6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических
.pdf
70 |
7 |
РВОТА |
В развитии диабетического гастропареза ведущую роль играет диабетическая нейропатия, прежде всего нарушение вагусной иннервации, что приводит к снижению двигательной функции антрального отдела желудка, дискоординации работы пилорического жомаи двенадцатиперстной кишки. К типичным симптомам диабетического гастропареза относятся: раннее насыщение, вздутие живота (преимущественно в эпигастральной области), постпрандиальное переполнение или боль в верхней части живота, тошнота и рвота. Симптомы усугубляются при употреблении плотной пищи (особенно жирной), стрессе и декомпенсации сахарного диабета. В тяжелых случаях диабетический гастропарез протекает с выраженной клинической картиной. Описаны случаи развития полной атонии желудкас ежедневной рвотой, серьезными электролитными расстройствамии резким похуданием.
Нарушения моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки служат ведущим механизмом развития тошнотыи рвоты при пищевых токсикоинфекциях, вирусных гастроэнтеритах, гельминтозах
ипротозоозах.
Кболее редким причинам желудочной рвоты относятся инородное тело желудка, аномалии развития пищеварительной системы: врожденный гипертрофический пилоростеноз, кольцевидная поджелудочная железа и др.
Рефлекторная рвота. К рефлекторной рвоте относят рвоту при па-
тологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, кишечника, почек, матки, придатков и других органов. Опорожнение желудка происходит в результате рефлекторного влияния на его нервный аппарат импульсов, возникающих при раздражении рецепторов других органов брюшной полости или покрывающей их брюшины. Для рефлекторной рвоты характерно малое количество рвотных масс, несмотря на выраженные позывы к рвоте, а опорожнение желудка не прекращает рвоту.
Рефлекторная рвота может отмечаться при острых [острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит] и хронических (дисфункции билиарного тракта, желчнокаменная болезнь, синдром мальабсорбции, болезнь Крона и др.) поражениях органов брюшной полости.
Так, тошнота и рвота (рефлекторная, 1–2-кратная) нарядус задержкой стула и отхождением газов, анорексией, субфебрильной температурой дополняют типичную клиническую картинуострого аппендицита.
При остром панкреатите ведущим симптомом служит интенсивная боль в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией
7 |
РВОТА |
71 |
вбок, спину, плечо. Интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести течения заболевания. Боль обычно постоянная, она может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми к животу коленями. Второй важный симптом острого панкреатита — рвота дуоденальным содержимым, как правило, многократнаяи не приносящая больному облечения.
При острой кишечной непроходимости на фоне схваткообразной боли в животе, сопровождающейся урчанием и усиленной кишечной перистальтикой, задержкой стула и выраженным метеоризмом, отмечается многократная, периодического характера рвота, имеющая ряд особенностей. В дебюте рвотные массы представляют собой содержимое желудка с примесью желчи, в дальнейшем — кишечное содержимое с каловым запахом. Особенно упорный характер рвота имеет при высокой кишечной непроходимости, что приводит к выраженным нарушениям кислотно-щелочного равновесия и водно-минерально- го обмена, осложняется клиническими признаками хлорогидропенического синдрома. В дальнейшем развивается клиническая картина перитонита.
При желтушной форме острого алкогольного гепатита у пациен-
тов отмечаются тошнота и рвота в сочетании с выраженной слабостью, анорексией, тупой болью в правом подреберье, диарей, похуданием, желтухой, не сопровождающейся кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремитирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна.
Тошнота и рвота в сочетании с болями билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии продолжительностью не менее 20 минут), возникающими после приема пищи или
вночное время, с иррадиацией в спину или правую лопатку могут от-
мечаться при дисфункциях сфинктера Одди и желчного пузыря, обу-
словленных дискоординацией его функции. При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией его мышц, также возможна тошнота и рвота в сочетании с длительными, нередко постоянными болями в правом подреберье, иррадиирующими в спину или правую лопатку, а также нарушением стула.
При постхолецистэктомическом синдроме тошнота и эпизодиче-
ская рвота, приносящая облегчение, обусловлены дуоденальной гипертензией. Среди других симптомов отмечаются горечь во рту, отрыжка воздухом, чувство быстрого насыщения, дискомфортаи боли
вэпигастральной области.
При обострении хронического панкреатита и желчной колике рвота,
напротив, не приносит облегчения и развивается в ответ на билиарную
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
72 |
7 |
РВОТА |
и панкреатическую гипертензию, а также на сопутствующие явления дуоденостаза. В настоящее время отдается предпочтение термину «билиарная боль» перед термином «желчная колика», поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и билиарным сладжем. Боль может быть разной степени выраженностии характера и часто описывается как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная или как чувство тяжести. Пациенты беспокойны, ощущая боль,не могут найти удобного положения для ее уменьшения и все время находятся в движении.
Хроническая кишечная непроходимость может быть обусловле-
на как патологическими изменениями, приводящими к сужению просвета кишечника (обструкция), так и расстройством кровоснабжения, иннервации и вторичным, функциональным, нарушением моторики кишечника (интестинальная псевдообструкция). Кишечная псевдообструкция наиболее часто осложняет течение системной склеродермии, сахарного диабета, гипотиреоза, наследственных полинейропатий (в частности, семейной амилоидной полинейропатии) и др. Для кишечной непроходимости характерна упорная рвота пищей, при углублении степени непроходимости может наблюдаться каловая рвота.
Почечную колику часто сопровождают: тошнота и рвота, не приносящая облегчения (возникают почти одновременнос болью в пояснице); головокружение и обморок; парез кишечника разной степени выраженности; брадикардия; умеренное повышение артериального давления; гематурия; олигурия и анурия. Боль при почечной колике внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10–12 часов, локализована в поясничной области и/или подреберье. В первые 1,5–2 часа боль заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения. Боль часто иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы.
Причиной рефлекторной рвоты и тошноты может быть стимуляция проводящих путей блуждающего нерва при кашле, фарингите.
Гематогенно-токсическая рвота вызывается различными ядо-
витыми и токсическими веществами, циркулирующими в крови. К ним относятся: яды, попавшие в организм извне (хлор, угарный газ и др.); введенные парентерально или принятые внутрь лекарственные препараты (например, апоморфин, сульфат меди); бактериальные токсины и эндотоксины, образующиеся в самом организме (например, азотистые шлаки при хронической почечной недостаточности).
7 |
РВОТА |
73 |
Многократная рвота, иногда в виде «кофейной гущи» за счет диапедеза эритроцитов через слизистую оболочку желудка, часто с образованием эрозий, может отмечаться при кетоацидозе. В клинической картине у пациента отмечается абдоминальный синдром (псевдоперитонит) в виде болей в животе (иногда с напряжением брюшной стенки), обусловленный дегидратацией, электролитными нарушениями, раздражением брюшины кетонами. При осмотре обращают внимание на следующие признаки: дегидратация (жажда, сухость кожии слизистых оболочек, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, особенно ортостатическая), дыхание Куссмауля (глубокое частое шумное дыхание как компенсация метаболического ацидоза), запах «моченых яблок» в выдыхаемом воздухе за счет выделения избытка ацетона через легкие.
Рвоту при кетоацидозе следует отличать от ацетонемической рвоты, обычно развивающейся у детей раннего возраста, при которой отмечаются значительные нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного баланса.
Рвота отмечается в клинической картине и при других эндокринных и обменных расстройствах: надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, галактоземия, непереносимость фруктозы.
Рвота может быть и одним из проявлений паранеопластического синдрома у онкологических больных.
При повторяющейся обильной рвоте могут возникать значимые изменения гуморального гемостаза: дегидратация, алкалоз, азотемия, гипохлоремия. Причиной этих изменений служит потеря жидкости, ионов калия, натрия, кальция, хлора. Клинически эти нарушения могут выражаться слабостью, головной болью, жаждой, олигурией, запором, уменьшением массы тела, судорогами, изменениями со стороны сердечно-со- судистой системы, признаками интоксикации азотистыми «шлаками». Необходимо проводить постоянный мониторинг состояния пациента для своевременного обнаружения признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, нарушение мочеиспускания, головная боль).
Необходимо отметить, что отнесение упомянутых заболеваний и состояний, при которых возможна рвота,к основным механизмам ее развития в определенной степени условно, поскольку в ряде ситуаций в патогенезе рвоты в той или иной степени участвуют все вышеперечисленные механизмы. В качестве примера можно привести рвоту беременных и послеоперационную рвоту, которая представляет собой одно из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей или регионарной анестезии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
74 |
7 |
РВОТА |
Кроме этого, перечисленные нозологические формыне служат полным перечнем заболеваний и состояний, в клинической картине которых присутствует рвота,но все же составляют бо́льшую часть болезней, которые необходимо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики.
Широта спектра заболеваний и состояний, при которых в клинической картине встречается рвота, свидетельствуето том, что дифференциальная диагностика этого симптома — междисциплинарная проблема и представляет интерес не только для врача первого контакта (терапевта, врача общей практики, педиатра),но и для гастроэнтеролога, хирурга, невролога, инфекциониста, оториноларинголога, акушера-гинеколога и врачей других специальностей.
8 Синдром функциональной диспепсии
Под диспепсией понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии. В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30. Функциональная диспепсия (ФД) согласно Римским критериям II (1999) определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области по срединной линии.
В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, ГЭРБ, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии.
Функциональная (неязвенная) диспепсия, в соответствии с Римскими критериями II (1999), определяется как симптомокомплекс, включающий боли и ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжкуи другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое поражение.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
76 |
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
Определение ФД, приемлемое для использования врачом в практической работе, не претерпело принципиальных изменений в редакции очередного Римского консенсуса III (2006)и формулируется следующим образом: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.
Актуальность проблемы
В последние годы все большее внимание уделяется изучению функциональных заболеваний ЖКТ, которые встречаются довольно часто в практике врача-гастроэнтеролога и врачей других специальностей. Интерес исследователей к этим заболеваниям связан с большой распространенностью диспепсических жалоб среди населенияи противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением больных.
Среди гастроэнтерологической патологии диспепсические расстройства встречаются наиболее часто. В странах Западной Европы и в России диспепсия наблюдается у 30–40% населения, однако за медицинской помощью обращаются лишь 20–25 % больных. Около 5 % визитов к терапевту или врачу общей практики вызвано диспепсией. Замечено также, что так называемая неязвенная диспепсия встречается в популяции чаще, чем язвенная болезнь. Диспепсия встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин.
Этиология и патогенез
Вопросы этиологии и патогенеза синдрома ФД до сих пор остаются недостаточно изученными. ФД — это гетерогенное расстройство, поэтому механизмы диспепсии достаточно многообразны. В возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению.
В ряду возможных причин и механизмов, способствующих развитию ФД, в настоящее время рассматривается целый ряд факторов:
гиперсекреция соляной кислоты;
алиментарные погрешности;
вредные привычки;
прием лекарственных препаратов;
нервно-психические факторы;
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
77 |
инфекция Helicobacter pylori;
нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Единственным патогенетическим фактором, который можно счи-
тать доказанным в настоящее время, служит нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.
При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудкак растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела.
Нервно-психические стрессы способны вызывать симптомы ФД. У больных с ФД был обнаружен более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций.
Впоследние годы широко обсуждается возможная связь развития симптомов ФД с инфицированностью слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером (H. pylori). Накопленные в настоящее время данные не дают основания считать пилорический хеликобактер существенным этиологическим фактором возникновения диспепсических расстройств у большинства больных с ФД. Проведение эрадикации может оказаться полезным лишьу части таких пациентов (преимущественно с синдромом эпигастральной боли) и обычно бывает малоэффективным у больных с диспепсическими симптомами, вызванными приемом пищи.
Впоследнее время при ФД были выявлены нарушения в метаболизме интестинальных гормонов, а также увеличение количества тучных клеток в антральном отделе желудка.
Всоответствии с Римскими критериями III выделено несколько общих признаков для функциональных расстройств ЖКТ независимо от уровня поражения.
1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев (12 недель) на протяжении последних 6 месяцев (речь идет о хронических симптомах, включая боль).
2. Отсутствие органической патологии и отсутствие видимого (или значительно выраженного) морфологического субстрата.
3. Множественный характер жалоб со стороны разных органов не только пищеварительной системы при общем хорошем соматическом состоянии. Большая́ часть этих жалоб (головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, свойственными этим пациентам.
4. Благоприятное течение заболевания без заметного прогрессиро-
вания, несмотря на обилие жалоб.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
78 |
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
5.Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов.
6.При функциональных расстройствах отмечается высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния), диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов.
Важную роль в развитии функциональных расстройств ЖКТ играют психосоциальные факторы и социальная дезадаптация. Полагают, что они могут быть первичнымив развитии функциональных расстройств и в сочетании с генетической предрасположенностью определяют формирование моторных нарушенийи висцеральную гиперчувствительность.
Вместе с тем в последние годы стало укрепляться положение, отражающее точку зренияо первичности структурных изменений,
ане функциональных. Во вводной главе Римского консенсуса III отмечается, что диагностика функциональной патологии осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая могла бы объяснить имеющиеся у пациента симптомы. Однако в последние годы гистологические находки показали, что различия между функциональными и органическими изменениями стали размытыми.
Для ФД сложность отношения к этой проблеме заключается в том, что хронический гастрит — морфологическое изменение слизистой оболочки желудка, но выявление этой патологии не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка. В то же время понятие функциональной патологии по определению предполагает отсутствие органических изменений. В соответствии с позицией экспертов Римского консенсуса III (2006), наличие инфекции H. pylori и хронического гастрита не исключает ФД.
Классификация
В соответствии с Римским консенсусом III (2006) выделяют следующие функциональные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
B1. Функциональная диспепсия.
B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром.
B1b. Эпигастральный болевой синдром.
B2. Расстройства, связанные с отрыжкой.
B2a. Аэрофагия.
B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка.
|
8 СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ |
79 |
B3. |
Тошнотаи рвота. |
|
|
B3a. Хроническая идиопатическая тошнота. |
|
|
B3b. Функциональная рвота. |
|
|
B3c. Синдром циклической рвоты. |
|
B4. |
Руминационный синдром у взрослых. |
|
Таким образом, ФД относится к функциональным гастродуоденальным расстройствам и занимает в этой группе заболеваний ключевое место.
При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III разделил эту функциональную патологию на два варианта.
1.Диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (mealinduced dyspeptic symptoms), или индуцированные пищей диспепсиче-
ские симптомы,— постпрандиальный дистресс-синдром. Этот вариант клинически близок к выделявшемуся ранее (Римский консенсус II) дискинетическому (дисмоторному) варианту ФД.
2.Синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome), или эпигастральный болевой синдром. Этот вариант клинически близок
кранее выделявшемуся (Римский консенсус II) язвенноподобному варианту ФД.
Клиническая картина
Основные симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их подробные определения отражены в табл. 8.1 (см. с. 80).
В соответствии с рекомендациями экспертов (Римский консен-
сус III) клинические диагностические критерии функциональной диспепсии включают в себя:
1)наличие одного или более из следующих симптомов:
■беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды;
■быстрое насыщение;
■эпигастральная боль;
■эпигастральное жжение;
2)отсутствие данных об органической патологии (включая данные эндоскопического исследования), которая могла бы объяснить возникновение диспепсических симптомов.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.
Диагностические критерии постпрандиального дистресс-синдро-
ма созвучны таковым при установлении дискинетического варианта
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/