6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических
.pdf
50 |
5 БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ |
вкале (кровь, слизь), которые встречаются тем чаще, чем дистальнее
вкишечнике расположена опухоль. К симптомам, характеризующим нарушение общего состояния больных, относятся слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание.
Возможной причиной боли в области левого подреберья может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которую можно
выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (коленно-локтевом). Выделяют два типа ГПОД: аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. Клинически ГПОД проявляется болью (в нижней части грудины, эпигастральной области и левом подреберье), которая может иррадиировать в спину, левое плечо или левую руку, и пищеводными симптомами (изжогой, регургитацией, дисфагией).
Боль в левом подреберье может сопровождать патологию почек (пиелонефрит — болезненность в реберно-позвоночном углу, почечная колика), сердца (стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит), легких и грудной клетки (левосторонняя пневмония, переломы левых нижних ребер, эмболия легочной артерии и инфаркт легкого).
Возникающая в процессе физического перенапряжения гипервентиляция легких способствует накоплению молочной кислотыв межреберных мышцах, а ее последующее растворение может выражаться болезненностью и дискомфортом в области левого и правого подреберий.
Боль в левом подреберье может быть обусловлена и другими причинами (поддиафрагмальный абсцесс, герпес и опоясывающий лишай, остеохондроз грудного отдела позвоночника, межреберная невралгия, миозит).
У беременных причинами болив левом подреберье могут быть расширение объема легких, подъем диафрагмы, давление желудка и селезенки.
При возникновении боли в левом подреберье, как и при болях в любой другой части тела, следуетв первую очередь выяснить причину боли. Вне зависимости от того, где чувствуется боль, она может быть вызвана какой-либо патологией со стороны близлежащих органов или иррадиировать из других органов и тканей.
Следует также учитывать, что пациенты могут иметь миксты (от лат. mixtio — смешивание) болевых синдромов, которые могут быть обусловлены заболеваниями не только одной системы, но и других органов и систем. Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.
5 БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ |
51 |
Чтобы правильно оценить боль в животе, определить сущность патологического процесса, выбрать правильную тактику ведения пациента, необходимо прежде всего правильно собрать анамнез. Для многих заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития боли, которая часто является патогномоничной. При наличии у пациента боли в животе, в частности боли в левом подреберье, необходимо провести ее анализ с учетом следующих характеристик:
1)начало;
2)развитие;
3)продолжительность;
4)интенсивность;
5)характер;
6)локализацияи иррадиация;
7)миграция;
8)причины усиления и облегчения боли (в том числе связь боли
сприемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела; купирование боли определенными лекарственными препаратами).
Перечисленные нозологические формы не служат полным перечнем заболеваний и состояний, в клинической картине которых присутствует боль в левом подреберье, но все же составляют бо́льшую часть встречающихся болезней, которые необходимо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики.
Перечень заболеваний и состояний, при которых в клинической картине встречается боль в левом подреберье, свидетельствует о том, что дифференциальная диагностика этого синдрома—междисципли- нарная проблема и представляет интерес не только для терапевта и гастроэнтеролога, но и для хирурга, гематолога, инфекциониста, кардиолога, ревматолога, хирурга, невролога, гинекологаи врачей других специальностей.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6Острый живот
Боль в животе (абдоминалгия)—наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости, иногда—поражения близлежащих органов. Проблема правильной диагностической трактовки боли в животе в современной клинической гастроэнтерологии—одна из наиболее актуальных и сложных. Это обусловлено многообразием заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и др.), при которых боль в животе—ведущий клинический симптом, и возможным атипичным течением этих болезней, приводящим в итоге к различным диагностическим ошибкам.
Чтобы правильно оценить боль в животе, сущность патологического процесса, выбрать правильную тактику ведения пациента, необходимо прежде всего правильно собрать анамнез. Для многих заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента боли в животе врач всегда должен анализировать их, учитывая следующие характеристики:
1)начало;
2)развитие;
3)миграция;
4)характер;
5)интенсивность;
6)локализация и иррадиация;
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
53 |
7)продолжительность;
8)причины усиления и облегчения боли.
Данные анамнеза дополняются осмотроми физическим обследованием пациента. Особое внимание следует обратитьна следующие моменты:
внешний вид больного: выражение лица, мимика, вынужденное положение, походка, поведение (скованность или двигательное беспокойство), участие живота в акте дыхания, цвет кожи и слизистых, состояние зрачков (расширение в ответ на сильную боль, иногда одностороннее);
наличие зон кожной гиперальгезии, перкуторной болезненности, напряжения передней брюшной стенки, симптома Щеткина—Блю- мберга, болезненности отдельных органов брюшной полости при пальпации;
изменения со стороны других органов и систем, отражающих реак-
цию организма на боль (артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, мочеотделение).
Наибольшая ответственность ложится на врача первого контакта (терапевта, врача общей практики)в случаях острых заболеваний
исостояний, сопровождающихся болью в животе, угрожающих жизни больного и требующих в большинстве ситуаций срочного хирургического вмешательства. В этих ситуациях решающее значение имеет быстрота принятия врачом соответствующего решения, поскольку прогноз пациента в значительной степени зависит от того, насколько быстро ему окажут хирургическую помощь.
Эти заболевания и состояния принято обозначать обобщающим термином «острые хирургические болезни живота» или «острый живот», поскольку лимит времени не всегда позволяет поставить развернутый клинический диагноз.
Всвязи с этим острый живот целесообразно рассматривать как клинический синдром, развивающийся при острых заболеванияхи повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
итребующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные симптомы:
резкая сильная боль в животе;ограниченное или диффузное напряжение мышц брюшной стенки;
нарушения моторики кишечника.
Основные и ряд других второстепенных симптомов встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
54 |
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
Вопросы дифференциальной диагностики синдрома острого живота целесообразно рассматривать через призму фундаментального тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что «частые болезни встречаются часто, а редкие — редко».
Заболевания и состояния, протекающие с клинической картиной острого живота, можно разделить на несколько групп.
К наиболее прогностически значимой группе относятсязаболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа и ряд других заболеваний.
Острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки) — одно из наиболее частых заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения. При типичном приступе диагностические ошибки редки. Характерно внезапное начало заболевания, ощущение боли в первые час-полтора в эпигастральной или параумбиликальной области, может быть нелокализованный характер боли («боли по всему животу»), затем боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения», или симптом Кохера (или Кохера—Волковича). Несколько реже болевое ощущение возникает сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная, иррадиация боли для типичной формы острого аппендицитане характерна. Отмечается усиление боли при движениях, покашливании, перемене положения тела в постели (например, при повороте на левый бок — симптом Ситковского).
Отсутствие аппетита (анорексия), в некоторых случаях тошнота, рвота (рефлекторная, 1–2-кратная), задержка стула и отхождения газов, субфебрильная температура дополняют клиническую картину острого аппендицита. В общем анализе крови—нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Атипичная клиническая картина острого аппендицита возможна при атипичном расположении червеобразного отростка, при беременности, у детей и пациентов пожилого возраста.
При типичной форме информативна пальпация живота, которую следует начинать с левой подвздошной области и заканчивать в правой подвздошной области, в которой отмечаются мышечное напряжение и болезненность. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга (обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки по сравнению с пальпацией) определяется в дебюте болезни в проекции червеобразного отростка, но по мере прогрессирования патологического процесса обнаруживается и слева. Из других характерных симптомов отмечаются:
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
55 |
симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании в левой);
симптом Воскресенского (врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край для равномерного скольжения, во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляет быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области, и в момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности);
симптом Образцова (усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги).
Кишечная непроходимость(илеус)—синдром,характеризующий-
ся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Для механической кишечной непроходимости характерна окклюзия кишечника на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. Странгуляционная кишечная непроходимость возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводитк нарушению кровоснабжения кишки и быстрому развитию в ней некротических изменений. Обтурационная (внекишечная, внутрикишечная со связью или без связи со стенкой кишки) кишечная непроходимость возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого. Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость подразделяется на паралитическую и спастическую.
Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10–15 минут, по мере прогрессирования боль приобретает постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. Больной бледен, покрыт холодным потом, неподвижен.
Острые боли могут стихатьна 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит неблагоприятным прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями
в животе.
Патогномоничный и ранний признак непроходимости кишечника— задержка стула и газов. Однако при высоком уровне непроходимости в дебюте болезни, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При кишечной инвагинации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
56 |
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию. Часто отмечается вздутие и асимметрия живота.
Рвота может возникать после тошноты или самостоятельно; чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем раньше возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. В дебюте болезни рвота носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикационный) характер.
При пальпации живота напряжение брюшной стенки выражено незначительно или отсутствует. При глубокой пальпации можно обнаружить растянутую, малоболезненную, кишечную петлю. Отмечается симптом Валя — относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметноена глаз, определяемое на ощупь. При инвагинации можно прощупатьв брюшной полости плотное болезненное образование (инвагинат). При странгуляционной непроходимости сигмовидной кишки характерно зияние заднего прохода, расширение ампулы прямой кишки (симптом Грекова).
При бесконтрастном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяются воздух и уровни жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера), поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок).
Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
характерна внезапная очень интенсивная «кинжальная» (какот удара кинжалом в живот) боль в животе. В первые часы боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье. При свободной, неприкрытой перфорации боль распространяется на весь живот, возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, подключичную область или лопатку, реже боль иррадиирует влево. Из-за невыносимой боли пациент часто лежит неподвижно, в полусогнутом положении, с приведенными к животу нижними конечностями, ограничивает дыхательные движения. Лицо больного бледное, покрыто холодным потом.
Важнейший признак перфорации при язвенной болезни — резкое напряжение мышц передней брюшной стенки,в результате чего живот становится втянутым, «доскообразным» («твердым, как доска»).
Дополнительно у пациента могут отмечаться слабость, адинамия, реже—обмороки, рвота, задержка стула и газов, болевой шок, брадикардия, френикус-симптом, уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости. Патогномоничным признаком служит определение при рентгенографии газа под правым куполом диафрагмы.
Перфорация при язвенной болезни часто развивается на фоне приема НПВП. Спустя несколько часов от момента прободения возмож-
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
57 |
но наступление периода мнимого благополучия. Субъективные проявления главных симптомов уменьшаются, но объективные признаки катастрофы в брюшной полости остаются: больной становится эйфоричным, язык обложен, сухой, определяется тахикардия, артериальное давление снижается, температура повышается до субфебрильных значений, нарастает вздутие живота, сохраняется уменьшение или отсутствие печеночной тупости. Через 6–12 часов от момента прободения развивается разлитой перитонит.
Если прободное отверстие прикрывается одним из соседних органов, развивается прикрытая перфорация, или пенетрация. Язвы тела желудка пенетрируют в малый сальник или тело поджелудочной железы. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проникают в головку поджелудочной железы, печень или желчные пути, связку между печенью и желудком. Иногда такие язвы пенетрируют в толстую кишку или брыжейку толстой кишки. При пенетрации в поджелудочную железу боль чаще локализуетсяв эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирует в спину или поясничную область, может приобретать опоясывающий характер. При пенетрации в малый сальник боль чаще возникает в правом подреберье и может иррадиировать в правую ключицу, правое плечо, шею. При пенетрации язвыв брыжейку толстой кишки боль локализуется в параумбиликальной области. При пальпации живота иногда удается обнаружить ограниченную болезненность в области пенетрации и даже уплотнение тканей вокруг нее (инфильтрат).
Приступ билиарной (желчной) колики чаще возникает в резуль-
тате проникновения в желчный пузырь инфекции и развития острого некалькулезного холецистита или обтурации конкрементом шейки желчного пузыря или желчного протока при желчнокаменной болезни. Для билиарной колики характерна резкая, быстро нарастающая боль в правом подреберье, эпигастральной областис иррадиацией в правое плечо, лопатку, шею. Боль усиливается в положении на левом боку, при глубоком вдохе. Приступ интенсивной боли может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Во время приступа больные беспокойны и беспрестанно меняют положение.
Боль часто сопровождается тошнотой, не приносящей облегчение рвотой желчью, желтушностью склер, повышением температуры, нейтрофильным лейкоцитозом в общем анализе крови.
При пальпации обнаруживают вздутие живота, часто умеренно увеличенную и болезненную печень, в ряде ситуаций при глубоком вдохе определяется увеличенный, плотный, резко болезненный желчный пузырь. Усиление боли отмечается при поколачивании в области правого подреберья или по правой реберной дуге (симптом Гре- кова—Ортнера), обычной пальпации в проекции желчного пузыря
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
58 |
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
(симптом Кера), надавливании на мечевидный отросток (симптом Препарского).
При остром панкреатите ведущий симптом — интенсивная боль в эпигастральной области и в левом подреберье с иррадиацией в бок, спину, плечо. Интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести течения заболевания. Боль обычно постоянная, она может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми к животу коленями. Второй важный симптом острого панкреатита—рвота дуоденальным содержимым, как правило многократная и не приносящая больному облегчения. В начальном периоде заболевания отмечается некоторое несоответствие между выраженностью болевого синдрома и сравнительно малой болезненностью при пальпации области поджелудочной железы. При осмотре больногов ряде случаев обращает на себя внимание покраснение лица, возникающее вследствие увеличения в плазме крови содержания вазоактивных веществ. При развитии коллапса отмечается бледность кожных покровов.
Обычно при деструктивной форме острого панкреатита наблюдаются сине-фиолетовые пятна на боковых стенках живота (симптом Грея—Тернера), передней брюшной стенке (симптом Холстеда) или вокруг пупка (симптом Грюнвольда), на ягодицах и уровне реберной дуги сзади (симптом Дэвиса).
Острый перитонит (воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся общим тяжелым состоянием организма) может отмечаться (кроме указанных выше причин) при перфорации кишечника при дивертикулярной болезни кишечника, болезни Крона, язвенном колите, неопластическом процессе, изъязвлении лимфоидной бляшки при брюшном тифе и ряде других причин.
В 1–2-е сутки перитонит проявляется сильной болью в животе, напряжением брюшной стенки, щажением живота при дыхании, часто тошнотой, рвотой, повышением температуры, брадикардией. Затем боль ослабевает, развивается метеоризм, задержка отхождения газов, стула, возникает тахикардия, резко ухудшается общее состояние пациента.
Перфорация кишечника при язвенном колите и болезни Крона
на фоне массивной кортикостероидной терапии может протекать со стертой клинической картиной. Единственными симптомами могут быть недомогание, тахикардия, ослабление кишечных шумов. Рентгенография брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении обычно обнаруживает свободный газ в брюшной полости.
Необходимо отметить, что при болезни Крона часто может отмечаться схваткообразная боль в области подвздошной кишки, около пупка. Боли могут носить характер острых приступов, сопровождающихся лихорадкой, и долгое время служат единственным признаком
6 ОСТРЫЙ ЖИВОТ |
59 |
болезни. Достаточно типичной ситуацией в подобных случаях оказывается хирургическое вмешательство по поводу предполагаемого аппендицита, во время операции обнаруживаются изменения в форме терминального илеита или тифлита, характерные для болезни Крона.
Грыжи живота характеризуются болью в области грыжевого выпячивания, диспепсическими явлениями, вздутием живота. Основное осложнение грыж живота—их ущемление, сопровождающееся болью разной интенсивностью (от тупой и нерезкой до сильнейшей), в ряде ситуаций приводящей к развитию болевого шока.
Другая группа заболеваний и состояний, проявляющихся болью в животе и клинической картиной «острого живота», связана с различ-
ной патологией сосудов органов брюшной полости.
Боль в животе отмечается у 80 % пациентов с синдромом Бадда— Киари (тромбоз печеночных вен) и чаще локализуется в правом подреберье. К другим симптомам относятся: асцит (обнаруживается более чем у 90% пациентов), гепатоспленомегалия (встречается часто), желтуха (выражена незначительно и может отсутствовать), печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
ижелудка (диагностируется менее часто— в 10–20% случаев). Синдром Бадда—Киари может развиться у беременных, у пациентов с травмой живота, миелопролиферативными синдромами, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, системной красной волчанкой, заболеваниями, сопровождающимися дефицитом факторов свертывания, антитромбина III, протеина С и S; онкологическими заболеваниями (опухоли поджелудочной железы, надпочечников и почек; печеночноклеточный рак), а также при приеме лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы и дакарбазин). У 25–30% пациентов не удается диагностировать никаких сопутствующих заболеваний(в таком случае синдром Бадда—Киари называют идиопатическим).
У75 % больных диагноз ставитсяпо результатам доплеровского УЗИ печеночных вен (гиперэхогенный тромб в просвете сосуда, уменьшение или отсутствие кровотока либо гиперэхогенный тяжна месте одной или более главных печеночных вен). «Золотой стандарт» диагностики синдрома Бадда—Киари — катетеризация печеночной вены
иангиография.
В связи с часто встречающимся синдромом абдоминальной боли, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения, следует отметить хроническую ишемическую болезнь органов пищеварения. На основании клинических проявлений выделяют пять вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный. Боли часто носят постоянный характер,не купируются спазмолитиками и анальгетиками и могут сопровождаться
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/