6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

А. Г. Кардовский, Л. Н. Тарасова, Г. А. Зайцева, Г. К. Платонова, Е. П. Ивашкина, С. И. Ворожцова, Т. Г. Градобоева

Трансфузионная терапия в комплексном лечении пострадавших с глубокими отморожениями конечностей

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение. Лечение пострадавших с холодовой травмой не теряет актуальности до настоящего времени. Несмотря на достигнутые результаты в терапии больных с глубокими отморожениями конечностей, этот вопрос нельзя считать окончательно разрешенным. Продолжительные сроки и неудовлетворительные результаты, значительный процент инвалидности после отморожений обязывают изыскивать возможности улучшения исходов лечения данной категории пострадавших. При оказании помощи пациентам с холодовой травмой в ранние сроки их поступления в стационар, наряду с основными лечебными мероприятиями, ведущую роль играет инфузионнотрансфузионная терапия, направленная на восстановление нарушенного кровообращения в пораженных сегментах и ликвидацию всех последующих нарушений.

Отечественный кровезаменитель «Полиоксидин» соответствует принципам патогенетической терапии больных с глубокими отморожениями конечностей, он уменьшает вязкость крови и плазмы, нормализует реологические свойства крови. О восстановлении микроциркуляции свидетельствует тот факт, что после инфузии полиоксидина количество функционирующих капилляров возрастает в 5 раз и длительно сохраняется на высоком уровне (4).

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 56 больных, которые были распределены на 2 группы. Первую группу составили 26 человек, поступившие в дореактивном и в первые часы раннего реактивного периода. После наложения теплоизолирующих повязок на пораженные сегменты и получения информированного согласия больного осуществлялось внутриартериальное введение в пораженные конечности лекарственных препаратов 1-2 раза в сутки. Путем пункции плечевой или бедренной артерии каждой конечности вводилисмесьследующегосостава:новокаин0,25%-10,0, никотиноваякислота1%-2,0,пентоксифиллин(трентал) 2%-5,0, гепарин5000ед.Послеэтогопродолжалиинфузионно-трансфузионнуютерапию,включающую400млпо- лиоксидина, углеводно-кристаллоидные растворы в среднем объеме до 2 л в сутки, раствор никотиновой кислоты 1% – 4,0, раствор эуфиллина 2,4% – 10,0, гепарин 20 000 ед. в сутки через 4 часа. Такая терапия продолжалась в течение 5 суток.

Группу сравнения (вторую) составили 30 человек, которым в связи с поздним поступлением в стационар проводили дезинтоксикационное, противовоспалительное, симптоматическое и хирургическое лечение.

У всех больных исследовали состояние системы гемостаза и иммунологические показатели. Анализы выполняли до и после введения препаратов, через 10-15 суток и перед выпиской. Больные группы сравнения обследовались в те же сроки.

Об эффективности комплексной терапии судили по числу и уровню производимых ампутаций, которые подразделялись на минимальные (в пределах фаланг пальцев) и максимальные (уровень пястных, плюсневых костей и проксимальнее их), а также по изменениям исследуемых показателей.

Агрегационную способность тромбоцитов оценивали с помощью лазерного анализатора агрегации «BIOLA» (Россия). Для оценки микроциркуляции определяли вязкость крови с помощью анализатора вязкости крови «АВ1 –01» НПО «Экран». С целью оценки коагуляционного гемостаза концентрацию фибриногена определяли по методу Клаусса, используя коагулометр Star – 4 (тест-системы фирмы «Roche»), фибринолитическую активность крови (ФА), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), продукты деградации фибриногена (ПДФ), активность антитромбина III (АТ III) по З.С. Баркагану и А.П. Момоту (1,2).

Иммунологический мониторинг осуществляли унифицированными методами, исследуя тесты 1 и 2 уровней, характеризующие состояние клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифическую резистентность организма (5).

Результаты. В первой группе наблюдавшихся был получен отчетливый клинический эффект, ни одной калечащей операции (уровень голеней, предплечий) не выполнено. У большинства пострадавших лечение закончилось выздоровлением без ампутаций, остальным выполнены операции с минимальным уровнем. Напротив, в группе сравнения более чем у половины больных произведены операции с максимальным уровнем, что повлекло последующую инвалидизацию. Двое больных умерли в связи с сопутствующим отравлением суррогатами алкоголя. Результаты и объемы оперативного лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количество и уровень операций у больных с отморожениями конечностей

Достигнутый клинический эффект подтверждается динамикой показателей системы гемостаза и иммунитета.

46

Установлено, что холодовая травма вызывает увеличение агрегационной способности тромбоцитов в группе сравнения. Прииспользованиивкачествеиндуктора агрегацииАДФэтотпоказательизменилсяс39,8±2,65до50,5 ±2,91% (р<,01), адреналина- с 34,8 ±3,51 до 46,0±3,85% (р<0,05) и коллагена – с 49,0±2,61 до 53,7±3,42% (р<0,05).

Предлагаемая нами схема лечения с включением полиоксидина способствует снижению функциональной активноститромбоцитовиулучшениюреологическихсвойствкрови.Агрегационнаяспособностькровяныхпластинок,индуцированная АДФ, до и после внутриартериального введения полиоксидина составила 45,4±4,96% и 42,1±2,68% (р>0,05), адреналином – 42,9±4,31% и 38,9±4,07% (р>0,05), коллагеном – 62,5±3,34% и 49,8±2,68% (n= 26, р<,05)

соответственно. Улучшение микроциркуляции подтверждено также исследованием вязкости крови у больных с холодовой травмой. При введении полиоксидина отмечено ее снижение с 6,0 ±0,31 до 5,2 ±0,25 сПз при скорости сдвига 100 с-1, а в группе сравнения, наоборот, происходило ее увеличение с 6,38±0,295 до 6,98±0,272 сПз (р<,001).

Течение отморожений сопровождается развитием гиперкоагуляционного синдрома. Динамика изменения показателей коагуляционного гемостаза представлена в таблице 2.

Таблица2.Показателикоагуляционногогемостазаупострадавшихсглубокимиотморожениямиконечностей(М±m)

*- достоверность различий по сравнению с исходными данными

Как видно из данных, представленных в таблице 2, применение инфузий полиоксидина в комплексном лечении больных с глубокими отморожениями конечностей способствовало коррекции показателей коагуляционного гемостаза. Увеличение содержания фибриногена и снижение фибринолитической активности в группе сравнения были статистически более выражены по сравнению с первой. Уровень маркеров тромбинемии также отличался: в группе сравнения отмечено повышение РФМК и ПДФ по отношению к первой группе.

Анализ результатов иммунологического исследования позволил констатировать выраженные нарушения всех звеньев иммунной системы у больных с глубокими отморожениями конечностей. У преобладающего большинства пациентов уже в раннем реактивном периоде регистрировались признаки иммунодефицита. Недостаточность клеточного звена иммунитета, выражавшаяся снижением содержания CD3, CD4-клеток, активированных Т-лимфоцитов (HLA-DR+), низкими значениями иммунорегуляторного индекса, диагностирована у 34,6-50,0% обследованных. Число больных со снижением количества СD19 лимфоцитов в периферической крови достигало 71,4%, низкий уровень IgA отмечался у 11,5% обследованных, IgG – у 19,2%, IgM – у 42,3%. Выраженные нарушения затрагивали и факторы неспецифической резистентности организма: ослабление фагоцитарной функции нейтрофилов выявлено у 46,2-50,0% больных, снижение титра комплемента у 34,6%, активности сывороточного лизоцима – более чем у половины обследованных.

Изучениединамикисостоянияиммунитетапоказало,чтолабораторныепризнакииммунодефицитасохранялись,

анекоторые из них усугублялись в позднем реактивном периоде холодовой травмы.

Кмоменту выписки из стационара положительные сдвиги иммунологических параметров значительно чаще наблюдались у больных, в комплексном лечении которых применялась инфузионная терапия с введением полиоксидина, по сравнению с группой сравнения. Например, снижение титра комплемента обнаружено при выписке у 12,5% в первой группе и 33,3% – во второй, нормализация количества СD19-клеток произошла у 19,8% в первой и ни у кого в группе сравнения, высокие значения иммунорегуляторного индекса выявлены у 4,2% и 22,2% соответственно.

Течениеглубокихотмороженийконечностейсопровождаетсянекробиотическимипроцессами,чтоспособствует развитию иммунодефицита. Несмотря на определенный иммунокорригирующий эффект трансфузионной терапии, эти больные нуждаются в проведении иммунореабилитационных мероприятий.

47

материалы для хирургии стерион

кассеты со стерильным шовным материалом

■широкий спектр хирургических размеров от USP6/0 (М 0,7);

■длина материала определяется заказчиком и варьируется от 25 до 200 метров;

■стерильность обеспечивается специальным силиконовым клапаном, сохраняющим постоянство среды внутри кассеты;

■срок стерильности материала внутри кассеты с момента вскрытия — 6 недель;

атравматичесКий шовный материал стерион

Материал комплектуется атравматическими иглами марки «Мani» (Япония), микроиглами марки «BSF» (Германия) и хирургическими нитями от ведущих мировых производителей.

Выпускается в размерах от М 0,2 (USP 10/0)

до М 6 (USP 3-4).

Упаковка: алюминиевый блистер с внутренней укладкой типа PEEL-PACK

Возможна комплектация шовного материала и игл по требованиям заказчика

Наряду с традиционными шовными материалами производятся:

■хирургические нити с антимикробным покрытием на основе нитроксолина

■сверхпрочные нити из высокомодульного полиэтилена для травматологии

■титановая и стальная проволока для стернотомии

Благодаря широкому ассортименту атравматический шовный материал СТЕРИОН может применяться во всех областях хирургии

Компания ДЕЛЬРУС www.delrus.ru

устройства для лейкофильтрации ВИРОБАН

Устройство ПК 22-03 с лейкофильтром для перЕЛивания крови и компонентов крови из контейнеров

Назначение:

■удаление лейкоцитов из эритроцитарной массы и/или эритроцитарной взвеси при гемотрансфузии

■лейкофильтрация осуществляется в условиях клиник и больниц, в службе скорой помощи, в полевых условиях

■профилактика посттрансфузионных осложнений

■повышение клинической эффективности трансфузий

■снижение затрат на лечение пациентов

Устройство ПК 02-01 с лейкофильтром для удАЛЕния лейкоцитов из эритроцитарной масСы и целЬной консеРвированной крови с контейнером для крови

Назначение:

■удаление лейкоцитов из эритроцитарной массы, эритроцитарной взвеси или цельной консервированной крови

■лейкофильтрация осуществляется в учреждениях службы крови

■сроки хранения профильтрованного гемокомпонента устанавливаются в соответствии с инструкциями МЗ РФ

■для достижения максимально возможных сроков хранения и соблюдения асептики рекомендуется использовать устройство для стерильного соединения пластиковых трубок (TSCD) или проводить фильтрацию в условиях ламинированного бокса

Устройства оснащены фильтром BFK (PALL GmbH), позволяющим осуществлять фильтрацию

на уровне мировых стандаРтов по удАЛЕнию лейкоцитов:

■удаляет лейкоциты более 99,99%

■послефильтрационное число лейкоцитов в дозе не более 2х105

■удаляет нити фибрина и микроагрегаты до 100%

■адсорбирует до 95% анафилотоксинов, до 35% β-тромбоглобулина, до 85% хемокинов

■не активирует провоспалительные цитоксины лейкоцитов – интерлейкин-1β

итуморонекротический фактор

■не требует предварительной подготовки фильтра промывающим раствором

Компания ДЕЛЬРУС www.delrus.ru

Обсуждение. Полученные результаты позволяют утверждать, что включение полиоксидина в схему комплексной терапии больных с глубокими отморожениями конечностей улучшает результаты лечения данной категории пострадавших. Это связано с выраженным гемодинамическим и реологическим действием препарата. Волемический эффект полиоксидина достигается за счет способности связывать воду, которая в 3,5 раза выше, чем у декстранов и в 4 раза выше, чем у отечественных препаратов гидроксиэтилкрахмала. Отек, возникающий при отморожениях, приводит к сдавливанию закисленных тканей в нерастяжимых костно-фасциальных футлярах и фиброзно-костных туннелях, что является причиной повышения внутритканевого давления и вызывает вторичные нарушения микроциркуляции, компрессионную ишемию и местную асфиксию тканей (3). Указанная высокосвязывающая способность препарата способствовует уменьшению отека тканей, обусловленного отморожением. Кроме этого, за счет восстановления микроциркуляции создаются благоприятные условия для доставки кислорода к пораженным тканям. Об этом свидетельствуют положительные изменения показателей агрегационной способности тромбоцитов и снижение вязкости крови.

Выводы. Включение полиоксидина в схему комплексной терапии больных с глубокими отморожениями конечностей существенно улучшает результаты лечения данной категории пострадавших.

Список литературы:

1.БаркаганЗ.С.,МомотА.П.Основныеметодылабораторнойдиагностикинарушенийсистемыгемостаза.–Барнаул,1998.–С. 87-89.

2.Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Издание 2-ое дополненное. –М.: «Ньюдиамед», 2001. – С. 81-86.

3.Король Л. Н., Старков Ю.Л., Соколович Г.В. Фасциотомия и остеоперфорация в лечении острой холодовой травмы // Третья научн. конф. по пробл. «Холодовая травма» (18 апреля 2002 г., С.Петербург). – С.Пб., 2002. – С. 43-44.

4.Кочетыгов Н. И. Кровезаменители при лечении кровопотери и шока в эксперименте // Инфузионно-трансфузионная терапия при неотложных состояниях и травмах на догоспитальном этапе. – Л., 1990. – С. 20-26.

5.Оценка иммунной системы при массовых обследованиях: методические рекомендации для научных сотрудников и врачей практического здравоохранения / Р. В.Петров, Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин [и др.] // Иммунология. – 1992. – № 6. – С. 51-62.

Т. В. Кузьмина, С. А . Садков,1 М. Е. Ковтунова,1 З. В. Пучкова, А. П. Морозова, Я. Э. Лесь

Аппаратная заготовка тромбоцитного концентрата

ГУЗ Свердловской области «Станция переливания крови № 3», г. Нижний Тагил, 1ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение. Важной задачей производственной трансфузиологии является своевременное и полное обеспечение потребности лечебных учреждений качественными компонентами донорской крови. Структура компонентов крови, использующихся в лечебной практике в разные годы, изменялась. Так, в настоящее время отмечено снижение потребления свежезамороженной плазмы и увеличение потребности в тромбоцитных концентратах (ТК). Совершенствование методов заготовки ТК позволило увеличить количество ТК, полученных с помощью сепараторов клеток крови от одного донора.

В связи с этим возрос интерес к состоянию здоровья доноров, участвующих в донациях ТК с использованием сепараторов клеток крови (1). Сепараторная заготовка компонентов крови отличается от стандартных донаций. С момента венепункции в кровь начинают поступать тромбопластические вещества (3, 5), происходит длительное соприкосновение крови с чужеродной поверхностью аппарата и магистралей, приводящее к активации факторов свертывания (5), за время процедуры в кровь донора вводится в больших количествах антикоагулянт АСDА, следствием чего может явиться цитратная интоксикация (9), после получения тромбоцитов происходит их редукция (10).Нельзяисключитьвлияниесамойпроцедурынафункциивозвращаемыхдонорукомпонентов,втомчислевозможную активацию гемостатического потенциала. В результате этого реинфузируемые донору компоненты могут качественно отличаться от исходных. При этом гемостатический статус донора практически не исследуется (5).

Изучение влияния заготовки терапевтических доз тромбоцитов при проведении аппаратного тромбоцитафереза (АТА) на состояние системы свертывания крови доноров имеет большое значение (3, 7, 8), особенно у лиц старших возрастныхгрупп.Заслуживаетвниманияфакт,чтоихгемостатическийстатусизначальноможетбытьизменен(2,4,6).

Целью данной работы явилось изучение влияния аппаратного тромбоцитафереза c помощью сепараторов клеток крови Haemonetics MCS 3p и MSC+ на гемостатический потенциал доноров.

Материалы и методы. Проанализированы объемы обработанной крови, исходные показатели тромбоцитов, гематокрита; антропометрические и возрастные данные привлеченных к тромбоцитаферезу лиц, количество используемого антикоагулянта, длительность процедуры, наличие осложнений при выполнении 273 АТА у доноров обоего пола (205 мужчин и 68 женщин). Средний возраст доноров составил 36,7±9,4 лет (у мужчин – 35,3±9,0 и у женщин 40,9±9,2 лет).

У 20 доноров исследовали показатели коагуляционного гемостаза и агрегации тромбоцитов до-, после и через сутки после проведения процедуры. Оценивали общие коагуляционные тесты: протромбиновое время (ПВ), активированноепарциальноетромбопластиновоевремя(АПТВ),фибриногенпоClauss,активностьф.VIIIодностадий- нымметодом,физиологическийантикоагулянт–антитромбинIII(АТIII)методомхромогенныхсубстратов,общую активность системы протеина С (парус-тест), состояние фибринолитической системы – методом оценки Хагеманзависимого эуглобулинового лизиса (по Еремину и Архипову), показатель растворимых фибрин – мономерных комплексов. Агрегацию тромбоцитов определяли, используя индукторы: АДФ, адреналин, ристомицин и коллаген.

48

Исследования выполняли с помощью четырехканального коагулометра «Тромб – 4» (производства «Ольвекс диагностикум», Республика Беларусь), агрегометра одноканального «АМS – 600» (производства «Ольвекс диагности- кум»,РеспубликаБеларусь),фотометраRoki(г.Санкт–Петербург,Россия), тест–системиреагентовпроизводства «Технология – Стандарт» (г. Барнаул, Россия).

Результаты и обсуждение. Антропометрические показатели доноров составили: рост 177±7 у мужчин и 163±6 см – у женщин, вес 75±10 у мужчин и 70±16 кг – у женщин. Объем крови, обработанной сепаратором, у мужчин и женщин практически не отличался и составлял соответственно 3,82±0,50 у мужчин и 3,83±0,65 л – у женщин. Количество заготовленного ТК за процедуру (из расчета 1 доза – 0,5 х 1011 клеток) у мужчин и женщин не имело отличий: 10,01±1,45 доз и 10,21 ± 1,31 доз соответственно. Объем антикоагулянта ACDA (в соотношении 1:9), используемого на процедуре, был у мужчин 405,8±58,7 и 418,9±57,0 мл – у женщин (p > 0,05). Время выполнения процедуры у мужчин оказалось достоверно меньше чем у женщин: 105,3±16,1 и 120,5±20,1 минут соответственно (p<0,001). Причиной удлинения процедуры по времени могло быть качество венозного доступа, который у мужчин, как правило, анатомически бывает лучше. Исходные показатели тромбоцитов в периферической крови: 270±28 – у мужчин и 265±26 х 109 /л – у женщин, гематокрита соответственно 44±4 и 40±3%.

При проведении процедуры наблюдали осложнения только в виде цитратной интоксикации, которые отмечены у 5 мужчин и 12 женщин. У женщин эти осложнения были достоверно чаще, чем у мужчин (χ=17,99 p<0,001). Проявленияцитратнойинтоксикацииносилиразнообразныйхарактер(пощипывание,покалываниевконечностях,кислый вкус на языке, ощущение вибрации во внутренних органах, жжение в области лица и шеи и пр.). Купирование их происходило самостоятельно при уменьшении скорости возврата крови. Корреляции цитратной интоксикации с антропометрическими данными доноров не выявлено.

Умужчинвтрехслучаяхизпятицитратнаяинтоксикация возниклав старшейвозрастнойгруппе,имевшеймножественныедонациикровииплазмыванамнезе.Среднийвозрастсоставил52,3года,количествопредшествующих донаций – в среднем 139,9.

При оценке влияния АТА на показатели свертывающей системы выявлено, что сразу после окончания процедуры большинство из них имели незначительные колебания и через сутки возвращались к исходным данным. При этом уровень некоторых показателей после процедуры изменялся достоверно. Так, ПВ удлинялось с 14,2±1,2 с до 15,4±1,1 с (p <0,0001), через сутки после процедуры оно нормализовалось. Достоверно снижалась активность AT III c 101,7±8,9% до 97,1±7,2% (p <0,05), через сутки она превышала первоначальную величину. Наибольшие изменения касались количества тромбоцитов и их функции. Так, их число после процедуры уменьшалось на 31,3%, через сутки несколько увеличивалось, но оставалось ниже исходного на 10,9% (p<0,0001).

Агрегациятромбоцитовсразличнымииндукторамипослепроцедурыдостоверноснижалась:сАДФ–в2,3раза, с адреналином – в 2,4 раза, с коллагеном – в 2,3 раза, с ристомицином – в 1,3 раза (p < 0,05). Через сутки показатели возрастали, причем агрегация с АДФ и адреналином была выше исходных на 9,7 и 11,8% соответственно.

У5 доноров (25%) наблюдали гипоагрегацию с отдельными индукторами до начала АТА. После проведения процедуры она усугубилась, через сутки в трех случаях сохранялась глубокая гипоагрегация, а в двух – гипоагрегация сменилась на гиперагрегацию, значительно превышавшую исходные данные. У одного донора при наличии исходной гиперагрегации с АДФ после процедуры отмечено выраженное снижение агрегации, сохранявшееся через сутки. У одного донора наблюдали исходное повышение показателя РФМК (5,5 мг/% при норме < 3,5). После проведения АТА величина показателя составила 5,0 мг/%, а через сутки после процедуры – 6,5 мг/%. Результаты исследования показателей коагуляции и агрегации тромбоцитов представлены в таблице.

Таблица. Показатели свертывания крови и агрегации тромбоцитов у доноров аппаратного тромбоцитафереза

Примечание: p <0,05,* p <0,0001**

49

Выводы. Процедура АТА оказывает преходящее влияние на показатели свертывания крови. У 6,2% доноров наблюдалипризнакицитратнойинтоксикации,исчезающиеприснижениискоростивозвратакрови.Цитратнаяинтоксикация у женщин наблюдалась достоверно чаще, чем у мужчин. Цитратная интоксикация в группе мужчин чаще наблюдалась у лиц старшего возраста, имеющих множественные предшествующие донации. После проведения процедуры достоверно увеличивался показатель ПВ; активность AT III после процедуры достоверно снижалась, а через сутки превышала исходную. Количество тромбоцитов в периферической крови после АТА уменьшалось на 31,3%, через сутки после процедуры – оставалось сниженным от исходной величины на 10,9%. Агрегационная функция тромбоцитов после донации достоверно снижалась в 1,3 – 2,4 раза с различными индукторами, а через сутки повышалась с адреналином и АДФ. У лиц, имевших до процедуры отклонения в показателях коагулограммы и агрегации тромбоцитов, после процедуры отмечено их усугубляление.

Выявленные изменения указывают на необходимость специального отбора доноров на процедуру АТА, включающего углубленное исследование системы гемостаза.

Список литературы:

1.Биохимический мониторинг у доноров аппаратного тромбоцитафереза / С. В. Варламова, Н. С. Моисеева, М. О. Егорова [и др.] // Гематология и трансфузиология.- 2010.- Т.55, № 5.- С.38 – 39.

2.Исследование коагулогических показателей у доноров тромбоцитов / С. И. Ворожцова, Т. И. Халтурина// Проблемы гематологии и переливания крови.-2003.-№1.- С.40.

3.Исследования тромбинового потенциала у доноров аппаратного тромбоцитафереза/ И.В.Грибкова, Е. И.Синарулидзе, С. В. Варламова [и др.] // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины.- Киров, 2010.- С.70-72.

4.Медико – социальная характеристика донорских кадров: пособие для врачей/ Г. А. Зайцева, Н. П. Трофимова, Н. В. Исаева [и

др.].- Киров, 2001.- 13 с.

5.О медицинском обследовании системы гемостаза у доноров/ А. А. Козлов, Н. Д. Качалова, Т. М. Простакова// Новое в транс-

фузиологии.- 2005.- Вып. 41.- С.58-70

6.Функциональная способность тромбоцитов у лиц, награжденных знаком «Почетный донор России»/ О. И. Матрохина, Е. П. Ивашкина Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины.- Киров, 2010.- С.87-88.

7.Динамика показателей системы крови у доноров после проведения автоматического тромбоцитафереза/ В. Н. Семенов, А. В. Чечеткин, В. И. Валуенко [и др.] Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины.- Киров, 2010.- С.9294.

8.The effect of plateletpheresis on donor platelet function and coagulation/ O. M.Akay, E.Akin, F. Multu, Z. Gulbas// Transfus.Apher. Sei.- 2007.- Oct.- 37(2).- Р.113-114.

9.Comprehensive analysis of citrate effects during plateletpheresis in normal donors/ C. D. Bolan, S. E. Greer, S. A. Cecco [et al.] //

Transfusion.- 2001.- v. 41.- Issue 9.- H.1165/

10. Sustained decreases in platelet count associated with multiple. Regular plateletpheresis donations/ E. F. Lazarus, J. Browning, J. Norman [et al.] // Transfusion.- 2001.- Vol. 41, № 6.- Р.756.

Т. В. Кузьмина, С. А. Садков1, М. Е. Ковтунова1, З. В. Пучкова, А. П. Морозова, Я. Э. Лесь

Качественная и количественная характеристика тромбоцитных концентратов, заготовленных разными методами

ГУЗ Свердловской области «Станция переливания крови № 3», г. Нижний Тагил, 1ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г.Киров

Введение. Производство тромбоцитных концентратов (ТК) для клинического применения в Свердловской области ежегодно возрастает. Внедрение в практику новых методов заготовки, а также качество ТК, полученных разными методами, вызывает интерес как специалистов производственной трансфузиологии, так и клинических трансфузиологов. В последнее время возрастает удельный вес ТК, заготовленных из лейкотромбослоя (ЛТС), а также полученных от одного донора с помощью автоматического тромбоцитафереза (АТА). В связи с этим большое значение приобретает изучение качественных и количественных характеристик производимого ТК (1, 2, 3, 6).

ВажнуюрольиграеткачестволейкодеплецииТК.ОстаточныелейкоцитывТКявляютсяисточникоминфекционной опасности передачи клеточно – ассоциированных вирусных инфекций, способствуют HLA-аллоиммунизации, повышаютвероятностьразвитиянегемолитическихфебрильныхтрансфузионныхреакций,способствуютформированию «рефрактерности» к последующим гемотрансфузиям у реципиента и могут стать причиной трансфузионнообусловленной реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) у реципиентов (5).

ВоценкекачестваТКбольшоезначениеприобретаетфункциональнаяполноценностьтромбоцитов(3).Приэтом известно, что часть доноров изначально имеет отклонения в показателях агрегации тромбоцитов (4).

Целью работы явилась оценка качества тромбоцитных концентратов, заготовленных различными методами. Для этого сравнили качество лейкодеплеции ТК различными фильтрующими устройствами (ФУ) и определили возможное влияние исходных отклонений в агрегатогамме доноров на качество полученного ТК.

Материалы и методы. Исследовали ТК: нефильтрованные из дозы крови – 26 образцов, заготовленные от одного донора методом АТА – 111 (среднееколичество доз в образце составило 9,8±1,4);фильтрованные полидонорские пулированные из дозы крови и ЛТС – 20, полученные с помощью АТА – 106 образцов (среднее количество доз в образце составило 9,9±1,2). Оценили эффективность ФУ Imugard III – S PL (Terumo, Япония), AutoStop BC (Pall,

Англия), а также ФУ, встроенных в расходные материалы фирмы Haemonetics. Определяли количество тромбоцитов и содержание остаточных лейкоцитов в дозе ТК.

50

Показателиагрегациитромбоцитовисследовалидо– ипослепроцедурыАТАу20доноровсиндукторамиАДФ, адреналин, коллаген и ристомицин. Индуцированную агрегацию тромбоцитов с указанными веществами изучали в 20 пробных образцах тромбоцитов, заготовленных у тех же лиц. Агрегацию в исследуемых пробных образцах определяли после разведения ТК бедной тромбоцитами плазмой в 6 раз. Сопоставили выявленные отклонения агрегатограмм доноров и качество полученного ТК.

Исследования проводили с помощью агрегометра одноканального «АМS – 600» (производства «Ольвекс диагностикум», Республика Беларусь). Подсчет тромбоцитов осуществляли в камере Горяева с использованием фазо- во-контрастногоустройстваипараллельно–пометодуКультера,используягематологическийанализаторHemolux (производства КНР). Подсчет остаточных лейкоцитов выполняли после окрашивания кристаллическим фиолетовым красителем в камере большого объема 50 мкл Nageotte. Для определения индуцированной агрегации использовали реагенты производства «Технология – Стандарт» (г. Барнаул, Россия).

Результатыи обсуждение.Выявлено,чтоколичествотромбоцитоввТК,полученных«издозыкрови» иЛТСво всехизучаемыхобразцахбылонеменее0,5х1011клеток.ВТК,полученныхАТА,числотромбоцитоввобразцесоответствовалорасчетамгемокалькуляторасепаратора.Гемокалькуляторсепаратораклетоккровипозволяетопределить предполагаемое число заготавлеваемых тромбоцитов на основании некоторых параметров донора (пол, рост, вес, количество тромбоцитов в периферической крови, гематокрит).

Количество остаточных лейкоцитов в нефильтрованных ТК значительно превышало допустимое и в среднем со- ставилодляТКиздозыкрови–117,8±89,3х106вдозе,адляТКзаготовленныхметодомАТА–44,2±57,3вобразце. ПриопределенииостаточныхлейкоцитоввфильтрованныхобразцахТКвыявлено,чтоихминимальноеколичество содержалось в ТК, пулированном из ЛТС, фильтрованном ФУAutoStop BC (Pall, Англия) – 0,05±0,03 на 106 в пуле. В образцах ТК, пулированного из дозы крови, фильтрованного ФУ Imugard III – S PL (Terumo, Япония) и заготовленного АТА, фильтрованного ФУ Haemonetics, число остаточных лейкоцитов составило соответственно 0,13±0,07 х 106 и 0,21±0,26 х 106 . Таким образом, качество лейкодеплеции тромбоцитных концентратов, полученное при использовании всех ФУ оказалось удовлетворительным. Результаты исследования ТК приведены в таблице.

Таблица – Качественные показатели тромбоцитного концентрата, заготовленного различными способами

Тромбоцитный концентрат полидонорский пулированный, из дозы крови фильтрованный ФУ Imugard III – S PL(Terumo)

С целью исключения возможного воздействия приема лекарственных средств на агрегацию тромбоцитов провели опрос доноров. Косвенным подтверждением отсутствия приема медикаментов был факт, что в исследуемой группе не было ни одного случая сочетанного снижения агрегации с разными индукторами.

Установлены единичные отклонения исходных показателей агрегации тромбоцитов у доноров АТА (7 человек), в том числе с использованием АДФ – один случай гипоагрегации и один гиперагрегации; с адреналином – 3 случая гипоагрегации; с ристомицином и коллагеном по одному гипоагрегации. При этом гипоагрегация с отдельными индукторами в пробных образцах ТК была выявлена только в трех случаях. Снижение агрегации, индуцированной адреналином, зарегистрировали в одном образце ТК, заготовленном от донора с установленной до процедуры гипоагрегацией. Снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, было определено в двух пробных образцах. В одном наблюдении у донора до начала процедуры наблюдалась гипоагрегация с АДФ, после процедуры гипоагрегация усугубилась. В пробном образце агрегация с АДФ составила 9,2%. Во втором случае у донора до начала процедуры была выявлена гиперагрегация с АДФ – 89%, после процедуры наблюдалось резкое уменьшение индуцированной агрегации – до 0,4%, через сутки после процедуры агрегация повысилась, приближаясь к

51

исходной. В пробном образце ТК, заготовленном от этого донора, активность агрегации с АДФ составила 9,3%. Влиянияисходной гипоагрегациитромбоцитовдоноров,индуцированнойколлагеномиристомициномнакачество ТК не выявлено. Активность индуцированной агрегации тромбоцитов в пробных образцах составила: с адренали-

ном – 88,9±38,7%; с АДФ – 68,8±43,3, с коллагеном – 103,4±29,2; с ристомицином – 104,4±12,4%

Выводы. Тромбоцитные концентраты, заготовленные различными способами, не фильтрованные, содержат большое количество лейкоцитов, что ограничивает их клиническое использование. ТК, фильтрованные с использованием ФУ Imugard PL (Terumo),Autostop (Pall) и встроенных ФУ в расходные материалы Haemonetics, обеспечивают удовлетворительное качество лейкоредукции.

При выявлении отклонений агрегации тромбоцитов (как гипоагрегации, так и гиперагрегации) с АДФ и адреналином вероятность снижения агрегации тромбоцитов с данными индукторами в заготовленном ТК незначительна. Однако при наличии отклонений показателей агрегатограммы доноров от нормы рекомендуется проводить углубленное исследование как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза. Это будет способствовать обеспечению безопасности доноров и повысить качество производимого ТК.

Список литературы

1.Автоматический анализ тромбоцитарных параметров в концентратах тромбоцитов/ В. Ю.Бескрайнова, В. М. Погорелов, Г. И. Козинец [и др.] // Гематология и трансфузиология.- 2010.- Т.55, № 5.- С.38.

2.Совершенствование технологии приготовления фильтрованного ТК из дозы консервированной крови/ А. В. Данилова, А. В. Чечеткин, И. В. Плугарева, С. Н. Каноненко //Гематология и трансфузиология.- 2010.- Т.55, № 5.-С.40-41.

3.Оптимизацияметодаприготовленияфильтрованноготромбоцитногоконцентратаиздозыконсервированнойкрови/Данилова А. В., Чечеткин А. В., Плугарева И. В., Попова Н. Н. // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины.- Ки-

ров, 2010.- С.87-88.

4.Медико – социальная характеристика донорских кадров/ Г. А. Зайцева, Н. П. Трофимова, Н. В. Исаева [и др.]: Пособие для врачей.- Киров, 2001.- 13 с.

5.Суханов Ю. С. Аутогемотрансфузии / Ю. С. Суханов, В. А. Аграненко.- М., 1999.- 204 с.

6.Сравнение количества и качества тромбоцитов, полученных методами автоматического афереза и пулирования из лейкотромбоцитарного слоя (восстановленного из дозы крови)/ С.А.Трофимова, О.П.Килимчук, Ю. И. Новикова, А. Ю. Зарицкий // Гематология и трансфузиология.- 2010.- Т.55, № 5.- С.49.

И. М. Ламзин, М. Э. Хапман

Методы повышения уровня безопасности трансфузии эритроцитсодержащей среды

ГУЗ «Ульяновская областная станция переливания крови», г. Ульяновск

Введение. Несмотря на достижения в трансфузиологии, направленные на повышение качества компонентов крови, обеспечение высокого уровня их иммунологической и вирусно-бактериальной безопасности, достичь абсолютной безвредности трансфузии для реципиента невозможно. Переливание компонентов крови всегда наряду с терапевтическим эффектом несет угрозу развития посттрансфузионных осложнений. Размышляя об абсолютно безопасной трансфузии эритроцитсодержащей среды, мы имеем в виду переливание такого компонента крови, который повысит Ht (гематокрит) и Hb (гемоглобин) пациента и не повлечет за собой развития посттрансфузионных осложнений [1].

В современном понимании этой проблемы наиболее безопасной и эффективной эритроцитсодержащей средой является индивидуально подобранная фильтрованная и отмытая эритроцитная масса.

Материалы и методы исследования. Для приготовления фильтрованной и отмытой эритроцитной массы необходимо:

1.Провести диагностику крови донора на наличие гемотрансмиссивных инфекций. На УОСПК (Ульяновской областной станции переливания крови) осуществляется исследование донорской крови, как с помощью серологических методов, так и с помощью ПЦР-диагностики, что позволяет поддерживать высокий уровень безопасности выпускаемых компонентов крови.

2.Осуществить индивидуальный подбор эритроцитсодержащей среды (для предотвращения гемолитических осложнений и аллоиммунизации). На УОСПК круглосуточно функционирует отдел, осуществляющий подбор эритроцитсодержащей среды для конкретного пациента. Суть работы отдела заключается в определении антигенной структуры эритроцитов донора (по антигенам системы AB0, Kell, D, C, c, E, e, Cw), а также в выявлении антител

кэтим антигенам в сыворотке крови реципиента. Высокая точность индивидуального подбора эритроцитсодержащей среды пациенту достигается, в том числе, и за счет использования гелевых карт фирмы Bio-Rad, что позволяет визуализировать результаты исследования и сделать достоверные выводы о безопасности трансфузии.

3.Снизитьколичестволейкоцитовспомощьюустройствдлялейкофильтрации(дляпредотвращенияфебрильной негемолитической посттрансфузионной реакции, реакции трансплантат против хозяина, HLA-аллоиммунизации и острого посттрансфузионного повреждения легких). На УОСПК осуществляется лейкофильтрация эритроцитной массы с помощью фильтров отечественного производства (мы используем устройства ПК 02-01 ООО «Виробан»), что позволяет снизить количество лейкоцитов до 1х106/л.

4.Отмыть эритроцитсодержащую среду от белков плазмы, консерванта и продуктов клеточного распада (для предотвращения развития анафилактического шока и других аллергических реакций). Отмывание физиологическим раствором позволяет заметно снизить концентрацию белка в эритроцитсодержащей среде.

52

Результаты. За 2010 год на УОСПК было приготовлено 435 доз фильтрованной и отмытой эритроцитной массы. Обсуждения. Очевидно, что эритроцитная масса, фильтрованная и отмытая, индивидуально подобранная для конкретного реципиента имеет высокую себестоимость приготовления. Для обоснования экономической целесообразности использования данного компонента крови необходимо выделить группу пациентов, которой по медицин-

ским показаниям с целью коррекции анемии, нельзя переливать другие эритроцитсодержащие среды. Выводы. Результаты лабораторного исследования отдела технического контроля УОСПК показали:

1.Использование устройства для лейкофильтрации ПК 02-01 ООО «Виробан» позволяет снизить концентрацию лейкоцитов в переливаемой среде до 1х106/л. Это минимизирует риск инфицирования реципиента вирусными частицами, которые часто находятся как в состоянии внутриклеточной персистенции, так и в адгезированном на внешней мембране виде. Лейкофильтрация эритроцитной массы со сроком хранения до 48 часов после эксфузии цельной крови предотвращает разрушение лейкоцитов, а, следовательно, попадание продуктов их распада в среду, что заметно снижает вероятность образования микроагрегатов и предотвращает повреждение мембран эритроцитов. Кроме того, имея поры диаметром менее 30 мкм, лейкофильтры задерживают и уже образовавшиеся микроагрегаты, что способствует снижению риска развития тромбоэмболических осложнений [2, 3].

2.Двукратное отмывание фильтрованной эритроцитной массы позволяет добиться необходимого уровня белка (менее 0,5г в дозе) в приготовленном компоненте крови, что, несомненно, повышает безопасность трансфузии. Отмывание физиологическим раствором также позволяет снизить концентрацию лейкоцитов и тромбоцитов в среде, но изолированно без лейкофильтации не может считаться достаточно эффективным методом, так как позволяет добиваться концентрации иммунокомпетентных клеток в среде лишь на уровне 1х108/л.

Мы рекомендуем осуществлять трансфузию фильтрованной и отмытой эритроцитной массы в педиатрической практике, особенно детям младшего возраста, больным онкологического и гематологического профиля, женщинам фертильного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. За 2010 год в стационарах города Ульяновска было перелито 435 доз фильтрованной и отмытой эритроцитной массы. После трансфузии данного компонента крови развития ПТО у пациентов зафиксировано не было [4].

Список литературы:

1.Проблема лейкофильтрации и безопасность гемотрансфузий/ В .А. Аграненко, Ю. Н.Токарев // Вестник службы крови России.

– 2002. – №1. – С. 7 – 9.

2.Шевченко Ю. Л., Шабалин В. Н. и др. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2003. – 608 с.

3.Изучение влияния режимов лейкофильтрации на клеточный состав компонентов крови/ В. В. Лаптев, Л. В. Персанова // Вестник службы крови России. – 2008. – №1. – С. 22 – 25.

4.Актуальныепроблемытрансфузиологическойпомощивпедиатрическойпрактике/И.Г.Дуткевич,И.В.Андожская,А.Я.Голь-

шев // Трансфузиология. – 2005. – Т. 6, №4. – С. 4 – 17.

Е. Л. Назарова, Э. Е. Сухорукова, В. И. Шардаков, Т. П. Загоскина

Диагностическая значимость определения комплекса хемокинов и цитокинов у гематологических больных, инфицированных вирусом гепатита С

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение. Пооценкамэкспертов,от1,4до2,4%гражданРоссийскойФедерацииинфицированывирусомгепатита С (HCV), причем большинство имеет хроническую форму заболевания (1,2). Причина этого кроется в свойствах самого HCV, который способен ускользать от элиминации при реализации врожденного и адаптивного иммунитета

(1). Известно, что антигены HCVспособны индуцировать адаптивный иммунный ответ, который у 15-25% пациентов с острым вирусным гепатитом С (ВГС) достаточен для элиминации возбудителя (2). Чаще всего наблюдается позднее появление специфических CD+и CD+Т-лимфоцитов, но главная роль в исходе острого ВГС отводится NKклеткам, как представителю системы врожденного иммунитета (2).

В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем фундаментальной и клинической иммунологии являетсяизучениеврожденнойиммуннойсистемы,котораяиспользуетсетьэффекторныхмеханизмов,чтобыустранить или ослабить репликацию патогенов до тех пор, пока адаптивная иммунная система не сможет обеспечить сильный и специфический иммунный ответ (3). Вирусная РНК способна распознаваться TLR(Tolllikereceptor3) – толлподобными рецепторами 3 врожденного иммунитета. После связывания рецептора с вирусной РНК происходит активация сигнального пути с вовлечением ядерного фактора-кВ (NFkB) и интерферон-регулирующего фактора 3 (IRF), что в конечном итоге ведет к продукции ряда циркулирующих растворимых медиаторов (цитокины, хемокины и пр.) (3). Именно с помощью этих медиаторов и осуществляется инструктивное влияние врожденной иммунной системы на формирование определенного типа Т-хелперного ответа при инфицировании (4).

Материал и методы исследования. Нами была произведена оценка эффективности функционирования врожденного и адаптивного иммунитета в ответ на инфицирование HCVгематологических больных на основании анализа концентраций циркулирующих цитокинов и хемокинов в сыворотке периферической крови. Было обследовано 37 пациентов гематологической клиники ФГУ «КНИИГиПК» в возрасте от 13 до 80 лет (средний возраст – 44±3 года), наблюдаемых с диагнозами: острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы, апластическая анемия, большая талассемия, хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, множественная миелома, бо-

53