6 курс / Гастроэнтерология / Банченко_Язык_зеркало_организма

ГЛАВА 10

Первичные язвы более характерны для хронического лейкоза. Они возникают на видимо здоровой коже и слизистой оболочке рта первично, нередко провоцирующую роль играет небольшая травма. Язвы округлые или овальные, их блестящее сочное дно имеет насыщенно-красный цвет и может быть покрыто местами грануляциями, гнойно-некротическим налѐтом. Неровные подрытые края язв по периферии иногда окаймлены инфильтрированным ободком розово-красного цвета. Язвенные лейкемиды иногда могут достигать больших размеров (до 5 см).

Неспецифические высыпания при лейкозах могут быть обусловлены их патогенетическими симптомокомплексами (анемия, тромбоцитопения и др.) или носить характер паранеоплазий. В последнем случае нередко наблюдаются уртикарные высыпания, элементы многоформной экссудативной эритемы, эрозивные поражения. В стадии развития лейкоза возникают множественные геморрагии, картина язвенно-некротического поражения (подробнее см. лейкозы).

челюстно-лицевой области. Bohne, Husmans (1932) описывают больную со значительным увеличением левой миндалины. Опухолевые узлы при этом располагались на мягком нѐбе, корне языка и угле нижней челюсти. Опухолевые узлы вскоре подверглись распаду, несмотря на проведѐнную лучевую терапию. Встречаются и другие варианты специфической метаплазии: симметричные опухолевые узлы на твѐрдом нѐбе, в толще языка и т.д. Вскоре после обнаружения они подвергаются распаду с образованием некротических язв.

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Из неспецифических проявлений - Szabo (1956) описал 2-летнего ребѐнка, у которого хронический ретикулѐз начался с картины молочницы с необычным для детей хроническим течением, а затем присоединился язвенный стоматит. Гематологические изменения, характерные для ретикулѐза, были выявлены лишь через полтора года.

По нашим наблюдениям, уже на самых ранних стадиях заболевания у больных хроническим ретикулѐзом нередко появляются рецидивирующие афты полости рта. В период обострения афты переходят в язвы, приобретая иногда некротический характер.

Геморрагические диатезы объединяют группу различных по своей природе заболеваний, признаком которых является кровоточивость, возникающая самопроизвольно или под влиянием различных травм. Геморрагический диатез может наблюдаться при болезнях крови, печени, почек, инфекционных заболеваниях, авитаминозах, аллергиях, гормональных нарушениях, лучевых поражениях и др. как сопутствующее явление. Изменения сосуд истой стенки (сосудистый фактор) и свойств самой крови являются важными факторами, способствующими развитию геморрагического диатеза. Сама эта группа заболеваний может быть обусловлена как нарушениями свѐртывающей системы крови, так и сосудистой патологией (геморрагические васкулиты) или патологией ряда кровяных факторов (болезнь Виллебрандта).

Гемофилия представляет собой классическую форму наследственной кро-

воточивости. Заболевание выявляется обычно после травмы (порез острыми i предметами, удаление зуба, прикусывание языка и др.). При развитии гематомы в тканях могут отмечаться компрессионные явления, приводящие к нарушению питания органов вплоть до некроза. Гематомы нередко нагнаиваются, что приводит к образованию свищей. Характерным признаком заболев ания являются гемартрозы - кровоизлияния в суставы, при этом чаше поражаются коленные, локтевые, голеностопные суставы. Кровотечения не всегда связаны с травмой, они могут возникать спонтанно. В полости рта кровотечения обычно наблюдаются из слизистой оболочки десневых сосочков и при прикусывании языка. С возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными, однако в отношении выздоровления прогноз неблагоприятный. Необходимо помнить, что для гемофилии феномен нарушенного свѐртывания крови не является постоянным: в конце кровотечения и непосредственно после его окончания свѐртываемость может оказаться нормальной (очевидно, само кровотечение является фактором, приводящим в действие нормальный механизм свѐртывания; по истечении некоторого времени свѐртываемость крови вновь понижается, обуславливая готовность к новым кровотечениям). В качестве профилактических мероприятий многие гематологи (В.М.Уваров с соавт., 1975)

рекомендуют приѐм земляных орехов (арахис) по 50-100 г/сутки, содержащих е-аминокапроновую кислоту; при развитии кровотечения применяют гемотрансфузии.

Тромбоцитопеническая пурпура (рис.10-45) - синдром, наиболее частый среди геморрагических диатезов, чаще наблюдается в молодом возрасте (5-6 лет). У женщин встречается в период перестройки нейро-эндокринной системы в воз-

ГЛАВА 10

расте 15-20 и 40-50 лет. В классификации И.А.Кассирского и Г.А.Алексеева различают несколько форм заболевания: острые (инфекционные, токси-

симптоматические, при лучевой болезни, хронической интоксикации бензолом и его продуктами, хронической гипопластической анемии), циклические (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - собственно болезнь Верльгофа; В[2-дефицитная пернициозная анемия, ряде болезней крови, инфекциях, интоксикациях). В генезе заболевания имеет значение образование аутоиммунных антитромбоцитарных антител или недостаточность ряда метаболитов (энзимов).

Синдром ВискоттаОлдрича (рис. 10-46) - наследственный Х-сцепленный 288 симптомокомплекс, характеризующийся тромбоцитопенической пурпурой, эк

лимфопения, тромбоцитопения, резкое снижение титра изоагглютининов. Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопения) носит чаще семей-

ный или врождѐнный характер, проявляется длительным доброкачественным, рецидивирующим течением с хроническими кровотечениями, не связана с ка- ким-либо определѐнным этиологическим фактором. Клиническими признаками заболевания являются кровоизлияния в кожные покровы и кровотечения из слизистых оболочек, развивающиеся под влиянием мельчайших травм или

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

спонтанно. Наиболее часто экхимозы развиваются на коже передней поверхности туловища и конечностях, реже - на слизистой оболочке рта. В отличие от гемофилии, кровоизлияний в суставы не бывает. Нередко кровоизлияния возникают в местах инъекций. Профузные кровотечения нередко приводят к анемии. Опасные кровотечения связаны с оперативными вмешательствами в полости рта (удаление зуба, тонзиллэктомия). При повторных длительных кровотечениях развивается железодефицитная анемия. Постоянным признаком тромбоцитопенической пурпуры является симптом "щипка" (на месте щипка появляется подкожное кровоизлияние, увеличивающееся в течение нескольких часов). В полости рта отмечается сухость слизистой, нитевидные сосочки языка в отдельных участках атрофированы. В зонах атрофии чѐтко определяются петехии.

При дифференциальной диагностике следует помнить о других геморрагических диатезах (геморрагические васкулиты, гемофилии, скорбут и др.) и сходных клинических признаках при аллергических состояниях (тромбоцитопеническая пурпура). Наиболее эффективным методом лечения болезни Верльгофа является спленэктомия. При профузных кровотечениях рекомендовано переливание тромбоцитарной массы. При отсутствии эффекта от спленэктомии и гормонотерапии назначают иммунодепрессивные препараты, инъекции раствора серотонина.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) (рис. 10-47) характе

пурпуры характерно развитие еѐ в Болезнь Шенлейна-Геноха.

связи с перенесѐнными инфекционными заболеваниями. Кожные высыпания принимают сливной характер, образуя возвышающиеся над уровнем кожи геморрагии, в центре которых возникают некротические изменения с последующим развитием язв. На слизистой оболочке полости рта, наряду с петехиальными и геморрагическими изменениями, могут наблюдаться очаги деструкции от поверхностных эрозий до язв, выполненных некротическим налѐтом. Отмечается их крайне медленная эпителизация. Изменения в полости рта могут быть выраже-

ГЛАВА 10

ны более резко, чем кожные проявления, и не всегда соответствовать стадиям их развития. При лечении следует руководствоваться токсико-аллергической сущностью заболевания.

Другие заболевания, характеризующиеся геморрагическим синдромом. Не-

обходимо помнить, что гематомы языка могут развиваться при травмах последнего, происходящих вследствие прикусывания (приѐм пищи, эпилептические припадки). Случай массивной гематомы языка из-за прикусывания при двустороннем параличе подъязычного нерва описывает Vito K.J. с соавт. (1995).

Подслизистые геморрагии - нередкий симптом при ряде ревматических заболеваний (см. главу "Васкулиты"); множественные петехии и экхимозы описаны у пациентов с остеоартритом (Scelkun P.M. с соавт., 1987). Наконец, они могут встречаться как погрешности антикоагулянтнои терапии: гепарином (Reggs J.E. с соавт., 1986), стрептокиназой и гепарином (Williams P.J. с соавт.,

гиогемофилия). Носит наследственный характер; в генезе заболевания - нарушение капиллярного гемостаза и нарушение свѐртывания крови в 1 фазе. В клинической картине характерны обильные кровотечения из слизистых оболочек: носа, дѐсен, маточные и желудочно-кишечные. Гематомы и кровоизлияния, как правило, неадекватны травме. Симптомы "жгута", "щипка" и другие резко выражены и проявляются раньше, чем при болезни Верльгофа. Влечении хороший эффект даѐт адреноксил по 0,0025 г внутрь 3 раза в день, гемотрансфузии с добавлением се-ротонина (В.М.Уваров с соавт.,

1975).

ГЛАВА 11. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Лекарственные аллергические поражения полости рта занимают важное место в проблеме медикаментозной патологии в связи с их высокой частотой из-за непосредственного контакта со слизистой, ввиду особой подверженности полости рта воздействию лекарств, а также из-за постоянного применения специфических средств для соблюдения гигиены полости рта, при лечении и протезировании зубов.

Лекарственная аллергия в полости рта может возникнуть в результате перорального приѐма медикаментов и в связи с сенсибилизацией к специфическим, применяемым при лечении и протезировании зубов, стоматологическим материалам. Существующая концепция аллергической патологии полости рта построена на основании клинических наблюдений, на казуистике, на аналогии с дерматологической аллергической патологией. Лечение зубов обуславливает восприимчивую к антигенному воздействию зону, какой является слизистая оболочка полости рта, постоянно контактирующая с чуждыми организму веществами. Разнообразные органические и неорганические лекарства для заполнения каналов корней зубов, различные металлы, амальгамы, нержавеющие стали, содержащие примеси хрома, никеля, кобальта, вольфрама и др., вулканизированные материалы, акрилаты могут играть роль первичных экзогенных антигенов, приводящих к неспецифической сенсибилизации слизистой рта и всего организма. Механизмами, посредством которых лекарственные вещества вступают в контакт и воздействуют на слизистую оболочку, являются: механические, химиотоксические, электрохимические, аллергические; механизм, изменяющий видовой и количественный состав и биологическую роль микробной флоры полости рта; биотропизм; непосредственное освобождение из тканей вазоактивных и биологически активных веществ; активирование или ингибирование энзимов и энзимных комплексов; изменение биохимии полости рта; влияние на митотическую активность клеток; механизмы, действующие по не- рвно-рефлекторному пути, пробуждающие латентные генетические дефекты клеток и тканей, и др. Указанные механизмы участвуют в формировании клинических симптомов лекарственных поражений полости рта.

В зависимости от вида лекарственного вещества, способа его контакта со слизистой, срока пребывания на ней, от предварительного или сопутствующего общего состояния полости рта поражения могут различаться по своей морфологической структуре. Различные виды изменений можно сгруппировать следующим образом: покраснение слизистой, отѐк, гранулирование, эрозирование, появление вегетации и язвенный распад, формирование пузырьков, кровоизлияний в виде петехиальных высыпаний, некротический распад, измене-

ГЛАВА 11

ние цвета, образование налѐтов, герпетиформной сыпи, симптомов хейлита, кандидоза - все эти признаки можно наблюдать по отдельности или же в различных комбинациях. Им предшествуют или же они сопровождаются субъективными жалобами в виде нарушений вкусового ощущения, "металлического" привкуса, зуда и жжения, боли, различных общих нарушений. Субъективные жалобы могут наблюдаться и без видимых внешних изменений слизистой оболочки. Иногда только глоссалгия или стомалгия могут быть единичными проявлениями лекарственной болезни. По клинической симптоматике указанные явления определяют как гингивит, глоссит, стоматит, гингивостоматит, хейлит, "заеды", кандидоз, "чѐрный волосатый язык", герпес, лейкоплакия, гипорибофлавиноз и пр. В процессе эволюции эти изменения могут привести к атрофии слизистой, тяжѐлым формам гингивитов, изменению сосочков языка или к язвенно-некротическому распаду с последующим рубцеванием.

Контактные стоматиты могут возникать после местного применения лекарственных веществ, к примеру, йода и анестезина. Анестезин вызывает контактный глоссит, нередко осложняющийся абсцессом у корня языка. Стоматиты могут развиваться и после приѐма морфина, тимола, хлоралгидрата, сульфаниламидов, эфирных масел лимона, апельсина и др. После инфильтра - ционного обезболивания новокаином может возникнуть флегмонозный отѐк.

Стоматиты могут наблюдаться при пломбировании зубов амальгамами. Мышьяковистая паста вызывает тяжѐлый стоматит в виде кольцевидных бляшек или тяжѐлых кровоизлияний. При лечении солями металлов наблюдаются изменения цвета слизистой, связанные с отложением в ней этих материалов.

290Серебро вызывает сизо-фиолетовую окраску дѐсен, нѐба и щѐк, сопровождающуюся язвенным стоматитом. Медь вызывает пурпурно-красную или сине-зе- лѐную окраску, цинк - синевато-белую. Пенициллин и стрептомицин являются сильными контактными аллергенами, в связи с чем эти препараты нежелательно применять в аэрозольной форме, в виде жевател ьной резинки, включать их в состав зубных паст и других препаратов для местного перорального применения. Введение искусственных веществ на базе акрилатов в зубоврачебную практику увеличило число нежелательных реакций со стороны слизистых оболочек. При использовании съѐмных пластинок можно наблюдать почти все описанные выше лекарственные поражения слизистой рта.

Нередко в зависимости от механизма лекарственного поражения могут развиваться и тяжѐлые общие нарушения (бронхиальная астма, экзема, головная боль, отсутствие вкусового ощущения, сахарный диабет и др.). Даже при продолжительном контакте слизистой оболочки только с ватными тампонами может наблюдаться эритема - отѐчно-эрозивный стоматит. Ещѐ неизвестно, в какой мере материалы протезов могут действовать канцерогенно, но псевдоэпителиоматозная гиперплазия слизистой у протезоносителей, несомненно, существует.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Поданным некоторых авторов (Л. Шугар с соавт., 1980), понятие аллергии в повседневном употреблении весьма расширилось и потеряло точность. Поэтому в настоящее время вместо него нередко используется понятие "атопия". Это означает врождѐнную аллергическую склонность прежде всего к иммунному поражению раннего, 1 типа. Наиболее частыми антигенами, вызывающими атопическую болезнь, являются цветочная пыльца, пищевые продукты, шерсть, домашняя пыль, перья и др. Эти вещества обычно безвредны для других людей. Из ранних аллергических проявлений реакции 1 типа на коже обычно возникает крапивница, на слизистой оболочке - эритема и повышенная секреция желѐз, в бронхах - спазм гладких мышц.

Цитолитическое иммунное поражение 2 типа на слизистой оболочке встречается редко и отмечается в виде появления петехий и других элементов геморрагии на слизистой щѐк и мягкого нѐба. На слизистой рта наблюдают также иммунные поражения 3 типа (реакция Артюса в виде энантемы и субэпителиального пузыря многоформной экссудативной эритемы). В генезе возникновения пузырей - тромбоз капилляров подслизистого слоя, некроз, экссудация. Пузырь может явиться следствием воздействия микробной, медикаментозной аллергии и аутоаллергии. Микробная аллергия обычно относится к иммунным поражениям отдалѐнного, 4типа; подобный тип поражений отмечен и при аутоиммунных болезнях.

291

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ АЛЛЕРГИЯ

Медикаментозная аллергия может вызвать иммунные поражения всехтипов. Почти 50% атопических больных проявляют реакцию гиперсенсибилизации по отношению к какому-нибудь медикаменту; около 20% атопических больных реагируют именно на местное применение медикамента. Наиболее опасным является иммунное поражение генерализованного 1 анафилактического типа. В результате на коже возникают гиперемия, отѐк и зуд, гладкомышечный спазм в бронхах, понижение кровяного давления, недостаточность кровообращения. Подобная аллергия вызывается чаще всего сыворотками. Местные иммунные поражения 1 типа - отѐк Квинке - чаще возникают в области лица (губы, веки, язык, гортань). Цитотоксические иммунные поражения 2 типа проявляются чаше в форме пурпуры и вызываются определѐнными медикаментами (например, седормидом). Медикамент связывается с поверхностью клеток (тромбоцитами, лейкоцитами). Реакция "антиген-антитело" протекает на клетке, что приводит к еѐ растворению и фагоцитозу. Антитела принадлежат к группам IgG и IgM. На слизистой оболочке полости рта и всѐм теле наблюдаются пурпуры.

Реакция 3 типа - феномен Артюса - является наиболее частой формой медикаментозной аллергии. Характерным признаком реакции Артюса со стороны слизистой оболочки полости рта является многоформная экссудативная

ГЛАВА 11

эритема, которую нередко называют медикаментозной энантемой. Здесь возникает поверхностный васкулит, пузырь под эпителием, вследствие нарушения целостности эпителия появляются сливающиеся эрозии.

Аллергические реакции 4 (отдалѐнного) типа являются чаще всего признаком контактной аллергии полости рта (подобная реакция наблюдается при аллергии по отношению ко ртути). Клинически на слизистой оболочке, прилегающей к амальгамовой пломбе, наблюдается хроническое утолщение эпителия. После удаления амальгамы это явление прекращается, но ртутная аллергия как склонность остаѐтся.

Наиболее частым симптомом медикаментозной аллергии является энантема, проявляющаяся в виде слившихся эрозий на внутренней поверхности губ или на языке, которая возникает сразу или же спустя несколько дней после приѐма медикамента. Аллергическое воспаление полости рта может сопровождаться только субфебрильной температурой; может возникать только диффузный стоматит без эрозии; при тяжѐлой реакции отслаивается весь эпителий слизистой оболочки из-за возникающих под ним больших сливающихся пузырей. Ртутная аллергия может вызывать контактную реакцию на слизистой и проявляться в виде белых выпуклых бляшек, которые являются следствием круглоклеточной инфильтрации, пропитывания эпителия фибрином, и не являются результатом гиперкератоза. На боковых поверхностях языка и на его вентральной поверхности может наблюдаться картина, сходная с мигрирующим глосситом. Акрилатная аллергия встречается редко и не всегда сопровождается воспалением нѐба, а иногда проявляется в виде зуда и жжения слизистой.

Медикаментозная аллергия разделяется на 2 формы в зависимости от пути введения и механизма действия аллергена (контактный и резорбтивный, особенно при парентеральном введении).

Контактная медикаментозная аллергия.

Контактные медикаментозные глосситы (рис. 11-1) наблюдали П.Т.Максименко, А.А.Коздоба (1977). Обычно больные жалуются на жжение и зуд в язы ке, нарушение вкусовых ощущений, его болезненность при приѐме пищи, су