6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических

Одним из общепринятых принципов дифференциальной диагностики служит тезис Роберта Хэгглинао том, что «частые болезни встречаются часто, а редкие — редко». Вместес тем не следует забывать и о других возможных причинах боли в эпигастральной области, помня фразу из диалога Студента и Мефистофеля из «Фауста» И.В. Гете: «Суха, мой друг, теория везде,а древо жизни пышно зеленеет!»

Необходимо отметить ряд заболеваний и состояний, при которых

вклинической картине заболевания также может отмечаться боль

вэпигастральной области.

1.Боль в эпигастральной области может быть обусловлена патоло-

гией других органов пищеварительной системы: билиарного трак-

та (желчнокаменная болезнь, дисфункция билиарного трактаи др.), поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, кисты протоков и рак поджелудочной железы); кишечника (синдром мальабсорбции, дивертикулярная болезнь тонкой кишки, острый аппендицит, воспалительные заболевания кишечника, рак тонкой и толстой кишки, синдром избыточного бактериального роста

втонкой кишке, ишемическая болезнь кишки и др.).

Вхирургической практике при остром аппендиците нередко наблюдается симптом Кохера (Волковича—Кохера), когда боль первоначально возникает в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1–3 часа перемещается в правую подвздошную область.

2. В последние годы внимание клиницистов привлекает хрониче-

ская ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи

счасто встречающимся болевым синдромом, который нельзя связать

ссоматическими заболеваниями органов пищеварения. Больв эпигастральной области характерна для эрозивно-язвенногои псевдопанкреатического вариантов течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно обнаружить окклюзион- но-стенотические изменения в висцеральных артериях: ультразвуковой доплерографии и рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной аортоартериографии.

3. Боль в области желудка может быть обусловлена заболеваниями сердца и сосудов (стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит). Боль и чувство жжения в эпигастральной области и за грудиной может быть эквивалентом приступа стенокардии, интенсивная боль в эпигастральной области может быть при атипичном течении инфаркта миокарда, его гастралгическом (абдоминальном) варианте. Для исключения ишемической болезни сердца необходимо уточнить характер боли

и ее иррадиацию, а также провоцирующие факторы. При ишемической болезни сердца боль чаще связанас физической или эмоциональной нагрузкой, реже с перееданием.

4. В ряде клинических ситуаций боль в эпигастральной области мо-

жет сопровождать патологию легких и грудной клетки (правосторон-

няя нижнедолевая пневмония, переломы нижних ребер, экссудативный плеврит), почек, мочеточников, мочевого пузыря и репродуктивной системы.

5. Инфекции и инвазии. Боль в желудке в сочетании со спазмами, тошнотой, рвотой или диареей может быть вызвана вирусной или бактериальной инфекцией, симптомы которой сохраняются24–72 часа. При пищевых отравлениях обычно наблюдается больв желудке

и диарея.

Боль в желудке может отмечаться при таких бактериальных инфекциях, как ангина, хронические нагноительные заболевания легких, легочная форма туберкулеза.

Туберкулез желудка встречается очень редко, обычно в терминальной фазе легочного туберкулеза. В последнее время, однако, у больных туберкулезом легких в результате длительного лечения противотуберкулезными препаратами обнаруживаются «лекарственные гастриты». Заболевание может протекать бессимптомно или же сопровождаться болью в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, резким снижением аппетита; как правило, наблюдаются общее истощение, лихорадка, повышенная потливость.

Разнообразие клинических проявлений хронического описторхоза, в том числе и по типу гастродуоденита, дало основание называть его «обезьяной в гастроэнтерологии». Исследования, проведенные на кафедре госпитальной терапии Омской медицинской академии, наглядно показали увеличение частоты эрозивных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника при хроническом описторхозе.

Можно выделить следующий диагностический стандарт описторхоза:

наличие характерного анамнеза с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке речной рыбы семейства карповых из эндемического очага;

наличие локальных синдромов (холангиохолецистита, холангита, холецистита, гепатопанкреатита, панкреатита, гастродуоденита) и болевого синдрома различной степени выраженностив правом подреберье вследствие преимущественного вовлеченияв паразитарный процесс отдельных структур билиарного трактаи поджелудочной железы;

наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимущественно за счет увеличения количества эозинофилов;

10.К основным экзогенным факторам, которые могут приводить

кболи в эпигастральной области, относятся алкоголь, курениеи лекарственные препараты. Список лекарственных препаратов достаточно широк, и в него входят: НПВП, глюкокортикостероидные гормоны, антибактериальные препараты, сердечные гликозиды, препараты железа и калия, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллины, отхаркивающие средства, трициклические антидепрессанты и др.

Курация гастроэнтерологических больных в повседневной клинической практике свидетельствует, что пациенты с заболеваниями ЖКТ достаточно часто имеют миксты (от лат. mixtio—смешивание) болевых синдромов, в полной мере это относитсяи к боли в эпигастральной области, что обусловливает необходимость оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики. Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.

3Боль в грудной клетке при

болезнях органов пищеварения

Проблема правильной диагностической трактовки боли в груд-

ной клетке—одна из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней, поскольку боль может быть симптомом заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, ЖКТ, костно-мышечно-суставной системы.

В соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли боль определяется как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». Но следует помнить о болевом пороге, который индивидуален для каждого, и о том, что один и тот же уровень раздражения у разных людей может приводить какк незначительной, так и к сильной боли. Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличииу пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики:

1)начало;

2)развитие;

3)характер;

4)интенсивность;

263 БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

5)продолжительность;

6)локализация и иррадиация;

7)миграция;

8)причины усиления и облегчения боли.

У пациентов с болью в грудной клетке необходимо проводить дифференциальную диагностику широкого спектра заболеваний (см. табл. 3.1 (с. 25)). Прежде всего следует исключить ургентные, жизнеугрожающие заболевания и состояния, сопровождающиеся болями в грудной клетке: инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тампонада перикарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс.

Врамках данной главы рассматриваются заболевания органов пищеварения, в клинической картине которых может отмечаться боль

вгрудной клетке.

Впервую очередь целесообразно дополнить перечень ургентных состояний, проявляющихся болью в грудной клетке, двумя синдромами, которые связаны с патологией органов пищеварения: синдром Бурхаве

(Boerhaave) и синдром Мэллори—Вейсса (Mallory—Weiss).

Синдром Бурхаве (син.: спонтанный разрыв пищевода, нетравмати-

ческий разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод) сопровождается резкой больюв груди и/или эпигастральной области с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, возможно развитие шока.

Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагающими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при пептической язве пищевода на фоне ГЭРБ, лекарственном эзофагите, инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Непосредственной причиной разрыва пищевода служит внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригрудным давлением, что может иметь место:

1)при сознательном желании предотвратить рвотув общественном месте («банкетный» пищевод);

2)интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя;

3)многократной рвоте;

4)повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, интенсивном кашле, натуживании при дефекации и в родах, приступе эпилепсии;

5)булимии.

Разрывпищеводаможетбытьятрогеннымкакосложнениеэндоскопии или других инструментальных методов исследования.

Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основной метод лечения при спонтанном разрыве пищевода—оперативное вмешательство. Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургического лечения в первые 12 часов после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 часов приближается к 90 %.

Резкая боль в грудной клетке может сопровождать и синдром Мэл- лори—Вейсса — разрыв дистальной части пищеводаи проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, позывамина рвоту, иканием. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или артериографии. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва.

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения практически всегда связана с приемом пищи и положением туловища. Пациенты часто называют болипо аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т.д.

Вопросы дифференциальной диагностики боли в грудной клетки при патологии органов пищеварения целесообразно рассматривать через призму уже упоминавшегося тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что «частые болезни встречаются часто, а р едкие—редко».

ГЭРБ в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Наиболее характерный симптом ГЭРБ—изжога—являетсясубъективнымсимптомом,выражающим- ся в чувстве жжения или тепла различных интенсивности и продолжительности, возникающем за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/ или в подложечной области, распространяющемся вверх от мечевидного отростка. Особенность изжоги при ГЭРБ — зависимостьот положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа.

Однако часто в клинике сложно дифференцировать чувство жжения и жгучие боли, поскольку восприятиеи оценка симптома могут быть у пациентов различными. Нельзя забывать, что изжога относится

283 БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

кэквивалентам стенокардии, поэтому обязательно надо уточнить связь ее появления с физической нагрузкой. Необходимо отметить, что неприятными ощущениями в грудной клетке может сопровождаться еще один симптом ГЭРБ — дисфагия,а в ряде случаев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании).

Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (anginalike chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинически боли в грудной клетке, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализация за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блока-

торов секреции, сочетаются с изжогой и/или дисфагией.

Боль в грудной клетке отмечается и при других заболеваниях пищевода.

Дивертикулы пищевода—выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертикулов в средней части пищевода приходится 70–80 % всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь дивертикулитом, выражаются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических симптомов и рентгенологического исследования.

Боли в грудной клетке могут отмечаться при инфекционных эзофагитах. Среди других клинических проявлений следует отметить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисгевзию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку.

Ахалазия кардии, или кардиоспазм,—нервно-мышечноезаболева-

ние, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20–40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии: нарушение глотания (дисфагия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной кашель. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличиев пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение.