближайших родственников;
повышение температуры тела до 37,4 °C и выше;
увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в общесоматическом статусе;
анемия;
лейкоцитоз;
увеличение СОЭ;
отклонения в биохимических анализах крови.
Таким образом, активное выявление клинических симптомов СРК
иотсутствие симптомов «тревоги» дает возможность врачу общей практики поставить диагноз без применения сложных инструментальных исследований и назначить соответствующее лечение.
Проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза — ключевой момент диагностики СРК. Цель такого лечения состоит в устранении симптомов заболевания и проверке ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения пациент должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и по согласованию с пациентом принять решение не проводить дальнейшее обследование.
Отсутствие эффекта от лечения в течение нескольких недель или наличие симптомов «тревоги» служит основанием для применения всего комплекса стандартов диагностики заболеваний кишечника
идальнейшей дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечника. Для обеспечения этого условия необходимо использовать практически весь лабораторно-инструментальный арсенал, используемый в гастроэнтерологии, включая биопсию различных отделов кишечника. На этом этапе врачу общей практики целесообразно подключить к ведению пациента врача-гастроэнтеролога.
Диагноз СРК — это диагноз исключения. Пациенты предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течениеи прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания. Прежде всего при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся: жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие про-
12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |
129 |
дукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот (за исключением урсодезоксихолевой
кислоты) и др.
Самая распространенная патология, сопровождающаяся признаками СРК,—врожденная ферментопатия —лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой служит диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.
Обязательно входят в круг дифференциально-диагностического поиска органические заболевания кишечника: колоректальный рак,
полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез.
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы,
карциноидный синдром и ВИПомы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и СД с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК.
Лечение
В курации пациентов, страдающих СРК, большое значение имеют общие мероприятия, включающие в себя образование больных, «снятие напряжения», диетические рекомендации и ведение пищевого дневника.
Образование больного ставит перед собой целью ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом. «Снятие напряжения» предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведенных исследований. Пациент должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни.
Диетические рекомендации включают в себя обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания. Ведение «пищевого дневника» необходимо для определения продуктов питания, которые могут вызвать ухудшение состояния у конкретного пациента.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/