6 курс / Гастроэнтерология / Банченко_Язык_зеркало_организма

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

хронической инфекции); большую роль при этом играют не полностью расщеплѐнные белки, токсические вещества пищи, бактериальные аллергены. Патогенез крапивницы происходит по типу аллергической реакции немедленного типа с высвобождением большого количества биологически активных веществ, реагинов, активацией системы комплемента как классическим, так и альтернативным путѐм. Возможна также аутосенбилизация к ацетилхолину с развитием реакции антиген-антитело.

Острая крапивница начинается внезапно с появления сильного зуда, уртикарных высыпаний бледно-красного цвета, различных размеров. Центр волдыря приобретает матовый оттенок, а по периферии видна розовая кайма с чѐткими контурами. Элементы могут сливаться в обширные зоны, захватывая всю полость рта, большие участки кожи. В полости рта иногда возникают волдыри и пузыри, заполненные геморрагическим или серозным экссудатом. Острая крапивница обычно развивается при лекарственной и пищевой аллергии, парентеральном введении сывороток, вакцин и пр.

Хроническая рецидивирующая крапивница развивается на фоне длительной сенсибилизации организма бактериальной аллергией, кишечными токсическими продуктами. В межприступном периоде перед высыпанием волдыр ей возможны отѐк, слабость, артралгии.

Холодовая крапивница возникает от локального воздействия низких тем ператур или в периоды климатических колебаний (метеорологический генез). Еѐ развитие связывают с накоплением криоглобулинов, являющихся дисгли -

ГЛАВАМ

пятнами или папулами, располагающимися симметрично. Высыпания обычно склонны к слиянию. При потираний пятен или папул шпателем или пальцем они становятся более яркими или отѐчными (феномен Унны-Дарье), что объясняется высвобождением гистамина из гранул лаброцитов. Иногда встречаются крупные пигментные пятна и многочисленные мелкие гладкие красно- вато-жѐлтые узелки плотноватой консистенции. Как указывает К.М.Ломоносов (1997), у 1/3 больных, преимущественно детей, периодически возникают везикулѐзные и буллѐзные высыпания, переходящие в обширные эрозивные поверхности. Диагноз определяется по уровню гистамина в крови или моче. Лечение малоэффективно. Используют антигистаминные препараты (комбинации HI и Н2-антигистаминов), ПУВА-терапию.

Лишай блестящий - аллергическое мелкопапулѐзное заболевание. Предполагают его как проявление аллергии при саркоидозе, туберкулѐзе, красном плоском лишае; однако, может быть и самостоятельной нозологической формой. При генерализации высыпаний поражается слизистая оболочка полости рта; высыпания нередко локализуются на языке. Элементы представляют собой мелкие, множественные, тесно расположенные лихеноидные (1-2 мм) папулы с плоской блестящей поверхностью цвета нормальной слизистой. Папулы располагаются хаотично, без какого-либо рисунка, субъективных ощущений не вызывают (иногда возможен незначительный зуд). Гиперкератозных и эрозивных изменений также не отмечается. При развитии в качестве аллергического фона вышеуказанных патопроцессов могут располагаться одновременно с 304 типичными высыпаниями основного заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с красным плоским лишаем, лихеноидным туберкулѐзом. Лечение в основном направлено на ликвидацию основного заболевания; в случае самостоятельной формы возможна спонтанная регрессия.

Медикаментозный аллергический стоматит. (Рис. 11-12,11-13). От-

носится к аллергическим заболеваниям лекарственной природы. Развивается как проявление сенсибилизации к сульфаниламидам, антибиотикам и др. Необходимо отличать от медикаментозных стоматитов токсической природы (см. главу 2), а также проявлений токсидермий в полости рта.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

зываемый протезный стоматит, носящий токсико-аллергический генез. Он обусловлен влиянием на слизистую оболочку полости рта различных наполнителей, красителей, мономеров пластмасс и др. Не исключено также токсико-аллергизирующее влияние микробных ассоциаций протезного ложа. Больные при этом жалуются на жжение, боль, сухость во рту, нарушение вкусовой чувствительности (извращение вкусовых ощущений, появление непривычного привкуса, например, металлического). Клинически заболевание проявляется в виде стоматита (в т.ч. глоссита), характеризующегося высыпаниями различных морфологических элементов. Если имеется непосредственный контакт протезных материалов с эпителием языка (чаще всего это дорсальная и боковые поверхности), то на языке можно видеть на фоне гиперемированной отѐчной (в случае острого процесса) или застойной гиперемии (в случае хронического) слизистой единичные папулы, эрозии, афты. Складки языка сглажены, сосочки атрофированы. В случае остро протекающего аллергического воспаления или при трении боковых поверхностей языка о протез видны множественные точечные кровоизлияния.

В других случаях ярких аллергических симптомов на слизистой не имеется, а поражение языка обусловлено активизацией оппортунистических инфекций (кандидозный глоссит, лептотрихоз и др.) (рис.11-14).

ГЛАВА 11

Дифференциальная диагностика протезного стоматита проводится с многоформной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, герпетическими стоматитами, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, вторичным сифилисом, проявлениями токсидермий в полости рта.

на протеза), назначения десенсибилизирующей терапии, витаминов С и Р. Местно лечения обычно не требуется, в случае выраженных изменений желательно использовать легко всасывающиеся эпителизирующие средства (гель "Пиралвекс", желе актовегина, солкосерила, особенно с добавлением аскорутина).

Эритема Фереоля-Бенье (эритема скарлатиноформнаядесквама-

тивнаярецидивирующая) (рис. 11-15) -аллергическийдерматоз,характеризу- ющийся пятнистой сыпью. Развивается на фоне вирусных инфекций, после переохлаждения, стресса, приѐма лекарств. После продромального периода, длящегося 2-3 дня, появляется эритематозная сыпь на коже. При локализации в

здаѐт картину "географического" языка. Процесс характеризуется рецидивным течением.

Дифференциальная диагностика проводится с токсидермиями, сифилисом, скарлатиной и корью. Лечение предусматривает назначение антигистаминных и детоксицирующих (прежде всего раствор тиосульфата натрия) средств, энтеросорбентов. Герпес беременных-аутоиммунное заболевание, протекающее нафонебеременности или трофобластныхопухолей (спровоцированное гиперэстрогенемией). Определѐнную роль играет иммунологическая сенсибилизация матери к продуктам плода и плаценты. Впервые описано в 1811 году J.B.H.Bund. Клинически поражается кожа ладоней, бѐдер, подошв, слизистые оболочки, при этом в начале заболевания возникаютуртикарные папулы (или эритематозные пятна), приобретающие характер бляшек, полос, сливающиеся в концентрические кольца с интенсивным зудом. В дальнейшем на таком эритематозном фестончатом фоне появляются везикулы и пузыри. Во рту процесс представлен множественными вскрывающимися пузырями (одиночные и сливные эрозии, сильный зуд), множественными узелками, представляющими собой гранулѐмы (Fenton J.E. с соавт., 1996). Заболевание, как правило, прогрессирует. Дифференциальную диагностику проводят с буллѐзными поражениями полости рта, различными атипичными гранулѐмами (de Vincente Rodriguez J.С. с соавт., 1991); лечение - кортикостероидные и антигистаминные препараты.

ГЛАВА 12.

НЕЙРОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

глоссдлгии

Этим определением пользуются для определения симптомокомплекса боли ил и неприятных ощущений в языке (лексическое обозначение чувства жжения соответствует термину "глоссопирроз"). Следует отметить, что в современной литературе существует путаница по поводу смешения понятий "глоссалгия" и "глоссо-диния". Некоторые авторы отождествляют их, полагая синонимами, другие считают глоссалгию поражением центрального, а глоссодинию - периферического генеза. Большинство специалистов полагают глоссодинию мономорфным собирательным понятием для обозначения парестезии и других нарушений чувствительности по сегментарному типу всочетании срядом бульбарных явлений. Однако, мы согласны с мнением В.И.Яковлевой (1995) о разграничении этих понятий; целесообразно считать глоссалгию поражением, обусловленным заболеваниями центрального или периферического звена ЦНС (вследствие инфекции, травмы, опухоли, сосудистого расстройства), а глоссодинию - симптомокомплексом боли и расстройств 307 восприятия в языке при функциональных невротических состояниях, заболеваниях внутренних органов, гормональных расстройствах и некоторой другой соматической патологии.

Всоответствии с вышесказанным, глоссодинию следует относить к нервнотрофическим расстройствам, в патогенезе которых значительная роль отводится пограничным нарушениям психо-эмоциональной сферы (прежде всего - психоэмоциональной лабильности). Вот почему это заболевание в 3 раза встречается чаще

уженщин; дело даже может доходить до фобий (боязнь рака, сифилиса и др.). Stepanova TS. с соавт. (1988) указывает на центральный, а не периферический механизм патогенеза этого заболевания.

Вцелом, для облегчения терминологии мы предлагаем вдальнейшем использовать термин "глоссалгический синдром".

Глоссодиния развивается при повышении тонуса симпатического отдела нервной системы: при общей вегетативной дистонии, климаксе, гипертиреозе, эн-

догенных гиповитаминозах В,, В,, В6, В12. Среди больных преобладают лица с тре- вожно-мнительными чертами характера, склонные к излишней болезненной фиксации, страдающие фобиями различных заболеваний. У таких больных легко возникают ятрогении вследствие неосторожных высказываний врача. Глоссалгия наблюдается при органических поражениях центральной нервной системы в клинической картине остаточных явлений арахноэнцефалита, нарушений мозгового кровообращения, нейросифилиса и т.д., при патологическом прикусе, шейном

ГЛАВА 12

остеохондрозе, деформирующем шейном спондилѐзе. Кроме того, глоссодиния может развиваться на фоне нарушений желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии (нередки случаи появления еѐ в климактерический период). У части больных мы наблюдали сосудистые заболевания. Немаловажное значение имеет также состояние зубов и пародонта, гигиена полости рта, наличие зубных протезов из разных металлов, хронические травмы языка вследствие прикуса, острыми краями зубов, зубным камнем, неправильно наложенными пломбами, коронками и др. Описаны единичные случаи влияния одонтогенной инфекции, аллергий (у гиперчувствительных лиц). По данным Л.Р.Рубина (1959), определѐнное влияние может оказывать снижение высоты окклюзии. Аналогичные наблюдения описывают В.Ю.Курляндский и В.А.Хватова (1974) при обследовании больных с невралгической симптоматикой. Они связывают возникновение глоссалгий с патологией зубо-челюстной системы, нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. Последние часто приводят к травме chorda tympani при смещении суставной головки. Имеются сведения о взаимосвязи проявлений глоссалгий с гепатохолециститом и шейным остеохондрозом. Такое сочетание фоновых факторов в комбинации с вегето-неврозом и стрессом наблюдают большинство обследованных нами больных.

Довольно часто глоссалгический синдром может быть симптомом различных заболеваний: железодефицитной анемии (Gallager F.J. с соавт., 1988), пернициоз-ной анемии, вызванной дефицитом витамина В12 (Schmitt R.J. с соавт., 1988), онкологических заболеваний ЖКТ (Gallager F.J. с соавт., 1988). Частой находкой яв-308 ляется глоссодиния при погрешностях в диете: недостатке белков, жиров и витаминов

(Huber M.A. с соавт., 1989).

Hatch C.L. (1989) определяет глоссодинию как частый симптом сахарного диабета: по-видимому, это объясняется развитием вторичной микрофлоры (грибки и др.) при диабете. Глоссодиния наблюдается почти у 70% больных хроническими глосситами и энтероколитами: в этих случаях присоединяются изменения, характерные для этих заболеваний (участки атрофии сосочков, десквамации эпителия, отечность языка). Симптом глоссопирроза характерен для болезней печени (гепатит, холецистит); язык и мягкое нѐбо приобретают желтоватую окраску. Ряд авторов (Krivah E, 1988; Sullivan P.D., 1989) отмечают развитие этого заболевания в психиатрической практике; глоссодиния в таких случаях носит отчѐтливую форму сенестопатий.

Довольно часто глоссодиния развивается в периоды дисгормональной перестройки (предклимактерический и т.д.), атакже при заболеваниях, характеризующихся нарушениями обмена половых гормонов (Myers А. с соавт., 1989).Очевидна связь глоссодинии с ксеростомией лекарственного (Glass B.J., 1989) и аутоиммун-

ного reHe3a(RhodusN.L., 1989).

Naylor G. D. (1989) часто находил глоссодинию после проводимой лучевой и химиотерапии. Необходимо помнить также о развитии глоссодинии как варианта гальванизма полости рта и одного из симптомов синдрома Костена, заболеваний внутреннего и среднего уха.

На слизистой оболочке языка, как правило, не наблюдается патологических изменений. Однако М.А.Макиенко, А.М.Минев объясняют патогенез глоссалгий гипертрофией листовидных сосочков и трещинами между ними.

НЕЙРОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ

Клинические особенности глоссалгического синдрома. Заболевание обычно на-

чинается постепенно, с незначительных болей, точное время появления которых пациент не может установить. Однако, подавляющее большинство больных связывает начало заболевания с хронической травмой, началом или окончанием протезирования, после удаления разрушенных зубов, каких-либо оперативных вмешательств в полости рта. Другие пациенты указывают на развитие заболевания после окончания или в процессе проведения курса лекарственной терапии.

Чаще всего встречаются парестезии типа жжения, покалывания, саднения, онемения. Как указывает В.Е.Гречко (1990), примерно у половины больных парестезии сочетаются с болями в языке ломящего, давящего характера (боли разлитые, без четкой локализации, что указывает на нейрогенный характер процесса). Болевой синдром обычно рецидивирует.

Парестезии и боли локализуются в обеих половинах языка, обычно в передних 2/3 его, реже во всем языке и совсем редко изолированно поражается задняя треть его. Примерно у половины больных боли распространяются с языка на другие участки полости рта, могут иррадиировать в височную область, затылок, области глотки, пищевода, желудочно-кишечного тракта, шеи. Односторонняя локализация парестезии и болей отмечается у четверти больных.

Обычно боли уменьшаются или исчезают во время еды, утром после пробуж дения, и усиливаются к вечеру, либо при длительном разговоре, либо в ситуациях нервного возбуждения. Заболевание наблюдается от нескольких недель до несколь ких лет, с различной интенсивностью, стихая в периоды отдыха. Описаны случаи

ГЛАВА 12

мирована, эпителий истончѐн, могут наблюдаться участки десквамации эпителия и признаки десквамативного глоссита либо "географического" языка. French, Engmann, Weiss, Юапегуказывают, что при внимательном осмотре можно обнаружить маленькие участки с гиперемированными и болезненными грибовидными и нитевидными сосочками, местами даже с мельчайшими трещинками, которым в известной степени можно приписать причину возникновения глоссалгий. В редких случаях язык увеличен (отѐчен), отмечаются отпечатки зубов на его боковых поверхностях.

При поражении подъязычного и подчелюстного нервных узлов на спинке языка определяется "гиперемированный треугольник" сдесквамацией эпителия, напоминающий ромбовидный глоссит, нарушения чувствительности (парестезия, чувство жжения, покалывания, зуда, сухости).

Поданным В. Е.Гречко с соавт. (1974), в тканях языка выявляются нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся замедлением кровотока, возникновением микрокровоизлияний в прекапиллярную ткань, что влечѐт за собой нарушение функциональной мобильности вкусовых рецепторов. На основании изучения биоэлектрической активности головного мозга, некоторые авторы высказывают предположения о возбуждении чувствительных проводников в зонах иннервации языка и считают этот фактор важным в возникновении глоссалгического синдрома.

Ощущения жжения и сухости могут наблюдаться также как признак действия гальванизма при наличии металлических включений в полости рта, и тогда больные ощущают привкус металла (снятие металлических мостовидных протезов не всегда приводит к ликвидации симптомов парестезии). Признаки глоссалгий (глоссодинии) могут возникать у гиперчувствительных пациентов при контакте слизистой оболочки с акриловыми пластическими материалами, особенно быстротвердеющего типа, и носить характер контактного или аллергического стоматита. Глоссалгию следует дифференцировать также с десквамативным глосситом, где имеются признаки структурных изменений и отмечается усиление болей при приѐме пищи. Необходимо помнить, что в ряде случаев невралгические боли в языке могут быть обусловлены иррадиацией из неопластического очага: такие случаи описаны, например, при муко-эпидермоидной карциноме полости рта (Pickell С,

1985).

Дифференциальная диагностика. Различаются глоссодиния и глоссалгия также клинически. Помимо изложенных выше различий в причинах, обусловивших их возникновение, глоссалгия характеризуется болями только в передних 2/3 или всѐм языке; при глоссодинии боли разлитые, носят характер парестезии, затрагивая пщ этом слизистую оболочку полости рта. По характеру ощущений при глоссалгий чувствуется набухание, тяжесть, неловкость, невнятная речь, симптом "щажения языка". Во время еды боль не исчезает. Для глоссодинии характерны жжение, покалывание, саднение, онемение, пощипывание, чувство жара, боли ломящего, давящего характера, исчезновение боли во время еды.

Вегетативные расстройства при глоссалгий выражаются в гиперемии или побледнении слизистой языка или полости рта, отѐчности языка и щѐк; при глоссодинии - ксеростомия, особенно ночью. При глоссалгий боль исчезает после ново-

НЕИРОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

каиновых блокад регионарных, ганглионарных, вегетативных или симпатических нервных образований; при глоссодинии - не даѐт длительного лечебного эффекта.

В дифференциальной диагностике следует учитывать симптомы невралгии тройничного нерва, где боли приступообразные, провоцируются приѐмом пищи или разговором. При неврите язычного нерва, наряду с симптомами парестезии, наблюдают нарушения чувствительности и усиление болей в языке во время еды, при разговоре, кроме того, пальпация языка болезненна. Важно, что именно пароксизмальность боли, характерная для этих заболеваний, может служить часто основным дифференциальным признаком и выявляться уже при внимательном сборе анамнеза больного.

Невралгия отличается от глоссалгии резкими пароксизмальными приступами болей, которые почти всегда односторонние и локализуются в зоне, соответствующей иннервации определѐнной ветви тройничного или языкоглоточного нерва. Вне приступов боли обычно нет. Болям часто сопутствуют вазомоторные нарушения, судорожные подѐргивания лицевой мускулатуры. Наличие провоцирующей триггерной зоны, прикосновение к которой вызывает приступ, также свойственно невралгии.

Для неврита язычного нерва характерно одновременно с односторонней болью в передних двух третях языка также частичное выпадение поверхностной чувствительности (болевая, тактильная и температурная), что проявляется в онемении и парестезии, иногда понижении или извращении вкуса в той же области. Боли при неврите усиливаются при движениях языка, приѐме пищи.

Лечение проводят с учѐтом факторов, вызвавших заболевание. Необходима санация полости рта и лечение болезней пародонта для исключения воздействия очагов хронической инфекции. При необходимости рекомендуют консультации врачей соответствующего соматического профиля и психиатра с последующим выполнением их рекомендаций по лечению внутренних заболеваний. С учѐтом вегето-невротических проявлений больным назначаютседативнуютерапию (седуксен, элениум, триоксазин, аминазин и др.) Всем больным рекомендуют поливитаминный комплекс, включающий витамины группы В. Эффект оказывают блокады витаминаВ1 слидокаином по типу мандибулярной анестезии. Инъекции витамина В12 рекомендуют при атрофии сосочков языка на фоне анацидного гастрита. Среди физиотерапевтических процедур эффективен электрофорез ионов натрия и пр. Описаны положительные результаты рефлексотерапии, лазерной терапии (ге- лий-неоновый лазер), лечение биоником. Всем больным, особенно страдающим признаками гальванизма, рекомендуют устранение разнородных биметаллических пар. Протезирование включает нормализацию высоты прикуса, использование металлокерамических протезов. Местно для устранения парестезии и болевого синдрома рекомендуют использовать анестезин в комбинации с глицерином либо витаминизированные эмульсии, гели и мази (витамин А, а-токоферол ацетат (Е), каротолин, персиковое масло, облепиховое масло и др.). Рекомендуют ванночки с цитралем. Можно рекомендовать ротовые ванночки электроактивированных водных растворов. У гиперчувствительных пациентов целесообразна противоаллергическая терапия. У больных, страдающих дисбактериозом и кандидозом, - соответствующая терапия указанных заболеваний.

ГЛАВА 12

Важным фактором в терапии глоссалгий является нормализация неврогенного статуса в плане устранения канцерофобии, лечение остеохондроза и биоэнергетическая коррекция. Немаловажное значение имеют физические упражнения, исключающие гиподинамию и восстановление микроциркуляции, закаливание, включающее контрастные водные и воздушные процедуры, приѐм пищевых продуктов с минимальным количеством животного жира, резкое ограничение консервированных продуктов, веществ, обладающих тонизирующим и возбуждающим действием (кофе, крепкие чаи и др.). Рекомендуют раздельное питание и приѐм совместимых пищевых продуктов. Важным моментом в комплексной терапии следует считать необходимость "расшлаковки" организма и периодической очистки желудочно-кишечного тракта, печени, мочевыводящих путей, крови и лимфы с использованием нетрадиционных способов (рекомендации М.Ф.Гогулан, Н.А.Семѐновой и др.). Вероятно, неплохой эффект может оказать лечение голодом.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Основные клинические симптомы поражения языка - приступы боли, гиперестезии, расстройства болевой, температурной и специфической (вкусовой) чувствительности. Необходимо помнить, что, вследствие разных источников иннервации языка, расстройства вкусовой чувствительности происходят обычно по сегментарному типу (например, при синдроме Вилларе происходит нарушение *'' вкуса на передних 2/3 языка, при синдроме Берне - в задней трети); сочетанные поражения крайне редки.

Невралгии и невриты. Возникают вследствие хронической инфекции или интоксикации, длительного раздражения языка протезом, острым краем зуба, травматического повреждения нервных стволов.

Невралгия язычного нерва. Приступы острых болей в области передней трети языка. Часто боли сопровождаются расстройствами чувствительности типа гиперестезии на соответствующей половине языка, что приводит к нарушению болевой и вкусовой чувствительности. Приступ боли могут спровоцировать любые движения языка.

Неврит язычного нерва. Боли и парестезии в передних2/3 соответствующей половины языка, снижение тактильной и болевой чувствительности в этой области.

Невралгия и неврит языкоглоточного и блуждающего нервов. Причины: нару-

шения обмена веществ, атеросклероз, инфекция, интоксикация, травма, опухоль мосТомозжечкового узла, аневризма сонной артерии, рак гортани и др. Односторонние болевые пароксизмы, начинающиеся в корне языка или миндалине и распространяющиеся на нѐбную занавеску, горло, ухо. Длительность приступа 1-3 минуты. Боли провоцируются движениями языка (триггерная зона - в области корня языка). Приступы сопровождаются болью и сухостью в горле, после них наблюдается гиперсаливация. Иногда во время приступа бывает тошнота, головокружение, потеря сознания, гипотензивный синдром. Неврит проявляется постоянными болями в корне языка с иррадиацией в зев, верхний отдел глотки, ухо, периодичес-