6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических
.pdf
60 |
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
прогрессирующим похуданием. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно обнаружить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях: ультразвуковой доплерографии и рентгеноконтрастной аортоартериографии. У пациентов, как правило, наблюдается поражение двух или трех висцеральных артерий.
Геморрагический васкулит, или болезнь (пурпура) Шенлейн— Геноха — системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA); клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, ЖКТ и почек.
Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите характеризуется приступообразными болями в животе, на пике боли возможны гематомезис, мелена. Боли носят характер кишечных колик, локализуются чаще вокруг пупка, реже в правой подвздошной или эпигастральной области, имитируя картину аппендицита, язвы желудка, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Отмечается вздутие живота, болезненность при пальпации, признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют или выражены умеренно. Иногда отмечаются хирургические осложнения: инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита.
Боль в животе может отмечаться при внутренних кровотечени-
ях в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникаю-
щих спонтанно (например, расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.). Возможны и острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки.
Боль в животе наблюдается и при заболеваниях других органов и систем. В первую очередь следует исключить атипичную абдоминальную (или гастралгическую) форму инфаркта миокарда. Наибольшее значение в диагностике приобретает анамнез, ЭКГ-исследование, биохимические маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины Т и I, определение массы МВ-фракции креатинфосфокиназы).
Боль в животе может отмечаться при плевро-легочном синдроме при плевритах и нижнедолевой пневмонии. Боль в животе при па-
тологии легких и плевры связана с общностью иннервации органов грудной клетки, париетальной брюшины и органов брюшной полости. Зоны сегментарной иннервации различных органов грудной клетки и брюшной полости могут совпадать. В дифференциальной диагно-
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
61 |
стике помогают данные физического обследования, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости.
Боль в животе—основной симптом почечной колики. Боль при почечной колике внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10–12 часов, локализована в поясничной области и/или подреберье. В первые 1,5–2 часа боль заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения. Боль часто иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Почечную колику часто сопровождают: тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице); головокружение и обморок; парез кишечника разной степени выраженности; брадикардия; умеренное повышение артериального давления; гематурия; олигоурия и анурия.
Боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, диареей, иногда желтухой, гепато- и спленомегалией и, в ряде случаев, клинической картиной острого живота, может наблюдатьсяв клинической картине тиреотоксического криза. Тиреотоксический криз — острое тяжелое, угрожающее жизни состояние, характеризующееся усилением всех клинических симптомов тиреотоксикоза в сочетании с симптоматикой острой надпочечниковой недостаточности. Провоцирующими факторами служат хирургическое вмешательствона щитовидной железе или других органах, грубая пальпация железы, эмоциональный стресс, инфекция, беременность, роды и др. Встречается исключительно у женщин, чаще в летнее время, и в 70 % случаев развивается остро. При тиреотоксическом кризе содержание гормонов Т3 и Т4
всыворотке крови не выше, чем при диффузном токсическом зобе без криза. Однако отмечается значительное снижение ТСГ (Т4-связыва- ющий глобулин), что приводит к повышению свободной фракции Т3 и Т4. У больных выражены психическое и двигательное беспокойство, вплоть до острого психоза, или, наоборот, сонливость (реже), дезориентация и даже коматозное состояние, высокая температура (38–41 °C), удушье, боль в области сердца, тахикардия до 150 ударов
вминуту, часты аритмия и фибрилляция предсердий. Кожа горячая, влажная от профузного пота, отмечается гиперпигментация кожных складок. К неблагоприятным прогностическим признакам при тиреотоксическом кризе относится желтуха, свидетельствующая о развитии острой печеночной недостаточности.
Абдоминальный синдром (псевдоперитонит) в виде болей в животе (иногда с напряжением брюшной стенки), обусловленный дегидратацией, электролитными нарушениями, раздражением брюшины кетонами, многократная рвота, иногда в виде «кофейной гущи» за счет диапедеза
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
62 |
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
эритроцитов через слизистую оболочку желудка, часто с образованием эрозий, может отмечаться при кетоацидозе. При осмотре обращают внимание на следующие признаки: дегидратация (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, особенно ортостатическая), дыхание Куссмауля (глубокое частое шумное дыхание как компенсация метаболического ацидоза), запах «моченых яблок» в выдыхаемом воздухе за счет выделения избытка ацетона через легкие.
Боль в животе может отмечаться и при патологии органов мало-
го таза. При внематочной беременности боль может быть ноющей,
схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу животана одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, эпигастральную область. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
При остром аднексите отмечаются боли в нижней части живота, общее недомогание, могут быть нарушения мочеиспускания, температура повышается до 38,0–38,5 °C. Живот при пальпации может быть напряженным и болезненным. При гинекологическом осмотре определяются отечные, увеличенные, болезненные придатки. Иногда могут наблюдаться признаки поражения тазовой клетчатки. При наличии у больной сопутствующего эндометрита могут быть жалобы на гнойные выделения из половых путей.
При пищевой токсикоинфекции может быть резкая, часто схваткообразная разлитая боль в животе или преимущественно локализованная в эпигастральной либо параумбиликальной области, по ходу толстого кишечника. Живот умеренно болезненный при пальпации. Перед дефекацией боль часто усиливается. К частым сопутствующим симптомам относятся тошнота, рвота (часто многократная), диарея.
Приведенный перечень заболеваний и патологических состояний, при котором возможно развитие синдрома острого живота, не может быть полным и всеобъемлющим ни в рамках статьи, ни даже в рамках монографии. Помня известный афоризм Козьмы Пруткова, что «нельзя объять необъятное», нельзя не указать еще ряд заболеваний и состояний, при которых также возможна клиническая картина острого
живота.
Боль в животе может появляться при различныхзаболеваниях нервной системы. Абдоминальные кризы с сильной болью в животе, иногда с рвотой, могут отмечаться при менингитах и энцефалитах.
Резкая диффузная или локальная боль в животе, сопровождающаяся признаками раздражения брюшины и мышечным напряжением, описа-
на при периодической болезни, узелковом полиартериите и других системных васкулитах, острой порфирии.
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
63 |
При хронической интоксикации свинцом живот может быть на-
пряжен, признаки раздражения брюшины отсутствуют.В диагностике помогают данные профессионального анамнеза, наличие на деснах «свинцовой» каймы, гипохромной анемии, базофильной зернистости эритроцитов, повышение содержания эритроцитарного протопорфирина,
повышенное выделение с калом и мочой свинца.
В заключение следует отметить, что при проведении дифференциальной диагностики врачу первого контакта (терапевту и врачу общей практики) необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической картины, тщательно собрать анамнез, грамотно использовать методы физического обследования больного и диагностические (лабораторные и инструментальные) исследования.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7Рвота
Рвота (vomitus, emesis)—извержение желудочного (иногда и кишечного) содержимого через рот (реже носовые ходы) наружу. Рвота—ча- стый симптом многих заболеваний. С симптомом рвоты встречаются врачи практически всех клинических специальностей, у взрослых пациентов и в педиатрической практике, в амбулаторно-поликлиниче- ских и стационарных условиях. Чаще всего с рвотой встречается в своей практике врач первого контакта (терапевт, врач общей практики, педиатр).
Рвота представляет собой сложнорефлекторную реакцию,в которую вовлекаются соматическая и вегетативная нервная система. В головном мозге располагаются две области, ответственные за возникновение рвоты. Рвотный центр расположенв дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга и воспринимает только афферентацию от периферических нейронов, не отвечая на гуморальные влияния. Основной афферентный путь рефлекторной дуги — чувствительные волокна блуждающего нерва. Эфферентным путем служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Вторая область (хеморецепторная триггерная зона) расположена в дне четвертого желудочка мозга. Активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинномозговую жидкость. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции
7 |
РВОТА |
65 |
рвотного центра и возникновению рвоты. Корковые центрыи более высокие отделы ствола мозга также влияютна рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Зрительные образы, отдельные запахи и вкусовые ощущения способны возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые могут активировать рвотный центр.
Непосредственно акт рвоты формируется в результате ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох: надгортанник закрывается (происходит изоляция дыхательной системыот пищеварительной), мягкое нёбо поднимается и прикрывает хоаны. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению желудочного содержимого к кардии. При плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе наступает сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки. Возникающее повышение брюшного давления способствует быстрому выбросу желудочного содержимого. Рвота может сопровождаться антиперистальтическими движениями кишечника, что может способствовать попаданию кишечного содержимого в желудок.
Диагностическая ценность симптома рвоты повышается при анализе обстоятельств ее возникновения, предшествующих симптомов, времени и частоты, характера рвотных масс и сопутствующей симптоматики.
Рвота достаточно часто указывается в числе характерных симптомов при заболеваниях пищевода. Однако «пищеводная рвота» не является истинной рвотой, посколькув ее реализации не участвует сложный рефлекторный механизм с участием центра рвоты в продолговатом мозге.
«Пищеводная рвота» представляет собой регургитацию (перемещение содержимого пищевода в направлении, противоположном физиологическому, в результате сокращения его мышц) или срыгивание (пассивное забрасывание небольших количеств пищи из желудка в пищевод, в глотку и ротовую полость в сочетании с отхождением воздуха, что часто наблюдается у грудных детей).
Наиболее часто «пищеводная рвота» встречается при стриктурах или опухолях пищевода, ахалазии кардии, эзофагоспазме, цитомегаловирусном, герпетическом или кандидозном эзофагите. «Пищеводная рвота» развивается вследствие нарушения прохождения пищи в желудок и наступает вскоре после еды (спустя несколько минут после проглатывания), особенно после приема жидкости. Характерно наличие непереваренной пищи и нередко большого количества слизи.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
66 |
7 |
РВОТА |
Ахалазия кардии—нервно-мышечноезаболевание,характеризую- щееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании
иразвитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20–40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии наряду с «пищеводной» рвотой: дисфагия (расстройства глотания), загрудинные боли, ночной кашель. Дисфагия при ахалазии кардии прогрессирует с течением времени: сначала нарушается прохождение по пищеводу плотной, а затем жидкой пищи и даже воды. «Пищеводная рвота» возникает и усиливается параллельно нарастанию дисфагии. При этом содержимое пищевода может попасть в дыхательные пути и вызвать кашель, приступы удушья, аспирационную пневмонию. Нередко отмечается похудание больного, причем значительное —до 25–30 кг. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение.
Необходимо отметить ургентные состояния, связанные с патологией пищевода и проявляющиеся рвотой: синдром Бурхаве (Boerhaave)
исиндром Мэллори—Вейсса (Mallory—Weiss).
Синдром Бурхаве (син.: спонтанный разрыв пищевода, нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод) сопровождается резкой болью в груди и/или эпигастральной области с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. К характерным симптомам наряду с рвотой и болью относятся дисфагия, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейногрудной области, возможно развитие шока.
Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагающими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при пептической язве пищевода на фоне ГЭРБ, лекарственном эзофагите, инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Непосредственной причиной разрыва пищевода служит внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригрудным давлением, что может иметь место:
1)при сознательном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод);
2)многократной рвоте;
7 |
РВОТА |
67 |
3)интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя;
4)повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, интенсивном кашле, натуживании при дефекации и в родах, приступе эпилепсии;
5)булимии.
Разрыв пищевода может быть ятрогенным как осложнение эндоскопии или других инструментальных методов исследования.
Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основной метод лечения при спонтанном разрыве пищевода—оперативное вмешательство. Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургического лечения в первые 12 часов после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки смертность достигает 50 %и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 часов приближается к 90%.
Синдром Мэллори—Вейсса (разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка) проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, позывами на рвоту и сопровождается резкой болью в грудной клетке. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или артериографии.В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва.
Причины истинной рвоты чрезвычайно многочисленны. Она может быть проявлением защитного рефлекса, например, при приеме различных токсических веществ или некачественной пищи.
Различают рвоту центрального и периферического происхождения, а также гематогенно-токсическую.
Рвота центрального происхождения возникает вследствие раз-
дражения рвотного центра, дыхательного и кашлевого центров. К рвоте центрального происхождения относятся:
условно-рефлекторная рвота, возникающая при виде какой-либо пищи, вызывающей отвращение;
психогенная рвота, связанная с эмоциональными расстройствами (рвота вследствие повышенной тревоги, истерическая рвота, психотическая рвота);
рвота, вызванная органическими заболеваниями мозга, череп- но-мозговой травмой или расстройством мозгового кровообращения (мозговая рвота);
рвота при раздражении органов равновесия (укачивание, острый лабиринтит, болезнь Миньера, мигрень);
рвота при остром повышении внутриглазного давления (глаукома).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
68 |
7 |
РВОТА |
Рвота центрального генеза возникает внезапно, без предшествующей тошноты и других диспепсических симптомов и, как правило, не приносит облегчения.
С рвотой и сильной болью в животе могут протекать абдоминальные кризы при различных заболеваниях нервной системы (менингит,
энцефалит).
Синдром циклической рвоты—заболеваниепреимущественно детского возраста, характеризующееся стереотипными повторными приступами тошноты и рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия. Предполагается генетическая предрасположенность преимущественно по материнской линии. Для детей с циклической рвотой характерны нарушения вегетативной регуляции, и, возможно, именно эти нарушения могут запускать приступ.
В педиатрической практике рвота может отмечаться при общих инфекциях (ЛОР-органов, легочных, мочевых, центральной нервной системы) с лихорадкой, не затрагивающих непосредственно пищевари-
тельный тракт.
Рвота периферического происхождения возникает в результате поступления импульсов по блуждающему нерву в рвотный центр, откуда раздражение передается на ядра блуждающего нерва, дыхательный центр, центр саливации, вазомоторный центр и др. Характерная особенность рвоты периферического происхождения — ее сочетание с тошнотой и диспепсическими симптомами, которые часто предшествуют рвоте. Рвота периферического генеза может быть желудочной и рефлекторной.
Желудочная рвота. Рвота—одно из проявлений синдрома органической диспепсии при заболеваниях желудкаи двенадцатиперстной кишки: острых и хронических гастритах и дуоденитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях (желу- дочно-кишечное кровотечение, пилоростеноз, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки), раке желудка, постгастрэктомическом синдроме, системных и метаболических заболеваниях.
При хеликобактер-ассоциированном гастрите и язвенной болезни
патогенетическую роль в развитии рвоты и болевого синдрома играет кислотно-пептический фактор. Рвота, как правило, возникает на пике болей, способствует удалению раздражающего фактора (желудочного сока) и приносит облегчение. При постбульбарных язвах рвота не приносит облегчения.
При эозинофильном гастрите с поражением выходного отдела желудка, стенозе привратника, рубцовой деформации луковицы двенад-
цатиперстной кишки наблюдается редкая рвота (1 раз в день или несколько дней, в зависимости от выраженности стеноза), обусловленная механическим растяжением стенок желудка.
7 |
РВОТА |
69 |
При субкомпенсированном пилородуоденальном стенозе отмеча-
ются интенсивные боли в эпигастральной области и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, часто отмечаются отрыжка тухлым и рвота, приносящая облегчение. Пациент сам вызывает рвоту. Возможно определение симптома плеска через несколько часов после еды.
Для декомпенсированного стеноза характерна задержка эвакуации пищи из желудка на 24 часа и более. К его клиническим признакам относятся: частая рвота, почти не приносящая облегчения больному, поскольку полностью желудок при этомне опорожняется; постоянная отрыжка тухлым; чувство переполнения желудка; периодические мышечные подергивания, в крайнем варианте — судорожные припадки; отсутствие аппетита; олигурия; прогрессирующее истощение больного; резкое снижение тургора и эластичности кожи; заострившиеся черты лица; шум плеска определяется постоянно; улучшение самочувствия отмечается после промывания желудка.
Кровотечение из ЖКТ: кровь в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту. Рвота с кровью (гематомезис) и черный дегтеобразный стул (мелена)—прямые симптомы кровотечения. Симптомы острой кровопотери (непрямые симптомы) предшествуют рвоте и мелене. Кровавая рвота возможна при объеме кровопотери более 500 мл. Желудочное кровотечение обычно имеет вид «кофейной гущи». При обильном и быстром кровотечении отмечается рвота алой кровью.
Одно из наиболее часто встречаемых послеоперационных осложнений— демпинг-синдром, развивающийся после резекции желудка или неселективной ваготомии. Его проявления обусловлены чрезмерно быстрой эвакуацией содержимого из желудка и высокой осмотической нагрузкой на верхние отделы тонкой кишки. Возникающие общий дискомфорт, тошнота и рвота сочетаются с признаками активации парасимпатической нервной системы. При стенозе отводящей петли, гастрите культи желудка также возможны тошнота и рвота.
Рвота может быть следствием нарушения двигательной активности пищеварительного тракта при идиопатическоми диабетическом гастропарезе, гастропарезе после ваготомии, функциональной диспепсии, дуоденальной гипертензии.
Гастропарез — ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого. Идиопатический гастропарез рассматривается как функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функциии которое проявляется эпизодами тошноты, возникающими несколько разв неделю, кратковременными эпизодами рвоты (не реже 1 раза в неделю) или стереотипными приступами рвоты (продолжительностьюдо 1 неде-
ли), возникающими не менее 3 раз в год.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/