6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических
.pdf
30 |
3 БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ |
проведения тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которую можно выя-
вить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (коленно-локтевом), нередко сопровождается изжогой. Выделяют два типа ГПОД: аксиальную (скользящую)и параэзофагеальную. К другим симптомам ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль
внижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление, реже наблюдается ощущение инородного тела, вздутие, давление.
Боль и изжога—типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.
Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в различных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества
вдистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.
При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить отек, гиперемию, подслизистые геморрагии или эрозии в субкардиальном и кардиальном отделах желудка.
Склинической картиной ГПОД очень сходны симптомы врожденного короткого пищевода. Пациента беспокоят боли в грудной клетке после еды, изжога, редко рвота.
При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкарди-
альном отделе в течение первых 30 минут возникают псевдокоронарные боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лежа и сопровождающиеся упорной изжогой и отрыжкой. Кроме того, боль пациент зачастую связывает с выполнением физической работы, нервно-пси- хическими перегрузками.
Чувство жжения при прохождении пищипо пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи могут доминировать в клини-
ческой картине рака кардиального отдела желудка. По мере прогрес-
сирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто от-
3 БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ |
31 |
мечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связать боль с какими-то определенными причинами.
В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения в связи с часто встре-
чающимся болевым синдромом, который нельзя связатьс соматическими заболеваниями органов пищеварения. На основании клинических проявлений выделяют пять вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный. Боль в грудной клетке может отмечаться при эрозивно-язвенном и псевдопанкреатическом вариантах течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная рольв верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно обнаружить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях: ультразвуковой доплерографии и рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной аортоартериографии.
Боль в левой половине грудной клетки может быть обусловлена
увеличенной селезенкой.
Возможной причиной боли в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатомегалии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной. Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных УЗИ органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии
печени.
Холецистокардиальный синдром—комплекс клинических сим-
птомов, проявляющийся болями в грудной клетке в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токси- ческих воздействий на миокард вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Клиницисты многих стран мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний билиарного тракта и сердечно-сосу- дистой системы. Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной колики, при которой нередко возникают болевые ощущения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
323 БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
вобласти сердца, а в некоторых случаях они бывают эквивалентны
приступу билиарной колики. Данный кардиальный феноменв отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузырное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокардиальная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желчно-кардиальный синдром», «холецистокардиальный синдром», «коронарнобилиарный синдром Боткина», «билиарнокардиальный синдром». Холецистокардиальный синдром может отмечаться у 15 % пациентов с желчнокаменной болезнью, у 1/4—1/2 больных с хроническим бескаменным холециститом.
Первым возможность появления рефлекторных болей в сердце при желчнокаменной болезни в клинических лекциях отметил С.П. Боткин (1883), с 25 лет страдавший желчнокаменной болезнью, протекавшей с частыми приступами билиарной колики. Он связывал стенокардитические боли в области сердца с заболеванием желчного пузыря.
Развитие холецистокардиального синдрома возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей:
хронический бескаменный холецистит;
желчнокаменная болезнь и хронический калькулезный холецистит;
дисфункции сфинктера Одди;
патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, индуративный панкреатит);
гельминтозы с поражением билиарного тракта, например описторхоз.
Болевые ощущения в области сердца у пациентов с патологией би-
лиарного тракта могут быть связаны:
с иррадиацией боли из правого подреберья в левое подреберье
ив область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита);
рефлекторной стенокардией, сопровождающей билиарную колику
иострый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии;
сопутствующей стенокардией, не связанной с заболеваниями жел-
чевыводящей системы.
Возможна и безболевая форма холецистокардиального синдрома, когда единственное его проявление—нарушение ритма сердца. Аритмии сердца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экстрасистолии (9,6–13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5–13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блокады правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холецистите могут встречаться у 16,2–21,8% больных.
Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление холецистокардиального синдрома в следующих случаях:
3 БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ |
33 |
появление аритмии с началом билиарной (желчной) колики;
недостаточная эффективность традиционной антиаритмической терапии;
переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии.
Вбольшинстве случаев и нередко первыми с пациентами, имеющими симптомы холецистокардиального синдрома, сталкиваются врачи первого контакта (терапевты, врачи общей практики), гастроэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые дифференциально-диагности- ческие лечебные мероприятия, в их компетенцию входит выяснение причин жалоб пациента и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить.
При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что пациенты могут иметь миксты болевых синдромов, которые могут быть обусловлены не только рассмотренными заболеваниями пищеварительной системы, но и патологией других органов и систем. Выделяется два основных варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным (например, сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца), и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно (например, когда у пациента с длительным анамнезом ГЭРБ спустя определенный промежуток времени больв грудной клетке может быть обусловлена артритом грудино-ключичного сочленения).
Взаключение следует отметить, что у пациента с болью в грудной клетке необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической картины. Если рассматривать боль в грудной клетке только в разделе «болезни органов пищеварения», не затрагивая другие органы и системы, следует проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим числом как острых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в исходе множества заболеваний.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4Боль в правом подреберье
Врачу первого контакта (терапевту и врачу общей практики) часто в своей работе приходится сталкиваться с «синдромом правого подреберья». Пациенты при этом жалуются на боли, чувство тяжести и распирания в правом подреберье.
«Синдром правого подреберья» чаще всего обусловлен патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей, к которой относятся:
дисфункции билиарного тракта;
острый холецистит и желчная колика;
хронический бескаменный холецистит;
билиарный сладж;
желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит;
холестероз желчного пузыря.
Причиной формирования клинической картины, прежде всего боли
вправом подреберье, при патологии билиарного тракта служат расстройства сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров или их тонуса,а также нарушение синхронности
вработе желчного пузыря и сфинктерного аппарата.
При патологии билиарного тракта к скрининговым диагностическим тестам относятся:
характерная клиническая картина;
общий анализ крови (лейкоцитоз и увеличение СОЭ при остром холецистите и обострении хронического холецистита);
4 БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ |
35 |
дуоденальное зондирование (моторика, концентрация, тонус сфинктера Одди, воспаление — слизь, лейкоциты, желчные клетки; хроматическое зондирование—желчные кислоты, холестерин);
определение билирубина, щелочной фосфатазы, аланин- и аспартатаминотрансферазы, амилазы и липазы крови во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа;
УЗИ;
ЭФГДС.
Реже причиной боли в правом подреберье служит гепатомега-
лия любой этиологии. Боль в правом подреберье при хронических диффузных заболеваниях печени (гепатит, цирроз и др.) обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределеннойи по своему клиническому значению, как правило, уступает другим симптомам данных заболеваний (желтуха, асцит, проявления печеночной энцефалопатии).
Боль обычно локализуется в правом верхнелатеральном участке живота ближе к подмышечным линиям. Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных УЗИ органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени.
Боль в правом подреберье может быть и при патологии других ор-
ганов пищеварительной системы: поджелудочной железы (острый панкреатит, сопровождающийся болью и в правом, и в левом подреберье; рак головки поджелудочной железы), желудка (обострение язвенной болезни желудка, острый гастрит, острое расширение желудка, прободная язва желудка), двенадцатиперстной кишки (обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прободная язва двенадцатиперстной кишки), кишечника (ретроцекальный аппендицит).
Боль в правом подреберье может сопровождать патологию почек (пиелонефрит—болезненность в реберно-позвоночномуглу,почечная колика), сердца (стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит), легких и грудной клетки (правосторонняя нижнедолевая пневмония, переломы правых нижних ребер, эмболия легочной артериии инфаркт легкого). Кроме того, она может быть обусловлена другими причинами (поддиафрагмальный абсцесс, опоясывающий лишай).
Все возможные причины, обусловливающие развитие «синдрома правого подреберья», с которыми может столкнуться в своей деятельности врач общей практики, сложно рассмотретьв рамках обзорной статьи. Помня известный афоризм Козьмы Прутковао том,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
36 |
4 БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ |
что «нельзя объять необъятное», нельзя не отметить ряд заболеваний и состояний, при которых также возможен «синдром правого подреберья», но которые в силу ряда причин диагностируются реже, чем встречаются.
В настоящее время известно более 1000 лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием. Примедикаментозном поражении печени «синдром правого подреберья» чаще проявляется тупой болью, как правило, нерезко выраженной,в правом подреберье и гепатомегалией (не более 2–3 см), наблюдающейся у 2/3 больных. В качестве сопутствующих симптомов можно отметить желтуху, кожный зуд, диспепсические расстройства, адинамию, обесцвеченный кал. Отмечается повышение активности аминотрансфераз(не более чем в 2,5 раза) у 90 % больных, наиболее чувствительным индикатором цитолиза гепатоцитов служит аланинаминотрансфераза; гипергаммаглобулинемия, повышение тимоловой пробы (маркеров иммуновоспалительного синдрома) регистрируется у 1/5 больных. Кроме того, наблюдается увеличение активности щелочной фосфатазы,
уробилин в моче.
Диагностика медикаментозного поражения печени базируется на анамнестических данных: прием гепатотоксичных препаратов или идиосинкразия медикаментов в прошлом. Сложность диагностического алгоритма заключается в возникновении гепатита или холестаза через 5–90 дней после первого приема лекарственного препарата.
В качестве примера можно привести амиодарон, который может вызвать изменения печени, подобные таковым при алкогольном гепатите (тельца Мэллори). Токсические реакции на амиодарон могут развиваться остро или принимать хроническое течение. У лиц, чувствительных к амиодарону, отмечается умеренное повышение активности аминотрансфераз, в ткани печени наблюдается картина стеатогепатита. Цирроз печени может сформироватьсяв течение нескольких месяцев. Биологически активные добавки (БАДы), относящиеся к парафармацевтикам и содержащие растительные компоненты, также могут оказывать токсическое действие на печень и приводить к «синдрому правого подреберья».
Прием лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы и дакарбазин) может быть и причиной развития синдрома Бадда— Киари (тромбоз печеночных вен). Данный синдром также может развиться у беременных и у пациентов с травмой живота, миелопролиферативными синдромами, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, системной красной волчанкой, заболеваниями, сопровождающимися дефицитом факторов свертывания, антитромбина III, протеина С и S, онкологическими заболеваниями (опухолями поджелудочной железы, надпочечников и почек; печеночноклеточным раком).
4 БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ |
37 |
У 25–30 % пациентов не удается диагностировать никаких сопутствующих заболеваний (в таком случае синдром Бадда—Киари называют идиопатическим).
Боль в животе отмечается у 80% пациентов и локализуется в правом подреберье. К другим симптомам относятся: асцит (обнаруживается более чем у 90% пациентов и служит основным проявлением синдрома Бадда—Киари), гепатоспленомегалия (встречается часто), желтуха (выражена незначительно и может отсутствовать), печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
ижелудка (диагностируется менее часто — в 10–20 % случаев).
У75 % больных диагноз ставитсяпо результатам доплеровского УЗИ печеночных вен (гиперэхогенный тромб в просвете сосуда, уменьшение или отсутствие кровотока или гиперэхогенный тяжна месте одной или более главных печеночных вен). «Золотой стандарт» диагностики синдрома Бадда—Киари — катетеризация печеночной вены
иангиография.
Продолжая тему возможной сосудистой патологии, следует указать
хроническую ишемическую болезнь органов пищеваренияв свя-
зи с часто встречающимся синдромом абдоминальной боли, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения. На основании клинических проявлений выделяют пять вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный. Больв правом подреберье характерна для двух последних вариантов ХИБОП. При холецистоподобном варианте боли в правом подреберье сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. При псевдотуморозном варианте боли
вправом подреберье и эпигастральной области носят постоянный характер, не купируются спазмолитиками и анальгетиками и могут сопровождаться прогрессирующим похуданием. Основная рольв верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно обнаружить окклюзионно-стенотические изменения
ввисцеральных артериях: ультразвуковой доплерографии и рентгеноконтрастной аортоартериографии. У пациентов, как правило, наблюдается поражение двух или трех висцеральных артерий.
Уженщин «синдром правого подреберья» может быть одним из симптомов предменструального синдрома или перигепатита.
Клиническая сущность предменструального синдрома заключа-
ется в появлении во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера. С точки зрения интерниста, предменструальный синдром заслуживает внимания потому, что подчас «симулирует» заболевания внутренних органов и заметно ухудшает течение экстрагенитальной патологии. Ухудшение течения заболеваний
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
38 |
4 БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ |
печени и желчевыводящих протоков, характеризующееся усилением болей в правом подреберье, горечью во рту, тошнотой, при которых неэффективен прием желчегонных и обезболивающих средств, связано с развивающейся под влиянием избытка эстрогенов дисфункцией и отеком желчевыводящих протоков и желчного пузыря. В связи с этим в предменструальном периоде у женщин возможна гипербилирубинемия. Не последнюю роль играет и нарушение вегетативной регуляции функции этих органов.
Перигепатит (синдром Фитц—Хью—Куртиса) был описан изначально как осложнение гонореи. Однако у 75% больных перигепатитом либо выделяют Chlamydia trachomatis, либо обнаруживают антитела к ней. В подтвержденных лапароскопией случаях Chlamydia trachomatis выделяют из экссудата, покрывающего глиссонову капсулу. Перигепатит следует заподозрить у молодой женщины, ведущей половую жизнь, при появлении клинической картины, сходной с холециститом (лихорадка и боль в правом подреберье с острым или подострым началом). Симптомы сальпингита при этом могут быть невыраженными. Обычно обнаруживают высокий титр антител к Chlamydia trachomatis.
Симптомы перигепатита, включая боль в верхних отделах живота (обычно боль в правом подреберье при резких движениях и при глубоком вдохе) и болезненность в этой области при пальпации, встречаются в 3–10% случаев острых воспалительных заболеваний матки и придатков. Эти симптомы могут возникать одновременно с симптомами основного заболевания или позже, иногда затушевывая боль внизу живота и ведя к ошибочному диагнозу холецистита.
Примерно в 5 % случаев острого сальпингитана ранних стадиях заболевания с помощью лапароскопии обнаруживают признаки воспаления: от отека и гиперемии глиссоновой капсулы до фибринозного экссудата с нежными спайками между висцеральной и париетальной брюшиной. При запоздалом лечении и проведении лапароскопии в поздние сроки обнаруживают плотные спайкив виде струн между глиссоновой капсулой и париетальной брюшиной. Натяжение этих спаек приводит к тому, что постоянно возникает боль в правом подреберье при физической нагрузке или в определенном положении. При пальпации обнаруживают болезненность в правом подреберье, которая обычно сочетается с болезненностью придатков и цервицитом (даже в отсутствие явных признаков сальпингита).
Поскольку воспаление обычно ограничено глиссоновой капсулой и не затрагивает паренхиму, функциональные пробы печени почти всегда нормальные. При холецистографии можно обнаружить нарушение моторики желчного пузыря, однако при УЗИ явной патологии билиарного тракта не определяется.
4 БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ |
39 |
Из других инфекций можно отметить развитие «синдрома правого подреберья» при амебиазе и туберкулезе.
Амебиаз — антропонозный кишечный протозооз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки, склонностьюк затяжному и хроническому течению и возможностью образования абсцессов в различных органах. Внекишечный амебиаз чаще наблюдается у больных с наличием анамнестических указаний на кишечные проявления амебиаза, однако может развиваться и как первичный амебиаз. Наиболее часто регистрируют амебиаз печени, который может протекать в двух клинических вариантах: абсцесс печени и амебный гепатит.
Абсцесс печени может развиться какна фоне клинических симптомов кишечного амебиаза, так и спустя несколько месяцев или лет после их купирования или даже без всяких предшествовавших ему симптомов амебиаза. Течение абсцесса печени может быть острым и хроническим. Амебный гепатит чаще развивается на фоне клинических проявлений кишечного амебиаза. Он характеризуется гепатомегалией и болями в правом подреберье. При пальпации определяются равномерное увеличение и плотноватая консистенция печени, ее умеренная болезненность. Температура тела чаще субфебрильная, желтуха развивается редко. В периферической крови—умеренно выраженный лейкоцитоз.
Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том слу-
чае, если у больного легочным туберкулезом отмечается больв правом подреберье и обнаруживается увеличение печени. Туберкулезные микобактерии проникают в печень гематогенным или лимфогенным путем, возможно также распространение процессапо желчным ходам. Чаще всего наблюдаются милиарная форма или множественные туберкуломы печени с казеозным распадом в центре. Встречаются также неспецифические изменения в печени при туберкулезе легких в виде реактивного гепатита, жировой дистрофии, амилоидоза или лекарственного гепатита (при длительном применении туберкулостатических средств).
Печень при пальпации увеличена, край ее плотный, в ряде случаев поверхность неровная (при гранулематозной форме), можно пропальпировать узел на ее поверхности (туберкулому). Нередко увеличена селезенка. Диагноз подтверждается УЗИ органов брюшной полости, лапароскопией, пункционной биопсией печени и сканированием.
Описторхоз—природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской двуусткой) и характеризующийся вовлечением в паразитарный процесс, наряду с органами обитания паразитов (внутрипеченочные желчные и панкреатические протоки, желчный пузырь), важнейших функциональных систем организма
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/