6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

потребности отделений стационара. Прием доноров крови и ее компонентов важно организовывать, исходя из процентного распределения групповой и резус принадлежности донорского контингента, что обеспечит постоянное наличие эритроцитарной массы редких групп. Осмотр донора и процедура взятия крови регламентированы соответствующей инструкцией. Для взятия крови у донора целесообразно применять пластикатную тару разового использования «Гемакон 500/300», позволяющую избегать потерь из-за повреждения тары при переработке консервированной крови, перевозить плазму закрытым способом, и, тем самым, значительно уменьшить инфицирование персонала ЛПУ. Среди плановых больных хирургического стационара необходимо пропагандировать и внедрять аутодонорство компонентов крови, а программу трансфузионной терапии строить таким образом, чтобы избегать нецелесообразного применения аллогенной донорской крови. Необходимо широко использовать реинфузию крови в разрешенных случаях. Эти мероприятия и тщательный сбор трансфузиологического анамнеза позволят свести к минимуму возможные осложнения трансфузионной терапии.

Таким образом, деятельность ТО как учреждений службы крови регламентирована инструкциями по заготовке консервированной донорской крови и ее компонентов, законами Украины, методическими рекомендациями профильных институтов и МЗ Украины, однако при работе в ТО необходимо более существенно учитывать специфику лечебного учреждения, на территории которого он расположен.

В настоящее время в Украине необходимо разработать проект приказа, регламентирующего меры по предупреждению осложнений при трансфузии кровезаменителей и гемотрансфузионных сред.

Назреланеобходимостьвусиленииконтролязатрансфузиямикровииеекомпонентов,биопрепаратовикровезаменителей. С целью дальнейшего улучшения гемотрансфузиологической помощи в учреждениях ЛПУ МЗ Украины необходимо целенаправленно финансировать разработку методических рекомендаций и инструкций по переливанию крови, плазмы и ее биопрепаратов, регулярно обновлять и контролировать их выполнение в ЛПУ.

Профильным научно-исследовательским институтам НАМН Украины необходимо усилить организационнометодическое руководство учреждениями службы крови с проведением мероприятий, направленных на предупреждение посттрансфузионных осложнений.

План работы ТО должен быть утвержден руководителем ЛПУ и согласован с главным врачом центра крови города или области.

При обнаружении в ЛПУ нарушений правил, приказов и инструкций по переливанию плазмы крови, биопрепаратов и кровезаменителей квалифицировать их как грубейшее нарушение профессионального долга.

Список литературы:

1.Приказ МЗ СССР №700 от 23.05.1985 г. «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей».

2.Приказ МЗ Украины №1112 от 14.12.2010 г. «Об утверждении Положения для учреждений переливания крови (относительно организации управления системой качества и безопасности донорской крови и ее компонентов)».

3.Приказ МЗ СССР №155 от 12.04.1990 г. «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма».

4.НекоторыеаспектывируснойбезопасностивпроизводственнойтрансфузиологииУкраины/А.С.Тимченко,С.Ю.Сергутина// Здравоохранение Таджикистана. – 2009. – №3. – С. 36-38.

5.Современные проблемы донорства в Российской Федерации/ Е. А. Селиванов, С. С. Бессмельцев, И. Г. Дуткевич [и др.] // Вестник службы крови России. – 2011. – №1. – С. 5-14.

В. Ю. Тимофеева, М. А. Тимофеева, Е. П. Ивашкина, С. И. Ворожцова

Профилактика гемофилических артропатий

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение. Кровоизлияния в суставы являются самыми характерными симптомами при гемофилии. Одним из главных пусковых механизмов возникновения и развития гемофилической артропатии является гемартроз, первое появление которого обычно связывают с травмой. Как правило, на ее значение указывают анамнестические данные – появление первого гемартроза в период обучения ребенка ходьбе и дальнейшей его активизации; при этом преимущественнопоражаютсясуставы,выполняющиенаибольшуюмеханическуюистатическуюнагрузку(коленные, голеностопные, локтевые).

Среди причин, провоцирующих гемартроз у пациентов детского возраста, важное место занимают простудные заболевания,которыечастосопровождаютсявоспалительнымиизменениямисерозныхоболочексустава.Известно, что одним из основных факторов развития воспалительного процесса в суставе является активация лизосомальных ферментов (гиалуронидазы, лизоцима, протеиназ), которые в равной степени могут отрицательно воздействовать на синовиальную жидкость, синовиальную оболочку и суставной хрящ, вызывая деполимеризацию гиалуроновой кислоты.

Более поздние стадии артропатии характеризуются выраженным фиброзом суставной капсулы и окружающих мягких тканей с нарастающей ограниченной подвижностью сустава. Хрящ сустава дегенерирует и быстро разрушается после повторных кровоизлияний под действием агрессивных активных протеолитических ферментов и коллагеназ, в результате чего прочность хряща уменьшается. Из поврежденных хондроцитов высвобождаются литические энзимы, которые, попадая в синовиальную жидкость, вызывают распад хряща. В свою очередь, элементы разрушенного хряща, попадая в синовиальную жидкость, ведут к раздражению синовиальной оболочки; меняется состав и качество суставной смазки, что способствует механическому повреждению хряща. В результате

74

неравномерной хрящевой и костной регенерации возникают остеофиты, изменяется костная структура суставных мыщелков,происходитихдеформация,изменяетсякинетикавсуставе,появляютсяболевыеощущения,тоестьразвивается деформирующий артроз.

При развитии остеоартроза в суставе резко усиливаются процессы расщепления и деполимеризации гиалуроновой кислоты, а вязкоупругость синовиальной жидкости соответственно заметно снижается. В результате увеличивается механическая нагрузка на суставные хрящи, что приводит к процессам их разрушения и, следовательно, к возникновению боли и ограничению подвижности в суставе.

Внутрисуставное введение препаратов на основе высокоочищенной гиалуроновой кислоты помогает улучшить вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости и восстановить ее смазывающие и ударопоглощающие функции. Основное действующее вещество – гиалуроновая кислота, которая является природным полимером и играет существеннуюрольвобеспечениинормальногофункционированиясустава.Внормегиалуроноваякислотаобразует защитный слой на поверхностях суставных хрящей и синовиальной мембраны, а также в высокой концентрации отмечается в синовиальной жидкости. Она выступает как смазка, поглотитель удара и энэргонакапливающий агент между суставными хрящами, полупроницаемый барьер, регулирующий метаболические обмены между хрящом и синовиальной жидкостью, агент, управляющий движением клеток и вязкоупругий щит вокруг синовиоцитов и прилегающих нервных окончаний.

Материалы и методы. В ортопедическом отделении для больных гемофилией Кировского НИИ гематологии и переливания крови разработаны комплексные методы реабилитации гемофилических артропатий в зависимости от стадии артромиологических изменений нижних конечностей. На основе анализа 1026 наблюдений установлено, что наиболее часто поражаются коленные (84%) и голеностопные (48%) суставы.

При артропатиях I-II степени и начальных признаках синовиита коленных суставов эффективна химическая синовэктомия рифампицином, введение имплантов синовиальной жидкости и применение внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов для снятия воспаления и болевого синдрома. Полностью купировать воспалительные изменения удается у 98% больных. При консервативном лечении можно добиться хороших результатов только при его систематическом использовании, в этих случаях изменения не прогрессируют и операция может быть отложена на длительный срок.

Цель работы. Определить эффективность введения имплантов на основе гиалуроновой кислоты, как метода лечения повторных гемартрозов и профилактики прогрессирования артропатии коленных суставов у больных гемофилией.

Результаты. Внутрисуставные инъекции импланта в полость коленных суставов были проведены 31 больным гемофилией в возрасте от 24 до 45 лет (медиана 32 года). С гемофилией А – 26 больных, из них с тяжелой формой

– 9, со средней тяжелой – 17. С гемофилией В – 5 больных, из них со среднетяжелой формой – 2, с тяжелой – 3. У всех больных рентгенологически подтвержденные признаки гемофилического артроза, из них II ст – у 11 больных, II-III ст – у 18, III ст – у 3 пациентов.

Коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз исследовался до и после проведения пункции по следующим тестам: АПТВ, протромбиновому индексу, активности факторов VIII, IX, фибриногену, тромбиновому времени, АТIII, протеину С, фибринолитической активности. Функциональная способность тромбоцитов оценивалась по АДФ, адреналиновой и коллагеновой агрегетограммам. Способность тромбоцитов к агрегации определяли по степени светопропускания и среднему радиусу агрегатов.

При проведении пункции гемостатический уровень дефицитного прокоагулянта поддерживался на уровне не ниже 50%, и не ниже 30% в первые 48 часов после ее проведения. Курс лечения состоял из трех последующих инъекций, которые проводились с интервалом один раз в семь дней.

Обсуждение. В результате лечения, проведенного предложенным методом, улучшилась функция пораженного сустава, о чем свидетельствовало увеличение подвижности, уменьшение или исчезновение болевого синдрома. При контрольных рентгенологических исследованиях прогрессирования гемофилической артропатии выявлено не было. Осложнений геморрагического или иного характера в ближайшее и отдаленное время так же зарегистрировано не было. Пациенты стали вести активный образ жизни, а некоторые из них значительно увеличили физические нагрузки (ходьба, лыжные прогулки).

Вывод. Использование внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты у больных гемофилией имеет высокую эффективность на ранних стадиях гемофилических артрозов и в значительной степени снижает возможность прогрессирования гемофилической артропатии.

Л. Ю. Вергун, Т. А. Елизарова

Опыт определения маркеров вирусных гепатитов В и С в плазме и сыворотке крови человека

ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», г. Киев, Украина, Клиническая больница № 15, г. Киев, Украина

Введение. В последние 50 лет основными гемотрансмиссивными заболеваниями являются вирусные гепатиты. Ежегодно в мире заражается через кровь и инъекции 2,3-4,7 млн. лиц. По данным ВОЗ в мире насчитывается 176,9 млн. носителей хронического гепатита С и 350-400 млн. хронического гепатита В. Около 2 млрд. имели контакт с вирусом гепатита В (ВГВ), 200 млн. населения инфицировано вирусом гепатита С (ВГС). Главная цель Службы крови – эффективное обеспечение медицинских учреждений полноценной и безопасной кровью и ее компонен-

75

тами. Благодаря внедрению иммуноферментного анализа (ИФА) и методов молекулярной диагностики, удалось существенно повысить посттрансфузионную вирусную безопасность. Первое практическое использование ПЦРтестированияплазмыипрепаратов,полученныхизнее,наналичиеВИЧ,ВГС,ВГВбылоосуществленонакрупной международнойфирме«Иммуно»вАвстриив1994году.Этафирмаперерабатываетболее1,5млн.дозплазмывгод

ис 1994 года препараты, получаемые на ней, имеют сертификат «ПЦР-качество» [1].

Всвязи с высокой частотой заражения реципиентов ВГС через препараты иммуноглобулинов, в 1994 году ИФА- ВГС-негативные производственные пулы плазмы в разных странах были проанализированы на наличие РНК ВГС методом ОТ-ПЦР. Оказалось, что процент вируссодержащих пулов составляет от 0 (редко) до 41%. С 1 июля 1999 года Европейский Союз разрешил использовать в клиниках только плазму и ее препараты, имеющие негативный результат при тестировании их на наличие РНК ВГС NAT (Nucleic amplification techniques) – технологиями [11].

NAT – скрининг на ВГС развивался быстрее, чем скрининг на другие вирусы, т.к. ВГС-инфекция имеет продолжительный серонегативный период (70 – 80 дней), а у пациентов с иммуносупрессией и наркоманов такой период может быть еще более длительным [12]. На сегодня отсутствует коммерческая тест-система для выявления антигена (Аг) ВГС. В литературе нередки сообщения о лабораторных разработках диагностикумов для выявления Аг ВГС, а именно core Аг ВГС [5,6,9,15]. В тоже время чувствительность этого метода ниже любого ПЦР-метода [8,10]. Т.е. разработанные и доступные коммерческие ИФА-тест-системы предназначены только для выявления антител (Ат) ВГС.

ИФА-диагностика ВГВ находится в другой ситуации, на практике нашли применение многочисленные тестсистемы на серологические маркеры ВГВ.

Всвязи с изложенным, целью нашего исследования было определение роли маркеров ВГС и ВГВ в диагностике гепатитов С и В на примере образцов собранной плазмы и сыворотки крови пациентов инфекционного отделения.

Материалы и методы исследования. Материалом для исследования служили образцы плазмы и/или сыворот-

ки, отобранные у пациентов инфекционного отделения клинической больницы № 15 г. Киева.

ДляопределениямаркеровВГСиВГВметодомИФАиспользовалитакиетест-системы:«DIA-HCVIII»-АтВГС; «DIA-HВV», «ДС-ИФА-HBsAg-0,01» – HBsAg ВГВ; «DIA-HB core» – Ат ВГB; «ДС-ИФА-анти HBs» – Ат ВГВ.

Для определения последовательностей РНК ВГС и ДНК ВГВ молекулярно-генетическим методом использовали тест-системы «АмплиСенс HCV-240/ВКО-440», «АмплиСенсHВV-470/ВКО-770», с заявленной аналитической чувствительностью соответственно 1000 МЕ/мл и 1000 коп/мл и электрофоретической детекцией.

Было проанализировано 42 образца сыворотки на серологические и молекулярно-генетические маркеры ВГС (анти-ВГС, РНК ВГС) и 47 образцов на маркеры ВГВ (HBsAg, анти-HBc, ДНК ВГВ). Каждый образец сыворотки крови тестировался индивидуально.

Результаты. Во всех исследуемых образцах сыворотки крови был выявлен серологический маркер ВГС – антиВГС, образцы имели значения оптической плотности (ОП) при анализе в ИФА от 0,179 до 3,841 оптических единиц (о.е.). Молекулярно-генетический маркер – последовательности РНК ВГС был обнаружен у 52,4% обследованных, у 47,6% – РНК ВГС не была выявлена (таблица 1).

Таблица 1. Результаты тестирования сыворотки крови пациентов на антитела ВГС и РНК ВГС

Несмотрянато,чтонарастаниеконцентрацииДНКВГВпроисходитмедленнее,чемРНКВГС,ВГВзначительно стабильнее и обладает высокой контагиозностью. Для ВГВ доза заражения составляет от 10 до 100 вирусных частиц, т.е. достаточно инокуляции всего 0,0005 мл крови, которая содержит вирус. Результаты тестирования на ВГВ представлены в таблице 2 в различных сочетаниях трех маркеров.

76

Таблица 2. Распределение серологических и молекулярно-генетических маркеров ВГВ в сыворотке крови больных

Из таблицы 2 видно, что в зависимости от полученных результатов, сыворотки условно можно разделить на 6 групп.

Три группы, в которых была выделена ДНК ВГВ, и не были обнаружены или присутствовали серологические маркеры HBsAg и анти-HBc.

Три группы, в которых отсутствовал молекулярно-генетический маркер ВГВ, но присутствовали серологические маркеры в различных сочетаниях.

Наиболее численная группа 15 случаев (34%) из 44 образцов включала в себя все тестируемые нами маркеры. В наименее численной группе 2 случая (4,3%) из 47 образцов отсутствовал только маркер HBsAg.

Во всех 6 группах серологические маркеры распределены так, что независимо от результатов ПЦР в образцах подтверждался гепатит В присутствием либо HBsAg или анти-HBc, либо присутствием обоих серологических маркеров.

В группах 5 и 6 образцы дополнительно тестировали на анти-HBsAg, в сыворотках присутствовали Ат к HBsAg. Обсуждение. Результаты наших тестирований образцов сыворотки крови инфицированных больных на маркеры ВГС свидетельствуют о том, что во всех исследованных образцах обнаружен серологический маркер Ат-ВГС, однако,молекулярно-генетическиймаркербылвыявленлишьв52,4%случаев.Чтоможнообъяснитьлибонедоста- точнойчувствительностьюиспользуемойнамитест-системы(1000МЕ/мл)втомчислесубтиповымнесовпадением вируса в тестируемом образце с используемой тест-системой, либо отсутствием этого маркера в 47,6% тестируемых образцах. Т.е. корреляция между РНК ВГС и анти-ВГС составляла ≈ 50%. По данным Schreiber G.B. et al.[13] внедрение дополнительного тестирования ПЦР позволило сократить неопределенный период для ВГС на 50 дней

(72%), для ВГВ на 25 дней (52%).

Время удвоения ВГС составляет 17,7 часов по сравнению с 2,8 днями для ВГВ. Для ВГС характерны не только случаи с длительным периодом серонегативности (иногда до 193 дней) в присутствии РНК, но описаны также случаи спонтанного исчезновения Ат к ВГС или «серореинверсии» как у иммунокомпетентных, так и иммунодефицитных пациентов, инфицированных ВГС [1].

NAT-скрининг ВГС в США к середине 2000 года применялся уже для 99% заготавливаемой крови. ВГС может быть обнаружен в крови только по наличию РНК, т.к. уровень вирусных Аг (ов) в сыворотке крови ниже порога чувствительности современных иммунохимических тестов. В соответствии с опытом стран Европы для перехода к NAT-тестированию пулов из 96 донаций применяют центрифугирование пулов при 40 000 g в течение одного часа дляконцентрированиявирусов,атакжеопределяютлимитдетекциивирусовнаосновемеждународныхстандартов

сизвестной концентрацией этих вирусов [13].

Вноябре 1997 года для увеличения вирусной безопасности продуктов крови Красный Крест Японии ввел NATтестирование на ВГС, ВГВ и ВИЧ прошедшей серологический скрининг исходной плазмы, в июле 1999 года – внедрил NAT-скрининг в практику трансфузиологии [1].

Темнеменее,NAT-тестированиеприВГВостаетсяоткрытым[2].ВСШАвведениеNAT-скринированияцельной крови на ВГВ затягивается, т.к. ожидается появление новых тестов для обнаружения HBsAg, которые будут иметь сравнимую с минипул-NAT или более высокую чувствительность обнаружения ВГВ [3]. В настоящее время оба

77

метода продолжают совершенствоваться и предлагаемый минипул-NAT имеет лишь минимальное преимущество по сравнению с новыми HBsAg-ИФА-тестами.

Опубликовано много данных о том, что имеются немногочисленные донации, которые негативны по HBsAg, позитивны по анти-HBc и содержат ДНК ВГВ в очень низких концентрациях – 100 вирусных копий/мл или менее. В нашем исследовании встречались такие сыворотки (таблица 2), правда, это самая малочисленная группа 2 образца (4,3%). В работах гепатологов такие случаи носят название «скрытой» латентной HBsAg-негативной ВГВинфекции [4]. Объясняется это наличием «ускользающего» варианта вируса и низким уровнем репликации ВГВ и экспрессии вирусных белков.

Проанализировав сочетание трех маркеров ВГВ в плазме и/или сыворотке крови человека, полученные в нашем исследовании, можно сделать заключение, что тестирование на серологические маркеры HBsAg и анти-НВс позволило выявить образцы, инфицированные ВГВ. Применение чувствительной тест-системы на HBsAg в сочетании с анти-HBc тестированием обеспечивает необходимый низкий уровень остаточного риска 1:205000 [7].

На основании анализа полученных результатов можно сделать следующие выводы.

Выводы:

1. Используемые нами методы определения маркеров ВГС ИФА и ОТ-ПЦР взаимодополняли друг друга и позволили отобрать инфицированные образцы плазмы и сыворотки.

2.ПрименениеИФАдлявыявлениясерологическихмаркеровВГВ–HBsAgианти-НВсбылодостаточноэффек- тивным и обеспечило отбор всех инфицированных образцов плазмы и сыворотки.

Список литературы:

1.NAT-минипул-геноскринирование крови на основе международных стандартов ВОЗ – гарантия вирусной и бактериальной безопасности реципиентов : российско-немецкий научно-методический сборник / Москва-Новосибирск-Франкфурт-на-

Майне, 2003. 87 с.

2.Особенности выявления маркеров вируса гепатита В в плазме крови инфицированных доноров / Зубкова Н. В. [и др.] // Молекулярная диагностика-2010 : сборник трудовVII Всероссийской научно-практической конференции, (г. Москва, 24 -26 ноября

2010 года). Москва, 2010. Т.1. С.332 – 335.

3.Сегодняизавтрагенамплификационноготестированиядонорскойкровинапатогены:сборникинформационныхматериалов/ Новосибирск, 2005. 59с.

4.Частота выявления скрытой ВГВ-инфекции среди доноров крови и в группах риска инфицирования ВГВ / Ганина А. А. [и др.] // Вирусные гепатиты – эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика : материалы VII Российской научнопрактической конференции с международным участием, (г. Москва, 29 -31 мая 2007 года). Москва, 2007. С. 16 – 18.

5.ComparativeevaluationofthetotalhepatitisCviruscoreantigen,branched-DNA,andamplicormonitorassaysindeterminingviremia for patients with chronic hepatitis C during interferon plus ribavirin combination therapy / Veillon P. [et al.] // J. of Clin.Microbiol. 2005. Vol.41, No.7. P. 3212 – 3220.

6.Detection of hepatitis C virus specific core protein in serum of patients by a sensitive fluorescence enzyme immunoassay (FEIA) / Kashiwakuma T. [ et al.] // J. Immunol.Methods.1996. No.190. P.79 – 89.

7.Dodd R. Y., Notari E. P., Stramer S. L. Current prevalence and incidence of infections disease markers and estimated window-period risk in theAmerican Red Cross blood donor population // Trasfusion. 2002. N 42. P. 975-979.

8.Early detection of hepatitis C virus infection by use of a new combined antigen-antibody detection assay: potential use for high-risk individuals / SchnurigerA. [et al.] // J. of Clin. Microbiol. 2006. Vol.44, No.4. P. 1561 – 1563.

9.Evaluation of a new enzyme immunoassay for hepatitis C virus (HCV) core antigen with clinical sensitivity approximating that of genomic amplification of HCV RNA/ Tanaka E.[et al.] // Hepatology. 2000. Vol.32, No.2. P. 388 – 393.

10.Evaluation of the core antigen assay as a second-line supplemental test for diagnosis of active hepatitis C virus infection / Krajden M. [et al.] // J. of Clin. Microbiol. 2004.Vol.42, No.9. P. 4054 – 4059.

11.Flanegen P. Genomic screening of blood donation – The new dawn arrives // Vox Sanquinis. 1999. Vol.76, No. 3. P. 135 – 137.

12.Full or partial seroreversion in patients infected by hepatitis C virus / Lefrere J.J. [et al.] // J. Infect.Dis. 1997. Vol.175. P. 316 – 322.

13.RothW. K.,Weber M., Seifried E. Feasibility and efficacy of routine PCR screening of blood donations for hepatitis C virus, hepatitis B virus, and HIV-1 in a blood-bank setting // The Lancet. 1999. Vol. 353. P. 359 – 363.

14.Schreiber G., Busch M. P., Kleinman S. H.,and Korelitz J. J. The risk of transfusion-transmitted viral infections // New England Journal of Medicine. 1996. Vol.334. P. 1685 – 1690.

15.Usefulness of the hepatitis C virus core antigen assay for screening of a population undergoing routine medical checkup / Gaudy C. [et al.] // J. of Clin. Microbiol. 2005. Vol.43, No.4. P. 1722 – 1726.

Е. Б. Жибурт, Е. А. Шестаков, А. В. Караваев, Н. Г. Филина

Новое в лабораторном звене службы крови

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, Москва

Введение. Правительство Российской Федерации утвердило правила и методы исследований и правила отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии» (далее – Правила) [1].

Материал и методы исследования. Оценили соответствие Правил современным нормативно-правовым документам, регулирующим деятельность службы крови.

Результаты. Стратифицированы шесть групп решений, определенных Правилами:

-ожидаемые,

-новые,

-нуждающиеся в уточнении,

78

-ошибочные

-неясные

-отсутствующие.

Обсуждение.

Ожидаемые решения. Из обозначений групп крови по системе АВО исчезли римские цифры в скобках. Из

перечня маркеров инфекционных заболеваний исключена активность сывороточной аланинаминотрансферазы. Принятый в мире термин «донация» заменил отечественную «кроводачу».

Для первичного определения группы крови по системе АВО теперь нельзя использовать стандартные сыворотки – только моноклональные антитела.

Новые решения. Введено понятие «клинически значимые антигены групп крови». В системе АВО таких анти- геновдва,всистемеРезус–пятьивсистемеКелл–1.Обязательнымсталоопределениеслабыхвариантовантигена D. Также обязательным стало типирование антигенов эритроцитов С, с, Е, е системы Резус – дважды на образцах крови каждого донора от разных донаций.

Допускается проведение исследования с целью одновременного определения наличия антител к вирусу гепатита С и антигена вируса гепатита С.

Также добровольно можно применять методы скрининга нуклеиновых кислот вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С.

Решения, нуждающиеся в уточнении. Для выявления клинически значимых антител используют панель стандартных эритроцитов, состоящую не менее чем из 3 видов клеток, типированных по всем «клинически значимым» антигенам. Однако столь узкое типирование стандартных эритроцитов может привести к пропуску реально клинически значимых антител, которые приводят в реальным гемолитическим осложнениям (табл. 1).

Taблица 1. Группы крови, ассоциированные с гемолитическими трансфузионными реакциями [2]

79

Вполне можно отказаться от предварительного определения группы крови по системе АВО у регулярных доноров. Это и сократит время, силы и средства, а также повысит комфорт донора – без укола в палец жить веселее.

Не совсем ясно, зачем проводить скрининг антиэритроцитарных аллоантител донорской крови у мужчин и женщин при каждой донации. Например, у здорового мужчины, сдающего плазму каждые две недели.

К напрасным трудо- и материальным затратам приведет необходимость обязательного определения у всех доноров антигенов С, с, Е, е системыРезус. Для клиники эти антигены важны лишь при проведении индивидуального подбора крови небольшой доле реципиентов с антиэритроцитарными антителами. Впрочем, видимо кто-то этому правилу рад. Увеличится расход реагентов, больше нужно будет специалистов в лаборатории.

Причем типируем мы вовсе не самые иммуногенные антигены. В таблице 2 представлены современные данные американских коллег о сравнительная иммуногенности антигенов эритроцитов (если иммуногенность антигена К принять за единицу).

Таблица 2. Сравнительная иммуногенность антигенов эритроцитов [3]

Заключение по результату подтверждающего исследования на маркеры ВИЧ «неспецифическая или сомнительная серологическая реакция» корректнее формулировать как «неопределенный результат» – так же возможный, как и положительный, и отрицательный результаты исследования.

Указано, что методы скрининга нуклеиновых кислот вирусов наиболее эффективны для обеспечения безопасности свежезамороженной плазмы, не прошедшей карантинизацию. Значит ли это, что обследованную подобным образом плазму можно выдавать без карантинизации и без вирусинактивации? А если не значит, то в чем тогда эффективность?

Ошибочные решения. В предложении «ранее группа крови по системе АВ0 определена дважды на образцах крови каждого донора от разных донаций с использованием перекрестного способа исследования со стандартными эритроцитами» пропущена запятая после слова «донаций».

Но это мелочь в сравнении с революционным новшеством – скрининг серологических маркеров инфекций предписано начинать не ранее чем через 18 часов после взятия крови.

Темсамымпереливаниетромбоцитовоткладываетсянасутки,вкоторыеборотьсястромбоцитопеническимкровотечением придется в основном молитвой. А переливание гранулоцитов вовсе исключается, не оставляя шансов пациентам с некупируемым антибиотиками сепсисом и нейтропенией.

Нигде на планете подобного ограничения нет, все стремятся сократить срок пути компонента крови от донора к реципиенту.

Есть не упомянутые в Правилах технологии бактериологического скрининга концентратов тромбоцитов, предполагающие хранение клеток в течение суток. В это время бактерии, если они попали в контейнер, размножатся до количества, превышающего порог чувствительности метода.

Но в данном разделе Правил речь идет об антигенах вирусов и антителах, которые в пробирке не размножаются. Ниоднаметодикаскринингадонорскойкровинаинфекциивмиренепредполагаетминимальныйсрокхраненияобразца.

80

Не хочется думать, что авторы идеи – коллеги, которым неудобно выполнять во второй половине дня лабораторное обследование заготовленной утром крови. Теперь получается, что лаборатория также будет работать утром, на следующий день после заготовки крови. Возможно, у некоторых коллег качество жизни улучшится. Но ведь мы работаем не только для удовольствия, но и чтобы кого-нибудь вылечить. Задержка донорских клеток на сутки ухудшит прогноз пациентов, нуждающихся в трансфузионной поддержке. А тромбоциты, доставленные спустя двое суток после определения показаний к трансфузии, в некоторых случаях уже некому будет переливать.

В других развитых странах лаборатории службы крови работают 24 часа в сутки [4], иначе неэффективно использовать сложное оборудование. Наши лаборатории по национальному проекту получают очень современное оборудование. Но обследовать кровь будем, мягко говоря, не по мировым правилам.

Неясные решения. Не очень ясно, чем отличаются применение и исполнение технического регламента, упомянутые в заголовке.

Но в полный тупик ставит статья 4, предписывающая использовать для иммуногематологических исследований два метода: агглютинации и гемагглютинации. Этих слов нет ни в одном другом документе, изданном Правительством России.

Понять отличие одного метода от другого невозможно, поскольку речь идет об одном и том же. Если убрать эту статью вовсе, то содержание работы иммуногематолога не изменится. Как не изменится и содержание учебников, знакомящих студентов-медиков 2-3 курса с реакцией агглютинации.

Вводится новый термин – вакуумобразующие пробирки. Разумеется, вакуум образовали рабочие (чаще – китайские) на заводе по производству пробирок. По слову «вакуумобразующие» документ легко находится поисковыми системами в Интернете и в электронных базах нормативных документов.

Подробно перечислены все использующиеся в России методы лабораторного скрининга крови доноров. Это перечисление становится ненужным, поскольку нивелируется статьей 14, предписывающей использовать реагенты, зарегистрированные в установленном порядке. Но и статья 14 не нужна, поскольку Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан установлено, что «В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке».

Аналогичные руководства других развитых стран содержат лишь перечень исследуемых маркеров. Поскольку порядок регистрации диагностических технологий для in vitro исследования донорской крови регламентирован другими документами.

Не подходит для современных пробирок регламентированный режим центрифугирования. Пробирки с активатором свертывания нужно центрифугировать 10 минут при 2000g, а пробирки с активатором свертывания и разделительным гелем – 10 минут при 2500g. То есть, установленные «10 - 15 минут при 1200g» подходят для пробирок, повышающих вероятность попадания взвешенных частиц в сыворотку или плазму. Корректнее было написать, что центрифугирование осуществляется в режиме, рекомендованном для конкретных пробирок

Неверна и рекомендация не центрифугировать повторно. Современные методы скрининга инфекций очень чувствительны и среагируют на тромбоцит, попавший в исследуемую плазму. Поэтому центрифугировать надо и сыворотку, и плазму, и образцы, повторно исследуемые спустя более чем 24 часа. В инструкциях к лучшим диагностикумам эти процедуры четко определены и подчеркивается, что отклонение от определенной процедуры центрифугирования может дать ошибочные или несостоятельные результаты исследования. То есть строгое выполнение Правил увеличит риск ложноположительных результатов.

Отсутствующие решения. Не хватает определения «клинически значимых антител». Классически среди иммунных(илинерегулярных)антителклиническоезначениеимеюттолькотеантитела,которыеактивнывнепрямом антиглобулиновом тесте, выполняемом при +37 оС [5]. Хотя есть точка зрения, что при выявлении любых нерегулярных антител компоненты крови подлежат выбраковке (Скудицкий А.Е., 2011, персональное сообщение).

Неясно когда и как маркируется образец для исследований. Не предусмотрено архивирование образца плазмы или сыворотки донора.

Заключение. Правила посвящены лишь одному из объектов «трансфузионной цепи» – крови доноров. Технический регламент предполагает еще контроль качества компонентов крови, обследование и посттрансфузионный мониторинг реципиентов крови, а также лабораторное подтверждение совместимости крови донора и реципиента. В отношении этих объектов еще предстоит разработать методы исследований (испытаний) и измерений, в том числе правила отбора образцов, необходимых для применения и исполнения технического регламента.

Российскую службу крови ожидают новые нормативные документы – на благо здоровья россиян.

Список литературы:

1.Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. №1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионноинфузионной терапии»

2.Davenport R. D. Hemolytic transfusion reactions/ In: Popovsky M.A., ed. Transfusion reactions, 3rd edition.- Bethesda:AABB Press, 2007.- P.1 – 55

3.Zimring J. C., Spitalnik S. L. Alloimmunization to red cell antigens and management of alloimmunized patients/ In: Mintz P.D., ed. Transfusion therapy: clinical principles and practice, 3rd edition.- Bethesda:AABB Press, 2011.- P.631 – 642

4.Жибурт Е. Б., Клюева Е. А., Шестаков Е. А., Губанова М. Н. Опыт службы крови Японии// Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5, №2.- С.103-107

5.Минеева Н. В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии.- СПб., 2004.- 188 с.

81

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

А. П. Спицин

Изменения лимфатического русла желудка при нарушении местного оттока крови

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров

Введение. Изучение лимфатической системы ведется на протяжении неско­ льких веков, начиная с ее повторного открытия итальянским врачом из Милана Каспаро Азелли (1627 г.) [1, 2]. Христофор Гуфеланд, член Берлинской академии наук, главный врач госпиталя «Шарите» в 1796 г. в книге «Искусство продлить человеческую жизнь (макробиотика)» важное значение придавал лимфатической системе не многочисленными лимфатическими железами, перерабатывающей и ассимилирующей материал, поступающий в наше тело». Х. Гуфеланд писал буквально: «…я считаюлимфатическуюсистемукакглавныйоргандлявосстановления»[3].Впоследующиегодыизучалисьстроение и функции ее звеньев. В 1980-90-е гг., когда над человечеством нависла угроза ВИЧ-инфекции, стали усиленно изучать иммунную (лимфоидную) систему [2]. Лимфатическая система представляет собой ту биологическую систему, которая имеет своей функцией постоянную санацию внутренней среды организма (ВСО) и поддержание постоянства внутренней среды организма гомеостаза путем дренажа и детоксикации. Главная функция лимфатической системы – дренажно-детоксикационная – перманентная интеркорпоральная детоксикация.[5,6].

В то же время лимфатическая система, перегруженная жидкостью, тканевым детритом, чаще всего, и флорой, быстро исчерпывает свои резервы. Стаз в кровеносной системе дополняется лимфостазом. Белок, отложенный в интерстициальном пространстве органа, если не будет своевременно лизирован и удален лимфотоком, станет основой фиброзирования. Данное рассуждение лежит в основе применения терапии, направленной на реканализацию регионального лимфатического русла при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости [7,8].

Поэтому изучение морфофункциональных изменений лимфатического русла желудка при моделировании хронического нарушения оттока крови представляется весьма актуальным.

Цель исследования: изучение закономерностей морфологической перестройки лимфатического русла при затрудненном оттоке крови в сочетании с преобразованиями соединительнотканной стромы в динамике.

Материал и методы исследования. Преобразования внутриорганного лимфатического русла и соединительнотканной стромы желудка при нарушении местного оттока крови изучены на 48 животных. Пятнадцать собак составили контрольную группу. Местное нарушение оттока крови от желудка собаки создавалось посредством перевязки правой желудочно-сальниковой и желудочно-еелезеночной вен. При изучении лимфатического и венозного русел желудка в норме и эксперименте нами были применены классические и современные методы морфологического исследования (внутриорганная и интерстициальные инъекции слабыми водными растворами азотнокислого серебра по Ранвье в модификации А. А. Сушко и Л. В. Чернышенко (1957) и цветными массами Герота и Стефаниса, а также безынъекционная методика по А. В. Борисову (1967), окраска гистологических срезов гематоксилином, гематоксилин-эозином, по Ван Гизон, Маллори, резорцинфуксином по Вейгерту, азур П-эозином.

Результаты исследований и их обсуждение. После перевязки внеорганных вен развиваются выраженные изменения соединительнотканной стромы и внутриорганного лимфатического русла желудка собаки, которые прослеживаются в течение­ всего эксперимента (3—180 суток) и однотипны для всех оболочек органа.

В динамике преобразований в зависимости от характера и сте­пени этих изменений выделено четыре отличительных периода. Первый период (3—10 суток эксперимента) характеризуется статистически значимой (р<0,05) дилятацией всех элементов лим­фатического русла, появлением слепых отростков различной формы и величины, отходящих от стенок лимфатических капилляров и сосудов­ . Многие эндотелиоциты лимфатических капилляров ориентированы­ поперек к их продольной оси. Наблюдается расхождение стыков смежных эндотелиальных клеток с разрывом десмосом в лимфатических капиллярах и сосудах с образованием широких «щелей» (по В. А. Шахламову). Щели могут быть самой различной формы: треугольной, многоугольной и звездчатой. Ядра эндотелио­цитов набухшие и большей частью ориентированы поперек продольной­ оси лимфатических капилляров и сосудов. Максимум вышеописанных­ изменений отмечен через 10 суток после перевязки вен.

Оценивая обнаруженную морфологическую картину изменений лимфатического русла желудка при нарушении местного оттока крови в эти сроки, можно сказать, что имеются признаки его компенсаторно­ -приспособительной перестройки, связанной, по-видимому, с усилением лимфатической резорбции в условиях венозного застоя. Появление многочисленных щелей между смежными эндотелиальными клетками в лимфатических капиллярах и сосудах, а также изменение формы и ориентации как самих эндотелиоцитов, так и их ядер, уменьшение извилистости границ эндотелиальных клеток, импрегнированных серебром, лимфатических капилляров и сосудов косвенно свидетельствуют об усилении резорбции корнями лимфатического русла желудка.

Проведенное нами изучение изменений соединительнотканной стромы при нарушении местного оттока крови дополняет картину изменений в желудке. Уже в первые сутки наблюдается выраженный интерстициальныи отек, набухание и разъединение пучков коллагеновых волокон. Указанные изменения соединительнотканной стромы желудка в ранние сроки, по-видимому, свидетельствуют о перегрузке лимфатического русла.

Второй период (11—20 суток от начала эксперимента) характеризуется уменьшением интерстициального отека, сохраняющейсядилятациейвсехэлементовлимфатическогорусла.Петлисетейлимфатическихкапилляровисплетений лимфатических сосудов становятся густыми. Выявляются многочисленные паравазальные лимфатические

82

сосудывподслизистойосновеимышечнойоболочке.Формаэндотелиоцитовлимфатическихкапилляровисосудов разнообразна. Границы эндотелиальных клеток в них, импрегнированные­ серебром, остаются малоизвилистыми. Сохраняются и открытые «щели» между смежными эндотелиоцитами в лимфатических капиллярах. К концу этого срока наблюдения появляются периваскулярные очаги склероза и отдельные деформированные лимфатические капилляры и сосуды. Обнаруживаемое в этом периоде снижение интерстициального отека, по-видимому, связано с раскрытием дополнительных путей оттока крови и лимфы (образование более густых сетей лимфатических­ капилляров и паравазальных лимфатических сосудов).

Деформация лимфатических капилляров и сосудов, обнаруженная в конце этого периода наблюдения, повидимому, является результатом начавшегося склероза соединительнотканной стромы. Склеротические процессы связаны с венозным застоем и обусловлены гипоксией, в условиях которой стимулируется синтез тропоколлагена фибробластами. Компенсаторная перегрузка лимфатического русла не в состоянии­ предотвратить развития патологических процессов в соединительнотк­ анной строме. Наступающая вслед за ними грубая деформация­ стенок сосудов приводит к качественно новой ступени в преобразов­ аниях архитектоники лимфатического русла.

Третий период (21—30—90 суток от начала эксперимента) характеризуется постепенным и полным исчезновением интерстици­ального отека, но прогрессирующим склерозом соединительнотканной­ стромы желудка. Отмечается аггрегация коллагеновых волокон в толстые пучки. По мере утолщения коллагеновых пучков их волокнистое строение постепенно перестает различаться. Склеротические процессы сочетаются с грубыми изменениями архитектони­ки лимфатического русла. Лимфатические капилляры имеют неравномерный­ диаметр по протяжению, их наружный контур имеет зубчатую форму. В ряде случаев имела место полная облитерация просвета лимфатических капилляров с разрывом петель сети, что приводило к образованию «бессосудистых зон». Аналогичные изменения­ обнаружены и в лимфатических сосудах. Обращал внимание выраженный полиморфизм эндотелиоцитов лимфатических капилляров и сосудов. Границы эндотелиальных клеток лимфатических капилляров и сосудов становятся извилистыми.

Четвертый период (91—180 суток) характеризуется определенными признаками нормализации. Выявлялись отдельные фрагменты сетей лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов, где лимфатические капилляры имели одинаковый диаметр по протяжению, а лимфатические сосуды — четкообразную форму. Границы клеток в них, импрегнированные серебром, становились извилистыми. Межэндотелиальные стыки на всем протяжениибылиплотными.Вотдельныхфрагментахсоединительнотканнойстромыпучкиколлагеновыхволокон приобретали фибриллярный характер строения. Интерстициальный отек полностью исчезал.

Однако периваскулярные очаги склероза стромы и грубые изменения архитектоники лимфатического русла исчезали не сразу. Грубые утолщенные пучки коллагеновых волокон, их фрагментация сохранялись.

Возможно, что несмотря на восстановление оттока крови по внеорганным сосудам за счет развития коллатералей, не происходит такового по внутриорганным путям. По-видимому, периваскулярные очаги склероза стромы, вызвавшие деформацию звеньев сосудистого русла, все еще затрудняют как отток крови, так и лимфы.

К концу эксперимента (через 180 суток после перевязки) интер-стициальный отек полностью исчезает во всех оболочках. Архитектоника лимфатического русла по средним морфометрическим показателям приближается к таковой в норме. Однако и в эти сроки имели место отдельные периваскулярные очаги склероза стромы, грубые утолщенные пучки коллагеновых волокон. Сохранялись и отдельные фрагменты в сетях лимфатических капилляров и сплетениях лимфатических сосудов с локальными расширениями лимфатических капилляров и сосудов, деформацией их стенки. Имело место и стенозирование просветов как лимфатических капилляров, так и лимфатических сосудов.

Выводы:

1.Кратковременное (до 11 суток) затруднение оттока крови приводит к дилятации лимфатических капилляров и сосудов, уменьшению извилистости границ и расхождению стыков их эндотелиоцитов.

2. Продолжительный венозный застой (до 90 суток) приводит к прогрессирующему разрастанию соединительной ткани, облитерации просветов лимфатических капилляров и сосудов с разрывом петель сетей и образованию «бессосудистых зон».

3.Восстановление архитектоники лимфатического русла начинается с 91 суток, но полной нормализации к концу эксперимента (180 суток) не наблюдается.

Список литературы:

1.Русньяк И., Фельди М., Сабо Д. Физиология и патология лимфообращения. – Будапешт, Изд-во АН ВНР, 1957. – 856 с. 2.Вогралик П. М. О путях лимфотока на отрезке афферентный лимфатический сосуд – краевой синус в лимфатическом узле // Вопросы теоретической и прикладной морфологии: Сб. науч. работ. Вып. III. – Барнаул, 2000. – С. 25 – 28.

3.Ульянкина Т. И. Зарождение иммунологии. – М.: Наука, 1994. – 319 с.

4.Сапин М. Р. Новый взгляд на лимфатическую систему и ее место в защитных функциях организма // Морфология. – 1997. – № 5. – С. 84-87.

5.Беляков Н. А. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система // Эфферентная терапия. – 1998. – Т. 4. – № 2. – С. 11-16.

6.Molchanova E., Rytkonen M., Kousa A., Taskimen O., Tuomilenta T., Karvinen M. Zink and nitrate in the ground water and the incidence of type 1 diabetes in Finland for the Spat Study Griup // Diabetic Medicine, 21 (2004), 3, P. 256 – 261.

7.Богдасаров А. Ю. Особенности течения хронических воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин в экологиче-

ски неблагоприятных условиях промышленного города. //Автореф. дисс… канд. мед. наук, Самара, 2000, 24 С.

8 Бородин Ю. И., Труфакин В. А., Любарский М. С., Ефремов А. В., Рот Г. З. Очерки по клинической лимфологии. //Новоси-

бирск, 2001. – 192 с.

83